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"Un médecin du sport vous informe" répond à la demande de nombreux confrères, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout au long de ma vie professionnelle auprès d'enseignants remarquables, connaissances que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, elles seront retirées. Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, toutefois il n'est pas question de tergiverser ou de se taire quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive, les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog est majoritairement consacré à la traumatologie sportive. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. Mais aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes, actuellement dirigée par son fils le Dr Jean Yves Maigne. Je n'oublie pas le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

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En nombre de visites, l'article consacré aux Lombalgies surclasse tous les autres (de 80 à 100 en moyenne, tous les jours). Sa lecture attentive est recommandée à ceux qui ont mal au bas du dos et à tous les autres, à titre préventif. Les articles sur la traumatologie du poignet et de la main, les entorses et autres traumatismes fermés et les fractures du cou et du médio-pied sont à juste raison également très visités.

Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental et ligue Occitanie d'Athlétisme et des fédérations françaises d’Athlétisme et de Gymnastique.

lundi 11 mars 2013

Traitement par manipulations vertébrales des dorsalgies communes

Seules les dorsalgies communes relèvent d'un traitement par médecine manuelle. Dans le traitement manuel des dorsalgies on distingue:
 - les techniques sur la zone rachidienne et costale qui s'étendent de la 1ère à la 7ème vertèbre thoracique (T1 à T7), zone ou le paramètre de moindre amplitude est l'extension tandis que la rotation est contrainte.
-  de celles intéressant les vertèbres et les côtes de T8 à L2 (zone thoraco-lombaire) dans un zone ou la rotation est libre.
La dorsalgie inter-scapulaire d'origine cervicale: dorsalgie projetée (douleur référée) d'origine cervicale  est traitée avec les manoeuvres sur le rachis cervical. 




 La zone sternothoracique s'étend de T1 à T7 
 C'est un SAMA ( système articulaire mécaniquement asservi) qui englobe les 7 premières vertèbres dorsales, le sternum et le gril costal avec les 7 côtes dites "sternales".
C'est la zone cohérente de respiration qui compte tenu de la rigidité de la cage thoracique et de la longueur des épineuses est de mobilité très réduite: le PMA, paramètre de moindre amplitude = l' extension.
 Mobilité réduite également au niveau du paramètre frontal, même si la rotation couplée à l'inflexion latérale, relativement libre est contrainte à ce niveau par le gril thoracique comme indiqué dans le rappel anatomo-clinique.




Particularités de la zone sternothoracique +++:
- les 2 premières vertèbres dorsales Tl et T2 font suite à la zone discocervicale; les techniques manipulatives à ce niveau sont très proches des techniques cervicales et ne seront pas envisagées ici .
- les 2 premières côtes ( la 2ème circonscrivant la 1ère ) s'insérent sur le manibrium sternal et sont très rigides en particulier la première côte. Cette dernière fait partie du complexe de l'épaule par son articulation antérieure sterno costo claviculaire mais les techniques manuelles de 1ère côte se rapprochent des technique sur le sterno thoracique .
- les 5 autres côtes: bien que sur le plan biomécanique leur mobilité  soit un peu plus complexe, en médecine manuelle on les résume en une manoeuvre en antépulsion 
( sur la convexité) et l'autre en rétropulsion (sur la concavité) .
- en sterno thoracique postérieur il y a intrication biomécanique des mobilités rachidiennes et costales avec 10 articulations formant un SAMA : 2 articulations postérieures + 4 articulations vertébro costales + 4 articulations transverso-costales répondant à 1 seul niveau discal.
 Si bien que pour un niveau donné certaines techniques costales en rétropulsion seront à déconseiller quand l 'impulsion manipulative doit se faire en chondrocostal, le risque lésionnel de fracture du plastron cartilagineux étant réel.
 S'il y a une indication de manipulation de la 5ème côte gauche par exemple en rétropulsion, la maneuvre peut se faire sur la 5 ème côte droite en antépulsion qui entraînera une rétropulsion de la côte controlatérale absolument atraumatique et pour un effet quasi identique parce que nous avons à faire à un SAMA (système articulaire mécaniquement asservi).
Précisions technologiques:
En sterno thoracique, l'antepulsion se fait du côté convexe avec butée caudale sur le col de la côte pour se réfléchir vers l'avant et la rétropulsion se fait du côté concave avec butée vertébrale pour ne pas gêner le recul vertébro costal.
Le recrutement dans les techniques Sterno thoraciques peut se faire :
- de manière linéaire et sagittale pour aboutir à un positionnement neutre avec butée franche intervertébrale sur la vertèbre du dessous et nécessité d'une pulsion manipulative franche qui risque d'être agressive.
- de manière linéaire avec rotation et inflexion latérale de même sens et butée latéro-vertébrale sur la transverse du dessous pour les maneuvres vertébrales et butée sur le col de la côte pour les manoeuvres en antépulsion costale.
- de manière linéaire puis en inversion du paramètre asymétrique ou inflexion latérale et rotation seront de sens inverse avec butée latéro-vertébrale ou costale .
NB: ce sont ces dernières techniques, ou inflexion latérale et rotation sont de sens inverse qui sont qualifiées de fondamentales au GETM.
Principales techniques sterno-thoraciques 
La compréhension de ces différentes techniques requiert une habitude certaine de la médecine manuelle
1/TECHNIQUE FONDAMENTALE AMPHIBRACHIALE


