Un médecin du sport est généralement un médecin performant choisi par un club ou une fédération sportive pour ses qualités aussi bien professionnelles qu’humaines; il ne saurait être un médecin de la performance qui ne respecterait pas les délais physiologiques de cicatrisation et laisserait faire ou pire couvrirait des programmes d’entraînement potentiellement dangereux pour la santé des sportifs dont il a la charge ou des conduites dopantes, sa priorité étant la préservation de la santé, moyen le plus sûr d’éviter la contre performance.

Ce blog répond à la demande de nombreux confrères, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout au long de ma vie professionnelle auprès d'enseignants remarquables, connaissances que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net et qui sont par la force des choses, devenues la propriété intellectuelle de tout un chacun; si cela dérange, elles seront retirées. La plupart des articles sont aussi le fruit de ma longue expérience de praticien de terrain. Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et déranger, mais il n'est pas question de tergiverser et de se taire quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage (je recommande de lire attentivement et de relire toujours et encore, l'article consacré au "dopage et activités sportives") et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation qui n'est plus au service de la vitesse, la reine des qualités physiques, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire, et qui au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs bodybuildés à l'extrême, plus à des bêtes de foire gavées aux anabolisants qu’à des athlètes de haut niveau.

La seule prétention de ce blog est d'informer mais il s'agit aussi de recueillir des fonds qui serviront à l'achat de matériel médico-sportif de détection des pathologies cardio-vasculaires des enfants dont je m'occupe au sein de l'Ecole de rugby de l'USAP Association et des fédérations françaises d'Athlétisme et de Gymnastique.

Pour commander le livre tiré du blog mais beaucoup plus complet (580 pages) et avec déduction fiscale des 2/3 (loi Coluche) : mail: p6654@msn.com

Prix: 99 euros + 10 euros de frais de port.



