Préalables à lire par tous ceux qui désirent échanger avec l'auteur +++:

- il faut pour que l'auteur réponde aux questions qui lui sont posées, qu'il y ait, et c'est la moindre des choses au moins un prénom, que la question soit posée au bon endroit, c'est à dire sur l'article du blog correspondant à la question posée (sans ces deux préalables, l'auteur ne répondra à aucune question +++++).

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- ce blog mis gratuitement à la disposition de tous et sans recours à la publicité a été conçu essentiellement pour informer, éduquer les lecteurs ++, avec possibilité d'échanger avec l'auteur sur une pathologie ou un problème d’entraînement et ce uniquement par l'intermédiaire du blog et non par l'intermédiaire des réseaux sociaux (facebook, messenger ou linkedin) ou par téléphone ou boite mail +++.

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Merci à tous les visiteurs de respecter ces principes et de ne pas se cacher derrière un anonymat, potentiellement source de dérives +++.

Avis à lire par tous les lecteurs:

Les premiers articles du blog "Un médecin du sport vous informe" datent de 2013, mais la plupart des articles sont mis à jour pour pouvoir coller aux progrè médicaux. Ce blog inter-actif répond à la demande de nombreux confrères, kinésithérapeutes, étudiants en médecine et en STAPS, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout le long de ma vie professionnelle, auprès d'enseignants remarquables, connaissances sans cesse actualisées que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, images qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, ces images seront retirées.

Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, mais il n'est pas question pour l'auteur de tergiverser ou de se taire, quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive, les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême, davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants, qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog majoritairement consacré à la traumatologie sportive, est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" et s'il y a une chose à retenir de leur enseignement, c'est que dans l'établissement d'un diagnostic, l'examen clinique, qui vient à la suite d'un bon interrogatoire, reste l'élément incontournable de la démarche médicale. Toutefois dans le sport de haut niveau et guidé par la clinique, l'imagerie moderne est incontournable : radiographie conventionnelle, système EOS en trois dimensions pour les troubles de la statique rachidienne, échographie avec un appareillage moderne et des confrères bien formés, scanner incontournable dans tous les problèmes osseux et enfin IRM 3 Tesla, le Tesla étant l'unité de mesure qui définit le champ magnétique d'un aimant; plus le chiffre de Tesla est élevé et plus le champ magnétique est puissant ("à haut champ") et plus les détails des images sont fins et la qualité optimale.

Hommage aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes et actuellement dirigée par son fils, le Dr Jean Yves Maigne. Je n'oublie pas non plus le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental, ligue Occitanie et Fédération Française d’Athlétisme.

mardi 29 janvier 2013

Le coude traumatique du sportif

Au hit parade des lésions traumatiques du coude chez le sportif, c'est la luxation postérieure qui arrive en tête et constitue comme toutes les luxations, une urgence véritable, suivie de l'entorse du ligament collatéral interne et de la fracture de la tête radiale. Chez l'adolescent sportif et tout spécialement chez les gymnastes féminines au sol, les jeunes haltérophiles et les athlètes de lancer, javelot surtout où dans la phase d’accélération du bras, le coude est soumis à de fortes contraintes en hyperextension et en valgus qui entraînent une tension sur les formations ligamentaires internes et une compression sur les structures osseuses externes (condyle externe et tête radiale), une forme clinique de micro-traumatologie du coude doit rester présente à l'esprit :  l'ostéochondrite disséquante.


Alexia Kogut-Kubiak, championne de france 2010 et 2017 du lancer de javelot, discipline de l'athlétisme particulièrement contraignante pour les différentes structures ligamentaires, tendino-musculaires et nerveuses du compartiment interne du coude par mécanisme lésionnel en étirement,  mais également par  contraintes en compression sur le compartiment externe et tout spécialement sur le condyle latéral et la tête radiale (cf les articles: le coude du lanceur en Athlétisme et l'ostéochondrite disséquante du (de la) jeune lanceur (se) de javelot.

GENERALITES
Le coude est l'articulation intermédiaire du membre supérieur qui rapproche ou éloigne la main de l'axe du corps. Par sa fonction de flexion/extension, il complète l'action de l'épaule dans l'orientation de la main dans les différents plans de l'espace.
Par sa fonction de pro/supination, il introduit un 3ème degré de liberté au poignet, indispensable au contrôle d'attitude de la main qui peut ainsi saisir un objet de façon optimale.
Le coude a donc un rôle essentiel dans:
1- l'alimentation : on saisit les aliments en extension - pronation et on les porte jusqu'à la bouche par un mouvement de flexion - supination
2- la toilette corporelle.
Alimentation et toilette corporelle sont des actes importants de la vie courante si bien que toute raideur séquellaire post traumatique du coude aura une incidence médico légale qui peut aller jusqu'à la tierce personne en cas de handicap sévère.
3- le travail manuel ou la gestuelle sportive qui peuvent être perturbés par des lésions micro-traumatiques du coude, conséquence d'une sur-utilisation ( over use des anglo-saxons). 
Il n'est pas inutile de rappeler que l'on prône avec l'épaule et que l'on supine avec l'avant bras, avec ratio de force des muscles pronateurs / muscles supinateurs inférieur à 1.
RAPPEL ANATOMIQUE
Le coude unit l'épiphyse inférieure de l'humérus ou palette humérale avec les épiphyses supérieures du cubitus et du radius.


épiphyse inférieure de l'humérus
épiphyse supérieure du radius et du cubitus (ulna)
Le coude est  orienté en valgus du fait de la plus ou moins obliquité de la gouttière condylo-trochléenne.
Il est constitué de 3 articulations :
- huméro-cubitale
- huméro radiale
-  radio cubitale supérieure
avec une seule cavité articulaire, une seule synoviale et un seul appareil capsulo ligamentaire constitué de 2 ligaments collatéraux latéral et médial qui stabilisent le coude en valgus -varus et le ligament annulaire encroûté  de cartilage qui cravate la tête radiale et va d'un bord à l'autre de la petite cavité sigmoide du cubitus qui stabilise la radio cubitale supérieure. 
STABILISATION PASSIVE DU COUDE
Stabilisation sagittale: essentiellement osseuse par encastrement et congruence élevée du crochet sigmoïdien du Cubitus et de la trochlée humérale, complétée en latéral par l'appui de la tête radiale qui doit rester sous le condyle, verrouillée par l'appareil capsulo ligamentaire externe, ce qui élargit la surface de flexion.
Stabilisation frontale: à la fois osseuse et ligamentaire par l'intermédiaire des ligaments collatéraux avec discret varus dans les 1ers degrés de flexion; le LLI est très adhérent au plan capsulaire interne, tandis que le LLE comme au genou l'est beaucoup moins.





Stabilisation horizontale par le ligament annulaire, le LLE et ses 3 faisceaux et le ligament de Denucé qui maintiennent la tête radiale sous le condyle dans le mouvement horizontal de pro/supination.

1-capsule articulaire
2-ligament collatéral radial (faisceau antérieur)
3-ligt annulaire
4-tendon du triceps brachial
5-ligt col radial (faisceau postérieur)
6-ligt col radial (faisceau moyen)




STABILISATION ACTIVE DU COUDE PAR LES DIFFERENTS GROUPES MUSCULAIRES
7 muscles contrôlent le coude:
- 3 fléchisseurs : le biceps brachial, le brachial antérieur et le long supinateur ( huméro stylo radial)



- 2 extenseurs : le triceps brachial et l'anconé



- 1 supinateur : le court supinateur
- 1 pronateur : le rond pronateur


                                            


 NB : les muscles épicondyliens latéraux et médiaux contrôlent la flexion - extension du poignet.


BIOMECANIQUE
Le coude a 2 fonctions séparées :
- la flexion/extension de 140° à 150° en actif et de 160° en passif dévolu aux 2 articulations trochléo-cubitale et condylo- radiale.
- la prosupination de 85°x 2, dévolue à l'articulation radio- cubitale supérieure en association avec la radio- cubitale inférieure.
F/E du coude 
- par la Trochléo- Cubitale
La Trochléo - cubitale est faîte sur le modèle biomécanique d'une fourche de vélo supportant entre ses 2 branches ou piliers divergents, l'axe transversal condylo- trochléen. 





