Fractures des métatarsiens, des sésamoïdes du gros orteil, des orteils

Les fractures des métatarsiens sont généralement secondaires à des chocs directs que l'on rencontre principalement dans les sports qui se pratiquent pieds nus comme le Judo et les Arts martiaux, mais aussi dans les sports collectifs quand les joueurs se font marcher dessus (rugby). Quant à la fracture de la base du 5ème métatarsien, elle survient sur un mécanisme lésionnel en inversion forcée et se présente cliniquement comme une entorse de cheville qu'un bon examen clinique et le respect des règles d'Ottawa ont vite fait de redresser. 
Les sésamoïdes interne et externe du gros orteil sont deux os de petite taille situés sous la tête du premier métatarsien; le sésamoïde interne est le plus contraint des deux et en conséquence il est celui qui est le plus exposé en cas de problèmes traumatiques ou de fracture de fatigue (de stress) par surmenage en rapport avec un excès d'entraînement ou des efforts de marche ou de course inhabituels.  Les sésamoïdites (inflammation des sésamoïdes) sont un des diagnostics différentiels des fractures de fatigue des sésamoïdes. 
Les fractures des orteils sont le plus souvent des accidents domestiques résultant d’un traumatisme pied nu ou en chaussettes par choc direct contre le pied d'un meuble ou par écrasement secondaire à la chute sur l'avant pied d'un objet lourd.

Généralités

Les pieds ne sont jamais des modèles uniques et on a coutume de distinguer 4 types de pied dont la dénomination s'est faite à partir de l'observation des pieds des statues antiques:

statue égyptienne avec gros orteil le plus long

statue grecque avec 2ème orteil avancé

 statue romaine avec pied carré

1- le pied égyptien

Dans ce type de pied qui concerne un peu plus de 60% de la population, le gros orteil ou hallux est l’orteil le plus avancé. Il présente une pathologie fréquente, l'hallux valgus (oignon), qui se caractérise par un gros orteil dévié vers les autres orteils et provoquant inconfort, douleurs et difficultés à la marche, déformation qui peut se propager aux autres orteils avec formation de cors, le tout favorisé par le port de talons hauts ou de chaussures mal adaptées ou trop serrées.

2- le pied grec
Dans ce type de pied, le deuxième orteil est le plus avancé et c'est lui qui détermine la pointure de la chaussure.  On le rencontre dans 30% environ de la population. Des chaussures mal adaptées peuvent comme dans le pied égyptien, provoquer l’apparition de durillons nécessitant des soins de pédicurie, ou de repli d'un orteil sur lui-même par manque de place  (orteil en griffe ou orteil en marteau).

3 - le pied romain ou pied carré 
Dans ce type de pied, les quatre premiers orteils sont de longueur équivalente, le cinquième  orteil reste le plus petit. Il représente 6% de la population.

4 - le pied ancestral 
Ce type rare de pied présente un hallux très écarté par rapport aux autres orteils.

          

dans le pied ancestral, le gros orteil est écarté par rapport aux autres orteils:

I- Fractures des Métatarsiens

Dans la position sur pointe des pieds: les 5 Métatarsiens: M1, M2 M3,  M4, M5 sont semblables à un clavier hypersollicité, particulièrement exposé dans les sports de combat qui se pratiquent nu- pieds.

  

Dans un Métatarse, on distingue 3 parties:

- la tête articulaire avec la 1ère phalange et dont la fracture a tendance à se déplacer

- la diaphyse dont les fractures sont rarement chirurgicales

- et la base avec son appendice styloïde (celui de M5 est accessible à la palpation); les fractures de la base peuvent être déplacées ou non.

Le 1er rayon est le plus court et le plus dynamique. En effet s'insèrent au niveau du 1er rayon: le Jambier Antérieur sur le 1er Cunéiforme et sur M1; le Jambier Postérieur sur le tubercule du Scaphoïde; le Long Péronier Latéral (LPL) sur la base de M1; le LFPGO (Long Fléchisseur Propre du Gros Orteil) sur P2 (2ème phalange) ainsi que l'EPGO (Extenseur Propre du Gros Orteil). Présence d'un os sésamoïde sur le Gros orteil avec fracture du sésamoïde interne. Sa lésion est très souvent mal traitée ou vue tardivement.

