Avis à lire par tous les lecteurs:

Les premiers articles du blog "Un médecin du sport vous informe" datent de 2013, mais la plupart sont mis à jour pour pouvoir coller aux progrè médicaux. Ce blog inter-actif répond à la demande de nombreux confrères, kinésithérapeutes, étudiants en médecine et en STAPS, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout le long de ma vie professionnelle, auprès d'enseignants remarquables, connaissances sans cesse actualisées que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, images qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, ces images seront retirées.

Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, mais il n'est pas question pour l'auteur de tergiverser ou de se taire, quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive, les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême, davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants, qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog majoritairement consacré à la traumatologie sportive, est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" et s'il y a une chose à retenir de leur enseignement, c'est que dans l'établissement d'un diagnostic, l'examen clinique, qui vient à la suite d'un bon interrogatoire, reste l'élément incontournable de la démarche médicale. Toutefois dans le sport de haut niveau et guidé par la clinique, l'imagerie moderne est incontournable : radiographie conventionnelle, système EOS en trois dimensions pour les troubles de la statique rachidienne, échographie avec un appareillage moderne et des confrères bien formés, scanner incontournable dans tous les problèmes osseux et enfin IRM 3 Tesla, le Tesla étant l'unité de mesure qui définit le champ magnétique d'un aimant; plus le chiffre de Tesla est élevé et plus le champ magnétique est puissant ("à haut champ") et plus les détails des images sont fins et la qualité optimale.

Hommage aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes et actuellement dirigée par son fils, le Dr Jean Yves Maigne. Je n'oublie pas non plus le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental, ligue Occitanie et Fédération Française d’Athlétisme.

lundi 11 mars 2013

Traitement par manipulations vertébrales des lombalgies communes.
Les manipulations vertébrales lombaires font partie des thérapeutiques recommandées dans le traitement des douleurs lombaires, mais seules les lombalgies communes relèvent d'un traitement de médecine manuelle.



Le rachis thoraco-lombaire en 3D

A/ Les lombalgies communes en 8 points
1/ 5 vertèbres lombaires richement vascularisées  composent le rachis lombaire et ont un rôle dans l'hématopoïèse et la dissémination métastatique.
2/ L'axe osseux lombaire, système tripode composé en avant du corps vertébral et en arrière de l'arc neural, délimitent le canal vertébral, grossièrement triangulaire, relativement étroit et contenant le renflement lombaire, le fourreau dural et les nerfs rachidiens qui s'échappent par les trous de conjugaison.
3/ Les disques intervertébraux composés à 90% d'eau ont essentiellement un rôle d'amortissement qui s'altère en vieillissant. Cette détérioration discale inéluctable qui altère le fonctionnement du tripode mobile est le primum movens des lombalgies communes par retentissement sur les éléments de voisinages en particulier sur le contenant intra-rachidien ou foraminal et la musculature para-vertébrale. 
4/ La présence des différentes courbures rachidiennes (lordose cervicale et lombaire, cyphose thoracique) permet un amortissement des contraintes 10 fois supérieur que si le dos était parfaitement rectiligne+++.
5/  La mobilité du rachis lombaire qui passe par le "segment mobile vertébral" ou trépied fonctionnel de Junghans est essentiellement sagittale avec 1 /3 de la flexion pour le seul étage L4/L5 mais aussi frontale et rotatoire pour les étages plus haut situés. 
6/ Faible incidence pelvienne et pente sacrée faible = hypolordose= dos plat= pathologie discale avec Protrusion ou Hernie Discale à l’imagerie.
7/ Forte incidence pelvienne et pente sacrée forte = hyperlordose = pathologie articulaire postérieure, contact inter épineux, lysthésis, fermeture des foramen debout et radiculalgies sans Hernie Discale  que le Scanner et l'IRM (réalisés en position couchée) visualisent très mal +++.
8/ Importance majeure prouvée et validée de l'entraînement ou du ré-entraînement à l'effort  en préventif et curatif dans le mal au dos commun et plus généralement dans les troubles musculo squelettiques (TMS) en milieu professionnel.


Trépied fonctionnel lombaire: disque intervertébral en avant et articulations vertébrales postérieures en arrière

B/ Techniques Lombaires, lombosacrées et lombo-pelviennes.
I/Manipulations thoraco-lombaires
1ère technique patient positionné en bout de table à cheval (rachis T/L+++):
Recrutement du paramètre sagittal symétrique: segment caudal en extension, segment céphalique en flexion, puis recrutement du paramètre asymétrique frontal par redressement de l'opérateur ce qui entraîne une inflexion latérale qui sera poussée à fond et suivie d'une rotation de sens inverse assistée par le bord cubital de la main caudale de l'opérateur sur le joint du dessus.