La force est au niveau des 2  piliers; entre les 2 piliers se situe la zone de faiblesse de l'articulation avec ses 2 fossettes antérieure et postérieure qui parfois sont tellement profondes que l'os paraît perforé; ces fossettes reçoivent les 2 becs du crochet sigmoïdien.
Cette structure en fourche rend délicate la réduction et la contention des fractures de la palette humérale.
Autre particularité biomécanique, trochlée humérale et grande cavité sigmoïde du cubitus font un angle de 45° ouvert vers l'avant; ce qui retarde en flexion du coude les butées osseuses limitantes et permet de loger les masses musculaires antérieures du bras.
Si ces 2 conditions biomécaniques n'existaient pas, la flexion du bras serait limitée à 90° et il n'y aurait pas de place pour les muscles fléchisseurs du bras.
- et par la Condylo - Radiale
La cupule radiale est abrasée d'un coin interne pour la condylo - trochléenne; c'est un cylindre creux qui reçoit l'hémisphère condylienne.
En flexion complète, la tête radiale, s'engage dans la fossette sus condylienne.
Pro / Supination de l'avant bras par la Radio-Cubitale supérieure  avec son homologue  la RC inférieure.
C'est une articulation trochoïde à un seul axe de liberté : la rotation qui s'effectue dans la petite cavité sigmoïde et cravatée par le ligament annulaire.
La prono- supination ajoute un 3ème axe de liberté au poignet.
Ces différentes solutions biomécaniques optimisent le contrôle d'attitude de la main, sinon le poignet tout comme l'épaule serait une énarthrose. La prosupination a été rendue possible par l'introduction dans la Phylogenèse il y a 400 Millions d'années d'un 2ème os au niveau de l'avant bras le radius qui supporte à lui seul la main, lors du l'accession du poisson sur la terre ferme pour se transformer en amphybien tétrapode.
PRINCIPALES FORMES CLINIQUES 
1/ La Luxation postérieure du coude
La luxation du coude est l’accident le plus fréquent que l’on rencontre lors de la pratique sportive au niveau du coude.
Elle se présente comme une urgence véritable de diagnostic facile par la seule inspection lorsqu'il s'agit d'une luxation postérieure ou postéro externe qui se rencontre fréquemment au Judo, après chute coude et main en hyper-extension. Se rencontre également en ski, rugby, handball etc.
Clinique




Signes immédiats: sensation de déboîtement et de malaise général, douleur intense, position du coude caractéristique : fléchi à 60° avec saillie postérieure de l'olécrâne, avant bras qui paraît raccourci en semi pronation soutenu par la main contro-latérale, impotence totale et toute tentative de mobilisation est impossible.
La première chose à faire: est d'asseoir puis de relever le blessé tout en maintenant son membre supérieur afin de procéder au premier bilan clinique qui doit se faire au mieux dans les vestiaires, plutôt que sur le terrain en attendant les premiers secours; l'examen sommaire est essentiellement neuro-vasculaire et comparatif car il peut y avoir nécessité d'orienter le blessé vers un service spécialisé en cas de problème vasculaire:
- palpation des pouls huméraux et radiaux, coloration et chaleur des téguments
- sensibilité du majeur, flexion du poignet et des doigts pour le nerf médian
- sensibilité thénar, abduction du pouce et extension du poignet pour le nerf radial
- sensibilité loge hypo-thénar et écart des doigts contre résistance pour le nerf cubital.
Ensuite la conduite à tenir est fonction de la durée d'intervention des premiers secours et de la durée du transport vers le centre hospitalier le plus proche afin de calmer convenablement le blessé, de radiographier le coude à la recherche d'une fracture associée et de réduire la luxation sous anesthésie générale.
Si les secours tardent à venir et l'établissement hospitalier lointain, il est licite de tenter comme pour l'épaule, de réduire prudemment la luxation si l'on est un médecin expérimenté et en l'absence de lésion neuro vasculaire : le patient est allongé sur le sol, le médecin doit prendre le coude à deux mains au niveau de la moitié proximale de l’avant bras. Il place l’avant-bras en supination, en posant ses doigts sur l’olécrane, et les pouces sur la face antérieure de l’avant-bras.
La manœuvre de réduction doit associer de façon très progressive une flexion du coude, une traction dans l’axe de l’humérus, et une pression descendante sur l’ olécrâne et la tête radiale. Toutes ces actions doivent être faites progressivement, de façon continue, sans à-coup et dans le plus grand relâchement possible.
En cas de résistance, la manœuvre doit être abandonnée et le blessé évacué vers le service d'urgence le plus proche, dans les meilleures conditions possibles. La réduction du coude se manifeste par un claquement ressenti avec une restitution anatomique des surfaces articulaires. La douleur est nettement et spontanément diminuée.
Une fois la réduction réalisée, le membre supérieur sera immobilisé avec tout mode de contention disponible sur le terrain ou à proximité de l’accident et le blessé dirigé vers un service d’urgences pour une radiographie du coude.


Conclusion
Il faut, avant de réduire une luxation postérieure du coude, vérifier l’aspect isolé de cette luxation, sans autre complication. Cette réduction sur le terrain reste possible si le médecin a l’habitude de cette pratique. Si ce n’est pas le cas, une évacuation au mieux par un service d’urgences est nécessaire le plus rapidement possible.
Il va sans dire que le médecin du sport qui intervient doit être agréé auprès de la fédération sportive auquel appartient le blessé et assuré en conséquence.
2/ Fracture de la tête radiale
Avec la luxation postérieure du coude, la fracture de la tête radiale est une des lésions traumatiques du coude les plus fréquentes et sans doute aussi des plus mésestimées car elle peut passer inaperçue dans les formes sans déplacement ou en cas de lésions associées, ligamentaires ou autres.



Clinique
Le mécanisme lésionnel est celui d'une chute sur le talon de la main, coude en hyperextension.
Signes immédiats: craquement et douleurs de la face externe du coude, gonflement localisé, parfois ecchymose  retardée.
La mobilisation du coude est limitée en extension et douloureuse en prosupination.
Il existe une douleur exquise à la palpation de la tête radiale et à sa mobilisation.
Le diagnostic de certitude viendra des radiographies qui doivent dérouler la tête radiale.
 Le traitement sera fonction de la sévérité de la lésion osseuse:



Il doit privilégier le port d'une attelle articulée  qui autorisera une rééducation précoce qui préviendra la raideur du coude qui guette toutes les traumatismes du coude qui sont immobilisés trop longtemps
3/ Entorses du LLI du coude




Les 3 faisceaux (antérieur, postérieur , oblique) du LLI (ligament collatéral médial), photo B.

Les entorses médiales du coude sont de mécanisme lésionnel non univoque.
En effet, elles peuvent survenir:
- sur un mécanisme de valgus forcé du coude par une clef de bras
- ou se voir après chute coude en hyperextension et être soit isolées, soit être associées à une luxation postérieure ou à une fracture de la tête radiale;
- toutefois le plus souvent il s'agit d'un mécanisme d'hypersollicitation du coude (sports de lancer: base ball, handball, javelot)
 par déstabilisation progressive du compartiment médial du coude lié à des contraintes répétées en valgus avec étirement du LLI qui finit par se déchirer.



Clinique: douleurs médiales (internes) du coude, gonflement localisé et ecchymose parfois présente. La mobilité du coude est peu affectée. Il existe une laxité médiale en valgus et la palpation du LLI est  sensible.



