Tendinopathies des muscles longs de la cheville

Tendinopathies des muscles longs de la cheville.

Les tendinopathies des muscles longs de la cheville sont des affections d'hypersollicitation des tendons Péroniers latéraux (TPL) et Jambier postérieur (JP). Ces  tendons, énormément sollicités en pratique sportive et à la marche, font office de haubans latéraux et assurent la stabilisation dynamique frontale de la cheville dans les mécanismes d'inversion et d'éversion du pied.

TPL et JP se réfléchissent dans les poulies ostéofibreuses de la Tibio/ tarsienne et coulissent dans des gaines conjonctives et peuvent souffrir par:

- microtraumatismes répétés du pied ( danse, patinage, course à pied).

- troubles statiques congénitaux du pied ou acquis ( pied creux; pied plat).

- conflit avec chaussures de sport ou avec les reliefs osseux du pied modifiés par la pratique sportive ou secondairement à des traumatismes.

-traumatique unique responsable de luxation ou de rupture de ces tendons longs.

Ces tendinopathies peuvent revêtir plusieurs aspects:

- soit tendinopathie d'insertion ou enthésite

- soit tendinopathie stade 4 de Blazina  avec rupture

- soit luxation

- soit ténosynovite exsudative avec signes locaux: tuméfaction douloureuse, cylindrique, molle; impression tactile d'empâtement, de fluctation.

Il faut rechercher en 1ère intention : les maladies inflammatoires ( Polyarthrite rhumatoïde ou Spondylarthrite ankylosante), voire infectieuses à BK.

- soit ténosynovite sténosante : le tendon coulisse mal dans la gaine sténosée avec tuméfaction locale douloureuse et mobile qui suit les mouvements du tendon: exemple du LPL dans le canal cuboïdien .

- soit ténosynovite crépitante  par conflit: crépitations perçues par le sportif et l'examinateur à l'évaluation clinique.

I/ Tendinopahies des Péroniers (fibulaires) latéraux (TPL)

Les péroniers latéraux sont au nombre de deux: ils stabilisent l'arche plantaire externe et sont maintenus par 2 renforcements fibreux : les rétinaculum supérieur et inférieur.

- le CPL (court péronier latéral ) est satellite de la malléole externe: d'abord rétro puis sous malléolaire, il s'insère sur l'apophyse styloïde du 5ème Métatarsien.

 Il est éverseur du pied.

- le LPL (long péronier latéral) cravate le cuboïde pour aller s'insérer sur le tubercule externe du 1er Métatarsien.

 Il abaisse le 1er rayon du pied. Les TPL peuvent être le siège de lésions diverses:

1- tendinopathie exsudative

2- ténosynovite sténosante microtraumatique ou post traumatique :

douleurs rétro malléolaires, boiterie; diagnostic par l'échographie ou l'IRM; traitement par infiltration.

3- subluxation ou luxation des TPL par lésion du rétinaculum avec 3 stades:

a/ décollement du rétinaculum : les tendons s'échappent vers l'avant.

b/ arrachement de l'insertion osseuse du rétinaculum avec image radiographique latéro malléolaire sur les radiographies (équivalent de la fracture de Segond) au genou.

c/ rupture du rétinaculum:

 ML: chute en avant et contraction réflexe des TPL; ou inversion forcée ( marche sur balle de tennis) et contraction brutale réflexe des TPL; ou dorsi flexion forcée; ou flexion plantaire forcée. 

Diagnostic difficile si lésion des TPL isolée: douleurs, oedème externe, claquement initial, ressaut externe, palpation des TPL et en avant des TPL; souvent associée à entorse externe du LLE (ML en inversion) ou à entorse antérieure ( ML en flexion plantaire forcée).
Traitement: le traitement conservateur orthopédique est souvent décevant, il faut lui préférer chez les sportifs le traitement chirurgical qui donne de bons résultats.

     

4- syndrome fissuraire des TPL.

Le syndrome fissuraire correspond à un écrasement du CPL par le LPL. 

Clinique:

Cheville douloureuse en rétromalléolaire et instable fonctionnellement mais sans laxité ligamentaire et signes sur les tendons péroniers latéraux (TPL): triade de la Tendinopathie (contraction résistée, étirement, palpation); aucun signe de rupture; les TPL sont en place et sur les radiographies il n'y a
pas d'écaille osseuse latéro malléolaire.

Diagnostic

Par l'échographie ou l'IRM  avec les 4 stades fissuraires.
Traitement
Les injections de PRP sont une bonne indication dans les premiers stades.  A un stade avancé, la chirurgie est inévitable.

II/ Tendinopathies du Jambier (Tibial) postérieur

              

Anatomie fonctionnelle

Le Jambier postérieur a un rôle de premier plan dans la statique du pied : c'est le soutien principal de l'arche interne et le gouverneur de l'articulation Médio-tarsienne de Chopart et de la Sous Astragalienne en les stabilisant du côté interne.

Rôle également dans la dynamique du pied comme propulseur avec le triceps sural, les fléchisseurs et les TPL, il participe à l'impulsion du pied. 

C'est l'inverseur principal du pied qui associe : flexion plantaire+ adduction+ supination. Il s'insère sur le tubercule interne du scaphoïde ( possibilité de scaphoïde accessoire); son trajet est rétro et sous malléolaire interne.

Les Tendinopathies du Jambier postérieur

sont de natures diverses:

1- ténosynovite de la gaine : infiltration ou synovectomie.

2 - tendinopathies : excision ou peignage chirurgical chez le jeune ou  médical chez le sportif plus âgé (PRP).

3- luxation par rupture du rétinaculum

4- fissures longitudinales : réparation chirurgicale ; PRP pour certains.

5- ruptures partielles: réparation ou totale: plastie avec fléchisseur commun dans le tunnel tarsien.

Clinique variable en fonction de la lésion:

- douleurs rétro et sous malléolaire interne

-  gène fonctionnelle à la marche , lors de la pratique sportive, stades de Blazina

- inspection: gonflement de ténosynovite; affaissement arche interne; valgus exagéré de l'arrière pied qui ne se réduit pas à la montée unipodale; pied en rotation externe , il y a trop d'orteils externes; triade de tendinopathie .

- si luxation: début brutal, gonflement et ressaut à la mobilisation.

- si rupture: force= 0 au testing contrarié et trou ou creux sous malléolaire interne.

                           

Diagnostic: radiographies pour le Scaphoïde accessoire; échographie, IRM car grande variété lésionnelle chez le jeune. 

Diagnostic différentiel: fracture de fatigue du scaphoïde; scaphoïde accessoire; fractures; entorses LLI ou du Chopart interne.

Traitement volontiers chirurgical chez le jeune sportif.