COMPTE RENDU DU CONGRES SUR L'EPAULE DU SPORTIF DU 14 JUIN 2014:
90 congressistes (médecins, chirurgiens, kinésithérapeutes et ostéopathes) venus de la France entière, de Belgique et d'Espagne, sont venus assister, (malgré quelques difficultés pour certains du fait de la grève SNCF qui a compliqué notoirement leur déplacement) à cette première journée de traumatologie du sport d'Aimé Giral sur l'épaule du Sportif, magistralement organisée par l'USAP Association et sa commission médicale dans la magnifique salle prestige de notre stade légendaire , mis à la disposition de l'Association , par monsieur François Rivière président de l'USAP Pro. Le congrès a été magistralement introduit et conclu de manière humoristique par Bernard Llaona , président de l'Association et Louis Cros, président de l'école de rugby.
Il faut dire que pour cette grande première, la qualité des intervenants y était sans doute pour quelque chose, cette manifestation étant sous la direction scientifique du professeur Jacques Rodineau de l'hôpital de la Pitié Salpétrière de Paris, praticien hospitalier et universitaire à la réputation internationale et patron du plus célèbre diplôme Universitaire de Traumatologie du Sport de Paris VI reconnu par toute l'Europe , l'Asie et L'Afrique francophone et de notre compatriote, natif d'Ille sur Têt, le Docteur Christian Bénézis, le grand médecin de médecine et traumatologie du sport de Montpellier Héraut sport qui a formé tant et tant de médecins du sport de notre région Languedoc Roussillon et soigné la quasi totalité de notre élite sportive régionale en plus de 35 ans d'une carrière exceptionnelle au service de la santé des sportifs de toutes disciplines et en particulier ceux du Montpellier Football club et du Montpellier Hérault Handball.
C'est le docteur Olivier Lambert, l'ancien médecin de l'USAP Pro et décathlonien de grand talent qui avait l'honneur d'ouvrir les débats par une magistrale communication sur l'Anatomie et la Biomécanique de l'épaule du sportif et de clôturer cette matinée par un exposé sur la prévention des traumatismes de l'épaule. Ensuite ce sont succédées sans interruption toutes les 25 minutes jusqu'à 13 H les communications du professeur Rodineau sur les épaules douloureuses conflictuelles par tendinopathies de la coiffe des rotateurs et des épaules douloureuses et instables, du Dr Sylvie Besch du service de rééducation et de traumatologie du sport de l'hôpital National de Saint Maurice sur la pathologie acromio -claviculaire aigüe et chronique , du Dr Christian Bénézis sur l'épaule neurologique micro traumatique , du Dr Guy-André Pelouze, chirurgien thoracique et cardio-vasculaire du centre hospitalier de Perpignan, sur la pathologie compressive du défilé Thoraco-Brachial, du Dr Marc Bouvard, chef de service de médecine du sport du centre hospitalier de Pau et ancien médecin de l'Elan Béarnais basket club, sur les injections sanguines autologues , facteurs de cicatrisation dans les traumatismes sportifs, des docteurs Philippe Guiry et Nicolas Tixedor, radiologues spécialistes de traumatologie du sport des cliniques Médipole de Cabestany et La Catalane de Perpignan sur l'imagerie de l'épaule, avec des images exceptionnelles sur les lésions de l'épaule et des commentaires pertinents, du Dr Philippe Codine ex médecin de la clinique de rééducation de la Pinède à St Estève et actuellement chef du service de Médecine physique et réadaptation du centre hospitalier de La Nouvelle sur l'intérêt de l'isocinétisme (1 technique de mesure de la force musculaire) dans l'évaluation et la prise en charge des traumatismes de l'épaule, du docteur Frédéric Depiesse, chef du service de médecine physique et réadaptation du centre hospitalier d'Auch et président de la commission médicale de la FF d'Athlétisme sur la prise en charge en rééducation des traumatismes de l'épaule.
L'après midi de 15 h à 16 heures, toujours à un rythme soutenu, s'est tenue une table ronde sur la traumatologie spécifique des différents sports à risque pour l'épaule:
- pour le rugby par le doyen des intervenants, le docteur Charlie Haïech, président de la commission médicale du comité des pays Catalans, qui a présenté une intéressante communication sur la pathologie aigüe acromio claviculaire.
- pour le Judo, par le docteur Guy Dhoms, médecin de médecine physique et réadaptation du centre hospitalier de Narbonne et Port La Nouvelle, médecin régional du judo sur la pathologie traumatique spécifique à ce sport de combat.
- pour le volley, le Pr Rodineau ex international et capitaine de l'équipe de France de volley nous a encore régalé de son expertise hors pair.
- pour l'Athlétisme , le Dr Depiesse qui a encadré l'équipe de France aux jeux olympiques de Pékin et membre du comité médical olympique et sportif français nous a brossé un tableau précis des problèmes présentés par les athlètes de haut niveau.
La troisième partie était consacrée à la prise en charge chirurgicale des épaules traumatiques:
- par les Drs Frédéric Nicolau et Bertrand Bergès de la clinique St Pierre de Perpignan, sur les fractures de l'extrémité supérieures de l'humérus et la prise en charge de l'arthrose de l'épaule et les différents types de prothèse.
- par l'équipe chirurgicale de la clinique Médipole de Cabestany, les docteurs Nicolas Vendemmia, Jean Yves Simonet et Eric Horvath, sur la réparation chirurgicale des tendinites rompues de l'épaule.
- par les docteurs Sébastien Mouliade et Sabine Lautman , spécialistes SOS Main et de la chirurgie du membre supérieur à la clinique mutualiste la Catalane de Perpignan sur la prise en charge chirurgicale des épaules instables.
Enfin la quatrième partie a consisté en des travaux pratiques sur l'évaluation clinique de l'épaule et sur les techniques de médecine manuelle de l'épaule et du rachis cervical.
A noter un encadrement de qualité par les bénévoles de l'Association sous l'autorité de René Tubert et Dominique Barella, directeurs administratifs du congrès, la mise à disposition à l'école de rugby de l'Association par l'équipe de bénévoles pilotée par André et Jany Peyre de cafés et de rafraîchissements fort appréciés à l'accueil du matin dès 8 heures, en milieu de matinée et d'après midi pendant les pauses , une paella magistralement réussie et fort appréciée par nos cuisiniers de l'Association et le soir, un repas de gala avec une zarzuela de derrière les fagots au Pica Pica de Sainte Marie plage du patron, notre ami Marcel qui a reçu les congressistes de manière exceptionnelle.
Le lendemain Dimanche pour les courageux, une randonnée découverte de notre splendide Côte Vermeille sur le sentier de bord de mer d'Argelès à Collioure qui s'est conclue par un excellent repas aux Templiers de Jojo Pous vers 14 heures.
Au final, une manifestation de grande qualité , fort appréciée par les différents participants, qu'ils soient organisateurs, intervenants médecins et chirurgiens et congressistes qui tous souhaitent une suite avec cette fois ci pour thème le genou ligamentaire du sportif en 2015.