L'imagerie : radiographies et échographie peuvent aider au diagnostic surtout en cas de lésions associées. Le traitement sera variable en fonction du mécanisme lésionnel et visera à faciliter une rééducation précoce par le port d'une attelle articulée.
En cas d'échec du traitement médical et persistance d'une instabilité douloureuse, le recours à la chirurgie s'avérera indispensable.
Chez les jeunes sportifs et sportives de lancers, de gymnastique au sol, d’haltérophilie une forme clinique de traumatologie du coude doit rester présente à l'esprit: l'ostéochondrite disséquante (elle fait l'objet d'un article spécifique que l'on peut consulter dans le sommaire).
A SAVOIR: REEDUCATION DES FRACTURES DU COUDE
Les fractures de l'extrémité inférieure de l'humérus ostéosynthésées et dont le montage est solide sont rééduquées d'emblée par mobilisations passives manuelles et postures en flexion-extension. La mobilisation active non aidée peut être introduite à partir du 60° jour. Les fractures de l'extrémité supérieure du cubitus sont rééduquées immédiatement lorsque l'olécrâne est ostéosynthésé et la mobilisation active sans aide à J45.
Les fractures déplacées de la coronoïde ne se rééduquent pas d'emblée et la mobilisation active est guidée par le suivi radiologique.
Les fractures de la tête radiale vissées ou prothèsées se rééduquent immédiatement.
Le problème de la traumatologie du coude est celui de la raideur post traumatique; toutefois malgré le montage d'ostéosynthèse qui doit toujours être stable, il ne faut pas mobiliser trop précocément un coude traumatique, afin de prévenir la raideur, car le risque d'algo-neuro-dystrophie (AND) et de pseudarthrose est trop élevé; mieux vaut accepter de la raideur post traumatique dans un premier temps et procéder à une arthrolyse secondaire (mobilisation sous anesthésie générale qui permet de libérer les adhérences et retrouver ainsi de amplitudes correctes), que risquer d'avoir un déficit d'immobilisation, qui donnera à tous les coups une pseudarthrose. On rappelle que le secteur utile de mobilité du coude en F/E  est compris entre 30° et 130° (N= 0° à 145°) et que celui de la pro-supination est de 100° (N= 85° X 2). 

lundi 28 janvier 2013

Les épicondylites et autres douleurs du coude

Dans la vie professionnelle, les épicondylites font partie des troubles musculo-squelettiques (TMS). Ces TMS sont considérés par l'Assurance Maladie comme un véritable problème de santé publique et pris en charge au titre des maladie  professionnelle N° 57B. Dans la pratique sportive, les TMS du coude touchent préférentiellement les sportifs de raquette et de golf.



I/ QUELQUES MISES AU POINT
1- au terme de tendinite il faut préférer celui de tendinopathie, de l'enthèse (insertion osseuse) jusqu'à la jonction tendino-musculaire et à celui d'épicondylite latérale ou médiale devenu trop limitatif, il faut préférer le terme d'épicondylalgies du fait de la quadruple participation étiologique potentielle.
2- longtemps, une douleur chronique du coude latérale ou médiale d'origine microtraumatique se résumait à une atteinte d'un tendon le plus souvent épicondylien latéral et à un seul signe clinique, une douleur à la palpation.
3- actuellement on ne peux parler de tendinopathie qu'en présence de la triade clinique classique:
- douleur provoquée à la contraction isométrique résistée
- douleur à l'étirement
- douleur à la palpation du tendon lésé.
4- des études anatomiques sur cadavre ont permis d'individualiser que l'insertion tendineuse des muscles épicondyliens latéraux se fait en feuillet de livre avec une lame aponévrotique superficielle englobant le tendon commun au 2ème radial et à l'extenseur commun des doigts et une lame profonde épaisse englobant en particulier le chef superficiel du court supinateur, ce qui  justifie quand une indication chirurgicale est posée de recourir à une double aponévrotomie, le chirurgien se guidant  la fois sur le testing tendineux clinique et sur les examens complémentaires.

       

5-triade clinique symptomatique d'une épicondylite du coude:
1- Douleur à la palpation du tendon épicondylien latéral ou médial lésé.
2 - Douleur à la manoeuvre spécifique de contraction isométrique contre résistance du tendon lésé  (résistance à l'extension du poignet pour le 2è Radial et à l'extension des doigts pour l'Extenseur Commun : très précisément sur P1 des 3ème et 4ème doigts qui n'ont pas d'extenseur propre etc) .
3- Douleur à la manoeuvre spécifique d'étirement du tendon lésé (manoeuvre de Mills pour l'épicondylite latérale).
6- les 4 Stades fonctionnels de Blazina d'une tendinopathie:
- Stade 1: douleur du tendon hyper-sollicité ressentie après l'effort et cédant complètement.
- Stade 2: douleur en début d'effort puis qui disparaît et peut réapparaître à la fatigue si l'effort se prolonge dans le temps.
- Stade 3: douleur permanente (et donc d'allure pseudo inflammatoire) qui constitue une atypie clinique.
Stade 4 : rupture du tendon avec impotence totale et signes cliniques spécifiques de perte de continuité tendineuse.

       
                                                             Stade 4 de BLAZINA à l'IRM

II/ EPIDÉMIOLOGIE
Les populations exposées sont celles qui ont une gestuelle répétitive du poignet et de la main liée à: 
1une pratique sportive: population  jeune; sports de raquette (tennis++), golf; lésion unilatérale sur le bras dominant; responsablité du matériel (technopathie); sur le plan étiologique la tendinopathie est prédominante; sur le plan anatomique elle prédomine sur le feuillet superficiel et sur le plan histologique elle est d'origine dégénérative (contrairement aux lésions de la coiffe des rotateurs de l'épaule qui sont plutôt de nature inflammatoire).
Préférer sur le plan thérapeutique, les antalgiques aux AINS, mais les infiltrations de dérivés cortisonés restent efficaces au moins dans les stades précoces 1 et 2 de Blazina.


2- une pratique professionnelle dont les mécanismes lésionnels sont les mouvements de préhension-extension-flexion et de pro-supination (Tableau No 57 B des maladies professionnelles) et à une pratique ménagère et de loisirs comme le jardinage et le bricolage.
Ce sont les cas les plus nombreux; la population est plus âgée; les lésions sont souvent sur les 2 feuillets aponévrotiques; elles sont bilatérales; la participation de l'articulation huméro-radiale est constante; les atypies cliniques sont nombreuses.


           Epicondylite professionnelle Tableau 57B des Maladies Professionnelles

III/ PHYSIOPATHOLOGIE
1-  L' épicondyle latéral est une apophyse de traction qui subit à l'effort des contraintes importantes de la part des insertions des muscles épicondyliens par un tendon commun composé de 2 lames aponévrotiques, une superficielle et une profonde.
La contrainte mécanique apophysaire se complète par une contrainte associée des articulations adjacentes huméro- radiale et radio- ulnaire supérieure et une compression dynamique lors de la pro-supination du nerf interosseux postérieur dans le tunnel radial ou au niveau de l'arcade superficielle du muscle court supinateur souvent épaissie (arcade de Fhröse).

          


2- Les épicondylalgies médiales sont 10 fois moins nombreuses que les latérales, les contraintes musculo-tendineuses des épitrochléens étant bio-mécaniquement mieux réparties (à la fois sur l'apophyse mais aussi sur le cubitus).
La proximité anatomique du nerf Ulnaire dans la gouttière épitrochléo-olécranienne et contre l'arcade du muscle Cubital Antérieur rend compte toutefois de l'implication fréquente de ce nerf dans les atteintes lésionnelles médiales.

                