2ème technique en arbalète en décubitus latéral: manoeuvre indirecte ou médiate diffuse, dysfonction à traiter en l'air; l'opérateur se positionne directement face à la zone à manipuler, les points d'appui céphalique dans l'aisselle et caudal sur le bassin; pulsion par exagération des points d'appui.
3ème technique semi indirecte ou semi médiate en dérotation (par extension de la manoeuvre de décontre-nutation de De Winter)
NB: Dérotation signifie correction de la dysfonction du paramètre de moindre amplitude en Rotation.
Positionnement du patient en décubitus latéral, côté en dysfonction sur la table.
- recrutement céphalique par tirage oblique du bras qui entraine un effacement de l'épaule
- recrutement caudal par enroulement du bassin à 60° puis étau abdomino-tabulaire qui verrouille le contrôle caudal (l'abdomen de l'opérateur posé sur le bassin, bloque le niveau caudal) placement de la main manipulatrice  dessous /dessous (sur le joint inférieur / et  vers la table).
- vérification de la mobilité résiduelle au niveau du joint à manipuler par mobilisation du contrôle céphalique
- verrouillage de la chaine vertébrale par épuisement du segment céphalique en repoussant l'aisselle vers le bas
- mise en tension du joint à manipuler, les segments céphalique et caudal étant verrouillés
- pulsion avec petit mouvement de décoaptation en inflexion qui facilite, opérateur regardant vers l'arrière et les 2 mains accompagnant cette inflexion relative.
Technique sur les côtes flottantes
- en antépulsion (GETM): sujet en décubitus latéral, côté dysfonction en l'air:
positionner le bassin presqu'à plat sur la table pour pousser vers l'avant et vers le bas la côte en dysfonction
- sujet positionné à cheval (Maigne) , pousser la côte vers le haut ou vers le bas


II/Manoeuvres lombosacrées de Robert Maigne (positionnement en flexion et en extension).
 Elles obéissent à la règle de la non douleur et du mouvement contraire du schéma en étoile.



Positionnement du patient en décubitus latéral sur la table du côté du DIM, genou fléchi dans le creux poplité, positionnement caudal fonction du schéma en étoile: en flexion
 (le pied sort de la table) ou en extension (pied au milieu de la table avec rachis lombaire bien en lordose); effacement de l'épaule; puis contrôle céphalique par le talon de la main sur l'épaule, ou le coude dans l'aisselle et contrôle caudal par l'avant bras de l'opérateur oblique vers le bas (manoeuvre en flexion) ou perpendiculaire au bassin (manoeuvre en extension).
Recherche du niveau L4/L5 ou L5/S1 en jouant sur la flexion du genou.
Mise en tension par verrouillage des contrôles céphalique et caudal de part et d'autre du joint à manipuler.
Pulsion par la main ou le coude caudal posé sur l'ilion.
Direction de la pulsion perpendiculaire au sol dans la manoeuvre en extension et oblique vers le bas dans la manoeuvre en flexion.
Technique en flexion et technique en extension


Positionnement en flexion de Maigne


 Positionnement en extension de Maigne



III- Techniques lombo-pelviennes de De Winter (GETM).
Les techniques lombo-pelviennes sont censées agir sur l'articulation sacro-iliaque qui est une di-arthrodie et donc avec une certaine mobilité, affirmée depuis Ambroisé Paré et puis Zaglas (1851) et Duncan (1854) qui ont parfaitement décrits les mouvements de nutation  et de contre-nutation. Mais à partir de 50 ans, cette articulation est le siège de remaniements anatomiques dégénératifs dans une proportion de 87 %, surtout d'une manière très prononcée dans le sexe masculin, se traduisant par une rigidité sacro-iliaque, mais comme bio-mécaniquement le système lombo-pelvien est un SAMA (système articulaire mécaniquement asservi), les  techniques lombo-pelviennes vont alors agir sur les 2 derniers étages lombaire L4/L5 et L5/S1.
1/ Manoeuvre en Dénutation
Une Nutation du bassin a été mise en évidence par l'examen clinique que l'on va traiter; l'hémisacrum est en antérieur et l'ilion qui est en retard est en postérieur (côté en dysfonction en l'air ) et va être repoussé vers l'avant et vers le bas, car on ne peut agir que sur lui.

              Nutation gauche du bassin (pouces sur fossettes sacrées de Michaléis)

Technique:
- sujet en décubitus latéral, côté dysfonction en l'air
- effacement de l'épaule en haut
- en bas, enrouler le bassin à 45° (par l' intermédiaire du creux poplité de la jambe supérieure, plutôt que par l'intermédiaire de la flexion de hanche )
- contrôle du bassin enroulé, par le bassin de l'opérateur et par le coude caudal ou la main caudale sur l'ilion (double verrouillage) positionnés dans la bissectrice de l'angle dièdre tout en se dégageant par pivot de l'opérateur sans lâcher le double contrôle caudal.
- mise en tension , pulsion
2/Manoeuvre en décontre-nutation. 
décontre-nutation= repousser la crête sacrée de l'hémisacrum bloqué en sacrum postérieur vers l'avant et vers le bas ( procédure identique à la manoeuvre thoraco-lombaire, côté de la dysfonction en l'air );  contrôle caudal par étau abdomino-tabulaire et focalisation par torque du pisciforme de la main caudale placée en dessous de la crête sacrée.
Prise en charge de la douleur chronique dans un service MPR hospitalier.
La prise en charge d'une douleur chronique, si elle s'avère rebelle, peut relever d' un centre anti douleur ou d'un service de Médecine physique, ou certains types de douleurs comme les lombalgies et les lombosciatiques chroniques, la fibromyalgie, trouvent très souvent une issue favorable.

 L'Association Internationale de Lutte contre la Douleur la définit comme une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion.

