Desinserção músculo-aponeurótica do músculo gêmeo interno da panturrilha (Tennis Leg)

Extremamente solicitado na prática esportiva: atividades de corridas, impulsos, largadas, mudanças de direção, saltos, o músculo Gêmeo interno (Gastrocnêmio) pode ser parcial ou totalmente desintegrado por descolamento de suas fibras musculares, entra por trás do músculo Sóleo e anteriormente e medialmente ao Gêmeos Medial; o descolamento será preenchido por um hematoma. Frequente em atletas, pois surge na quarta posição após lesões dos isquiotibiais (IJ) da face posterior da coxa (1ª), dos adutores da face interna da coxa (2ª) e dos reto femorais da coxa Quadríceps da face anterior da coxa (3º). Essa desinserção do músculo gêmeo interno, que afeta particularmente os tenistas de meia-idade e cuja gravidade é proporcional ao tamanho da ruptura aponeurótica e do hematoma que preencherá o espaço deixado pelo descolamento, recebeu o nome de Tennis Leg (perna do tenista perna). Também é encontrado no futebol, squash, badminton e corrida. Ponto importante, essa desinserção músculo-aponeurótica não pode ser considerada como uma verdadeira ruptura muscular que ocorre nele, em corpo inteiro musculoso. Na verdade, é um descolamento entre dois músculos (semelhante ao descolamento de Morel Lavallée na coxa) e sua gravidade está ligada à presença de um hematoma que deve ser puncionado ao ultrassom e que pode recidivar após a punção, que deve ser sempre acompanhada de gelo e compressão. A este respeito, as injeções de hidrocortancyl 125 mg após a evacuação do hematoma, um tempo recomendado, agora não são recomendadas, porque segue recidivas em corpo inteiro muscular, recorrências que são verdadeiros  colapsos .
Outro ponto importante+++, pois para qualquer acidente muscular dos membros inferiores nas 4 zonas anatômicas citadas acima, existe relação com uma disfunção vertebral lombar: disfunção L5/S1 para os IJs internos e gêmeos da panturrilha, disfunção L4/L5 ou L5 /S1 para o bíceps femoral, disfunção L3/L4 para o reto femoral e disfunções L1/L2 ou L2/L3 para os adutores) e as consequências distróficas teciduais da síndrome  celulo-tenoperiosto-miálgica (MCPTS) de Robert Maigne dessas disfunções , constantemente encontrados quando são procurados e ainda ignorados pela maioria dos meus colegas, disfunções vertebrais e SCTPM  que farão o leito desses acidentes muscularesé preciso saber detectar, tratar concomitantemente com a lesão musculoaponeurótica e depois acompanhar ao longo do tempo para evitar qualquer recidiva. (Confira os outros dois posts do blog: Medical Basis of Tendon-Periosteum and Muscle Injuries in Athletics and Sports Lesions and Performance, cuja leitura eu recomendo fortemente)

Biomecânica
Volumoso e muito poderoso, o tríceps sural e suas 3 cabeças musculares: o sóleo em profundidade e os músculos gêmeos (Gastrocnêmio) interno e externo na superfície é o músculo que anatomicamente dá sua curva à panturrilha e fisiologicamente intervém tanto no manutenção da postura ereta e propulsão dos membros inferiores. 
Mecanismo de lesão

A desinserção do músculo gêmeo medial é resultado de um conflito entre a cabeça monoarticular do sóleo e a cabeça poliarticular do gêmeo medial que se insere através de uma lâmina tendino-aponeurótica comum às 2 cabeças musculares. A lesão decorre de um mecanismo de estiramento súbito, mas nem sempre, com assincronia articular (extensão do joelho e dorsiflexão do tornozelo). Ocorre em atletas com frio em um músculo não aquecido ou quente em um músculo cansado e até mesmo em todos na vida cotidiana.

Sintomas imediatos e o que fazer

A dor  é imediatamente violenta ou mesmo sincopal com cliques por vezes audíveis, acompanhada de impotência funcional total. Se a avaliação clínica for imediata e comparativa, o examinador percebe um segmento tenso da perna e percebe a massa retraída do músculo gêmeo interno que se projeta sobre um entalhe rapidamente preenchido e mascarado por um hematoma flutuante, enquanto a palpação cuidadosa do tendão de Aquiles revela sem sucesso, o tendão não aparecendo, sem entalhe (para saber mesmo assim que com uma ruptura do tendão de Aquiles que é o principal diagnóstico diferencial, a dor é ofuscante, mas após os primeiros minutos, andar plano é possível e indolência rapidamente se torna total). A busca pelos outros 2 sinais musculares: alongamento passivo e contração isométrica contra resistência é punitiva e não recomendamos por ser fonte de dor intensa.  