IV/ ORIGINALITÉ
Elle tient à la simplicité du diagnostic et de traitement, en particulier chez les sportifs: 80% de guérison dans un temps inférieur à 4 mois ( Génety 1975 et GEEC 2002).
Par contre, dans la population tout venant (plus âgée), le diagnostic et le traitement s'avère plus difficile du fait de pathologies potentiellement intriquées (vertébrale cervicale, huméro-radiale et syndrome canalaire).
L'existence de diagnostics différentiels :
- post entorse des ligaments latéraux du coude
- syndrome du défilé thoraco-brachial
- ostéome ostéoïde du col du radius
- syndrome des loges de l'avant bras
- autres syndromes canalaires du Médian (nerf interosseux antérieur); du nerf Musculo Cutané et du nerf Brachial Cutané interne.
- ostéodystrophies de croissance du coude de l'enfant (maladie de Panner) et de l'adolescent  sportif (ostéochondrite disséquante) des jeunes lanceurs de javelot, des jeunes gymnastes.
- pathologie inflammatoire ou arthrosique articulaire du coude à démembrer par la clinique et des examens complémentaires simples.
V/ LES EPICONDYLALGIES D'ORIGINE VERTEBRALE CERVICALE
Rappel anatomique
Le membre supérieur est entièrement innervé par les branches du plexus brachial issues des branches antérieures des nerfs rachidiens de C5 à T1:
1- les branches postérieures du Nerf Rachidien sont à l'origine :
- de contractures para-vertébrales d'origine inter-segmentaire  C5 à T1
- d'un trouble du mouvement intervertébral localisé accessible à l'examen clinique du rachis cervical
- de la cellulalgie inter-scapulaire à rechercher par le palpé roulé en dedans des omoplates.
2 - les branches antérieures du Nerf rachidien sont à l'origine:
- des névralgies cervico-brachiales C5 à T1
- ou de leur forme atténuée la cervicobrachialgie avec Lasègue cervical
- ou très souvent de la forme projetée le syndrome cellulo-téno-périosto-myalgique de Maigne (SCTPM) sur un même métamère (douleur référée).
Expression des SCTPM au niveau du coude
Le SCTPM s'exprime par une tendinalgie et une cellulalgie de localisation différente suivant la racine impliquée:
- racine  C5: tendinalgie bicipitale et cellulalgie sus épicondylienne latérale
- racine C6: épicondylalgie latérale et cellulalgie latérale sous épicondylienne latérale
-  racine C7: cellulalgie et tendinalgie de l'olécrâne
- racine C8 et T1: épicondylalgie et cellulalgie médiale sous et sus épitrochléenne
Autres syndromes s'exprimant au niveau du coude
1- Les syndromes lésionnels des 3 troncs primaires du plexus brachial
 ( macrotraumatiques: accident de moto très souvent).
2- Le syndrome thoraco-brachial ou du défilé des scalènes avec intrication de signes vasculaires.
3- Les syndromes canalaires potentiellement intriqués dans les épicondylalgies:
 - essentiellement du nerf interosseux postérieur (NIP) du radial
- du nerf ulnaire (cubital ): douleur du bord interne de l'avant bras et signe de Froment de la pince pouce - index
-  plus accessoirement du nerf interosseux antérieur (NIA) du médian des 3 muscles sous épitrochléens. Le NIA étant un nerf moteur pur avec signe de la pince carrée pouce - index en cas d'atteinte lésionnelle.
VI/ EVALUATION CLINIQUE
L'interrogatoire est d'une importance capitale pour rechercher :
- les stades de Blazina
- les atypies cliniques : 
1- en particulier le Blazina 3 et sa douleur permanente pseudo inflammatoire.
2- les signes articulaires (souris articulaire, craquements, pseudos blocages fugaces ) en général plus aigus, sans irradiation, majorés par les mouvements du coude. 
3- les signes canalaires : maladresse et faiblesse du geste, douleur nocturne, douleur irradiée vers le haut et surtout sur le bord externe de l'avant bras avec hypoesthésie du dos du carpe très précoce (le NIP n'est pas uniquement un nerf moteur et il ne pas faut pas attendre les signes de déficit moteur qui sont tardifs).
L'examen 
après le temps de
- l'inspection
- de l'étude de la mobilité et de la stabilité du coude,
- il est indispensable de pratiquer un testing analytique isométrique des différents tendons contre résistance et d'élargir le testing en cas de syndrome canalaire aux autres muscles non épicondyliens innervés soit par le NIP, soit par le nerf Ulnaire, voire par le NIA du Médian.

               
                             Testing isométrique contre résistance du Rond Pronateur

-Terminer par la palpation et la percussion soigneuse des différentes structures anatomiques du coude.
Enfin, un examen du rachis cervical qui peut être même inaugural tellement l'étiologie vertébrale est quasiment constamment présente avec recherche d'un signe de Lasègue cervical, de cellulalgies et de tendinalgies métamériques.
VII/ EN CONCLUSION : 6 IDÉES FORTES À RETENIR
1- une douleur projetée dans le coude d'origine vertébrale cervicale le plus souvent C5/C6 (syndrome cellulo-téno-périosto-myalgique de Robert Maigne: SCTPM) ou un dérangement fonctionnel huméro-radial ou radio-ulnaire proximal peut précéder de plusieurs mois ou années l'épicondylalgie, en faire le lit et pérenniser la pathologie, en particulier dans les formes professionnelles.
2- une épicondylalgie latérale ou médiale du coude est une urgence médico-chirurgicale: médicale à ses débuts et pour ne pas perdre de temps, strictement du ressort d'un médecin capable de bien maîtriser le traitement des étiologies potentielles (en particulier manipulations vertébrales cervicales très efficace avec respect des règles de sécurité bien codifiées par Maigne et Vautravers; infiltration de l'enthèse et ou articulaire du coude; traitement par acide hyaluronique, toxine botulinique ou par injection de PRP) après bilan initial simple par radiographies et échographie.
3- l'évolution doit être rapidement favorable dans des délais inférieurs à 2-3 mois.
4- toute atypie clinique ou toute résistance à un traitement médical bien conduit doit vite conduire à un avis, puis à un geste chirurgical spécialisé, après bilan complémentaire du seul choix du chirurgien ( IRM, EMG, etc ) guidé par la clinique.
La double aponévrotomie chirurgicale, souvent justifiée, lève la traction sur l'apophyse et décomprime en parallèle l'articulation huméro- radiale et le tunnel radial et cela peut s'avérer suffisant s'il n'y a pas eu de perte de temps.
5- Tout retard expose à l'extension de la lésion tendino- périostée à l'os sous- jacent, à une souffrance huméro-radiale ou radio ulnaire organique, à des signes de déficit moteur du NIP radial dans les formes latérales ou du nerf ulnaire dans les formes médiales qui seront autant de facteurs péjoratifs qui compliquent le geste opératoire qui ne pourra entièrement régler la maladie régionale et qui peuvent conduire au reclassement professionnel ou à une baisse du niveau sportif ou simplement à l' impossibilité d'exercer des activités d'agrément.
6- surveiller et traiter préventivement le rachis cervical et la dysfonction articulaire de voisinage (avec infiltration huméro- radiale si besoin précédée par le test à la xylocaine) des populations à risque.
Nouvelles approches thérapeutiques médicales de la tendinopathie des épicondyliens
David Gasq du service d' Explorations Fonctionnelles Physiologiques au CHU Rangueil et Olivier  Ucay du service de Médecine Physique et Réadaptation, CHU Rangueil ont passé en revue les différentes thérapeutiques dans le traitement de la tendinopathie des épicondyliens:
1- La rééducation
Elle est largement utilisée dans la prise en charge de la tendinopathie épi- condylienne (TE). Les étirements des muscles épicondyliens, associés à des massages transverses profonds et à de la physiothérapie antalgique montre une efficacité modérée. Le travail musculaire excentrique a montré une efficacité à moyen terme (plus de 6 semaines) par rapport à une rééducation plus classique. Elle doit être associée à un arrêt des sollicita- tions tendineuses excessive pour apporter un bénéfice à la prise en charge. 
2- Les infiltrations de corticoïdes 
Elles sont efficaces à court terme (6 semaines). Leur indication est controversée en raison d’un fort pourcentage de récidive au delà de 3 mois, et d’un résultat à long terme inférieur aux étirements associés à un travail excentrique. Leur indication éventuelle reste limitée au début de la prise en charge afin de passer un cap douloureux, avant de pouvoir débuter la ré- éducation. 
3- La médecine manuelle-ostéopathie 
Les épicondylalgies latérales d’origine cervicale liées à un dysfonctionnement métamérique C5-C6 relèvent d'un traitement par manipulation vertébrale élective du segment cervical C5/C6, associées à des techniques manuelles articulaires locales sur le coude. 
4- Le Monoxyde d’azote 
L’application de patch de trinitrine en regard des épicondyliens permet un passage transcutané de métabolites se transformant en monoxyde d’azote ou NO au sein du tendon. Le NO entraine une activation des fibroblastes favorisant la synthèse de collagène. En parallèle d’une prise en charge ré- éducative (étirements et renforcement musculaire), l’application de patch de trinitrate de glycérine (1,25 mg/24 heures) durant 6 mois a montré une amélioration des douleurs dès la 2e semaine, avec une amélioration de la force musculaire à 3 mois. Un suivi à 5 ans montre que les patients présentent toujours des douleurs, mais très nettement diminuées par rapport à l’évaluation initiale. Ce traitement semble donc intéressant en association avec la rééducation pour potentialiser les effets à court et moyen terme, mais ne modifie pas l’évolution à long terme. 
5- Les ondes de choc (oDc) extra-corporelles
Ce sont des ondes acoustiques, focales ou radiales, appliquées en regard des structures à traiter. Leurs mécanismes d’action sont proches de ceux des massages transverses profonds : libération locale d’endorphines ou de substances inhibitrices de la douleur, inflammation locale avec accroissement de la vascularisation et des processus de réparation tissulaire. Les résultats de la littérature restent discordants. Ce traitement ne doit en tout cas jamais être proposé sans une prise en charge rééducative associée, et doit être appliqué dans des conditions optimales. Il s’agit probablement d’un traitement de dernier recours en l’absence de preuve suffisante d’efficacité. 
6- L’injection in situ de plasma riche en plaquettes (PRP) autologues 
L’injection in situ de plasma riche en plaquettes (PRP) autologues ou de sang total autologue se développe dans la prise en charge de la TE depuis une dizaine d’années. L’obtention du PRP s’effectue en centrifu- geant un prélèvement sanguin autologue. Il existe une libération de facteurs de croissance par les plaquettes, qui permettent de stimuler la prolifération cellulaire et de relancer les processus de cicatrisation. L’injection de sang autologue est plus simple en terme de procédure et repose sur le même concept. L’injection de PRP a montré une amélioration supérieure à une injection de corticoïdes, à court terme et jusqu’à 2 ans, en termes de diminution de la douleur et d’amélioration de la fonction, en présence de TE chroniques. L’injection de sang autologue a une efficacité supérieure à une injection de corticoïdes à 8 semaines pour certains, alors que d’autres montrent une absence d’efficacité par rapport à un placebo, entre 2 semaines et 6 mois. Au total, l’utilisation du PRP (et peut être du sang autologue) en association avec un programme rééducatif, semble intéressante en présence d’une TE résistante au traitement initial, avec des résultats encourageants à court, moyen et long terme. 
7- L’injection locale de gel d’acide hyaluronique 
C'est une nouvelle option thérapeutique dans la TE. Des études animales ont suggéré le rôle de l’acide hyaluronique sur l’amélioration de la cicatrisation tendineuse. Une étude randomisée et contrôlée a montré une amélioration significative de la douleur, de la force musculaire, de la fonction et des possibilités de reprise du sport très en faveur des injec- tions du gel d’acide hyaluronique, à 1 mois, 3mois et 1 an. L’utilisation des gels d’acide hya- luronique pourrait donc être une alternative thérapeutique intéressante étant donné des premiers résultats encourageants avec des effets secondaires limités. 