Dr Louis PALLURE, organisateur et président du congrès.


DEUXIEME CONGRES DE TRAUMATOLOGIE DU SPORT DE PERPIGNAN: LE GENOU LIGAMENTAIRE DU SPORTIF, COURANT JUIN 2015.

Le congrès sur l'épaule du sportif, ayant été plébiscité par l'ensemble des participants (organisateurs, intervenants et congressistes) , nous pensons proposer un nouveau congrès, cette fois ci sur le genou ligamentaire du sportif, le samedi 20 juin 2015 (date à confirmer), à nouveau dans l'enceinte de notre stade de rugby Aimé Giral de Perpignan; retenez bien cette date, parlez -en autour de vous et venez nombreux, l'objectif étant toujours par la participation du plus grand nombre de recueillir des fonds pour l'achat de matériel médico-sportif de détection des pathologies cardio-vasculaires (ECG d'effort). Programme et intervenants sur le genou ligamentaire du sportif, seront communiqués dans quelques jours.

Dr Louis PALLURE


mercredi 26 juin 2013

Processus de réparation osseuse, traitement des fractures, surveillance de la consolidation.
Un os fracturé possède tout un tas de possibilités naturelles pour se réparer.
La réparation osseuse


Une fracture se définissant par la perte de la continuité osseuse entre 2 ou plusieurs fragments d'un même os, physiologiquement l'organisme a les moyens de réparer cette solution de continuité:
1- à partir de l'hématome péri fracturaire qui s'organise au niveau de la fracture avec présence de plaquettes et de facteurs de croissance, il va se constituer en 3 semaines, un cal mou. Ce dernier va progressivement se consolider pour devenir en 3 mois environ un cal dur lequel va subir un remodelage sur une durée de 1 à 3 ans.
2- le cal périosté périphérique se développe à partir de l'hématome péri-fracturaire. Mais pour se constituer, le cal périosté a besoin d'une micro-mobilité des fragments osseux qui n'est possible que si l'immobilisation n'est pas stricte.
 Il va stabiliser dans un 1er temps le foyer de fracture en 3 semaines et restera actif jusqu'à 6 semaines et tant que la raideur péri-fracturaire sera variable. Il ne sera plus actif quand la raideur sera stable. Ce cal périosté va combler l'écart inter-fragmentaire. Il sera présent en cas de traitement fonctionnel, orthopédique ou chirurgical à foyer fermé qui ne détruisent pas l'hématome péri-fracturaire.
La surveillance est radiologique:
- fin du 1er mois, apparition du cal.
- vers 45 jours, apparition de ponts osseux et comblement progressif de l'écart inter-fragmentaire.
- évolution défavorable si l'on constate un élargissement du cal périphérique sur plusieurs clichés successifs avec maintient de l'écart inter-fragmentaire.
2- le cal médullaire endosté: il a lui besoin d'une raideur ne variant pas pour se développer. Il comble bien l'écart interfragmentaire et participe à la formation du cal périosté.
3- le cal cortical a besoin pour se mettre en place du contact inter-fragmentaire et d'une immobilisation stricte.
 Physiologiquement il y a ossification directe si le contact est bon ou ossification indirecte par le cal médullaire.
L'apparition d'un cal périphérique est pathologique.
Traitement des fractures
Suivant les caractéristiques du trait de fracture et du déplacement, les fractures se traitent
- soit à foyer fermé
- soit à foyer ouvert.
I- à foyer fermé
Il sera:
- soit fonctionnel
- soit orthopédique par contention plâtrée prenant l'articulation sus et sous-jacente par exemple plâtre cruro-pédieux ou brachio-antibrachial laissant libre le pouce et les doigts longs
- soit clou centro-médullaire plus ou moins verrouillé qui respecte l'hématome péri-fracturaire et le développement du cal périosté.
La raideur restant variable, favorise le cal périosté , lequel reste actif jusqu'à 6 semaines.
Le risque potentiel  est constitué par un déplacement secondaire du foyer de fracture, relativisé par une surveillance attentive radiologique sous plâtre. 
Si l'écart inter-fragmentaire persiste, le chirurgien a toujours la possibilité de verrouiller le clou ce qui va accélérer le comblement par le cal médullaire.