 Le traitement de la douleur chronique fait appel à des moyens médicamenteux et à des moyens physiques
I- Prise en charge par les moyens antalgiques médicamenteux
a- La pyramide de l'antalgie antinociceptive :

pyramide de l'antalgie et ses 3 paliers
- Pallier 1: douleurs légères à modérées: EVA inférieure ou égale à 4: on utilise le plus souvent le Paracétamol à la dose de lg / 4 fois par jour chez l'adulte ou les AINS qui ont leur toxicité propre.
- Pallier 2: douleurs modérées à sévères avec EVA comprise entre 4 et 7. 

On donne des Opioïdes faibles 2A représentés par la seule Codéine.
 Les Opioïdes moyens 2B sont représentés par le Tramadol qui peut être associé au Paracétamol.
- Pallier 3: douleurs sévères à intenses supérieures ou égales à 8.
On utilise les Morphiniques ou Opioïdes forts qui ont de nombreux effets secondaires: accoutumance, constipation, dépression respiratoire, somnolence, bouche sèche, confusion mentale, nausées, vomissements.
b-Médicaments antineuropathiques. 

Dans la douleur neuropathique (par souffrance nerveuse), on utilise soit les antidépresseurs tricycliques comme l'Anafranil et le Laroxyl à doses progressives et à moitié dose par rapport aux doses antidépressives. On utilise également des anticonvulsivants comme la gabapentine (Neurontin) et la pré-gabaline (Lyrica) à doses progressivement croissantes.  Ces médicaments antineuropathiques sont également dépresseurs respiratoires et leur association avec les opiacés doit être réfléchie et même contre indiquée en cas d'insuffisance respiratoire.
NB: le Rivotril longtemps prescrit et malgré son action intéressante sur le sommeil, n'est actuellement plus utilisé. 
II/ Prise en charge par des moyens Physiques.
La Médecine physique (MPRutilise des moyens spécifiques dans la prise en charge de la douleur chronique. Dans un service de MPR, tous les acteurs de santé interviennent dans la prise en charge de la douleur chronique 
- les médecins pour le diagnostic de la forme clinique de la douleur et son traitement médicamenteux et également dons la coordination de l'équipe pluridisciplinaire.
- Les IDE et les aides-soignantes pour les soins au quotidien, l'hygiène du corps, etc...
- Les kinésithérapeutes par les agents physiques : thermiques (chaud et froid), Tens,  électrothérapie, les massages, la balnéothérapie, les mobilisations, le renforcement musculaire.

             
                                                               application de TENS

- Les ergothérapeutes par les orthèses d'immobilisation , l'ergonomie rachidienne au sein des écoles du dos, la réadaptation professionnelle avec le port de charge progressif.
- Les moniteurs des Activités Physiques Adaptées pour le reconditionnement à l'effort central et périphérique ( restauration fonctionnelle du rachis).




- Les psychomotriciens pour la proprioception, le schéma corporel, la coordination etc..
- Les psychologues sur la composante émotionnelle.
- Le service social sur le retentissement socio-professionnel.
Formes cliniques de la douleur
"La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion." 
Dans les formes cliniques de la douleur on envisagera successivement:
 - les douleurs aiguës et chroniques
- les douleurs par excès de nociception
- les douleurs neuropathiques
- enfin les douleurs projetées (rapportées et référées) qui sont souvent des pièges en pratique médicale quotidienne.
1- Douleur aigüe et douleur chronique
La douleur aigüe
C'est une douleur de durée inférieure à 3 mois; c'est la douleur immédiate qui survient après une contusion tissulaire dont le traitement, s'il est bien conduit, doit aboutir à la guérison de la lésion tissulaire sans laisser de trace.



La douleur chronique
 Quand l'inflammation tissulaire persiste au-delà de trois mois, elle devient chronique avec apparition au niveau tissulaire de phénomènes d'inflammation neurogènes, d'hyperalgésie, d'allodynies, de douleur spontanées qui vont être plus difficiles à traiter. Cette douleur chronique va retentir sur le vécu quotidien au niveau de l'appétit, du sommeil, de l'affectivité, sur le plan socioprofessionnel et familial. Elle va devenir alors la préoccupation dominante de l'individu et plus rien ne comptera pour lui, que sa douleur.
2 - Les douleurs par excès de nociception:
 Elles surviennent en cas de stimulus nociceptif prolongé ou de réaction inflammatoire.


        
    
             

3 - Les douleurs neuropathiques

Elles sont dues à des lésions du tissu nerveux et sont mises en évidence de manière simple par le questionnaire DN4.
Questionnaire DN4

                                                                           NEUROPATHIES
  
4- Autres types de douleurs:
 Les douleurs par irritation du système sympathique comme par exemple l'algodystrophie 



- Les douleurs des moignons d'amputation (causalgies, membre fantôme).



- La douleur psychogène par désordre émotionnel sévère. 
- La douleur sine materia (sans matière et encore mal connue mais bien réelle) comme la fibromyalgie et ses 18 points gâchettes.

