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"Un médecin du sport vous informe" répond à la demande de nombreux confrères, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout au long de ma vie professionnelle auprès d'enseignants remarquables, connaissances que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, elles seront retirées. Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, toutefois il n'est pas question de tergiverser ou de se taire quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive, les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants qu’à des athlètes de haut niveau.


Ce blog est majoritairement consacré à la traumatologie sportive. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. Mais aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes, actuellement dirigée par son fils le Dr Jean Yves Maigne. Je n'oublie pas le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.


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Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental et ligue Occitanie d'Athlétisme et des fédérations françaises d’Athlétisme et de Gymnastique.

mercredi 5 octobre 2016

Les courbatures musculaires (Doms), la cryothérapie corps entier

Les courbatures musculaires (Doms)
Les courbatures ou DOMS (Delayed onset muscle sorenesssont des douleurs musculaires qui apparaissent progressivement 12 à 48 heures après un exercice physique. Elles sont la conséquence d’un travail musculaire excentrique que seul un travail excentrique progressif peut faire disparaître.
Généralités
Lors du travail en mode excentrique (en freination), l’activation du muscle entraîne une résistance à son propre étirement. Par exemple, à la réception d’un saut, le quadriceps se contracte sur un mode excentrique pour freiner la flexion du genou et résister à l’écrasement au sol.
Ce mode d’action excentrique présente des caractéristiques biomécaniques et métaboliques différentes de celles que l’on retrouve dans les muscles fonctionnant sur en mode concentrique ou isométrique (statique). Lors d’une contraction excentrique, donc frénatrice, le muscle activé résiste à une force externe supérieure à la force développée par les unités motrices engagées. Lorsque toutes les unités motrices sont recrutées, la force maximale ainsi développée est très supérieure à celle obtenue lors de contractions maximales isométriques ou concentriques réalisées à la même vitesse angulaire. Cela est lié en partie au gain de force associé du à la résistance à l’étirement des composantes élastiques. De plus, le coût énergétique est plus faible qu’en concentrique .
Le travail musculaire en excentrique présente des avantages biomécaniques, bioénergétiques et thérapeutiques évidents par rapport à celui exécuté en mode excentrique (Cheung et al. ), mais pratiqué de façon intense ou inhabituelle, il conduit à des micro-lésions musculaires et à des altérations structurelles et fonctionnelles pendant plusieurs jours et jusqu'à plusieurs semaines. La résorption de ces micro-lésions musculaires s’accompagne d’un processus inflammatoire qui entraîne en général des douleurs diffuses et retardées que l’on appelle dans le langage commun des «courbatures» et qui correspondent à des DOMS.
Clinique
Interrogatoire 
Les douleurs débutent de 12 à 48 heures après une activité sportive à composante excentrique importante ou inhabituelle. Elles surviennent par exemple lors de la reprise d’une activité sportive et évoluer sur plusieurs jours. La réalisation d’un effort inhabituel est donc un facteur déclenchant, même pour un sujet sportif. Ces douleurs vont s’atténuer avec la répétition de cet entraînement ou de cette activité sportive. A l’interrogatoire, il n' y a pas de notion de douleur brutale contemporaine de l’effort qui orienterait alors vers un accident musculaire de type élongation ou claquage. 
Examen 
Les douleurs siègent préférentiellement sur les quadriceps,  les ischio-jambiers et les triceps suraux et plus spécialement au niveau des jonctions myo-tendineuses. Elles peuvent toucher les membres supérieurs en cas de travail spécifique de ces derniers. 
A l’examen clinique, la palpation du muscle est douloureuse d’une façon diffuse avec parfois des points douloureux précis. On constate aussi un déficit de force et une diminution des amplitudes articulaires; la mise en étirement du muscle et les tests isométriques en contraction résistée sont globalement douloureux, sans points douloureux précis. 
Examens complémentaires 
Les examens complémentaires, en dehors de la biologie sont rarement demandés. 
Sur le plan biologique, on retrouve de façon retardée une élévation sanguine des enzymes musculaires tels que la créatine kinase (CK) ou la lacto-déshydrogénase (LDH) et des métabolites de la dégradation conjonctive (en particulier, hydroxy-proline et hydroxy-lysine). 
L’échographie ou l’IRM ne sont intéressants que pour la recherche de diagnostics différentiels (par exemple une lésion traumatique intrinsèque dont l'anamnèse (mode de survenue) est pourtant complètement différente. En cas de DOMS, l'imagerie met en évidence l’aspect œdématié du muscle. 