Les indications de choix sont les fractures stables et engrénées.
II- chirurgie à foyer ouvert
Dans la chirurgie à foyer ouvert: plaques d'ostéosynthèse, vissage, fixateur externe, etc, l'hématome péri-fractuaire est détruit et avec lui, les possibilités de mise en place d'un cal périosté efficient.
 Il est possible de faire varier la raideur en dynamisant le fixateur externe dans le cas de fractures très déplacées ou multifragmentaires ou obliques instables.
Plusieurs paramètres interviennent dans le traitement chirurgical:
1- la raideur 
Si le montage est statique,  (clou verrouillé, vis DHS, clou Gamma, etc), la raideur ne varie pas et c'est le cal médullaire et cortical qui sont privilégiés.
Si le montage est dynamique (clou déverrouillé), la raideur est variable et la présence de micro-mouvements va favoriser le cal périosté.
2- la solidité du montage d'ostéosynthèse
A elle seule, l'ostéosynthèse est capable de prendre à son compte les contraintes normalement à la charge d'un os non fracturé et pour les ostéosynthèses du  membre inférieur ce sera l'appui.
- un montage de neutralisation sera incapable de prendre à son compte l'appui et en fin de compte ce dernier ne sera possible qu'en fin de consolidation avec respect absolu des délais et sous surveillance radiologique.
- un montage en compression-neutralisation prendra à son compte l'appui qui sera autorisé d'emblée, si les conditions cutanées (cicatrisation de surface) le permettent. Le risque avec un appui précoce et selon les localisations, sera l'algo-neuro-dystrophie.
3- dans les cas de montage dynamique par clou non verrouillé, le cal périosté n'étant plus actif au delà de la 6 ème semaine, si l'on ne veux pas casser le cal dur et poursuivre la minéralisation , il suffira de verrouiller le clou ou le fixateur externe.
Surveillance de la consolidation
Quelque soit le type de prise en charge, à foyer fermé ou ouvert, la réparation osseuse est fonction du type d'os fracturé et du délai moyen de consolidation  fixé en général par le chirurgien et l'équipe de rééducateurs avec surveillance radio clinique périodique.
Dans une majorité de cas, la consolidation est obtenu dans des délais types qui sont fonction du type de cal. périosté, médullaire ou cortical.
Jusqu'à 6 mois post traumatique, on parle de retard de consolidation avec douleurs à l'appui,impotence fonctionnelle, mobilité anormale du foyer de fracture, rougeur et chaleur locale et radiologiquement: persistance du trait de fracture, mais sans ostéosclérose des berges de la fracture;  généralement le chirurgien fait le nécessaire en faisant varier la raideur pour aboutir à une consolidation définitive.
Au delà de 6 mois post traumatique, si présence de facteurs favorisants (tibia distal et sous trochantérien fémoral; tabagisme facteur d'ischémie; insuffisance d'immobilisation; réduction du foyer de fracture imparfaite; foyer ouvert qui détruit l'hématome péri-fracturaire) quand cliniquement:
- il y a apparition de douleurs à la mise en contrainte du foyer de fracture
- impotence fonctionnelle
- mobilité du foyer de fracture
- chaleur et rougeur locale
et si radiologiquement:
- apparition d'un cal périosté périphérique qui s'élargit, d'une vis qui fait saillie, si présence d'une angulation diaphysaire du foyer (signes pathognomoniques)
- densification des berges du foyer et ostéosclérose
- persistance de l'écart inter-fragmentaire qui n'arrive pas à être comblé
- augmentation du cal périphérique à différents clichés
on peut parler de pseudarthrose atrophique ou hypertrophique que le chirurgien va traiter chirurgicalement:
- le tissu fibreux des 2 berges, sera excisé et le foyer avivé et comblé par un greffon iliaque ou prélevé sur l'épine iliaque postéro-supérieure avec quelques risques potentiels(douleurs post prélèvement, méralgie paresthésique en raquette de la face latérale de la cuisse, plaie sacro-iliaque, plaie de l'artère fessière avec hématome.
I- Les pseudarthroses






