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Avis à tous les lecteurs:

"Un médecin du sport vous informe" répond à la demande de nombreux confrères, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout au long de ma vie professionnelle auprès d'enseignants remarquables, connaissances que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, elles seront retirées. Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, toutefois il n'est pas question de tergiverser ou de se taire quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive, les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog est majoritairement consacré à la traumatologie sportive. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. S'il y a une chose à retenir de leur enseignement, c'est que dans l'établissement d'un diagnostic, l'examen clinique, qui vient à la suite d'un bon interrogatoire, reste l'élément incontournable de la démarche médicale et répose sur une triple démarche (Jacques Rodineau):

1 - une bonne analyse des symptômes que rapporte le patient qui doivent d'emblée évoquer un certain nombre de diagnostics plausibles.
2 - la recherche de signes cliniques dont la cohérence entre eux et la cohérence avec les données de l'interrogatoire permettent d'approcher de façon encore plus précise le diagnostic lésionnel.
3 - la nécessité de faire concilier les données de l'anamnèse et de l'examen avec les renseignements fournis par les bilans d'imagerie que le patient a déjà en sa possession ou en demander de nouveaux qui seront toujours guidés par les renseignements provenant de l'évaluation clinique.

Malgré tout, j'en conviens, l'imagerie moderne a pris une place considérable dans la médecine moderne (échographie, scanner, IRM). Mais souvent prescrite à tort et à travers, elle tend de plus en plus à se substituer à la clinique. Dans un certain nombre de cas, à cause d'une trop grande sensibilité, elle manque de spécificité (scintigraphie) et donne un certain nombre de faux positifs. Inversement il y a un certain nombre de faux négatifs comme par exemple dans les tendinopathies d'épaule où en l'absence de parallélisme anatomo-clinique, les lésions dégénératives qui peuvent aller jusqu'à la la rupture et qui sont croissantes avec l’âge, ne sont pas toujours symptomatiques et suggèrent une progression lésionnelle au cours du temps.

Hommage aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes, actuellement dirigée par son fils le Dr Jean Yves Maigne.

Je n'oublie pas non plus le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

Un million de visiteurs depuis le samedi 16 avril 2016. Si j'ai pu rendre service à quelques uns, ma satisfaction n'en sera que plus belle. Articles les plus consultés et à juste titre: traumatologie du poignet et de la main, les lombalgies, dont la lecture attentive est recommandée à ceux qui ont mal au bas du dos et à tous les autres à titre préventif, les cervicalgies, les dorsalgies, le syndrome du défilé thoraco-brachial, les entorses et autres traumatismes fermés et les fractures du cou et du médio-pied.
Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental, ligue Occitanie et fédération française d’Athlétisme.

samedi 2 mars 2013

Innervation du membre inférieur


Toute l'innervation sensitive et motrice du membre inférieur provient des branches antérieures (ventrales) du plexus lombaire et du plexus sacré.

                                    

I/ Le plexus lombaire
Le plexus lombaire est constitué par les quatre premiers nerfs rachidiens lombaires : 
L1, L2, L3 et L4.


                                    

1/ L1 envoie une anastomose à L2 et se divise en 2 nerfs :le nerf ilio-hypogastrique (branche abdominale du nerf abdomino-génital);le nerf ilio-inguinal (branche génitale du nerf abdomino-génital).

2/ L2 donne le nerfs cutané latéral de la cuisse (fémoro-cutané);le nerf génito-fémoral .
L2 donne également les racines supérieures du nerf obturateur et du nerf fémoral (nerf crural).
3/ L3 donne les racines moyennes du nerf obturateur et du nerf crural.
4/ L4 donne les rameaux inférieurs et les racines inférieures de ces deux mêmes nerfs et une anastomose avec L5, avec lequel il forme le tronc lombo-sacré.

                                           
Branches collatérales du plexus lombaire
1/les nerfs ilio-hypogastrique et ilio-inguinal ont un trajet, des rapports, une distribution comparables aux nerfs intercostaux.
2/ le nerf génito-fémoral va participer par sa branche fémorale cheminant au contact de l'artère fémorale à l'innervation sensitive de la partie antéro supérieure de la cuisse. 
Il se distribue aussi comme les précédents aux organes génitaux externes.