A imagiologia pós-traumática imediata  não é necessária e o mais relevante é a aplicação imediata do  protocolo terapêutico de Rice ou grego  : Congelamento, Repouso relativo com muletas em bengalas inglesas durante alguns dias, Elevação (posicionamento em declive favorecendo a drenagem do hematoma , Compressão ++ com colocação de bandagem de compressão grau 2 que vai dos dedos dos pés até o joelho e usada permanentemente nos primeiros 10 dias.

Diagnóstico de gravidade por imagem

Estando a gravidade da lesão correlacionada com a desinserção aponeurótica e a persistência do derrame líquido, é a imagiologia graças à ecografia que será decisiva. Permite distinguir desinserções parciais que serão tratadas como roturas grau II, e desinserções totais que serão tratadas como roturas.  

Nossos colegas radiologistas esportivos do DU de la Pitié Salpétrière, aconselham a realização do ultrassom entre o 8º e o 10º dia.

  

Por não ser uma lesão em massa muscular total e sim uma verdadeira desinserção músculo-aponeurótica entre o setor profundo e superficial da panturrilha, zona de mobilidade e deslizamento entre o plano muscular superficial (gêmeo interno) e o plano profundo (sóleo), o problema é saber qual a importância do descolamento profundo e se há ou não hematoma no processo de organização e liquefação. A utilização de sondas de alta frequência permite uma análise fina intramuscular e das aderências músculo-aponeuróticas (Dr Folinais):  luma bolsa de descolamento entre o gêmeo medial e o sóleo resulta em uma massa líquida hipoecóica, oval no plano transversal, fusiforme no plano sagital, estendendo-se às vezes muito alto até a junção diafisária-metafisária tibial superior e cujo volume pode variar de 30 cc a 200 cc que devem ser puncionados e monitorados para evitar a ocorrência de um pseudocisto particionado que pode ser evitado seguindo a punção com uma infiltração de 5 cc de hidrocortancyl 125 mg (essas infiltrações não são mais recomendadas). 
A cicatrização em ultrassom é realizada na forma de uma zona isoecóica. 
A ressonância magnética  é um exame excepcional nesta patologia, a ser feito por segunda intenção, 

O diagnóstico diferencial é a rotura do tendão de Aquiles,  essencialmente um diagnóstico clínico com os seus 5 sinais (ver artigo sobre tendinopatias e roturas do tendão de Aquiles) que qualquer bom praticante de medicina desportiva sabe diferenciar clinicamente.

O tratamento é o de qualquer acidente muscular 

É médico na maioria dos casos e não difere de um acidente muscular clássico. Às vezes pode ser cirúrgico dependendo do tamanho do hematoma que deve ser reduzido ao máximo aplicando o protocolo grego no pós-traumático imediato: 

- G para glacê++

- R para repouso relativo com muletas

- E para elevação do membro lesionado com posição inclinada no leito

- C para compressão ++++ por uma faixa de compressão grau 2 dos dedos dos pés até a panturrilha para ser usada por uns bons dez dias.

Se o hematoma for grande, não hesite em puncioná-lo conforme recomendado pelo colega Folinais completando a punção com uma injeção de hidrocortancyl.

A retomada da marcha depende da dor residual. Deve ser precoce com auxílio de muletas para aliviar o apoio e respeitar a dor.  
A fisioterapia deve preceder o retorno ao esporte.Fisioterapia
para reabilitação da marcha em caso de desconforto funcional, alongamento do tríceps, massagem transversal profunda e trabalho ativo do tríceps em concêntrico, depois excêntrico é recomendado (10 sessões).

A retomada do esporte e em particular da corrida e esportes coletivos dependerá da importância do hematoma e varia de 3 a 4 semanas até vários meses se o hematoma persistir. Essa retomada do esporte deve ser precedida de teste muscular pelo médico e  a tríade muscular deve ser negativa na contração resistida, alongamento e palpação. Às vezes é necessário
um  ultrassom em caso de dúvida clínica; deve destacar uma zona iso-ecoica. 
Natação, ciclismo sem forçar, máquina de remo no dispositivo Concept 2 são possíveis desde o início, guiados pela dor

Às vezes, o tratamento cirúrgico é necessário em caso de complicações ou para evacuar um grande hematoma ou se persistir após punções repetidas.

Prevenção

Sendo os músculos gastrocnêmios músculos poliarticulares, a melhor prevenção consiste em alongá-los gradualmente, depois em fortalecê-los por trabalho muscular excêntrico, e em detectar, tratar e monitorar a disfunção vertebral L5/S1 e suas consequências distróficas do tecido metamérico da síndrome  . tenoperiosto-mialgia (SCTPM) de Robert Maigne que estão na base desta desinserção do gêmeo interno.

NB: o importante, como sempre na traumatologia desportiva, é tratar bem a lesão primária, caso contrário haverá complicações secundárias como recidivas, calcificações, pseudocistos, etc., algumas das quais podem requerer cirurgia. O principal, como sempre, é evitar esse desinteresse do gêmeo interior integrando ao treinamento físico todas as técnicas de alongamento dos músculos da panturrilha e fortalecimento excêntrico .