1- les pseudarthroses hypertrophiques

Les p. sont dîtes hypertrophiques, quand la vascularisation du foyer de fracture est conservée; la chaleur et la rougeur locale sont alors conservées; radiologiquement les extrémités osseuses sont élargies en patte d'éléphant; le trait de fracture est rempli de tissu fibreux et cartilagineux.
Si la fracture est diaphysaire, elle sera traitée par enclouage centro-médullaire à foyer fermé qui va permettre de transformer le tissu inadéquat en tissu osseux.
Si la fracture est métaphysaire, les berges seront avivées et stabilisées par une plaque d'ostéosynthèse avec mise en place si besoin d'un greffon.
2- les pseudarthroses atrophiques
Ces dernières ont les 2 berges dévitalisées et cliniquement il n'y a ni chaleur ni rougeur locale; elles sont favorisées par une ischémie ou une infection locale (fistule); radiologiquement il y a résorption des bouts en pinceaux.
Elles seront traitées par relance du processus de consolidation: ablation du tissu fibreux avec décortication des extrémités et soit mise en place d'une greffe et d'un montage par ostéosynthèse solide, soit décortication ostéo-musculaire de Judet qui crée autour du foyer de fracture, un manchon de tissu qui joueront le rôle de petits greffons ostéopédiculés auquel on peut y associer une ostéosynthèse.
II- Eléments à prendre en compte dans la remise en contrainte du foyer de fracture
Quels sont les délais, de quelle manière va se faire la reprise de l'appui et quels sont les éléments à prendre en compte:
1- le CRO (compte rendu opératoire et l'avis du chirurgien).
2- le délai théorique de consolidation des fractures est compris entre 30 et 120 jours suivant leur localisation.