8- L’injection intramusculaire de toxine botulique A 
Ces injections dans les muscles extensor carpi radialis brevis (ECRB) et extensor digitorum communis (EDC) des 3e et 4e doigts essentiellement, se développe dans la prise en charge de la TE. La toxine botulique agit au niveau des plaques motrices en bloquant la libération d’acétylcholine, ce qui diminue les capacités contractiles du muscle, mais présente égale- ment des propriétés antalgiques propres. La parésie induite permettrait une décharge rela- tive du tendon des épicondyliens, suivi d’une remise en charge progressive au fur et a me- sure de la diminution des effets de la toxine. Le principal effet secondaire de ce traitement est la perte de force de serrage et la difficul- té d’extension des 3ème et 4ème doigts que présentent certains patients. L’injection de toxine botulique (30 à 40 unités Botox dans l’ECRB) semble aussi efficace qu’une prise en charge chirurgicale en cas de TE chronique résistante aux traitements médicaux, avec environ 30 % d’amélioration à 3 mois, 60 % à 6 mois, 80 % à 1 et 2 ans. L’injection de toxine botulique semble être un traitement efficace de la TE chronique résistante aux autres approches médicales, qui peut être proposée en alternative à la chirurgie.

mercredi 16 janvier 2013

Traumatologie du poignet et de la main

Tout traumatisme de la main et du poignet, même le plus bénin en apparence,  très souvent consécutif à une chute sur le talon de la main, est susceptible à court, moyen et long terme, de laisser des séquelles douloureuses et enraidissantes capables de retentir considérablement non seulement dans la vie professionnelle ou sportive (vélo, sports de raquettes, de ballons, de combat, etc.) mais aussi dans la vie de tous les jours. Cela doit inciter le traumatisé à consulter au plus vite avec l'accord de son médecin traitant (sans passer par un service d'urgence généraliste), un service d'orthopédie spécialisé SOS Main tellement la prise en charge de ces traumatismes ou micro-traumatismes est singulière et nécessite des compétences et un savoir faire très spécifique. S'il y a une lésion à ne pas négliger jusqu'à preuve radiologique du contraire, c'est la fracture de l'os scaphoïde du poignet et trois autres lésions, également d'apparence bénigne, mais toutes aussi lourdes de conséquences: les entorses scapho-lunaires et à un degré moindre pyramido-lunaires, par rupture de l'un ou l'autre des deux ligaments intrinsèques de la 1ère rangée du carpe, mais aussi la désinsertion du ligament triangulaire du poignet sur son versant ulnaire (interne). 




Le poignet 
Il est délimité en haut par l'extrémité inférieure de l'avant bras et en bas par la base des 5 métacarpiens et on lui distingue 2 articulations: la radio et la médio carpienne. Sur le poignet s'insère de nombreux tendons, tandis que d'autres ne font que le traverser pour aller sur la main.
La main 
Elle se compose:
1- de 4 types d'articulation: les métacarpo phalangiennes (AMP), les inter-phalangiennes proximales (IPP) et distales (IPD) et la trapézo métacarpienne pour le pouce. Ces différentes articulations sont stabilisées latéralement par des ligaments collatéraux et sur l'avant par la plaque palmaire au niveau de la base des deux  premières  phalanges. 




2- d'une musculature intrinsèque:
- lombricaux
- interosseux
- muscles thénariens pour la mobilité du pouce
- muscles hypo-thénariens pour la mobilité du 5ème doigt.
3- d'une musculature extrinsèque pour la flexion et l'extension des doigts et des tendons extrinsèques coulissant dans des gaines fibreuses .





1/ FRACTURES DU SCAPHOÏDE
Le Scaphoïde, os très mal vascularisé, est cravaté par des ligaments allant du radius au grand os et qui accrochent la fracture entravant sa consolidation.
La fracture du Scaphoïde doit être évoquée de principe chez un sportif ( sports de combat, sports collectifs, déséquilibre et chute de vélo et de moto) devant tout traumatisme du poignet avec chute sur le talon de la main, poignet en extension entraînant un poignet gonflé sur son versant latéral et douloureux et sans attendre la confirmation radiologique qui peut être retardée parfois jusqu'au 30 ème jour (ne pas hésiter à demander un Scanner ou une échographie).
Après glaçage et immobilisation dans un pansement compressif il faut orienter le blessé vers un service SOS Main surtout si 3 signes très évocateurs de fracture sont présents:
1- la douleur provoquée à la pression de la tabatière anatomique. 
2- le télescopage douloureux de la colonne du pouce.
3- la palpation douloureuse du tubercule antérieur du S. sur la face palmaire du poignet.
Les 4 incidences radiographiques de Schneck qui déroulent le scaphoïde vont préciser le siège de la fracture: col, pôle supérieur ou inférieur; le trait de fracture horizontal, oblique ou vertical et l'importance du déplacement. Attention sur la radio de face, on ne voit pas la fracture.
Si la lésion est stable elle sera traitée orthopédiquement par immobilisation plâtrée d'au moins 3 mois qui prendra le coude les 1ers 45 jours.
Les fractures instables, bénéficieront d'un vissage chirurgical en compression par une vis d'Herbert.
La pseudarthrose du scaphoïde de traitement décevant est la complication à redouter en cas de retard diagnostique ou de prise en charge inadaptée en milieu non spécialisé.
Il y a aussi possibilité de lésions ligamentaires associées (scapho ou pyramido-lunaires) à une fracture du scaphoïde avec déstabilisation du carpe potentielle.


fracture du scaphoïde


pseudarthrose du scaphoïde

                                  

vissage en compression du scaphoïde par une vis d'Herbert


Note au lecteur: nous conseillons, pour une information plus complète, de lire l'article du blog consacré spécifiquement  aux fractures et pseudarthroses du scaphoïde.
N.B.: ce qui se rapproche le plus cliniquement d'une fracture du scaphoïde, c'est une fracture articulaire non déplacée de l'apophyse styloïde du radius (fracture cunéenne externe) de traitement orthopédique. Anatomiquement les deux lésions sont très proches et les trois signes d'examen d'une fracture du scaphoïde: douleurs exquises au fond de la tabatière anatomique, à la pression du tubercule antérieur et au télescopage de la colonne du pouce sont présents dans une fracture cunéenne externe du poignet. Mais si l'on décale un tant soit peu le point de pression vers le haut, on déclanche également une douleur exquise sur l'apophyse styloïde et c'est finalement l'imagerie (radios et scanner si le trait de fracture est peu net) qui va préciser la lésion et dicter la conduite à tenir.