3/le nerf fémoro cutané est le satellite du muscle iliaque et traverse les fibres de l'arcade crurale, en dedans de l'épine iliaque antéro supérieure et se distribue à la peau de la région supéro-externe de la cuisse.
Branches terminales du plexus lombaire
1/ le nerf obturateur


                                    


Nerf mixte, innervant par ses fibres motrices les muscles adducteurs, donnant par ses fibres cutanées la sensibilité à une partie de la face médiale de la cuisse.
Cheminant sur la paroi latérale du pelvis, en rapport avec l'ovaire et le rectum, il sort du bassin par le sillon obturateur (canal ou gouttière sous-pubien) en donnant ses deux branches terminales :
-une antérieure (ventrale) innerve le droit interne (gracile), le moyen et le court adducteur, donnant un rameau cutané qui se termine dans la peau de la face médiale du tiers inférieur de la cuisse et du genou.
-une postérieure (dorsale), innerve le faisceau adducteur du grand adducteur.
2/ le nerf crural (fémoral )


                                   

Nerf mixte, innervant par ses fibres motrices le quadriceps et l'ilio-psoas. 
C'est le nerf de l'extension de la jambe sur la cuisse et de la flexion de la cuisse sur le bassin, donnant par ses fibres cutanées la sensibilité à la face antérieure de la cuisse et à la face interne de la jambe et du cou-de-pied.
Satellite du muscle psoas, sous l'aponévrose duquel il s'engage, dès son origine, il va émerger avec ce muscle sous l'arcade crurale (ligament inguinal).
Par ses collatérales, il innerve le psoas, le muscle Iliaque ; immédiatement en-dessous du l'arcade crurale, il se divise en quatre branches terminales :
a/ Le nerf musculo-cutané latéralrameau musculaire pour le couturier (sartorius), rameau cutané sur la face antérieure de la cuisse et sur la face médiale du genou.
b/ Le nerf musculo-cutané médialrameau musculaire pour le muscle pectiné et rameau cutané pour la partie supérieure de la face médiale de la cuisse.
c/ Le nerf saphène, nerf purement sensitif, suivant tout d'abord le pédicule fémoral, puis devenant superficiel avec la grande veine saphène.
 Il donne la sensibilité à la face médiale de la jambe et du pied.
d/ Le nerf du quadriceps, moteur pur, générateur du réflexe rotulien (L3)

II/ Le plexus sacré 



Systématisation
Le plexus sacré ou sacral est constitué par le tronc lombo-sacré et les trois premiers nerfs sacrés : S1, S2, S3. Le tronc lombo-sacré : L4-L5 descend dans le bassin en passant en avant de l'articulation sacro-iliaque.
S1, S2, S3 s'unissent à ce tronc lombo-sacré et envoient des anastomoses à S4, constituant ainsi le Plexus Honteux (pudendal).



                                        

branches collatérales du plexus sacré
En dehors de quelques rameaux musculaires destinés aux pelvi trochantériens: pyramidal du bassin (piriforme) ou aux jumeaux, à l'obturateur interne, le Plexus Sacré donne deux collatérales à destinée fessière : 
- Nerf fessier supérieur sort par le canal sus pyramidal et se distribue aux moyen et petit fessiers
- Nerf petit sciatique comprend :