3- le type de fracture:
- engrénée


fracture engrénée
- ou non engrenée et donc instable avec trait oblique, écart inter-fragmentaire ou comminutive à plusieurs fragments.
4- la nature du traitement: si le traitement est fonctionnel ou orthopédique, l'hématome péri-fracturaire est conservé et la consolidation va s'organiser à partir du cal périosté; si le traitement est chirurgical à foyer fermé, l'hématome péri-fracturaire est également conservé et si le montage (clou centro-médullaire) est verrouillé, la consolidation s'organisera à partir du cal médullaire endosté en cas d'écart inter-fragmentaire, ou à partir du cal cortical si il y a contact entre les 2 fragments; si le clou est déverrouillé avec présence de micro-mouvements, c'est le cal périosté qui assurera la consolidation; si l'intervention est à foyer ouvert, le cal qui prendra en charge la consolidation sera fonction de la raideur et du dynamisme du montage.
5- la qualité de l'os: ostéoporotique ou pas, spongieux, de l'enfant.
6- la qualité de l'acte chirurgical.
7- le type de matériel.
8- le poids du patient.
9- la présence ou non de troubles cognitifs.
De toute façon et quelles que soient les modalités de l'appui: immédiat ou différé, la reprise d'appui se guide toujours sur la douleur et plus l'appui est précoce, et plus le risque d'AND
 (algo-neuro-dystrophie et son cortège de douleurs, sa phase chaude et froide, son diagnostic par l'imagerie) est élevé, la reprise d'appui est également fonction de la cicatrisation de voisinage: peau, muscles, tendons.
Si l'appui est immédiat, ce dernier sera allégé par l'utilisation de cannes anglaises.
Si l'appui est différé, la reprise d'appui se fera par étapes successives: appui-contact ou pas simulé qui correspond à 10% du poids du corps; appui soulagé progressif de 10 kilos en 10 kilos, guidé par balance pèse-personne, sur barres parallèles, cannes anglaises avec déplacement simultané ou alternatif et à 2, 3 4 temps,



 déambulateur qui correspond à un appui à 50%, balnéothérapie qui va de l'immersion totale (équivalent de 80%) jusqu'à 20% du corps (au dessus du genou), plan incliné




appui total guidé par les radiographies et l'avis du chirurgien.

