Préalables à lire par tous ceux qui désirent échanger avec l'auteur +++:

- il faut pour que l'auteur réponde aux questions qui lui sont posées, qu'il y ait, et c'est la moindre des choses au moins un prénom, que la question soit posée au bon endroit, c'est à dire sur l'article du blog correspondant à la question posée ++.

- la réponse de l'auteur sera d'autant plus pertinente que la demande d'information où la où les questions posées par les visiteurs du blog soient le plus possible, concises et formulées clairement et qu'elles contiennent des renseignements cliniques, on ne soigne pas des images mais une symptomatologie clinique ++.

- souvent les questions posées par les visiteurs sont redondantes, alors qu'elles sont le plus souvent clairement développées dans le texte de l'article où dans les commentaires qui font suite aux articles; l'auteur recommande avant de poser une question, de lire attentivement l'article et les différents commentaires qui le suivent ++.

- si un article donne entière satisfaction, n'hésitez pas à recommander son contenu sur google (en bas de l'article) ++. Très peu d'entre vous le font et pourtant c'est un encouragement pour l'auteur a sans cesse améliorer la qualité des articles.

- ce blog mis gratuitement à la disposition de tous et sans recours à la publicité a été conçu essentiellement pour informer, éduquer les lecteurs ++, avec possibilité d'échanger avec l'auteur sur une pathologie ou un problème d’entraînement et ce uniquement par l'intermédiaire du blog et non par l'intermédiaire des résaux sociaux (facebook ou linkedin) ou par téléphone ou boite mail ++.

- enfin ce blog d'information ne saurait être un lieu d'expression d’une quelconque insatisfaction où agressivité envers quiconque où d'échanges d'avis entre lecteurs sur leurs pathologies respectives.

Merci à tous les visiteurs de respecter ces principes et de ne pas se cacher derrière un anonymat, potentiellement source de dérives.

Avis à lire par tous les lecteurs:

"Un médecin du sport vous informe" répond à la demande de nombreux confrères, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout le long de ma vie professionnelle, auprès d'enseignants remarquables, connaissances sans cesse actualisées que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, images qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, ces images seront retirées.

Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, mais il n'est pas question pour l'auteur de tergiverser ou de se taire, quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive, les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême, davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants, qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog majoritairement consacré à la traumatologie sportive est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" et s'il y a une chose à retenir de leur enseignement, c'est que dans l'établissement d'un diagnostic, l'examen clinique, qui vient à la suite d'un bon interrogatoire, reste l'élément incontournable de la démarche médicale et repose sur une triple démarche:

1 - une bonne analyse des symptômes que rapporte le patient qui doivent d'emblée évoquer un certain nombre de diagnostics plausibles.

2 - la recherche de signes cliniques dont la cohérence entre eux et la cohérence avec les données de l'interrogatoire permettent d'approcher de façon encore plus précise le diagnostic lésionnel.

3 - la nécessité de faire concilier les données de l'anamnèse et de l'examen avec les renseignements fournis par les bilans d'imagerie que le patient a déjà en sa possession ou en demander de nouveaux qui seront toujours guidés par les renseignements provenant de l'évaluation clinique (Jacques Rodineau).

Mais il faut en convenir, l'imagerie moderne a pris une place considérable dans la médecine moderne (échographie, scanner, IRM), mais prescrite à tort et à travers, en plus d'être inutile et couteuse en terme de dépenses de santé, elle se substitue trop souvent à la clinique et par excès de sensibilité, elle risque de ne pas être en cohérence avec la symptomatologie.

Hommage aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes et actuellement dirigée par son fils, le Dr Jean Yves Maigne. Je n'oublie pas non plus le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

Articles les plus consultés et à juste titre: traumatologie du poignet et de la main, les lombalgies, dont la lecture attentive est recommandée à ceux qui ont mal au bas du dos et à tous les autres à titre préventif, les cervicalgies, les dorsalgies, le syndrome du défilé thoraco-brachial, les entorses et autres traumatismes fermés et les fractures du cou et du médio-pied, des métatarsiens et des sésamoïdes du gros orteil.

Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental, ligue Occitanie et fédération française d’Athlétisme.

dimanche 24 février 2013

Douleurs et boiteries de hanche
Douleurs et boiteries de hanche ne peuvent se résumer à la surcharge mécanique de la hanche qui doit rester pour le praticien un diagnostic d'élimination, tellement dans cette région les pièges sont nombreux et variés. Dans certaines étiologies, la douleur peut même manquer comme dans la coxarthrose précoce du sportif qui est surtout enraidissante et fait boiter.
Le diagnostic
Le diagnostic de ces douleurs et boiterie est une démarche clinique qui va de l'interrogatoire avec ses signes d'appel, à l'évaluation clinique et ses signes de présomptions qui vont de l'inspection jusqu'à la palpation, en passant par l'étude de la mobilité et en particulier des flexions croisées quand c'est possible; les rotations sont elles, toujours réalisables quelle que soit l'étiologie; on termine l'évaluation par le testing musculo-tendineux.
L'examen est ensuite élargi au rachis thoraco/ lombaire et lombo / sacré; aux sacro/ iliaques; au pubis et au genoux (l'examen de ce dernier ne montre aucune anomalie mais peut être le siège de douleurs projetées).
La 1ère démarche clinique sera donc d'éliminer ce qui n'est pas la Hanche, mais qui retentit sur sa mobilité active avec plus ou moins boiterie, par l'étude de la mobilité passive++ qui mettra en évidence une hanche normale qui sera soit d'origine péri articulaire, soit une douleur projetée d'origine rachidienne, sacro iliaque, pubienne ou herniaire directe ou indirecte.
La 2ème démarche clinique sera de différencier la hanche articulaire de la hanche extra articulaire d'étiologie multiple ou la mobilité passive est libre excepté sur un secteur qui peut être douloureux. Le testing tendineux peut ne pas être toujours cohérent du fait que plusieurs tendons peuvent dépendre d'une seule bourse séreuse avec ressauts uniquement en actif+++.
Le diagnostic de certitude viendra de l'imagerie standard ou d'une imagerie plus sophistiquée, mais aussi de la scintigraphie qu'il faut avoir facile dans les hanches symptomatiques.
Nous avons choisi pour développer cette étude d'établir une classification à partir de la localisation régionale de la douleur:
1-  la hanche antérieure et interne
2-  la hanche postérieure
3-  la hanche externe.
I/ HANCHE ANTERIEURE
A/ Articulaire
1/ La hanche symptomatique:
a/ inflammatoire: Polyarthrite rhumatoïde (PR), Spondylarthrite ankylosante (SA) et HLA B 27 positif.


   

b/ infectieuse à germes pyogènes ou spécifique à BK.
c/  tumorale bénigne : ostéome ostéoïde et son nidus radiologique.


                                           ostéome ostéoïde et son Nidus radiologique

d/  particulière ou il faudra avoir la Scintigraphie facile:

 - fractures de fatigue (cotyle; col fémoral )


 

-  l'algo neuro dystrophie (AND)



         
                                                                                                       
-  l'ostéonécrose aseptique de la tête fémorale primitive d'origine métabolique ou secondaire : post traumatique (fractures du cotyle et du fémur); corticothérapie au long cours des greffés, des hémopathies malignes, des dermatoses, des lupus ou barotraumatiques des travailleurs en caisson.


          


2/ La hanche mécanique
a/  la hanche ostéophytique simple du sportif de découverte fortuite car asymptomatique; non douloureuse; aucune limitation; ostéophytose radiologique sur toit inférieur et supérieur du cotyle, collerette autour du col anatomique, périfovéale. Surveillance ++ mais pas d'évolution systématique vers la coxarthrose.

         
b/  la dysmorphie acquise d'adaptation ou Caput varum: petit glissement épiphysaire frustre, chondropathogène; diagnostic sur les radios de profil chirurgical et non sur le faux profil de Lequesne.