     
              Les points douloureux de le fibromyalgie

Pour les médecins, le plus important est de savoir différencier une douleur commune de type mécanique qui est influencée par l'effort et calmée par le repos et qui correspond à la majorité des phénomènes douloureux, des douleurs symptomatiques d'affections organiques comme les cancers, les infections, les inflammations.
 Elles sont non influencées par le mouvement, volontiers nocturnes et il s'y associe des signes généraux comme la fièvre, l'amaigrissement, l'anorexie, la fatigue. Elles s'accompagnent de stigmates biologiques avec hausse de la VS et de la CRP
Enfin, les douleurs projetées (ressenties à distance de la lésion) sont des pièges diagnostiques pour les médecins, dons la mesure où, nous l'avons vu, la somatotopie sensitive (représentation topographique de la douleur) n'est vraiment discriminante que pour le tissu cutané au niveau des dermatomes.
5 - Les douleurs projetées:
Une douleur projetée est une douleur ressentie à distance de son lieu d'origine et véritable piège diagnostique; au niveau international, l’accord ne semble pas fait sur la terminologie. On distingue en effet deux sortes de douleurs projetées: les douleurs rapportées et les douleurs référées. 
1- Les douleurs rapportées : 

Elles sont en rapport avec une structure nerveuse lésée et irradient dans le métamère de cette structure. Par exemple: la névralgie d’Arnold par compression du grand nerf d’Arnold dans sa traversée de la zone d’insertion du trapèze; la sciatique par compression disco radiculaire. 

Il faut toutefois distinguer deux sortes de douleurs rapportées: les douleurs par excès de nociception, habituellement d’origine inflammatoire, et les douleurs neuropathiques par souffrance véritable de la structure nerveuse. En clinique, une douleur rapportée se présente sous la forme:

- soit de douleurs aiguës, de localisation fixe, quasi permanentes, évoquant une origine inflammatoire (forme nociceptive).

- soit sous forme de douleurs fulgurantes, ou au contraire térébrantes, profondes, sourdes, pouvant s’accompagner de paresthésies, voire de signes de déficit neurologique dans le métamère considéré, évoquant une lésion neurologique (forme neuropathique).

2- Les douleurs référées: 





Elles correspondent à une souffrance tissulaire en provenance de la peau, d'un tendon, d'un muscle ou d'un ligament (et donc d'un viscère au sens large du terme dans la mesure ou toute structure corporelle est considérée comme un viscère). Les influx nociceptifs en provenance de ces tissus en souffrance, sont transmis par les structures nerveuses centripètes sans que ces dernières ne souffrent, à la corne postérieure de la moelle. L’origine de ces influx est mal interprétée par le cortex pariétal, qui ne possède une reconnaissance (somatotopie) précise que pour la peau, mais ne reconnaît que mal ou très peu les influx d’origine articulaires, musculaires et pratiquement pas les influx provenant des viscères. La corne postérieure de la moelle oriente alors ces différents influx viscéraux tissulaires vers un métamère qui ne correspond pas forcément au métamère du tissu lésé (ainsi la douleur de l’infarctus du myocarde est projetée sur la mâchoire et le bras, et non sur l’aire cardiaque elle-même). Cette douleur projetée est très souvent présente en pathologie vertébrale commune en particulier dans le DIM (dérangement intervertébral mineur) de Robert Maigne par souffrance du trépied fonctionnel de Junghans ( voir chapitre sur les Lombalgies +++ dans le blog ). 

Expérimentalement on peut même reproduire ce type de douleurs référées en injectant chez des sujets sains une solution irritante dans un muscle, une articulation inter apophysaire ou un ligament inter épineux qui va se traduire par une souffrance dans le métamère dont dépend le segment irrité expérimentalement en empruntant les voies de conduction nerveuses, sans que celles-ci soient pour autant le siège d’une pathologie propre. 

Cliniquement, la douleur référée est plutôt de type « brûlure », et se traduit à l’examen clinique par un syndrome métamérique d'origine vertébrale défini par R. Maigne, ou syndrome cellulo-téno-périosto-myalgique associant cellulalgies cutanées (douleurs localisées dans la peau au pincé-roulé), tendinalgies (douleurs siégeant dans les tendons à différencier des tendinopathies), périostalgies (douleurs osseuses) et cordons myalgiques musculaires dans le territoire métamérique en cause (un métamère est un territoire d'innervation motrice ou sensitive qui dépend d'une racine nerveuse rachidienne) . Toutefois si la douleur associée à un syndrome métamérique est bien référée, l'inverse n'est pas vrai et une douleur référée n’est pas obligatoirement l’expression d’une dysfonction vertébrale. 