Le 2ème rayon est le plus long, le plus fragile, le moins mobile car encastré entre le 1er et le 3ème Cunéiforme; il constitue l'axe du pied et la clef de voûte de l'arche antérieure; c'est aussi le point d'appui essentiel dans l'impulsion et la réception des sauts. Sa base est donc la plus exposée aux fractures de fatigue.

 

La tête de M2 est  le siège électif de l'ostéo-chondrose du jeune: la maladie de Freiberg qui constitue un diagnostic différentiel.
M2 et M3 sont également le siège électif des névromes de Morton.

En matière de fracture de fatigue M3 et M4 sont plus exposés que M1.
Le 5ème rayon est le rayon d'appui dans le déroulé du pas; sa base donne insertion au CPL (Court Péronier Latéral) éverseur du pied. M5 est le moins sujet aux fractures de fatigue.

    

Mécanisme lésionnel: 

Dans les sports qui se pratiquent pieds nus comme le Judo et les arts martiaux par choc direct surtout et également dans les sports collectifs quand les joueurs se font marcher dessus: ici ce sont des fractures de la diaphyse.

Clinique: craquement, douleurs, oedème, ecchymose plutôt plantaire, trouble de l'appui; testing; palpation.

Radiographies: elles vont mettre en évidence le trait de fracture et son déplacement.

Traitement
- les fractures non déplacées sont de traitement orthopédique par botte plâtrée ou résine, avec repos et décharge totale, mais comme il y a souvent de l’oedème post traumatique++, il est préférable de poser une attelle postérieure en plâtre/résine pendant 1 à 2 semaines avec consultation de contrôle pour réévaluer la situation++. Si cette immobilisation courte de 1 à 2 semaines est suffisante pour que disparaissent les douleurs, le relai peut être pris par un traitement fonctionnel (décrit plus bas). Dans les autres cas, l’immobilisation est poursuivie par botte circulaire en résine pour un total de 4 à 6 semaines. La consolidation complète étant de 6 semaines++. Certains déplacements fracturaires sont tolérés par les orthopédistes, s’il n’y a pas de retentissement majeur sur la marche, notamment en ce qui concerne les fractures des 3ème et 4ème métatarsien. 
L'inconvénient du traitement orthopédique est le handicap qu’il occasionne de par l'immobilisation stricte de la cheville qui n'est pas forcément utile strict sensu sur le plan orthopédique et les risques potentiels de raideur et d’algodystrophie++ sans que soit pour autant garantie la consolidation, si bien que certains chirurgiens orthopédiques optent pour le traitement fonctionnel qui consiste en un strapping à l’élastoplaste (ou pas) sur le pied et un appui autorisé sous couvert de cannes anglaises et sans nécessité de rééducation particulière si l’appui est bon les premiers jours ni de prévention des phlébites qui n’est pas nécessaire si après quelques jours, l’appui est bon.
On utilise assez fréquemment la chaussure de Barouk afin de ménager l’appui direct sur le foyer de fracture. Cette chaussure de Barouk avec appui talonnier, décharge l'avant pied et évite l'enraidissement des Métacarpo/ Phalangiennes qui est très longue à récupérer dans les sports d'impulsion.

chaussure de Barouk

- les fractures déplacées sont éminemment chirurgicales; non opérées elles donnent des cals hypertrophiques, source de douleurs post traumatique par bursite ou névrome de Morton. L'ostéosynthèse par par vis, broche ou plus rarement plaque vissée et relai par botte plâtrée concerne  les atteintes des têtes, cols, et bases métacarpiennes, alors que les atteintes des diaphyses ne sont pas systématiquement opérées. Dans tous les cas où l’appui n’est pas satisfaisant: prévention thrombo-embolique par héparine de bas poids moléculaire le temps de l’impotence fonctionnelle.