1 - Le nerf fessier  inférieur qui donne un rameau musculaire destiné au muscle grand fessier 
2 - une branche sensitive: le nerf cutané dorsal de la cuisse, dont les terminales divergent vers la fesse, le périnée et surtout la région fémorale postérieure.
Branches terminales du plexus sacré
1/ Le Nerf Sciatique ou Grand Sciatique ( Ischiatique)
C'est un nerf mixte, étendant son territoire sur toute la longueur du membre inférieur. 
Il émerge du bassin par la grande échancrure sciatique  et le canal sous-Pyramidal, se glisse entre les plans musculaires superficiels et profonds de la fesse, s'engage dans la loge postérieure de la cuisse, chemine en regard de la ligne âpre du fémur et se divise au niveau du creux poplité en deux branches terminales, le nerf sciatique poplité externe et le nerf  sciatique poplité interne. 
Le tronc du nerf sciatique donne des collatérales destinées aux muscles ischio-jambiers et au grand adducteur. 
C'est le nerf de l'extension de la cuisse sur le tronc et la flexion de la jambe sur la cuisse.
a/Le nerf sciatique poplité externe (SPE) ou péronier commun est la branche de bifurcation externe du Sciatique destinée à l'extension du pied et des orteils et aux téguments de la région antéro-latérale de la jambe et de la face dorsale du pied.
Il descend obliquement vers le bas et en latéral, suivant le muscle biceps fémoral, atteint le col du péroné, le contourne au contact même de l'os et se divise dans l'épaisseur des muscles péroniers latéraux en deux branches terminales :
-Le nerf tibial antérieur (péronier profond ) : essentiellement moteur, se distribuant aux muscles de la loge antérieure de la jambe, avant de glisser sur la face dorsale du pied.
-Le nerf péronier superficiel, destiné aux muscles péroniers et à l'innervation sensitive de la région dorsale du pied et des orteils.
b/ Le nerf sciatique poplité interne ( qui se poursuit par le nerf tibial postérieur) est la branche de bifurcation médiale du nerf sciatique destinée à la flexion plantaire du pied et à la flexion des orteils et aux téguments de la région dorsale de la jambe et de la plante du pied.
 Il continue le trajet du tronc du nerf sciatique, abandonne les collatéraux musculaires aux muscles Jumeaux, au muscle Soléaire et donne également le nerf saphène externe cheminant à la face dorsale du mollet, avant de glisser en arrière de la malléole latérale pour se terminer au bord latéral du pied. 
Au niveau de l'anneau du soléaire, le SPI chemine entre les deux plans musculaires de la loge dorsale de la jambe ; il innerve le triceps sural et les fléchisseurs des orteils. 
Il se divise en arrière de la malléole médiale au niveau du canal tarsien
 ( syndrome canalaire du canal tarsien) en deux branches terminales sensitivo-motrices:
- Le nerf plantaire médial.
- Le nerf plantaire latéral destinés aux muscles du pied.
Note au lecteur: emprunts auprès d'Olivier Palombi de la faculté de médecine de Grenoble, assurément un très bon enseignant.
Clinique des syndromes radiculaires les plus fréquents:
Racines
L3
Trajet douloureux et déficit sensitif:  Fesse, Face antérieure de la cuisse, Face interne du genou
Déficit moteur (inconstant): Quadriceps fémoral (extension du genou) et tibial antérieur (flexion dorsale du pied)
Réflexe diminué ou aboli: Rotulien
L4
Trajet douloureux (et déficit sensitif): Fesse, Face extérieure de la cuisse, Face antérieure du genou, Face antéro-interne de la jambe
L5
Trajet douloureux (et déficit sensitif): Fesse, Face postérieure et externe de la cuisse, Face externe de la jambe, Dos du pied et gros orteils
Déficit moteur (inconstant): Extenseurs des orteils, Péroniers latéraux et partiellement tibial antérieur
S1
Trajet douloureux (et déficit sensitif): Fesse, Face postérieure de la cuisse, Face postérieure de la jambe, Talon, Plante du pied et 5ème orteil
Déficit moteur (inconstant): Triceps sural, (flexion plantaire du pied, marche sur la pointe des pieds difficile ou impossible)
Réflexe diminué ou aboli: Achilléen.    