Des études IRM ont permis d’objectiver que les modifications intramusculaires persistent après les manifestations cliniques: augmentation de signal entre le troisième et le sixième jour et augmentation de volume jusqu’à trois semaines). Ces modifications confirment le fait qu’il existe un décalage dans le temps entre la disparition des DOMS et le retour à l’intégrité fonctionnelle du muscle, et pendant cette période le muscle est vulnérable.
Diagnostic différentiel
Douleurs post-effort et acide lactique 
L’acide lactique (acidité) peut expliquer en partie les douleurs au décours d’un effort intense, mais pas celles qui apparaissent après plusieurs heures, les taux d’acide lactique se normalisant une heure environ après l’effort. D'autre part, la production d’acide lactique est plus importante en concentrique qu’en excentrique, les DOMS n'apparaissant spécifiquement qu'après un travail excentrique. L’élimination de l’acide lactique demande 20 minutes en récupération active et aux alentours de deux heures en passif et se termine bien avant l’apparition des DOMS qui surviennent de 12 à 48 heures après l’exercice. 
L’acidose est donc responsable de douleurs musculaires qui apparaissent immédiatement à la fin de l’effort, mais en aucun cas elle ne peut entraîner de douleurs dans les jours qui suivent cet effort. 
Physiopathologie 
Micro-lésions des tissus conjonctif et musculaire 
L’analyse de muscles ayant été soumis à un travail excentrique intense a mis en évidence au niveau ultra-structural des micro-lésions prolongées mais réversibles d’un petit nombre de myocytes. La principale cause des DOMS semble donc être l’inflammation. A la suite de la phase initiale de lésion, Armstrong différencie trois phases, «autogénique», «phagocytaire» et «de régénération», dans le processus inflammatoire qui suit un travail excentrique, et ce sont donc ces douleurs qui accompagnent l’inflammation que l’on appelle les DOMS . 
La récupération fonctionnelle à la suite d’un exercice intense comportant des phases de travail excentrique s’effectue de façon biphasique, avec  diminution immédiate de la proprioception et de la force musculaire, suivies d’une récupération partielle ou totale dans les heures qui suivent l’exercice, avant de nouvelles baisses qui persistent sur plusieurs jours. Durant la seconde phase de la récupération, on peut mettre en évidence une diminution des possibilités d’étirement du muscle, une baisse de la force et une altération des qualités proprioceptives. Ces déficits persistent en général pendant 5 à 8 jours, c’est-à-dire nettement plus longtemps que les douleurs, et cette période est donc propice aux blessures. 
Traitement 
Actuellement, même si de nombreux traitements sont utilisés (cryothérapie, étirements, anti-inflammatoires, ultrasons et techniques de physiothérapie, homéopathie, massages, compression et oxygénothérapie hyperbare), aucun n’a fait la preuve de son efficacité. Seul le travail excentrique introduit progressivement est capable de faire disparaître les DOMS.
Prévention  
S’il est bien établi qu’un exercice excentrique important peut conduire à des DOMS, le muscle s’adapte ensuite rapidement à ce premier exercice et dès le deuxième exercice excentrique il y a nette atténuation de la symptomatologie, avec moins de douleurs, de baisse de force et de réduction des amplitudes articulaires. C’est l’effet dit de répétition . 
Si les effets du travail musculaire excentrique sont douloureux les premières fois, ils ne présentent toutefois aucun caractère de gravité et ne doivent pas remettre en cause l’intérêt du travail excentrique dans le renforcement musculaire ou le traitement des tendinopathies. Par ailleurs, le fait d’entraîner le muscle à ce type de sollicitation a pour effet de diminuer voire de faire disparaître l’apparition de ces DOMS.
Conclusion
Les douleurs musculaires du sportif se présentent sous trois formes :
- soit il existe un début brutal qui en général signe une lésion musculaire intrinsèque (accident musculaire de gravité variable) dont le traitement repose sur de la rééducation.
soit elles surviennent en fin d'effort et sont en rapport avec de l'acidose qui disparaît en deux heures
- soit elles surviennent 12h à 48H après l’effort et ce sont des DOMS.
 La Cryothérapie Corps Entier 
"Elle consiste à provoquer un choc thermique à l’intérieur d’une chambre froide en soumettant le corps à une température de - 110°C (jusqu’à - 160° dans certains cas). L’exposition dure en moyenne trois minutes, après être passé dans des sas à -10°C puis - 60°C. Largement utilisée Outre-Rhin et dans les pays de l'Est depuis plusieurs années, cette technique tend de plus en plus à se développer au sein du milieu sportif français Depuis début janvier 2009, le département médical de l'Institut National du Sport, de l'Expertise et de la Performance (INSEP) s'est doté d'une chambre de Cryothérapie Corps Entier. Dans un premier temps réservé aux sportifs de l'INSEP, le traitement est depuis 2010 accessible aux personnes extérieures. « Le résultat est assez impressionnant. Les sportifs récupèrent beaucoup plus rapidement comparativement à une immersion dans l'eau », soulignait Jean-Robert Filliard, adjoint au chef du département médical de l'Institut."