On rappelle que le délai de consolidation des fractures du métatarse, avec ou sans plâtre, est de 45 jours ++ non négociables et qu'il vaut mieux dans la mesure du possible se fier entièrement au savoir faire d'un chirurgien orthopédiste confirmé++ spécialiste du pied, dans tous les cas de figure (fractures déplacées ou non déplacées), plutôt qu'à un service d'urgences et en cas de prise en charge, comme on le voit de plus en plus, par un service d'urgence, il est plus prudent de consulter secondairement un orthopédiste confirmé, quitte si la prise en charge est adéquate à ne rien changer du protocole de prise en charge initial. 
Diagnostic différentiels chez les sportifs
1- au niveau du 1er rayon, l' entorse de la MTP du gros orteil (turf toe)
Ce type d' entorse survient en milieu sportif sur un pied de type égyptien, par hyperflexion lors d’un mouvement d’appel de saut, une réception en demi-pointe, un accrochage de l’avant-pied : escalade, montagne, judo, football sur sol synthétique, ski nautique). 

Cliniquement la douleur est très vive avec sensation de craquement et de déboitement. Il faut rechercher un tiroir. Les radiographies peuvent montrer un arrachement osseux. Elles éliminent une fracture-arrachement de P1 ou de la tête du métatarsien, ou une lésion des sésamoïdes. Le traitement comporte des AINS locaux, un strapping, un arrêt de 4 semaines et le port de chaussures adaptées et rigides. Le risque est la constitution d’un hallux rigidus.

2- les bursites inter-métatarsiennes
Ces bursites affectent surtout le 2ème espace. Il en existe 2 formes : 
- une forme aiguë d'apparition brutale, hyperalgique, qui répond quasi constamment au geste d'infiltration.
- une forme chronique avec tuméfaction douloureuse pseudo-kystique, Cliniquement cela ressemble à un pseudo-névrome douloureux de la partie antéro-supérieure du 2ème espace, avec présence d' une tuméfaction douloureuse, chaude, parfois pulsatile, à la face dorsale du 2ème espace, écartement pathologique des 2ème et 3ème orteils lors de la mise en charge du pied et déficience fréquente du 1er rayon. A l'examen physique, les signes négatifs sont importants: pas de douleur à la pression osseuse, pas d'instabilité métatarsophalangienne et pas de signe de névrome de Morton (le signe de Mudler est négatif). Imagerie par échographie++: toute image située au-dessus du ligament inter-métatarsien profond est une bursite représentée par une plage hypo-échogène au-dessus du ligament intermétatarsien. A l'IRM : en T2 hypersignal différent de l'hyposignal du névrome.

Traitement 

Initialement médical par infiltration de dérivés cortisonés retard, toujours par voie dorsale et, un peu plus en avant que lors des techniques infiltratoires du névrome de Morton); +/- compensation orthétique d'un éventuel trouble statique. Les rares indications chirurgicales par bursectomie touchent les formes chroniques avec fibrose, en s'attachant toujours à contrôler le nerf inter-métatarsien sous-jacent.
3 - les synovites de la MTP (du deuxième rayon surtout ou des autre rayons)
Peut affecter les femmes proche de la cinquantaine et sportives, avec gonflement douloureux et gêne de la MTP, à la marche, à la course à pied, au tennis ou à la pratique de aérobic. Le risque est celui d'une subluxation dorsale de P1 qui se met en extension, en raison de lésions capsulo-plantaires de la MTP par surmenage microtraumatique. Le traitement consiste en une capsulotomie avec arthrodèse de l’IPP ou hémi-phalangectomie basale.

4- un accident rarissime: la déchirure de l'abducteur de l'hallux du sportif (Dr Michels)
Ce type de lésion très rare se présente sous deux formes cliniques, une forme à début brutal chez un jeune sportif et une forme insidieuse chez un sportif plus âgé par micro-traumatismes répétés. Anatomiquement l'abducteur de l'hallux s'insère sur le tubercule médial de la tubérosité, il se dirige en avant pour se terminer sur l'os sésamoïde médial et la base de la phalange proximale de l'hallux. Fonctionnellement ce muscle  est abducteur et surtout fléchisseur de l'hallux et participe à la stabilisation du pied.

La forme aiguë survient après une mauvaise réception chez un sauteur ou un coureur) ou après un traumatisme violent. La douleur du talon est suraiguë (sensation de déchirure avec impression de pénétration profonde d'un objet au niveau du talon), empêchant tout appui talonnier, ainsi que toute mise en charge sur l'avant-pied et à la dorsiflexion. La marche est impossible. A l'examen physique, présence d'un œdème local avec souvent ecchymose de tout le talon. La pression de la tubérosité interne du calcanéum déclanche une douleur vive.  L'imagerie par échographie ou IRM confirme la rupture. Le traitement est chirurgical chez le jeune sportif de bon niveau et permet la reprise du sport. 