       
Dr Cardin

Il n'existe pour le rachis sternothoracique qu'une manoeuvre fondamentale en décubitus dorsal, ou les différents paramètres symétriques (F et E) et asymétriques( R et IL) sont de sens inverse  et avec des variantes selon que la dysfonction porte sur le joint intervertébral ou sur la côte .
1- patient en décubitus dorsal proche du bord de la table, jambes tendues pour un bon équilibre du bassin; bras croisés (main proche-épaule éloignée et main éloignée-épaule proche); bien claveter les coudes pour dégager les omoplates du champ d'intervention.
2 - opérateur positionné à hauteur du joint à manipuler et du côté de la dysfonction
3- contrôle céphalique: la main se place en nuquière au niveau de la charnière cervico-thoracique; l'occiput repose sur l'avant bras, la jonction cranio rachidienne bien protégée.
4 -contrôle pelvien par inertie, coudes du patient dans l'épigastre de l'opérateur, bassin de celui ci en rétroversion.
5-recrutement convexe  en flexion-rotation-inflexion par abaissement de l'opérateur du côté de la dysfonction. 
6 -positionnement de la main caudale avec butée thénar sur la transverse du dessous, controlatérale par rapport à l'opérateur.
7 -inversion de la latéroflexion et de l'extension au dessus de la main caudale vers le sens libre par redressement de l'opérateur et transfert du poids du corps sur l'autre pied
8- mise en tension 
9 - pulsion épigastrique oblique vers l'épaule par transfert du poids du corps, le niveau à manipuler ne bougeant plus et la cyphose caudale étant maintenue.
2/VARIANTE MONOBRACHIALE
technique fondamentale; intéressante pour les thoraciques hautes ou si sujet corpulent; diffère peu de la précédente si ce n'est dans les préalables ou le bras homolatéral du côté de l'opérateur est le long du corps; la main éloignée du patient sur l'épaule proche et le contrôle céphalique scapulaire ou la main de l'opérateur se place sur l'épaule éloignée du sujet avant bras de l'opérateur solidaire recouvrant le bras du patient.
3/VARIANTES COSTALES DE L'AMPHI ET DE LA MONOBRACHIALE
- antepulsion costale : butée caudale sur col de la côte du côté convexe sans inversion de paramètre
- retropulsion costale : butée caudale vertébrale pour permettre le recul de la côte côté concave avec ou sans inversion de paramètre
4/ TECHNIQUE EN NELSON ASSIS (Ecole Maigne : Drs Gourjon, Juvin, Cardin, Lecorre, Rageot, Toumit) 