cryothérapie
Des effets multiples 
La modification du flux sanguin (vasoconstriction puis vasodilatation) suite au choc thermique accélère le processus de drainage des tissus et permet une meilleure élimination des toxines. La CCE va déclencher, par l’intermédiaire des récepteurs thermique du corps, une succession de réactions amenant la synthèse d’hormones du bien être comme les endorphines. Le froid provoque d’autre part un effet analgésique (diminution des douleurs) en ralentissant la conduction nerveuse, mais aussi en abaissant considérablement la température tissulaire.
Une séance permet donc:
- d’éliminer la sensation de fatigue
- d'aider à assouplir les muscles tendus en intensifiant le passage sanguin. 
- de diminuer des œdèmes grâce à une augmentation, dans le corps du sujet, d’hormones à effet anti-inflammatoire et cicatrisant.
Le déroulement d'une séance
Pendant la séance, le sportif, torse nu et en short ou maillot, doit dans un premier temps se protéger les extrémités du corps avec des gants et des chaussons, mais également se couvrir la bouche avec un masque, afin que l'air puisse se réchauffer avant de pénétrer dans les poumons. Il passe ensuite entre 2 et 4 minutes dans une chambre à -110°C, après avoir traversé successivement, deux salles à -10°C puis - 60°C. Dans la pièce il reste en contact visuel et sonore avec un opérateur. Le patient détermine lui-même l’arrêt de la séance.

L'honnêteté intellectuelle nous oblige à faire part:
- d'un article récent de Jean Luc Nothias: Récupération après l'effort : les bains froids inutiles (que nous reproduisons in extenso):
"L'immersion dans l'eau froide fait partie de la panoplie de technique de récupération pour les sportifs de haut niveau. 
Quelle est la meilleure façon de récupérer rapidement d'un effort physique intense quand il va falloir enchaîner les exercices? Un groupe de chercheurs australiens et néo-zélandais, avec deux Norvégiens et un Japonais, a exploré au plus près cette question (travaux publiés dans The Journal of Physiology).
Un exercice physique marqué conduit à un début de phénomène inflammatoire dans les tissus musculaires et l'apparition de protéines de stress (heat shock proteins). En plus de ces molécules, il y a production de molécules spécifiques, des cytokines et des neurotrophines. Les scientifiques ont donc décidé de mesurer les concentrations de ces produits chez des athlètes hommes, deux, vingt-quatre et quarante-huit heures après l'effort et les exercices de récupération effectués. Ces derniers ont consisté en des immersions dans des bains froids ou des séances «classiques» de pédalage.
Critères biologiques
De nombreuses façons d'utiliser le froid pour aider à la récupération existent: massage à la glace, injection d'eau saline froide ou immersion dans de l'eau froide (de 9 °C à 12 °C), avec ou sans alternance avec de l'eau chaude. L'une des toutes dernières techniques en vogue, prisée à l'Insep, de passage à - 110 °C (cryothérapie corps entier) n'a pas ici été étudiée. Des études précédentes menées à Melbourne avaient comparé des récupérations en restant immobile, en passant quatorze minutes corps entier dans de l'eau à 12 °C, ou en alternant eau chaude (38 °C) et eau froide, huit fois une minute pour chaque phase. Résultat, l'immersion corps entier était la plus efficace! Mais les critères de jugement étaient une appréciation des personnes testées elles-mêmes et un test d'effort.
Biopsies musculaires
Les chercheurs, qui reconnaissent eux-mêmes avoir été partisans des immersions en eau froide, ont voulu en avoir le cœur net avec des critères moins subjectifs. D'où la comparaison entre récupération classique sur un vélo et immersion, avec des mesures portant sur des critères biologiques. Les neuf volontaires des expériences ont ainsi courageusement accepté de subir de petites biopsies musculaires sur leurs jambes tout au long de l'expérience. L'exercice lui-même consistait en une séance d'environ quarante-cinq minutes alternant, sur appareil, poussées, flexions, etc. des jambes.
Conclusion des chercheurs: 
«L'immersion en eau froide n'est pas plus efficace qu'une récupération active classique pour minimiser les réponses inflammatoires et de stress après une séance sportive de résistance.» Pourtant, concluent-ils, à condition de ne pas en abuser, l'immersion en eau froide peut avoir de réels bénéfices… psychologiques".
- d'une précision rapportée par PJ Vazel, un coach d'Athlétisme de premier plan, à propos du protocole Rice: 
"En Suède, depuis plusieurs année ils n'utilisent plus le glaçage, mais uniquement la compression  manuelle aiguë puis bandage avec le reste de la bande en boule sur la lésion."
Mais si l' honnêteté intellectuelle m'oblige à prendre en compte cette publication basée sur des preuves (biopsies musculaires) irréfutables, je ne puis pour l'instant y adhérer, dans  la mesure ou dans cette expérimentation,  il n'y a pas eu de comparaison avec la cryothérapie corps entier par le froid extrême, telle qu'elle est pratiquée à l'INSEP.

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