NB: la contrainte exercée par le poids sur le foyer de fracture doit être absolue.
III- Particularités dans la prise en charge des fractures
1- l'os spongieux consolide facilement s'il n'y a pas d'écart inter-fragmentaire et contact parfait sans perte de substance; en cas de perte de substance, la consolidation devient alléatoire et  demande soit de longs délais soit une greffe .
2- l'enfant consolide rapidement et facilement si la fracture est près des épiphyses avec remodelage actif qui fait disparaître le cal, sauf si cal vicieux. 
Risque il y aura, si la fracture est articulaire et qu'il existe un écart inter-fragmentaire dans le cartilage de conjugaison avec formation d'une épiphysiodèse et croissance différenciée par rapport au côté contro-latéral.
3- si perte de substance osseuse et nécessité d'un allongement osseux, on peut traiter par fixateur externe ou par circulaire d'Ilizarov.
4- En cas d'appui précoce, les risques de morbidité lié à l'immobilisation: frottements cutanés aux points d'appui et parfois escarres prévenus par bon positionnement dans le lit; risque thrombo-embolique (avoir le réflexe écho-doppler+++) prévenu par HBPM, bas de contention ou tubigrip, position déclive dans le lit; constipation favorisé par antalgiques de niveau 2 et 3 et prévenue par une bonne hydratation et le recours à des médications (transipeg, lansoyl, lactulose); infections urinaires et lithiase d'immobilisation; surinfections pulmonaires; ostéoporose, disparaissent au profit d'un risque potentiel d'AND. 
Si l'appui précoce est recommandé pour prévenir les complications liées à l'immobilité, de préférence opter pour un phase intermédiaire de reprise d'appui avec l'aide d'un déambulateur, ce qui correspond à un appui partiel de 50% avec relai par 2 cannes anglaises.
5- Des complications régionales toujours possibles doivent être prévenues:
- hémorragiques: saignement per opératoire ou hématome post-opératoire avec anémie qui doit être bilantée et traitée par du fer et de l'acide folique.
infectieuses: sepsis, fistules avec fièvre, leucocytose, VS et CRP élevés, nécessitant parfois la dépose avec la mise en place d'un Pacer (ciment avec antibiotiques pour maintenir l'écart) puis la repose du matériel d'ostéosynthèse.
- neurologique:syndrome canalaire ou compressif: tester sensibilité et motricité.
- douleurs post opératoires des greffes
- AND.
6- le testing des muscles bi-articulaires s'effectue genou tendu pour le droit antérieur, le tenseur du fascia lata, les ischio-jambiers, les jumeaux.
7- en ce qui concerne le droit antérieur, lorsqu'il est rétracté, la flexion du genou en position de procubitus, entraîne une flexion de hanche qui fait décoller le bassin du plan de la table (signe d'Ely-Duncan).
8- dans la prise en charge en rééducation post traumatique des traumatismes du membre inférieur, il est nécessaire de bilanter les membres supérieurs et le membre inférieur sain  afin de s'assurer qu'ils soient efficients afin que les aides techniques à la marche (déambulateur, rolator, cannes anglaises) puissent être utilisés et en cas de déficience partielle de l'un deux il faut le réhabiliter en préalable.
9- un réentrainement à l'effort central et périphérique doit toujours être associé à la prise en charge en rééducation post traumatique des membres.
10- une éducation du patient traumatisé des membres au chaussage, transferts, lever et couché du lit et à la prévention des chutes, est également indispensable ainsi que l'apprentissage de gestes d'auto-rééducation: glaçage, isométrie abdominale, des quadriceps et des fessiers, mobilisations actives controlatérales et des membres sains.
10- particularités suivant la localisation des fractures:
- les fractures du bassin peuvent être associées à des lésions vésico-sphinctériennes; elles ont des délais de consolidation variable en fonction de la localisation: l'arc antérieur consolide en 3 semaines, la disjonction pubienne en 6 semaines, l'arc postérieur entre 6 et 12 semaines; en attendant l'appui et si absence de contre indications, on peut proposer la balnéothérapie avec immersion totale puis partielle, le plan incliné et le renforcement isométrique en faisant varier l'angle. En début de rééducation, la mobilisation passive du membre inférieur s'effectue en flexion; ne pas mobiliser en extension jambe tendue à cause du muscle droit antérieur qui s'insère sur le bassin. Jusqu'à J45, le gain de mobilité ne doit pas dépasser 45°; ne commencer le travail actif dynamique, qu'après J90.
- les fractures du cotyle ont des délais de consolidation long de 120 jours; l'appui est autorisé au 90°jour guidé par les radiographies; d'abord appui contact, puis appui soulagé et en fin appui total à 4  mois.
- après prothèse de hanche, il ne faut pas chercher à trop gagner en amplitude sous peine de descellement (110° de flexion de hanche, 0 à 10° d'extension, c'est suffisant) et travailler la tonicité du moyen fessier en cas d'insuffisance musculaire et marche en Trendélembourg
- les fractures sous trochantériennes et tibiales inférieures sont à risque de pseudarthrose et d'AND et doivent être surveillées cliniquement et radiologiquement.
- les fractures du col du fémur Garden I et II sont des fractures stables, les fractures Garden III et IV sont instables; chez l'adulte jeune, elles seront traitées chirurgicalement par vissage de neutralisation; chez la personne âgée par prothèse, clou gamma ou vis DHS et appui précoce.
- les fractures trochantériennes sont à risque de cal vicieux.
- les fractures au voisinage du genou sont à risque d'enraidissement et d'AND.
- le renforcement musculaire contre résistance dans les fractures de l'extrémité inférieure du fémur et du tibia correspond à l'appui unipodal pour le travail du triceps sural et à l'appui bipodal pour celui du jambier antérieur.
- la spoliation sanguine dans les fractures diaphysaires du fémur est de l'ordre de 2 litres de sang qui doit être compensée en fonction des constantes ou au moins à surveiller par NFS (taux d'hémoglobine, hématocrite) et compensées en fonction des chiffres par une supplémentation en  fer et en acide folique.
- en cas de mobilisation précoce intempestive, le risque est de déclancher une AND.
- si mobilisation trop tardive les risques sont représentés par la raideur post traumatique et les complications de l'immobilité.