fractures cunéennes externes: le trait de fracture détache la styloïde radiale dont le déplacement est souvent peu important. 
2/ LES ENTORSES INTRINSEQUES (scapho-lunaire, pyramido-lunaire, ligament triangulaire) DU POIGNET



                                            
Les entorses intrinsèques du poignet constituent un diagnostic d'élimination (avant tout penser à une fracture du SCAPHOÏDE+++ qui est parfois associée à une entorse intrinsèque). Le mécanisme lésionnel est celui d'une chute sur la paume de la main avec poignet en hyper extension. L'imagerie (radiographies et arthrographie) est indispensable au diagnostic.
La plus fréquente et la plus grave, parce que rapidement arthrogène, des entorses intrinsèques du poignet est l'entorse Scapho - Lunaire: le poignet est tuméfié, la douleur est dorsale et latérale avec sensation d'instabilité et de ressaut lorsqu'on le mobilise: signe du "ballottement" et test de Watson (ce test est effectué en exerçant une pression sur la face palmaire du pôle distal du scaphoïde et en mettant la main en inclinaison radiale. Normalement le scaphoïde fléchit en inclinaison radiale. En faisant se test on bloque ce mouvement et on reproduit un ressaut douloureux car la flexion du scaphoïde se produit de façon brutale à la fin de la manoeuvre). 
Les radiographies de face mettent en évidence un écart scapho lunaire supérieur à 3 mm avec horizontalisation du scaphoïde; de profil le Semi Lunaire est basculé en arrière en DISI. L'arthrographie visualise la lésion ligamentaire. 




L'autre forme clinique est l'entorse Luno - Pyramidale avec bascule vers l'avant en VISI du Semi- Lunaire sur les radiographies du poignet de profil.
Conduite à tenir
Devant un poignet tuméfié, douloureux et instable, le mieux est d'orienter le blessé vers un service SOS Main hospitalier ou privé qui prendra en charge de la manière la plus adéquate ce poignet douloureux aiguë avec au préalable la mise en évidence de la lésion par un arthro-scanner qui est l'examen le plus performant ou mieux par une arthroscopie exploratrice++. 
Le traitement en aiguë est affaire de chirurgien hyperspécialisé++ et consistera soit en la pose d'une immobilisation plâtrée de 6 semaines, soit à suturer chirurgicalement la lésion en fonction des données personnelles du patient sédentaire, sujet actif, travailleur manuel, sportif de haut niveau.
Attention, il faut savoir qu'en cas de retard diagnostique, le traitement tardif d'une instabilité chronique du poignet est décevant+++; aussi le plus rapidement possible après 1 traumatisme du poignet , il ne faut pas hésiter à consulter 1 chirurgien spécialisé et faire une arthroscopie exploratrice+++ qui visualisera une ou plusieurs lésions ligamentaires intrinsèques du poignet et sera suivie d'une réparation ligamentaire +++ qui alors aura les plus grandes chances de réussite.
En conclusion: 
Pour Didier Fontès, seule une prise en charge précoce et adaptée de ces lésions permet d’envisager une restitution optimale du poignet traumatisé. Un examen clinique spécialisé, un bilan radiographique poussé (le plus souvent un arthroscanner) et un traitement souvent chirurgical le plus précoce sont les meilleures garanties d’un résultat fonctionnel satisfaisant. Le traitement est d’autant plus lourd que le stade lésionnel sera plus avancé : un brochage sous arthroscopie pourra être indiqué dans les formes vues tôt mais des gestes de scaphoïdectomie et d’arthrodèse partielle pourront s’avérer nécessaires, sources de séquelles qui, la plupart du temps, auraient pu être évitées par un diagnostic précoce et un traitement adapté.
Entorse du ligament triangulaire
Le mécanisme lésionnel d'une désinsertion traumatique isolée du ligament triangulaire du poignet est le plus souvent une chute vers l’arrière sur le talon de la main positionnée en pronation et inclinaison cubitale. Sa traduction clinique correspond à un poignet discrètement tuméfié et douloureux sur son versant cubital et parfois instable accompagné de claquement. Même si le traumatisme est en apparence peu important, il faut se dépêcher de l’adresser à un chirurgien spécialisé SOS Main, tellement son diagnostic qui relève spécifiquement d’une exploration par arthroscopie et sa prise en charge thérapeutique demande des connaissances approfondies que seul un chirurgien orthopédique spécialisé est capable de maîtriser parfaitement.


Le diagnostic
Comme indiqué en préambule, le diagnostic d’une atteinte isolée du ligament triangulaire est une affaire de chirurgiens hyperspécialisés tellement la structure du TFCC est complexe et les possibilités thérapeutiques différentes suivant que la zone lésée est bien ou mal vascularisée, c'est-à-dire avec ou sans possibilité de cicatrisation.
En aigu le blessé se présente avec un poignet légèrement tuméfié sur son versant interne ulnaire secondairement à une chute en arrière sur le talon de la main positionnée en pronation et inclinaison cubitale+++. La mobilisation douce en fin de pronation et de supination passive , coude bloqué à 90°est sensible, de même que l’inclinaison cubitale main en hyper- pronation. La palpation antérieure du versant cubital s’accompagne d’une douleur exquise qui doit alerter l’examinateur.
La positivité de ces 3 signes doit sans attendre faire orienter le blessé vers une structure spécialisée en prenant bien soin au préalable de glacer ce poignet traumatique et de l’immobiliser dans une attèle en position neutre de fonction.
C’est toutefois l’arthroscopie entre des mains bien entraînées qui reste l’examen exploratoire le plus performant avec une sensibilité et une spécificité maximale de 100% ; elle seule permet d’apprécier l’élasticité du disque articulaire et les désinsertions fovéales qui sont généralement sous estimées par les explorations radiologiques.
La thérapeutique sera:
- ou médicale si la perforation est d’origine dégénérative ou devant un simple dérangement interne: immobilisation temporaire par attelle thermo-formée, médications anti-inflammatoires, physiothérapie.
- ou chirurgicale de réparation ligamentaire ciblée par voie arthroscopique avec agrandissement optique qui autorise des gestes précis et la possibilité d’y associer un geste d’ostéotomie de raccourcissement de l’ulna si nécessaire avec comme toujours le consentement éclairé du blessé. Chirurgie suivie de cryothérapie en post opératoire immédiat et de mobilisation passive précoce.
NB: en cas d'évolution post opératoire qui n'est pas rapidement favorable (persistances de douleurs, de fourmillements, de claquements, faire à nouveau appel au chirurgien qui soit rassurera le patient soit procédera à un geste complémentaire++++. Sans tarder il ne faut pas hésiter devant un poignet douloureux post traumatique à faire une arthroscopie exploratrice+++ qui visualisera une ou plusieurs lésions ligamentaires intrinsèques du poignet et sera suivie d'une réparation ligamentaire qui alors aura les plus grandes chances de réussite+++.
Nous recommandons de lire en complément ces 2 autres articles du blog: 
1- mise au point sur les entorses intrinsèques scapho-lunaires et pyramido-lunaires du poignet.
2- désinsertion traumatique du ligament triangulaire du poignet.

