Préalables à lire pour tous ceux qui désirent échanger avec l'auteur +++:

- il faut, pour que l'auteur réponde aux questions qui lui sont posées, qu'il y ait au moins un prénom, et c'est la moindre des choses et que la question soit posée au bon endroit, c'est à dire sur l'article du blog correspondant à la question posée ++.

- la réponse de l'auteur sera d'autant plus pertinente que la demande d'information où la où les questions posées par les visiteurs du blog soient le plus possible, concises et formulées clairement et qu'elles contiennent des renseignements cliniques, on ne soigne pas des images, mais une symptomatologie clinique ++.

- souvent les questions posées par les visiteurs sont redondantes, alors qu'elles sont le plus souvent clairement développées dans le texte de l'article où dans les commentaires qui font suite aux articles; l'auteur recommande avant de poser une question, de lire attentivement l'article et les différents commentaires qui le suivent ++.

- si un article donne entière satisfaction, n'hésitez pas à recommander son contenu sur google (en bas de l'article) ++. Très peu d'entre vous le font et pourtant c'est un encouragement pour l'auteur a sans cesse améliorer la qualité des articles.

- ce blog mis gratuitement à la disposition de tous et sans recours à la publicité a été conçu essentiellement pour informer, éduquer les lecteurs et les faire réfléchir++ avec possibilité d'échanger avec l'auteur sur une pathologie ou un problème d’entraînement, uniquement par l'intermédiaire du blog et non pas par l'intermédiaire des résaux sociaux (facebook ou linkedin) et encore moins par téléphone ou boite mail ++.

- enfin ce blog d'information ne saurait être un lieu d'expression d’une quelconque insatisfaction où agressivité envers quiconque où d'échanges d'avis entre lecteurs sur leurs pathologies respectives.

Merci à tous les visiteurs de respecter ces principes et de ne pas se cacher derrière un anonymat potentiellement source de dérives.

Avis à lire par tous les lecteurs:

"Un médecin du sport vous informe" répond à la demande de nombreux confrères, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout au long de ma vie professionnelle auprès d'enseignants remarquables, connaissances sans cesse actualisées que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, images qui sont devenues par la force des choses la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, elles seront retirées.

Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, mais il n'est pas question pour l'auteur de tergiverser ou de se taire, quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage, et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive, les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême, davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog, majoritairement consacré à la traumatologie sportive, est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" et s'il y a une chose à retenir de leur enseignement, c'est que dans l'établissement d'un diagnostic, l'examen clinique, qui vient à la suite d'un bon interrogatoire, reste l'élément incontournable de la démarche médicale et répose sur une triple démarche:

1 - une bonne analyse des symptômes que rapporte le patient qui doivent d'emblée évoquer un certain nombre de diagnostics plausibles.

2 - la recherche de signes cliniques dont la cohérence entre eux et la cohérence avec les données de l'interrogatoire permettent d'approcher de façon encore plus précise le diagnostic lésionnel.

3 - la nécessité de faire concilier les données de l'anamnèse et de l'examen avec les renseignements fournis par les bilans d'imagerie que le patient a déjà en sa possession ou en demander de nouveaux qui seront toujours guidés par les renseignements provenant de l'évaluation clinique (Jacques Rodineau).

Mais il faut en convenir, l'imagerie moderne qui a pris une place considérable dans la médecine moderne (échographie, scanner, IRM), lorsqu'elle est prescrite à tort et à travers, en plus d'être inutile et couteuse en terme de dépenses de santé, va se substituer à la clinique et par excès de sensibilité et manque de spécificité va donner bon nombre de faux positifs.

Hommage aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes et actuellement dirigée par son fils, le Dr Jean Yves Maigne.

Je n'oublie pas non plus le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

Articles les plus consultés et à juste titre: traumatologie du poignet et de la main, les lombalgies, dont la lecture attentive est recommandée à ceux qui ont mal au bas du dos et à tous les autres à titre préventif, les cervicalgies, les dorsalgies, le syndrome du défilé thoraco-brachial, les entorses et autres traumatismes fermés et les fractures du cou et du médio-pied, des métatarsiens et des sésamoïdes du gros orteil.

Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental, ligue Occitanie et fédération française d’Athlétisme.

lundi 8 juillet 2013

L’algoneurodystrophie (AND) ou syndrome douloureux régional complexe 
L'algo-neuro-dystrophie (AND) est un syndrome douloureux articulaire et péri-articulaire caractérisé par des modifications trophiques tissulaires locales que l'on attribue à une hyperactivité réflexe du système nerveux sympathique.
 L'AND évolue en deux phases :
- 1 phase chaude pseudo-inflammatoire fluxionnaire
- 1 phase froide avec raideurs et rétractions, séquellaire.

 Son évolution naturelle se fait selon les étiologies, vers la guérison, avec ou sans séquelles, sur 6 mois à deux ans, dans 90% des cas.


NB: Le système nerveux sympathique ou autonome est chargé de l’innervation du milieu intérieur, son champ d’innervation concerne les viscères, les glandes exocrines et endocrines, et la vaso-motricité. 
Les symptômes de l'algodystrophie sont en rapport avec un trouble de la vasomotricité qui assure la régulation de la vascularisation du tissu cutané.


PHYSIOPATHOLOGIE
L'AND est un phénomène neurologique d'hyper-activation par les voies efférentes post ganglionnaires du système nerveux sympathique (Sato et Campbell), des voies de la douleur périphériques: nocicepteurs et fibre C qui se projètent sur les neurones sensitifs non différenciés : wide-dynamic-range- neurons ou (WDR) de la corne postérieure de la moelle avec libération en excès de nor-adrénaline (Bennet) qui active la sécrétion périphérique de substances algogènes et inflammatoires (prostaglandines) avec auto entretien du phénomène et modifications du flux artériolaire périphérique de la peau et des os dans le sens de la fluxion d'abord avec apparition de douleurs et de troubles vaso-moteurs: oedème, inflammation puis dans un 2ème temps, la circulation artériolaire et capillaire diminue à la phase froide avec fibrose, rétraction et raideur articulaire (Rosen, Demangeat). Les WDR restent sensibilisés au delà du traumatisme initial et répondent anormalement à des stimuli non nociceptifs (pression, toucher, chaleur) qui sont véhiculés par les mécanorécepteurs de seuil bas et les fibres A. Cette hyper-activation sympathique peut être bloquée par anesthésie locale, l’application de froid, la sympathectomie.
EPIDEMIOLOGIE
C'est une pathologie de l’adulte +++, exceptionnelle chez l’enfant et l’adolescent et affectant 3 femmes pour 1 homme, rôle de la grossesse.
Localisations 2 fois plus fréquentes aux membres inférieurs; frappe les grosses articulations: épaule, poignet et main, hanche, genou, cheville et pied (localisation la plus fréquente).
LA CLINIQUE EST ESSENTIELLE
1- Le syndrome épaule-main assez typique




phase chaude:
- douleurs d'épaule majorée à la mobilisation et à la pression du carpe et des têtes métacarpiennes
- oedème de la main et des doigts- modification des téguments : chaleur cutanée, rougeur, hypersudation
- absence de signes généraux (fièvre, ..)

phase froide:
- peau froide, dépigmentation, dépilation
- enraidissement articulaire et rétractions musculo-tendineuses
séquelles:
- main et poignet: séquelles fréquentes- épaule: risque de rétraction capsulaire
2- Le pied est la localisation AND la plus fréquente avec des troubles vasomoteurs: le pied est rouge, chaud, oedématié;ƒ douleurs à l’appui, boiterie, douleurs spontanées et surtout provoquées des têtes métatarsiennes et du tarse.




FORMES CLINIQUES
1-Genou avec polymorphisme clinique: hydarthrose, forme inflammatoire simulant une arthrite micro-cristalline, forme enraidissante.
2- Hanche: douleur de hanche à l'appui, sans limitation fonctionnelle; radiographie peu contributive; diagnostic différentiel :ostéonécrose de hanche; la scintigraphie montre l'hyperfixation céphalique, mais l'IRM confirme la nécrose.
3- Atteinte de la main seule
4- Atteinte de l ’épaule seule = épaule bloquée
5- Rares formes extensives.
LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
- la Biologie est normale
- les Radiographies standards: retard diagnostique de 3 à 4 semaines; déminéralisation osseuse hétérogène, irrégulière, micro-géodique ou géodique, sur les deux versants
de l’articulation; intégrité des interlignes articulaires
- la Scintigraphie: hyperfixation intense aux trois temps: vasculaire avec asymétrie de perfusion du traceur; temps tissulaire: hyperfixation des parties molles; temps osseux (2ème heure): hyperfixation loco-régionale. Evolution vers une normo, voire une hypofixation.