Les douleurs rapportées et les douleurs référées peuvent aussi être associées +++ et c’est là que réside toute la difficulté de l’analyse clinique et tout l'art du praticien qui doit démêler cet écheveau.
La compréhension pour un profane d'une douleur projetée n'étant pas évidente, voici quelques exemples de douleurs projetées, tirés de mon expérience de soignant: 
1er exemple 
Douleurs du poignet gauche évoluant défavorablement depuis une bonne année, chez un gamin d'une douzaine d'années, avec radiographies normales. Pas de notion de traumatisme du poignet, examen clinique articulaire et tendino-musculaire négatif; seuls signes positifs: une cellulalgie (douleurs provoquée au pincé-roulé de la peau) du bord cubital du poignet; présence d'un lasègue cervical qui reproduit la douleur du poignet lorsqu'on positionne le rachis cervical du gamin en inclinaison latérale du côté opposé au poignet; évaluation du poignet strictement normale.
Je demande à l'enfant si par hasard il ne jouait pas avant centre au football, et ce dernier me répond: comment avez vous deviné que je marque beaucoup de buts de la tête?  
L'examen de la colonne cervicale de l'enfant mettait en évidence des signes de dérangement intervertébral (DIM de Robert Maigne) occasionnés par les micro-traumatismes répétés liés aux frappes de la tête , entre C7 (7ème vertèbre cervicale) et T1 (1ère vertèbre dorsale) avec douleur projetée de type référée C8 sur le poignet. 
Des radios de la colonne cervicale ne mettaient en évidence qu'une certaine rigidité de la colonne cervicale basse sur une vue de profil. 
Comme recommandé par la SOFMMOO (société française de médecine manuelle-ostéopathie), les différentes manoeuvres posturales à visée vasculaire,  l'absence d'hyperlaxité globale et l'absence de contre indications techniques (3 directions libres) autorisent un traitement par manipulation vertébrale cervicale élective sur le segment C7/T1 en dérangement qui a fait entièrement disparaître la symptomatologie douloureuse du poignet  (cet enfant avait fait le tour de tous les pédiatres d'une grande ville universitaire). 
2ème exemple 
Dame de 60 ans, agricultrice, consulte pour une violente douleur localisée dans le mollet droit qui évolue défavorablement depuis 6 mois, sans notion d'accident aigu traumatique du mollet. 
Elle se présente en consultation avec une ribambelle d'images: échographie et IRM qui ne montrent aucune lésion et en particulier pas de désinsertion musculo-aponévrotique du muscle Jumeau interne.
Examen clinique du mollet négatif. Signes positifs: présence d'une cellulalgie du mollet, modification du réflexe achilléen droit (hyporéflexie franche), signe de lasègue à 50°, montée sur pointe du pied droit déficitaire par rapport au mollet controlatéral gauche, examen du rachis lombo-sacré en faveur d'un dérangement L5/S1 (dernière vertèbre lombaire et 1ère vertèbre sacrée). 
Conclusion: douleur projetée rapportée (souffrance de la racine nerveuse) d'origine S1 droite (racine inférieure du sciatique) correspondant à une sciatique tronquée (partielle). 
Une douleur S1 peut aussi se projeter (être ressentie) dans l'arrière de la cuisse et souvent confondue avec une tendinopathie des ischio-jambiers. 
Confirmation de l'hypothèse clinique par des radiographies: discopathie sévère L5/S1.
Contre indication technique à un  traitement par manipulations vertébrales lombo-sacrées (règles de sécurité de Robert Maigne).
Traitement: infiltration d'Altim qui a fait entièrement disparaître la symptomatologie,  douloureuse du mollet et a rendu possible le suivi ostéopathique nécessaire 3 fois par an pour éviter les récidives. 
3ème exemple
Dame de 50 ans, consulte pour des gonalgies droites sur gonarthrose débutante. A la fin de la consultation m'informe qu'elle va se fait opérer de la vésicule biliaire dans les jours qui suivent; une cholecystographie (imagerie qui opacifie la vésicule) a mis en évidence de gros calculs dans sa vésicule, et elle souffre en sous costal droit depuis une bonne année. 
Je lui pose une seule question: aimez vous et mangez vous du chocolat sans restriction? elle répond par l'affirmative, adore ça et en mange tous les jours. 
Je lui demande la permission de l'examiner: découvre des taches rubis disséminées un peu partout sur l'abdomen (en rapport avec la vésicule), pas de douleur provoquée à la palpation profonde de la vésicule (absence de signe de Murphy), présence d'une cellulalgie sous costale droite au palpé-roulé, présence à l'examen segmentaire du rachis dorsal d'un dérangement vertébral T6/T7 droit confirmé par des radiographies faîtes le jour même (séquelles de maladie de Scheuermann en T6-T7 et T7/T8). 
Conclusion : douleur projetée référée d'origine dorsale T6/T7 se projetant en sous costal droit. 
Traitement électif par manipulations vertébrales en déroulé dorsal du segment dorsal en dysfonction avec disparition immédiate de la douleur. 
Coup de fil à mon confrère chirurgien ( très étonné mais qui me fait l'amitié de ne pas mettre en doute mon diagnostic et qui convient qu'à la palpation,  il n'y avait pas de grosse vésicule, ni d'ailleurs de douleur projetée dans l'omoplate) pour annuler l'intervention. 
Suivi ostéopathique 3 fois par an. 
10 ans après cette dame mange toujours du chocolat et des omelettes baveuses. 
4ème exemple
Dame de 38 ans, arrive en clopinant suite à une entorse bénigne de cheville que je diagnostique et soigne. M' informe qu'elle a été opérée d'un fibrome de l'utérus il y a 9 mois mais que les douleurs abdominales présentes bien avant l'intervention sont toujours présentes et toujours aussi incapacitantes. 
Elle m'apprends qu'avant d'être opérée, elle souffrait de l'abdomen depuis 2 années,  mais que ses règles n'étaient pas particulièrement abondantes. 
Son gynéco a rattaché ces douleurs à un fibrome de l'utérus palpable à l'examen clinique et confirmé par une hystérographie (mais sans signes spécifiques des fibromes, en particulier pas de saignements ni de règles abondantes). 
Examen  de l'abdomen: cellulalgie abdominale au pincé-roulé T9/T10 gauche et T10/T11 droite. Examen du rachis: dérangements inter-vertébraux T9/T10 et T10/T11 sur le rachis. Radios: subnormales. 
Traitement par manipulations vertébrales dorsales électives sur la zone en dysfonction en dérotation à cheval en bout de table et en appui sternal. Disparition immédiate de la douleur abdominale. Suivi ostéo 3 fois par an. 
Ces douleurs ne sont plus jamais revenues avec un recul de 20 ans.
Dernier exemple
Homme de 50 ans, vétérinaire chef d' un grand centre régional d'insémination, personnalité éminente de la région, des relations partout, véritable force de la nature, hyperactif.