Dr Gourgon

Technique vertébrale semi-médiate, contrariée , avec ou sans inversion de paramètres; NON FONDAMENTALE.
PRÉALABLES
1-position du patient:
- assis , ou a cheval
- mains croisées derrière la nuque (Nelson)  positionnées assez basses, proches de la charnière thoracique
2-position de l'opérateur:
- debout , au mieux en fente avant
- manubrium sternal face au joint à manipuler ou par l'intermédiaire d' un coussin pré-pectoral.
3- technique :
recrutement et contrôles :
- la 2ème main mobilisatrice va effectuer un recrutement ou neutre ou linéaire  en flexion- rotation - inflexion du côté de la dysfonction, puis l'opérateur  inversera le recrutement du segment supérieur et la première main peut éventuellement placer le coussin focalisateur sur le joint du dessous et le bloque par son sternum qui va constituer le contrôle caudal.
- mise en tension par les 2 mains de l'opérateur maintenant libérées qui saisissent les avants bras du sujet sans que les mains se referment pour ne pas solliciter le rachis cervical haut, les avants bras sous les aisselles.
- pulsion par traction ferme si le positionnement est neutre ou plus douce si l'on est en inversion de paramètres, vers le haut et l'arrière du segment céphalique sans soulever le patient et contre appui sternal, bassin de l'opérateur bien verrouillé en rétroversion.
TECHNIQUES GETM SUR 1 ères COTES
 SIGNES 
 d'appel:douleur se projetant en cervico trapézien, gêne respiratoire inspiratoire ou expiratoire; déformation scapulothoracique.
de PRESOMPTION :  éliminer 
-cellulalgie d'origine C4 antérieur sous claviculaire et postérieur sur fosse  supra épineuse
-  AC (acromio claviculaire): signes locaux.
- ST/C (sterno costo claviculaire): signes locaux.
-  dôme pleural, Gléno Humérale ,etc
de CERTITUDE : asymétrie palpatoire inspiratoire primocostale antérieure ou postérieure sur col de la côte; asymétrie de la mobilité des muscles scalènes en inflexion et rotation homolatérale .
DYSFONCTION EN ANTEPULSION= gêne inspiratoire 
 technique en retropulsion: 
Positionnement concave de type expiratoire, scalènes détendus regardent l'opérateur, butée caudale vertébrale pour faire de la place au recul du col de la côte, coude céphalique dans épigastre, main céphalique avec pouce homolatéral qui recouvre le pouce du sujet , pulsion en fin d'expiration.
DYSFONCTION EN RETROPULSION= gêne expiratoire 
 technique en antepulsion
Positionnement  convexe de type inspiratoire, scalènes tendus (tête tournée vers l'extérieur , butée caudale latérale par rapport à T1 sur le col de la côte pour se réfléchir, main céphalique et doigts allongés posée a plat sur le sternum, bord ulnaire mitoyen avec la côte a traiter, coude en l'air, pulsion en fin d'inspiration.
II/ MANIPULATIONS THORACOLOMBAIRES de T9 à L2
Le rachis thoraco-lombaire est beaucoup moins contraint que le rachis sterno-thoracique, en particulier la rotation qui est relativement libre; c'est la zone élective des syndromes de la charnière thoraco-lombaire de Robert Maigne qu'un traitement ciblé de médecine manuelle règle facilement et différentes techniques peuvent faire l'affaire.
Manipulations vertébrales
1ère technique patient en bout de table à cheval (rachis T/L+++): 
Recrutement du paramètre sagittal symétrique :segment caudal en extension, segment céphalique en flexion , puis  du paramètre asymétrique frontal (rotation et inflexion latérale par redressement de l'opérateur ce qui entraîne une inflexion poussée à fond suivie d'une rotation de sens inverse assistée par le bord cubital de la main caudale de l'opérateur sur le joint du dessus. 


        



2ème technique en déroulé dorsal = extension de la technique sterno-thoracique, au rachis thoraco-lombaire


Déroulé dorsal

3ème technique semi indirecte ou semi médiate EN DEROTATION (PAR EXTENSION DE LA MANEUVRE DE DECONTRENUTATION de DE WINTER)
NB: Dérotation signifie correction de la dysfonction du paramètre de moindre amplitude en Rotation.
Positionnement du patient en décubitus latéral côté  en dysfonction sur la table.
-recrutement céphalique par effacement de l'épaule
- recrutement caudal par enroulement du bassin à 60° puis étau abdomino-tabulaire qui verrouille le contrôle caudal ( l'abdomen de l'opérateur bloque le niveau caudal main dessous /dessous(sur le joint inférieur / et sur le dessous vers la table).
- vérification de la mobilité résiduelle par mobilisation du contrôle céphalique
- verrouillage par épuisement du segment céphalique
- mise en tension du joint à manipuler les segments céphalique et caudal étant verrouillés
- pulsion avec petit mouvement de décoaptation en inflexion qui facilite, opérateur regardant vers l'arrière et les 2 mains accompagnant cette inflexion relative.
4ème technique en arbalète: manoeuvre indirecte ou médiate diffuse l'opérateur se positionne directement face à la zone à manipuler. Le recrutement de fait en positionnement neutre, sur le joint thoracolombaire à manipuler.
 Le contrôle proximal se fait par le coude de l'opérateur dans l'aisselle du patient; le contrôle distal se fait par l'avant bras de l'opérateur orienté en oblique vers le bas et vers l'arrière; vérification pré opératoire de la mobilité résiduelle sur le joint à manipuler; mise en tension par verrouillage des 2 contrôles; pulsion sur les  2 contrôles supérieur dans l'aisselle et inférieur sur le bassin ( comme un tir avec une arbalète).
Technique en arbalète

 Manipulations costales

1- technique à cheval en bout de table,  ici la pulsion se fait sur l'arc costal plus en avant et non sur le joint vertébral.

                               
Dr Maigne

2- technique en antépulsion en décubitus latéral: côté en dysfonction en l'air; positionner le bassin presqu'à plat pour pousser vers l'avant et vers le bas la côte en dysfonction.

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