- l'IRM à la phase chaude: hyposignal T1 et hypersignal T2 des structures osseuses, des parties molles; épanchement articulaire, rehaussement par injection de Gadolinium; intérêt dans les atteintes de la hanche +++ surtout et à un degré moindre du genou ++
- le Scanner: diminution de la densité osseuse en phase froide.
ETIOLOGIES
1- l'AND post traumatique >50%: pas de lien avec la sévérité du traumatisme; délai de quelques jours à quelques semaines; post -immobilisation plâtrée avec plâtre trop serré.
2- l'AND post- chirurgie et en particulier du canal carpien, 3 mois après l'intervention,




après arthroplastie du genou, arthroscopie du genou; rôle favorisant des douleurs post-opératoires.

3- pathologies neurologiques centrales: maladie de Parkinson, hémiplégie vasculaire ou tumorale (syndrome épaule-main de l'hémiplégique), tétraplégie traumatique. Plus rarement lésions nerveuses périphériques: syndrome de Guillain-Barré, neuropathies.
4- pathologies ostéo-articulaires: rhumastimes inflammatoires
5- autres: néoplasies, infections: zona, panaris…, coronaropathies: algodystrophie de l'épaule gauche.
6- formes iatrogènes: barbituriques antiépileptiques (phénobarbital), chimiothérapie anti -tuberculeuse (isoniazide), anti-protéases
7- grossesse: AND de hanche le plus souvent, au troisième trimestre; diagnostic difficile : VS /CRP normales; radiographies non réalisables, de même que la scintigraphie osseuse;
IRM nécessaire +++; localisations parfois multi-focales (hanche et genou), le plus souvent résolutives dans les semaines qui suivent l'accouchement.




8- formes idiopathiques : 25 %; sur un terrain particulier, désordres métaboliques : diabète, hypertriglycéridémie, hyperuricémie, éthylisme; sur un terrain psychologique fragile: le profil psychologique joue un rôle discuté; personnalité perturbée: dépression, hystérie, hyperactivité alpha-adrénergique; rôle d'un événement de vie perturbateur.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
- Thrombophlébite du membre inférieur
- Arthrite septique
- Arthrite micro-cristalline - Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale




- Autres complications post-opératoire: démontage d’ostéosynthèse, fracture….; autres affections de l’épaule; rares: érisypèle….
TRAITEMENT EN PHASE CHAUDE
A- Traitement dans un service MPR: dès l'apparition des premiers signes: ATG (globulines anti-thymocites), biphosphonates (hors AMM); infiltrations de corticoïdes, intra-articulaires ou intra-canalaires;




traitement physique avec observance de la règle de la non douleur+++, précocité de la prise en charge, dès les premiers signes de la phase fluxionnaire: mobilisation passives douces et infra-douloureuses des chaînes digitales et chiro-antibrachiales, du podo-sural et prévention des rétractions et adhérences, 
drainage de l’œdème des parties molles, 



presso-thérapie par manchons brachiaux et anti-brachiaux, préservation de la fonction par orthèses en position de fonction pour éviter l’exclusion fonctionnelle du membre; bains écossais dans eau chaude puis froide;



manipulation active d’objets de formes élémentaire (balles, cubes) puis d’objets plus complexes dans le sable chaud ou l’eau ; activités « finalisées » en ergothérapie; décharge complète à l’aide de deux cannes à appui antibrachial pendant 3 à 4 semaines; le schéma de marche est entretenu par la marche en immersion en piscine si AND du membre inférieur; reprise de l’appui en immersion dégressive; appui complet lorsque la douleur à l’appui a totalement régressée.