A ressenti il y a 3 semaines, une douleur brutale sur l'aire précordiale gauche avec angoisse+++. 

Hospitalisé en urgence dans le service de cardiologie du CHU et examiné sous toutes les coutures par la crème des cardiologues . Sorti au 16 ème jour avec un traitement à visée coronaire, mais avec douleurs précordiales moins fortes mais toujours présentes et incapacitantes. 

Examen cardiaque sans particularité, présence d'une cellulalgie sur l'aire précordiale à gauche, présence d'un dérangement inter-vertébral dorsal T5/T6 gauche. 

Radios: quelques petits signes de dorsarthrose sans particularité. 
Traitement par manipulations vertébrales électives sur la zone en dérangement (techniques en Nelson et Déroulé dorsal). Soulagement immédiat. 
Ces 5 exemples démontrent que les douleurs projetées sont des pièges diagnostiques qui peuvent échapper aux meilleurs si l'on n'a pas été spécialement formé. Chez les sportifs, des maux de tête, des vertiges, des nausées, de l'instabilité peuvent être d'origine vertébrale cervicale haute; des douleurs se projettant entre les omoplates, sur l'épaule, le coude, le poignet peuvent avoir une origine cervicale entre C5 et T1; des douleurs abdominales peuvent avoir une origine vertébrale entre T6 et T11; des pubalgies, des douleurs se projetant sur les faces antérieures, internes et postérieures de cuisse, peuvent être d'origine vertébrale entre T12 et S1. un mollet ou un tendon d'Achille douloureux peuvent être d'origine S1; une cheville instable avec entorses externes à répétition peut être d'origine vertébrale L5. 
Enfin la plupart des tendinopathies et des accidents musculo-aponévrotiques ont des épines irritatives d'origine vertébrale qu'il faut dépister , traiter et surveiller.

Traitement par manipulations vertébrales des dorsalgies communes

Seules les dorsalgies communes relèvent d'un traitement par médecine manuelle. Dans le traitement manuel des dorsalgies on distingue:
 - les techniques sur la zone rachidienne et costale qui s'étendent de la 1ère à la 7ème vertèbre thoracique (T1 à T7), zone ou le paramètre de moindre amplitude est l'extension tandis que la rotation est contrainte.
-  de celles intéressant les vertèbres et les côtes de T8 à L2 (zone thoraco-lombaire) dans un zone ou la rotation est libre.
La dorsalgie inter-scapulaire d'origine cervicale: dorsalgie projetée (douleur référée) d'origine cervicale  est traitée avec les manoeuvres sur le rachis cervical. 




 La zone sternothoracique s'étend de T1 à T7 
 C'est un SAMA ( système articulaire mécaniquement asservi) qui englobe les 7 premières vertèbres dorsales, le sternum et le gril costal avec les 7 côtes dites "sternales".
C'est la zone cohérente de respiration qui compte tenu de la rigidité de la cage thoracique et de la longueur des épineuses est de mobilité très réduite: le PMA, paramètre de moindre amplitude = l' extension.
 Mobilité réduite également au niveau du paramètre frontal, même si la rotation couplée à l'inflexion latérale, relativement libre est contrainte à ce niveau par le gril thoracique comme indiqué dans le rappel anatomo-clinique.