3/ LES TENDINOPATHIES DU POIGNET
Les tendons sont nombreux au niveau du poignet; ils sont grêles pour la plupart et ils ont un trajet long et coudé; ils coulissent dans des tunnels ostéo- fibreux par l'intermédiaire de gaines synoviales. Tendinites et téno-synovites sont en augmentation constante et en rapport avec une hyper-sollicitation du poignet et de la main engendrée par la pratique sportive et des activités de loisir. Toutefois un certain nombre d'entre elles se rencontrent couramment et sont non caractéristiques de l'activité sportive. D'autres sont réellement liées au geste sportif. Ces tendinopathies du poignet touchent soit le tendon, soit sa gaine synoviale et les bourses séreuses. L'origine est parfois métabolique, mais le plus souvent elle est micro-traumatique par surmenage du poignet sur des formations nous l'avons dit fragiles, avec des facteurs favorisant comme l'âge (autour de 40 ans) et le dys-entraînement quantitatif et qualitatif. Ces lésions touchant de préférence le sportif amateur. Les signes cliniques se résument à une douleur localisée le plus souvent sur un des compartiments du dos de la main (tendons extenseurs ++) déclanchée par le mouvement, plus rarement sur les tendons antérieurs.
L'examen retrouve un empâtement localisé et la triade symptomatique de toute tendinopathie: douleur à la contraction résistée isométrique, à l'étirement et à la palpation.L'impotence fonctionnelle est variable (chez le sportif il y a souvent baisse de force de la prise). Le diagnostic positif est constitué par le test anesthésique qui fait disparaître la douleur; ensuite il faut éliminer les causes associées.
Ce sont des affections bénignes et la guérison peut être spontanée si arrêt du geste sportif délétère. Il faut parfois pratiquer une ou plusieurs infiltrations et corriger le défaut technique. Dans certains cas le MTP ( massage transverse profond) est la clef du problème.
Le diagnostic différentiel avec l'aide des examens complémentaires (radiographies, échographie, IRM ou arthro-scanner) c'est toute la pathologie de la main: 
- enthésopathie à hydroxy - apatite de calcium du cubital antérieur 
- ténosynovite infectieuse à staphylocoque voire à bacille de Koch 
- séquelles de traumatismes anciens et méconnus sur le ligament triangulaire et le tendon cubital postérieur à l'origine de conflit local 
- syndromes canalaires et EMG sur fractures parcellaires d'1 os du carpe 
- kystes synoviaux occultes du poignet 
- instabilité scapho ou pyramido-lunaire débutante 
- fractures de l'apophyse unciforme de l'os crochu et tendinopathie du fléchisseur du 5ème doigt et du court fléchisseur .
a/ Ténosynovite de DE QUERVAIN du 1er compartiment du poignet.
C'est une pathologie qui touche les sportifs de raquette et ceux pratiquant l'aviron, le ski, l'escrime, le tennis, la gymnastique,l'haltérophilie, le kayak.
Il s'agit d'une affection sténosante touchant les tendons du 1er compartiment du poignet le long abducteur et le court extenseur du pouce, en regard de la tabatière anatomique par surmenage local en inclinaisons répétés du poignet.
Clinique: tuméfaction du bord externe de la tabatière anatomique; signe de Finkelstein (pouce replié sous les doigts+inclinaison cubitale); extension contrariée du pouce avec douleur proximale.

Imagerie: Radios et Echographie++ montrent un tendon et une gaine épaissis.
Traitement: infiltration locale d'un corticoïde.

La T. de De Quervain est souvent associée à la névrite de WARTEMBERG qui est une neuropathie de la branche sensitive du nerf Radial qui émerge à 9,5 cm de la styloïde radiale sur le bord externe de l'avant bras avec signe de Tinel à ce niveau, dysesthésies du bord externe qui peuvent être masqué par les douleurs de la tendinopathie et troubles sensitifs à l'effleurement de la face dorsale du pouce et de la 1ère commissure.
Traitement de la névrite de Wartemberg:
Attelle de repos qui doit éviter toute compression nerveuse+ infiltration.
En cas d'échec: neurolyse de la compression nerveuse (grande fréquence des variations anatomiques de cette région que connaissent les chirurgiens spécialisés SOS Main).
                                                       
 Névrite de Wartemberg

b/ Les autres Tendinopathies dorsales du poignet

- la tendinopathie des Radiaux du 2 ème compartiment: la douleur est plus distale sur la colonne du pouce à 3 travers de doigt de la styloïde: c'est le syndrome du croisement ou aïe crépitant.
- la tendinopathie du 3ème compartiment du long extenseur du pouce.
- la tendinopathie du 4ème compartiment de l'extenseur propre du II.
- la tendinopathie du 5ème compartiment de l'extenseur propre du V sont plus anecdotiques avec souvent anomalies musculaires sur le 4 ème et le 5 ème compartiment.
- la tendinopathie du 6ème compartiment du cubital postérieur (c'est un muscle épicondylien) par  enthésite d'insertion sur la styloide du 5ème Métacarpien. Quelque fois il peut s'agir chez le tennisman d'une rupture de la cloison interne du 6ème compartiment après mouvement brusque du poignet, douleur sur la styloïde cubitale et parfois claquement pas toujours évident de la luxation du tendon libéré .


4/ FRACTURES DE LA BASE DU PREMIER METACARPE
Les fractures de la base du 1er métacarpe surviennent toutes sur le même mode lésionnel: un mécanisme d' hyper abduction et hyper extension de la colonne du pouce.
Comme dans la plupart des traumatismes de la main et du poignet, elles doivent être prises en charge dans un service spécialisé type SOS Main sous peine de complication fonctionnelle au niveau de la 1ère commissure à type de fixation en fermeture compte tenu du positionnement en adduction du fragment distal avec retentissement sur la pince pouce index et les prises fines. Possibilité aussi de complications tardives dégénératives à type de rhizarthrose post traumatique.
Cliniquement elles se présentent sous forme d'un gonflement douloureux de la colonne du pouce souvent positionnée en adduction. Suivant la localisation du trait de fracture (radiographies de face et de profil ), on distingue:
- des fractures extra articulaires dont les formes stables seront traitées orthopédiquement après réduction par immobilisation plâtrée en position de fonction avec ouverture de la 1ère commissure.
- des fractures intra - articulaires
1- de ROLANDO
fracture de ROLANDO

2- de BENNET qui emporte le bord médial de la tête métacarpienne.
Ce sont en réalité des fractures - subluxations (la luxation étant liée à la traction exercée par les muscles long abducteur du pouce et thénariens).
Les fractures de Bennet et de Rolando sont traitées chirurgicalement après réduction, soit à foyer fermé par broches , soit à foyer ouvert avec immobilisation de 45 jours post opératoire.                                                    

fracture de BENNET


5/ FRACTURES DES METACARPIENS DES DOIGTS LONGS


Dans ce type de fracture, le mécanisme lésionnel est celui d'un choc direct et le sport le plus exposé reste la boxe sur les métacarpiens mobiles (4ème et 5 ème métacarpe).
Sur le plan biomécanique, les mobilités diffèrent: les 2ème et 3ème métacarpe sont fixes, le 4ème est semi mobile et le 5ème métacarpien est mobile et lors de la fermeture de la main, les pulpes des différents doigts convergent vers le le tubercule du scaphoide. Cette particularité biomécanique doit être respectée au moment de prendre la décision thérapeutique qui ne devrait se faire qu'en milieu spécialisé (SOS Main).L'aspect clinique est très évocateur devant une tuméfaction du dos du carpe après impaction et point exquis à la palpation et mobilisation et compression douloureuse.
Le diagnostic de certitude est donnée par les radiographies qui vont préciser le siège (base, diaphyse, col, tête) et le déplacement.
Le traitement est affaire de spécialiste et sera soit orthopédique, soit chirurgical, en fonction du siège de la fracture et du déplacement en sachant qu'une immobilisation qui excéderait 4 semaines serait néfaste à une bonne récupération fonctionnelle, même si le cal osseux radiographique est toujours en retard.

                                   

6/ ENTORSES DU LIGAMENT COLLATERAL INTERNE (LLI) DE L'AMP (ARTICULATION METACARPO -PHALANGIENNE) DU POUCE
L'entorse grave du LLI de l'AMP par mécanisme lésionnel en abduction forcée du pouce, en plus d'être une des plus fréquentes lésions traumatiques de la colonne du pouce (rugby, hand, volley, ski) présente la particularité lorsque le ligament principal est rompu de ne pas pouvoir cicatriser du fait de la proximité de la lame aponévrotique de l'Adducteur du pouce qui recouvre le LLI et s'interpose, l'empêchant de cicatriser (lésion de Stener).