La forme insidieuse du sportif d'âge moyen se présente sous la forme de douleurs talonnières qui évoluent défavorablement après plusieurs mois, lors de l'activité sportive, nécessitant un traitement par AINS. A l'examen physique, la marche sur talon est difficile et la pression de la tubérosité interne du calcanéum est excellemment douloureuse. Possibilité même d'ecchymose ou d'œdème. L'IRM confirme une rupture de l'aponévrose superficielle avec épaississement de la partie s'attachant au niveau du calcanéum. Le traitement : arrêt sportif, la déchirure étant moins importante, une botte plâtrée ou un dynacast permet la réparation des lésions. La prescription d'AINS, de glace, le port d'une coque talonnière en mousse par la suite sont nécessaires. La reprise du sport ne se fera jamais avant plusieurs mois (de 3 à 6 mois suivant l'importance de la déchirure et la qualité de la prise en charge).

II- Fracture de la base du 5ème Métatarsien

Sur le tubercule de l'apophyse styloïde de la base du 5ème Métatarsien s'insère le CPL (Court Péronier Latéral) qui a un rôle important dans la stabilité dynamique de la cheville en complément du LLE (ligament latéral externe) qui la stabilise passivement.

                    

Le CPL est éverseur du pied (dorsi- flexion+ abduction+ pronation).

Lors d'un ML (mécanisme lésionnel) en inversion forcée il y a traction réflexe du CPL (Court Péronier Latéral) sur son insertion apophysaire qui  s'arrache avec  parfois lésion associée du LLE (ligament latéral externe).

Signes: douleur brutale, violente de la région externe de la cheville accompagnée de craquement; impotence fonctionnelle variable, quelques pas sont possibles mais impossibilité de poursuivre l'activité sportive.

Examen: cela ressemble à une entorse externe de la cheville sans lésion du LLE en varus forcé (pas de sillon sous malléolaire, pas d'ascension malléolaire, pas de ballottement, pas de tiroir antérieur, rien à la palpation des 3 faisceaux; amplitudes de la T/A (tibio/astragalienne) et de la S/A (sous/ astragalienne) non limitées).

Signes sur le bord externe avec ecchymose; douleur exquise sur la base du 5ème Métatarse qui se majore en inversion forcée;  l'éversion contrariée ++ est très sensible.

Radiographies de 3/4 en déroulé visualise la fracture peu ou pas déplacée, perpendiculaire à l'axe.

Possibilités de lésions associées:

- entorse grave LLE, S/A, M/T (médio / tarsienne) ou de l'interligne de Lisfranc.

- fracture de la malléole externe.

- fracture ostéo-chondrale du dôme astragalien supéro- interne par impaction.

Traitement

- parfois orthèse Aircast seule.

- botte plâtrée de 3 à 6 semaines avec appui autorisé dès que la douleur est bien contrôlée.

- chirurgie si le fragment osseux est déplacé ou si sportif de haut niveau.
III- Fractures des sésamoïdes du gros orteil

Anatomie

Les sésamoïdes du gros orteil, sont deux os de petite taille situés sous la tête du premier métatarsien, le sésamoïde externe rarement touché et le sésamoïde interne, le plus gros (12 sur 10 mm) et le plus exposé, directement situé sous la tête du premier métatarsien. Ils sont constants, et de la taille d'un petit haricot, et recouverts de cartilage sur leur face supérieure. Ils donnent attache à de nombreux ligaments et stabilisent le tendon fléchisseur de l'orteil. Leur rôle est de transmettre le poids du corps lors de l'impact du pied au sol. Le sésamoïde interne subit plus de poids que l'externe. Lors d'une course rapide (sprint), le sésamoïde interne supporte l'équivalent de 4 fois le poids du corps. Un pied creux constitue un élément favorisant de fracture. Leur atrophie ou leur absence est exceptionnelle.