Particularités de la zone sternothoracique +++:
- les 2 premières vertèbres dorsales Tl et T2 font suite à la zone discocervicale; les techniques manipulatives à ce niveau sont très proches des techniques cervicales et ne seront pas envisagées ici .
- les 2 premières côtes ( la 2ème circonscrivant la 1ère ) s'insérent sur le manibrium sternal et sont très rigides en particulier la première côte. Cette dernière fait partie du complexe de l'épaule par son articulation antérieure sterno costo claviculaire mais les techniques manuelles de 1ère côte se rapprochent des technique sur le sterno thoracique .
- les 5 autres côtes: bien que sur le plan biomécanique leur mobilité  soit un peu plus complexe, en médecine manuelle on les résume en une manoeuvre en antépulsion 
( sur la convexité) et l'autre en rétropulsion (sur la concavité) .
- en sterno thoracique postérieur il y a intrication biomécanique des mobilités rachidiennes et costales avec 10 articulations formant un SAMA : 2 articulations postérieures + 4 articulations vertébro costales + 4 articulations transverso-costales répondant à 1 seul niveau discal.
 Si bien que pour un niveau donné certaines techniques costales en rétropulsion seront à déconseiller quand l 'impulsion manipulative doit se faire en chondrocostal, le risque lésionnel de fracture du plastron cartilagineux étant réel.
 S'il y a une indication de manipulation de la 5ème côte gauche par exemple en rétropulsion, la maneuvre peut se faire sur la 5 ème côte droite en antépulsion qui entraînera une rétropulsion de la côte controlatérale absolument atraumatique et pour un effet quasi identique parce que nous avons à faire à un SAMA (système articulaire mécaniquement asservi).
Précisions technologiques:
En sterno thoracique, l'antepulsion se fait du côté convexe avec butée caudale sur le col de la côte pour se réfléchir vers l'avant et la rétropulsion se fait du côté concave avec butée vertébrale pour ne pas gêner le recul vertébro costal.
Le recrutement dans les techniques Sterno thoraciques peut se faire :
- de manière linéaire et sagittale pour aboutir à un positionnement neutre avec butée franche intervertébrale sur la vertèbre du dessous et nécessité d'une pulsion manipulative franche qui risque d'être agressive.
- de manière linéaire avec rotation et inflexion latérale de même sens et butée latéro-vertébrale sur la transverse du dessous pour les maneuvres vertébrales et butée sur le col de la côte pour les manoeuvres en antépulsion costale.
- de manière linéaire puis en inversion du paramètre asymétrique ou inflexion latérale et rotation seront de sens inverse avec butée latéro-vertébrale ou costale .
NB: ce sont ces dernières techniques, ou inflexion latérale et rotation sont de sens inverse qui sont qualifiées de fondamentales au GETM.
Principales techniques sterno-thoraciques 
La compréhension de ces différentes techniques requiert une habitude certaine de la médecine manuelle
1/TECHNIQUE FONDAMENTALE AMPHIBRACHIALE


       
Dr Cardin

Il n'existe pour le rachis sternothoracique qu'une manoeuvre fondamentale en décubitus dorsal, ou les différents paramètres symétriques (F et E) et asymétriques( R et IL) sont de sens inverse  et avec des variantes selon que la dysfonction porte sur le joint intervertébral ou sur la côte .
1- patient en décubitus dorsal proche du bord de la table, jambes tendues pour un bon équilibre du bassin; bras croisés (main proche-épaule éloignée et main éloignée-épaule proche); bien claveter les coudes pour dégager les omoplates du champ d'intervention.
2 - opérateur positionné à hauteur du joint à manipuler et du côté de la dysfonction
3- contrôle céphalique: la main se place en nuquière au niveau de la charnière cervico-thoracique; l'occiput repose sur l'avant bras, la jonction cranio rachidienne bien protégée.
4 -contrôle pelvien par inertie, coudes du patient dans l'épigastre de l'opérateur, bassin de celui ci en rétroversion.
5-recrutement convexe  en flexion-rotation-inflexion par abaissement de l'opérateur du côté de la dysfonction. 
6 -positionnement de la main caudale avec butée thénar sur la transverse du dessous, controlatérale par rapport à l'opérateur.
7 -inversion de la latéroflexion et de l'extension au dessus de la main caudale vers le sens libre par redressement de l'opérateur et transfert du poids du corps sur l'autre pied
8- mise en tension 
9 - pulsion épigastrique oblique vers l'épaule par transfert du poids du corps, le niveau à manipuler ne bougeant plus et la cyphose caudale étant maintenue.
2/VARIANTE MONOBRACHIALE
technique fondamentale; intéressante pour les thoraciques hautes ou si sujet corpulent; diffère peu de la précédente si ce n'est dans les préalables ou le bras homolatéral du côté de l'opérateur est le long du corps; la main éloignée du patient sur l'épaule proche et le contrôle céphalique scapulaire ou la main de l'opérateur se place sur l'épaule éloignée du sujet avant bras de l'opérateur solidaire recouvrant le bras du patient.
3/VARIANTES COSTALES DE L'AMPHI ET DE LA MONOBRACHIALE
- antepulsion costale : butée caudale sur col de la côte du côté convexe sans inversion de paramètre
- retropulsion costale : butée caudale vertébrale pour permettre le recul de la côte côté concave avec ou sans inversion de paramètre
4/ TECHNIQUE EN NELSON ASSIS (Ecole Maigne : Drs Gourjon, Juvin, Cardin, Lecorre, Rageot, Toumit) 