                             

Mécanisme lésionnel en abduction forcée du pouce

   
                        Lésion de Stener (interposition de l'adducteur du pouce)

Le diagnostic de gravité clinique (le testing des laxités est à proscrire car il risque d'aggraver un éventuel arrachement osseux) consiste à faire saisir et à soulever par le blessé un objet de gros volume, comme une bouteille, ce qu'il est incapable de faire, l'AMP n'étant pas stable et la 1ère commissure ne pouvant pas bien s'ouvrir. Les autre signes sont la perception par le blessé d'un craquement suivi de l'impression de déboîtement de l'AMP.

Le bilan radiographique recherchera un éventuel arrachement osseux.

Traitement: le recours à un service SOS Main est indispensable.
Une lésion bénigne sera immobilisée 15 jours + 15 jours supplémentaires pour la rééducation. Une entorse grave non déplacée sera immobilisée entre 30 et 45 jours + 15 jours de rééducation. Une entorse grave avec déplacement sera opérée + plâtre post opératoire de 30 jours + rééducation de 15 jours. En cas de prise en charge inadaptée, la colonne du pouce ne sera pas fonctionnelle.
7/ ENTORSES DES DOIGTS LONGS (IPP et IPD)
Les entorses des doigts longs sont des lésions des ligaments collatéraux des IPP (inter-phalangienne proximale) et IPD (inter-phalangienne distale) qui assurent la stabilité latérale et sont composés d' un ligament principal tendu en flexion et d' un ligament accessoire tendu en extension .
Il y a également un fibro cartilage antérieur la plaque palmaire qui assure la stabilité de l'IPP. C'est un ligament palmaire puissant s'insérant sur la base de P2 et se dirigeant en arrière pour se terminer en 2 cornes sur les faces latéro-palmaires de P1.


Le diagnostic clinique est facile : gonflement le plus souvent de l'IPP. Les radiographies de face et de profil, voire les clichés dynamiques, préciseront l'éventuelle existence d'un fragment osseux ou d'une laxité radiologique qui signera l'entorse grave. Ces entorses sont des traumatismes bénins et donc le plus souvent négligés par les blessés qui ne respectent pas les consignes médicales; aussi les séquelles de ces entorses à type de gonflement douloureux et de raideur sont monnaie courante et la gène fonctionnelle durable d'autant plus importante que l'entorse porte sur l'IPP.
Le traitement de ces entorses en particulier celui des entorses graves est assez délicat si bien que leur prise en charge relève de structures spécialisées. En effet la cicatrisation ligamentaire dure 3 semaines, mais si l'on immobilise 3 semaines , c'est la raideur articulaire assurée. La tendance actuelle est d'appareiller le doigt pendant 2 à 5 jours puis de pratiquer une syndactylie avec capitonnage interdigital par de la mousse avec kinésithérapie active de 15 jours de manière à rendre le doigt indolore et mobile avec reprise sportive après 3 semaines. Attention à ne pas confondre ces entorses avec le doigt en boutonnière par rupture de la bandelette médiane de l'appareil extenseur des doigts.
Entorses de la Plaque palmaire
Lorsque le doigt se retourne à l'envers (mécanisme lésionnel en hyper extension ), c'est la plaque palmaire qui est lésée et de prise en charge plus délicate. Ces entorses de la plaque palmaire peuvent aboutir à une déformation en col de cygne. 
Clinique: hématome, oedème, douleur, impotence fonctionnelle majeure.
Radios: arrachement osseux palmaire.
8/ DOIGTS A RESSAUT
Le doigt à ressaut correspond à une tendinopathie nodulaire palpable du tendon fléchisseur en regard de la poulie métacarpo-phalangienne. On le rencontre dans les sports à forte prise ( tennis, golf, varape).

Le nodule accroche lors du passage de la flexion vers l'extension d'un doigt et curable par infiltration élective du nodule avec 1 cc d'hydro cortancyl que l'on peut répéter. En cas d'échec du traitement médical, le traitement chirurgical excisera la poulie avec mobilisation douce dès le lendemain de l'opération.

Le doigt à ressaut = nodule palpable du tendon fléchisseur en regard de la poulie métacarpo-phalangienne.

9/ RUGBY FINGER ou JERSEY FINGER du QUATRIEME DOIGT
Lésion souvent diagnostiquée avec retard, le rugby finger correspond à  rupture de la bandelette médiane sur P2.
C'est une lésion que l'on rencontre beaucoup dans la pratique du rugby lors de l' agrippage du maillot sur un joueur qui prend à contre pied son adversaire; ce dernier tentant alors de l'accrocher violemment par son maillot. Cela rompt l'insertion du tendon fléchisseur profond (FCP) qui va se rétracter sur la 3ème phalange (P3) du 4ème doigt.
Ce 4ème doigt a une faible indépendance de flexion qui ne permet pas de lâcher prise immédiatement lorsque le 3ème et 5ème doigts sont fléchis, le 5ème lâchant en 1er.
En outre, l'insertion sur P3 du Fléchisseur commun profond est fragile au niveau du 4ème doigt à cause des Lombricaux du 4ème doigt s'unissant à ceux du 3ème et du 5ème.
La clinique est évocatrice: gonflement hyperalgique palmaire de P3 du 4ème doigt correspondant au moignon + ou - bas située suivant que la lésion emporte ou non un fragment osseux avec ecchymose retardée et impossibilité de fléchir activement P3 positionné en extension pour bloquer l'action du tendon fléchisseur superficiel (FCS), alors que la flexion active de P2 est possible ( FCS intact ). Les radiographies de profil doivent rechercher un arrachement osseux distal.
Le traitement doit se faire dans les meilleurs délais ; il est complexe et relève d'un service spécialisé et sera le plus souvent chirurgical avec refixation sur P3 du tendon rompu avec rééducation à la clef.

rupture distale du tendon du muscle Fléchisseur commun profond du IVème doigt

10/ LESIONS DE L'APPAREIL EXTENSEUR DES DOIGTSa/ Mallet finger (doigt en maillet)
Le doigt en maillet correspond à la rupture de la portion terminale de l'appareil extenseur des doigts, ici en l'occurrence le tendon de l'Extenseur commun qui s'insère sur la partie dorsale de la 3ème phalange (P3).

  rupture de la terminaison de l'extenseur commun

Le mécanisme lésionnel est une contusion directe distale en flexion forcée par exemple dans les sports de ballon ( handball, volley ball) , surtout sur les 4ème et 5ème doigts; le pouce étant très rarement atteint.
Le diagnostic peut tarder si la prise en charge médicale n'est pas immédiate et l'on se retrouve alors devant un déficit d'extension de P3 du doigt lésé avec flexum distal irréductible.

                                                      flexum distal irréductible

Comme toujours, les radiographies de profil cherchent à mettre en évidence un fragment osseux dorsal et permettent de différencier 3 types de lésion de gravité croissante en fonction de l'angle de déficit d'extension :
1- angle inférieur à 30° si rupture incomplète; supérieur à 30° en cas de rupture totale et sans lésion osseuse
2- lésion osseuse distale peu déplacée qui sera réductible ou non en extension
3- lésion osseuse déplacée avec sub-luxation de P3 correspondant à une fracture articulaire.
Le traitement doit être fait en milieu spécialisé et sera ou orthopédique pour 6 semaines par attelle ou chirurgical + attelle.
b/ Déformation en col de cygne: 
La lésion en col de cygne correspond à une inefficacité des bandelettes latérales qui s'insèrent sur le dos de P3 et sont rejointes par les muscles lombricaux qui passent en arrière de l'axe de la phalange.
Le col de cygne fait suite très souvent à un Mallet finger qui se pérennise.
La déformation majore le Mallet et se traduit par un flexum de la phalange distale P3 et par une hyperextension de la 2ème phalange P2.
La prise en charge relève d'un milieu spécialisé.

                                         
  flexum de P3 + hyperextension de P2


c/ Déformation en boutonnière 
La lésion en boutonnière correspond à une rupture de la bandelette médiane qui s'insère sur la base de P2 par mécanisme lésionnel en hyper-flexion brutale de la 2ème phalange P2 que l'on rencontre dans les sports de varape chez les grimpeurs positionnant leurs doigts en arqué. La déformation se traduit par un flexum de l'inter phalangienne proximale (IPP) et par une hyper extension de l'inter-phalangienne distale (IPD) et de la métacarpo -phalangienne (AMP). La prise en charge difficile à traiter relève d'un milieu spécialisé.
                                        
rupture de la bandelette médiane de P2