Leur fragmentation est en revanche assez fréquente (10 à 30 % de la population).
Elle atteint plus souvent le sésamoïde interne. Le sésamoïde fragmenté est appelé bipartita s'il est en deux fragments, multipartita s'ils sont plus nombreux. La fragmentation est non douloureuse dans les conditions normales. Cette fragmentation atteint souvent les deux pieds (= bilatérale) : 90% des cas.
Examen

Le tableau initial est le plus souvent insidieux,  la palpation des sésamoïdes réveillant de discrètes douleurs; mais parfois le début est brutal et le testing en charge est impossible et la simple mobilisation du gros orteil réveille de vives douleurs; possibilité de rougeur, chaleur et œdème associés.  

Diagnostic

Le diagnostic de certitude est fait sur les radiographies (bien dégager le sésamoïde suspect  par des incidences multiples et faire des clichés comparatifs des 2 avants pieds) qui visualisent l'écartement des 2 fragments dont les bords sont irréguliers (fracture en traction).

fracture du sésamoïde latéral

Diagnostic différentiel avec un sésamoïde bipartita dont les bords sont réguliers et dont la somme des 2 fragments donne un sésamoïde de taille bien supérieure à un sésamoïde normal, ce qui n’est pas vrai si l'on additionne les deux fragments d’un os fracturé.

Sésamoïde bipartita

Traitement

Orthopédique avec botte sans appui de 6 semaines; semelle de décharge.

Rééducation: semelles de correction d'un pied creux. Attention, les douleurs peuvent mettre jusqu'à 6 mois pour disparaître +++.
Chirurgical : quand le reste a échoué, par excision du sésamoïde fracturé ou des 2 sésamoïdes avec immobilisation par 2 broches de l'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil.

Autres diagnostics différentiels: 
1- les sésamoïdites

Une sésamoïdite correspond à une inflammation d' un ou des deux sésamoïdes d’un pied.

Ces sésamoïdites sont primitives (1 fois sur 5) où secondaires (4 fois sur 5). Ce sont des lésions fréquentes car ces petits os subissent des contraintes importantes qui entraînent une inflammation du tendon du court fléchisseur ou par bursites micro-traumatiques. Elles se rencontrent surtout au tennis et au football. Une évolution vers l’hallux rigidus est possible.
Les sésamoïdites primitives:
Dans 90% des cas, ces formes primitives affectent des femmes jeunes qui présentent le plus souvent un avant-pied égyptien et chez lesquelles survient une ostéonécrose, plutôt sur le sésamoïde externe, sans causes favorisantes: absence de trouble de la statique du pied, de traumatisme, d’inflammation (d'où la qualification de sésamoïdite primitive).

Cliniquement ces sésamoïdites primitives se présentent sous la forme d'un tableau douloureux qui se majore à la mobilisation en flexion dorsale du gros orteil et à la palpation élective du sésamoïde.
La radiographie confirme le diagnostic en visualisant une image de nécrose.
- les sésamoïdites secondaires à une pathologie statique ou dystrophie du pied qui se répercute sur la tête du 1er Métatarse:
Hallux valgus: le 1er métatarsien est dévié en varus alors que les sésamoïdes solidement ancrés, entraînent un porte-à-faux au moment de l’appui.
Hallux rigidus: l’arthrose de la 1ère articulation métatarso-phalangienne englobe les sésamoïdes qui sont hypertrophiques.
Pied creux antéro-interne: la verticalisation du 1er métatarsien entraîne une surcharge  à l'appui, avec augmentation des contraintes locales.
Séquelles de maladie de Renander = ostéochondrose articulaire de croissance avec dystrophie du sésamoïde et parfois bursite.
Pratique de certains sports avec micro-traumatismes répétés et/ou présence de crampons (athlétisme, jogging, foot, rugby).
Polyarthrite rhumatoïde.
Certains gestes professionnels (conducteurs de véhicules, d’engins divers) = pathologie professionnelle.
Traitement
Repos +++. Semelles orthopédiques de décharge de la 1ère tête métatarsienne et des sésamoïdes. Chirurgie en dernier recours et à une ablation totale qui donne des résultats catastrophiques du fait du rôle physiologique de ces petits os, il vaut mieux privilégier  une ablation partielle ou un désépaississement.
2 - la bursite du sésamoïde
Son tableau clinique est semblable à celui d'une sésamoïdite et le diagnostic se fait par l'imagerie. Elle répond bien à l'infiltration de dérivés cortisonés
IV- Fractures des orteils

Les fractures des orteils sont le plus souvent liées à des accidents domestiques et résultent d’un traumatisme pied nu ou en chaussettes, par choc direct contre le pied d'un meuble ou par écrasement secondaire à la chute sur l'avant pied d'un objet lourd.