B- prise en charge en ambulatoire: rééducation ambulatoire pluri-quotidienne; surveillance attentive à la recherche de signes d’évolutivité; thérapeutiques antalgiques, corticothérapie transitoire, infiltrations intra-articulaires (genou) ou intra-canalaires (canal carpien, canal tarsien); traitement antidépresseur parfois nécessaire, tout comme l’apprentissage puis la pratique de la relaxation.
TRAITEMENT EN PHASE FROIDE: Récupération des amplitudes puis de la fonction sans réveiller les douleurs et sans favoriser la récidive des troubles vasomoteurs et de la sudation. Mobilisations articulaires progressives, sous couvert de médicaments antalgiques; appareillages de posture statique, renouvelés en fonction des progrès du patient; ergothérapie vise très tôt à récupérer la fonction par des activités finalisées. En cas de stagnation des gains articulaires, mobilisation sous anesthésie générale ou loco-régionale (genou), chirurgie d’arthrolyse et de ténolyse des chaînes digitales.
CONCLUSION: L'effet placebo est évalué à 33% chez le patient algo-dystrophique (Ochoa); attention aux diagnostics d'AND par excès et primauté au diagnostic clinique; la rééducation a toujours sa place dans le traitement des AND en phase froide comme en phase chaude, associée aux traitements médicamenteux généraux ou locaux et en respectant certaines règles : précocité et non douleur.

6 commentaires:

  1. Docteur bonsoir,
    Je viens D lire votre réponse à ma dernière question et je vous en remercie. J'espère écrire au bon endroit à présent.
    Je connais bien L algodystrophie et ma question n'était pas sur cela ( je suis en CRF)
    J'ai passé ma scintigraphie osseuse et je ne comprends pas le compte rendu:
    L'ago est toujours la ( bientot 2 ans)
    Que signifie :
    "*Hyperfixation du bord postérieur du calcaneum, en regard d'une petite calcification insertionnelle;
    *Discrète fixation de la malléole interne, en faveur d'une souffrance insertionnelle;
    *Discrète réaction du Chopart et du Lisfranc."
    Merci beaucoup de votre aide si possible
    Cordialement,
    Valérie

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    Réponses
    1. Incroyable Valérie de me demander de vous expliquer le compte rendu d'une scintigraphie qui est un examen très sensible et peu spécifique, dont je ne vois pas trop l'intérêt d'être prescrit 2 ans après le traumatisme, alors que votre algodystrophie est toujours évolutive et que vous êtes dans un CRF, entouré de médecins de rééducation et de traumato comme moi. Dr LP

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    2. Je voulais connaître votre avis, je ne vois pas en quoi cela est incroyable mais bon, apparemment j'ai touché un point compliqué.....et vous ne semblez pas vouloir répondre.

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  2. Bonjour,

    Etant la présidente de la seule fédération d'associations Française qui défend cette pathologie, je dois vous dire que la calcitonine n'est plus prescrite depuis 2011 (y a encore des récalcitrant qui la prescrive)

    De plus maintenant on parle de SDRC (syndrome douloureux régional complexe), le type 1= algodystrophie, le type 2= algoneurodystrophie

    Après il existe plussieurs SDRC: SDRC de type chaud avec phases chaudes, tièdes & phases froides
    SDRC de type chaud: aucune phase tiède et froide
    SDRC de type froide: aucune phase froide

    Après il y a aussi les différents stades avec les complications: sur organes internes, vue, audition.....

    Ce qui marche chez un patient SDRC ne fonctionnera pas chez un autre car beaucoup de critères vont rentrer

    http://association-thera-wanka.org

    La présidente
    Corine Cliquet

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  3. Bonjour,

    Etant la présidente de la seule fédération d'associations Française qui défend cette pathologie, je dois vous dire que la calcitonine n'est plus prescrite depuis 2011 (y a encore des récalcitrant qui la prescrive)

    De plus maintenant on parle de SDRC (syndrome douloureux régional complexe), le type 1= algodystrophie, le type 2= algoneurodystrophie

    Après il existe plussieurs SDRC: SDRC de type chaud avec phases chaudes, tièdes & phases froides
    SDRC de type chaud: aucune phase tiède et froide
    SDRC de type froide: aucune phase froide

    Après il y a aussi les différents stades avec les complications: sur organes internes, vue, audition.....

    Ce qui marche chez un patient SDRC ne fonctionnera pas chez un autre car beaucoup de critères vont rentrer

    http://association-thera-wanka.org

    La présidente
    Corine Cliquet

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    Réponses
    1. Bonjour Corinne, je ne comprends pas très bien l'objet de votre post, les quelques mots de votre part sur la calcitonine qui n'est jamais citée dans l'article, ni votre amorce de définition ou de classification. La prise en charge d'une AND est bien codifiée depuis des lustres et les services de Médecine physique et réadaptation en sont les pionniers. Dr LP

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