Dr Gourgon

Technique vertébrale semi-médiate, contrariée , avec ou sans inversion de paramètres; NON FONDAMENTALE.
PRÉALABLES
1-position du patient:
- assis , ou a cheval
- mains croisées derrière la nuque (Nelson)  positionnées assez basses, proches de la charnière thoracique
2-position de l'opérateur:
- debout , au mieux en fente avant
- manubrium sternal face au joint à manipuler ou par l'intermédiaire d' un coussin pré-pectoral.
3- technique :
recrutement et contrôles :
- la 2ème main mobilisatrice va effectuer un recrutement ou neutre ou linéaire  en flexion- rotation - inflexion du côté de la dysfonction, puis l'opérateur  inversera le recrutement du segment supérieur et la première main peut éventuellement placer le coussin focalisateur sur le joint du dessous et le bloque par son sternum qui va constituer le contrôle caudal.
- mise en tension par les 2 mains de l'opérateur maintenant libérées qui saisissent les avants bras du sujet sans que les mains se referment pour ne pas solliciter le rachis cervical haut, les avants bras sous les aisselles.
- pulsion par traction ferme si le positionnement est neutre ou plus douce si l'on est en inversion de paramètres, vers le haut et l'arrière du segment céphalique sans soulever le patient et contre appui sternal, bassin de l'opérateur bien verrouillé en rétroversion.
TECHNIQUES GETM SUR 1 ères COTES
 SIGNES 
 d'appel:douleur se projetant en cervico trapézien, gêne respiratoire inspiratoire ou expiratoire; déformation scapulothoracique.
de PRESOMPTION :  éliminer 
-cellulalgie d'origine C4 antérieur sous claviculaire et postérieur sur fosse  supra épineuse
-  AC (acromio claviculaire): signes locaux.
- ST/C (sterno costo claviculaire): signes locaux.
-  dôme pleural, Gléno Humérale ,etc
de CERTITUDE : asymétrie palpatoire inspiratoire primocostale antérieure ou postérieure sur col de la côte; asymétrie de la mobilité des muscles scalènes en inflexion et rotation homolatérale .
DYSFONCTION EN ANTEPULSION= gêne inspiratoire 
 technique en retropulsion: 
Positionnement concave de type expiratoire, scalènes détendus regardent l'opérateur, butée caudale vertébrale pour faire de la place au recul du col de la côte, coude céphalique dans épigastre, main céphalique avec pouce homolatéral qui recouvre le pouce du sujet , pulsion en fin d'expiration.
DYSFONCTION EN RETROPULSION= gêne expiratoire 
 technique en antepulsion
Positionnement  convexe de type inspiratoire, scalènes tendus (tête tournée vers l'extérieur , butée caudale latérale par rapport à T1 sur le col de la côte pour se réfléchir, main céphalique et doigts allongés posée a plat sur le sternum, bord ulnaire mitoyen avec la côte a traiter, coude en l'air, pulsion en fin d'inspiration.
II/ MANIPULATIONS THORACOLOMBAIRES de T9 à L2
Le rachis thoraco-lombaire est beaucoup moins contraint que le rachis sterno-thoracique, en particulier la rotation qui est relativement libre; c'est la zone élective des syndromes de la charnière thoraco-lombaire de Robert Maigne qu'un traitement ciblé de médecine manuelle règle facilement et différentes techniques peuvent faire l'affaire.
Manipulations vertébrales
1ère technique patient en bout de table à cheval (rachis T/L+++): 
Recrutement du paramètre sagittal symétrique :segment caudal en extension, segment céphalique en flexion , puis  du paramètre asymétrique frontal (rotation et inflexion latérale par redressement de l'opérateur ce qui entraîne une inflexion poussée à fond suivie d'une rotation de sens inverse assistée par le bord cubital de la main caudale de l'opérateur sur le joint du dessus. 


        



2ème technique en déroulé dorsal = extension de la technique sterno-thoracique, au rachis thoraco-lombaire


Déroulé dorsal

3ème technique semi indirecte ou semi médiate EN DEROTATION (PAR EXTENSION DE LA MANEUVRE DE DECONTRENUTATION de DE WINTER)
NB: Dérotation signifie correction de la dysfonction du paramètre de moindre amplitude en Rotation.
Positionnement du patient en décubitus latéral côté  en dysfonction sur la table.
-recrutement céphalique par effacement de l'épaule
- recrutement caudal par enroulement du bassin à 60° puis étau abdomino-tabulaire qui verrouille le contrôle caudal ( l'abdomen de l'opérateur bloque le niveau caudal main dessous /dessous(sur le joint inférieur / et sur le dessous vers la table).
- vérification de la mobilité résiduelle par mobilisation du contrôle céphalique
- verrouillage par épuisement du segment céphalique
- mise en tension du joint à manipuler les segments céphalique et caudal étant verrouillés
- pulsion avec petit mouvement de décoaptation en inflexion qui facilite, opérateur regardant vers l'arrière et les 2 mains accompagnant cette inflexion relative.
4ème technique en arbalète: manoeuvre indirecte ou médiate diffuse l'opérateur se positionne directement face à la zone à manipuler. Le recrutement de fait en positionnement neutre, sur le joint thoracolombaire à manipuler.
 Le contrôle proximal se fait par le coude de l'opérateur dans l'aisselle du patient; le contrôle distal se fait par l'avant bras de l'opérateur orienté en oblique vers le bas et vers l'arrière; vérification pré opératoire de la mobilité résiduelle sur le joint à manipuler; mise en tension par verrouillage des 2 contrôles; pulsion sur les  2 contrôles supérieur dans l'aisselle et inférieur sur le bassin ( comme un tir avec une arbalète).
Technique en arbalète

 Manipulations costales

1- technique à cheval en bout de table,  ici la pulsion se fait sur l'arc costal plus en avant et non sur le joint vertébral.

                               
Dr Maigne

2- technique en antépulsion en décubitus latéral: côté en dysfonction en l'air; positionner le bassin presqu'à plat pour pousser vers l'avant et vers le bas la côte en dysfonction.