Hallux: 1: premier métatarse, 2: 1ère phalage (proximale), 3: 2ème phalange (distale)

Motif de consultation

Ce sont les douleurs souvent extrêmement vives surtout quand la contusion s'accompagne d'un hématome sous unguéal, les difficultés à marcher et les problèmes de chaussage qui amènent le patient à consulter. 

Mécanisme lésionnel

1 - le choc direct dans l’axe de l’orteil, contre le pied d’un meuble intéresse le premier (hallux) ou le cinquième orteil, et entraîne une fracture de la première phalange.
2 - l’écrasement secondaire à la chute d’un objet lourd peut entraîner des fractures multiples des phalanges distales. Il s’accompagne très souvent d’un hématome sous-unguéal très douloureux. 

Anatomo-pathologie

1 - Les fractures des phalanges distales ne présentent aucun risque particulier. 

2 - Les fractures de la première phalange, secondaires à un traumatisme direct, sont souvent des fractures spiroïdes et donc avec un potentiel d'instabilité par rotation et difficulté secondaire pour le chaussage si on laisse le cal se consolider en position vicieuse.

3 - Les fracture multiples distales avec hématome sous unguéal sont à considérer comme des fractures ouvertes nécessitant une évacuation de l'hématome et une antibiothérapie de principe pendant 10 jours  (pyostacine+++).

4 -  Les fractures associées avec celles d'un métatarsien ou des autres os du pied.

Le diagnostic clinique

Douleurs, difficulté ou impossibilité d'appui sur l'avant pied, hématome sous unguéal font partie des signes immédiats. L'examen du pied peut mettre en évidence d'éventuelles déformations constitutionnelles ou acquises et doit s'assurer que les ongles sont tous orientés dans le même sens (si ce n'est pas le cas, cela traduit la rotation du fragment osseux d'une fracture spiroïde).

La radiographie 

Elle doit être systématique; on peut aussi avoir recours au scanner en cas de suspicion de fractures associées. Elle met en évidence le trait de fracture et le déplacement éventuel.

Fracture spiroïde de la première phalange de l'Hallux

Fracture de la phalange distale du 3ème orteil

Traitement 

Tout hématome sous-unguéal doit être évacué en premier et ensuite il faut  glacer le pied.

La suite dépend de la nature de la fracture:

- soit simple immobilisation par syndactylie avec l’orteil sain voisin, en protégeant par une compresse sèche la commissure interdigitale pour éviter toute macération.

- soit avis orthopédique et ostéosynthèse dans les contusions par écrasement et les fractures spiroïdales avec potentiel de cal vicieux secondaire. 

Les premières semaines post traumatique:

La première semaine il est préférable de béquiller à la marche et de positionner le pied en déclive au repos et la nuit. 

La deuxième semaine, marche en terrain plat avec chaussures larges. 

La troisième semaine, marche normale avec chaussures larges, et quelques séances de kinésithérapie.

Ce qu'il faut retenir des traumatismes du pied +++: Le pied est un ensemble d'articulations dépendantes les unes des autres que l'on peut qualifier de système ostéo-articulaire mécaniquement asservi où SAMA podo-sural (qui englobe aussi l'articulation tibio-fibulaire supérieure). La plupart des lésions post traumatiques de ce SAMA nécessitent pour bien cicatriser, une immobilisation qui peut aller de quelques jours à plusieurs semaines où mois suivant l'importance et la localisation du traumatisme. Dès lors il faut savoir que cette immobilisation, pourtant nécessaire, va impacter automatiquement l'ensemble des articulations de ce SAMA podo-sural qui vont s'enraidir à des degrés divers, et cet enraidissement va s'accompagner volontiers de douleurs séquellaires que l'on traitera au mieux par des techniques ostéopathiques de désimpaction, sous peine de voir ces douleurs post traumatiques persister indéfiniment.