DERMATOMES (TERRITOIRES RADICULAIRES SENSITIFS CUTANES, VUE ANTERIEURE ET POSTERIEURE







  • Atteintes tronculaires des nerfs du membre inférieur: 
    Nerf cutané latéral de la cuisse (fémoro-cutané) = méralgie paresthésique .
    Paresthésies et hypoesthésies « en raquette » de la face externe de la cuisse. Aucun trouble moteur ni réflexe. Compression dans le canal ostéo-fibreux situé en dessous de l'arcade crurale (ligament inguinal) et en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure (EIAS). Le nerf peut être aussi comprimé à d'autres niveaux au cours de son trajet pelvien.
    Nerf fémoral (crural) 
    Douleurs et déficit sensitif de la face antérieure de la cuisse pouvant s'étendre à la face antéro-médiale de la jambe (nerf saphène).
    Déficit moteur 
    du psoas (flexion de la cuisse sur le bassin) si le nerf est lésé dans la gaine du psoas
    du quadriceps fémoral (extension de la jambe sur la cuisse)
    Aréflexie rotulienne
    Diagnostic différentiel difficile avec une atteinte de L4 (où le psoas est épargné et le tibial antérieur atteint).
    Nerf fibulaire commun (sciatique poplité externe)
    Atteint généralement à la hauteur du col de la fibule 
    Le pied est tombant, par déficit du tibial antérieur. D'où le steppage à la marche. La marche sur le talon est impossible. Les extenseurs des orteils sont également déficitaires.
    Amyotrophie de la loge antéro-latérale de la jambe, différée et inconstante
    Troubles sensitifs inconstants et le plus souvent discrets, de la face antéro-latérale de la jambe et/ou du cou de pied.
    Nerf tibial (sciatique poplité interne)
    Son atteinte est beaucoup plus rare que celle du nerf fibulaire 
    Déficit de la flexion plantaire du pied, par atteinte du triceps sural. La marche sur la pointe du pied est impossible. A un stade évolué, atrophie du mollet.
    Aréflexie achilléenne
    Troubles sensitifs (douleurs et hypo ou anesthésie) de la plante du pied.
    Nerf sciatique 
    L'atteinte du tronc du nerf sciatique (traumatismes du petit bassin ou de la fesse) additionne les signes d'atteinte du nerf fibulaire commun et du nerf tibial.
    Nerf pudendal (honteux interne) donne des brûlures périnéales (compression dans le canal d'Alcock).

2 commentaires:

  1. Cher Docteur bonjour

    Tout d'abord merci de votre travail, pour moi qui souffre d'une pathologie qui fait souffrir toutes les articulations, c'est un bienfait que de pouvoir comprendre, un peu.
    Je me permets de venir vers vous pour un avis. A vrai dire je ne sais pas si je suis dans le bon "article" puisque je n'arrive pas à trouver ce qui cloche.

    Voilà je suis atteinte d'un syndrome d'Ehlers-Danlos, je le signale même si je ne sais pas si ça a de l'importance.
    Depuis très longtemps un problème revient régulièrement, sans que je n'ai réussi à identifier l'élément déclencheur : pour essayer d'être concise, l'arrière de mon genou (le creux poplité donc) me fait effroyablement mal, la douleur m'empêche de marcher normalement, je boite. La douleur localisée au creux poplité diffuse dans tout le mollet, et provoque une sensation de froid brûlant. Enfin, j'ai l'impression que quelquechose est coincé, pincé dans le genou. Aujourd'hui c'est apparu d'un seul coup, alors que je n'avais pas plus mal que d'habitude (j'ai mal tout le temps, partout).
    Je suis hospitalisée demain en service de traitement de la douleur pour y recevoir des soins, mais je ne serai pas soulagée avant une bonne dizaine de jours, et d'autre part il n'y a pas de traumatos ou de neuros dans le service ... et je ne pense pas qu'ils feront déplacer quelqu'un pour moi, fut-ce un interne.
    Je précise que c'est un problème qui revient souvent, et qui dure plusieurs jours. Dans la mesure où je ne conduis pas, c'est un vrai calvaire.

    Je vous remercie de l'attention que vous porterez à mon message.
    Bien cordialement
    Cindy

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    1. Bonjour Cindy, pourquoi ce post sur un article exclusivement consacré à l'anatomie? votre question aurait mérité d'être posée sur un des articles consacré aux pathologies de jambe. Ce que je peux vous dire, c'est qu'il faut savoir déjà la symptomatologie que vous présentez est en rapport avec le syndrome d'Helers-Danlos. Ensuite il faut éliminer non pas un problème de genou (les douleurs du genou ne se projettent pas à distance) mais peut être un problème vasculaire sur l'artère poplité? et faire un écho-doppler. merci de me tenir informé; Dr LP

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