   

c/ la coxarthrose précoce du sportif professionnel de moins de 30 ans (football, rugby) ou il n'y a pas de dysplasie favorisante; les hanches sont bien couvertes; pas d'antécédents traumatiques directs; peu de douleurs et surtout de la raideur; radios: l'ostéophytose ne suffit pas, il faut un pincement polaire supérieur et externe sur le profil de Lequesne ou plus rarement un pincement interne et postérieur sur les clichés  de face et rayons mous; évolution lente; visco -supplémentation radio guidée; pas de prothèse avant 40/45 ans.




d/  le bourrelet cotyloïdien de 15 à 45 ans; les  femmes sont touchées plus que les hommes.
Deux tableaux cliniques différents prédominent:
- soit hanche douloureuse chronique bâtarde
- soit symptomatologie plus typique de dérangement articulaire (blocage, ressaut actif et passif, accrochage; mobilité bloquée dans un secteur).
Imagerie standard: association à une dysplasie de hanche++ ( le bourrelet est alors plus gros pour compenser); calcifications.
Arthro scanner: gros bourrelet dysplasique (fissuré; kystique; rompu; calcifié).
Arthroscopie thérapeutique+++.


              


e/ autres: chondromatose  (CMS) et tableau de corps étranger intra articulaire (CEIA); maladies de la synoviale (synovite villo nodulaire :SVN)).

                         

B/ Extra articulaire
Ici pas de limitation articulaire ou alors sur un seul secteur, également douloureux.
Le testing tendineux peut être incohérent, nous l'avons dit.
Possibilités de ressauts uniquement actifs ( audibles, visibles, palpables, reproductibles).
1/ penser d'abord aux affections osseuses symptomatiques:
- tumorales malignes: tumeurs ostéogéniques entre 10 et 20 ans; sarcome d'Ewing entre 20 et 30 ans.





                                                    EWING réséqué et ostéosynthésé


- tumorales bénignes: tumeurs à myéloplaxe.
- affections viscérales: digestives; urologiques; gynécologiques.
2/ fractures de fatigue du bassin: trou obturateur; ailes iliaques;  pubis.
                              
                                   

3/ flexum avec psoïtis (impossibilité de réduire le flexum) d'un hématome du muscle psoas post traumatique ou iatrogène sur traitement anticoagulant mal controlé.



4/  bursite avec testing isométrique sur plusieurs tendons: couturier et TFL sur EIAS; droit antérieur sur EIAI; Psoas sur petit trochanter.
5/ tendinopathies et sa triade symptomatique (adducteurs; psoas; droit antérieur).
6/ ressauts antérieurs du tendon du droit antérieur sur EIAI: claquement sourd, non visible, non palpable; imagerie = 0; traitement médical et si échec : chirurgie.
Ressauts du Psoas sur éminence ilio-pectinée ou petit trochanter.




7/ neurologique radiculaire T12 et pli de l'aine; L1 en dessous du pli de l'aine; L2 (1/3 supérieur de cuisse).
Tronculaire sur nerf abdomino génital et génito crural ou nerf obturateur (adducteurs) chez le cycliste au changement de selle ou cruralgie du nerf crural.
8/ pubalgie et sa triple identité anatomoclinique souvent intriquée.
9/ chez l'adolescent : arrachements apophysaires EIAS; EIAE; Petit trochanter.
10/ chez l'adulte jeune: arrachements tendineux ou accidents musculaires sur Droit antérieur ou Adducteurs.
II/  LA HANCHE POSTERIEURE
A/ Articulaire:
1/  la hanche symptomatique et mécanique: mêmes affections que pour la hanche antérieure; la douleur pouvant être ressentie en postérieur.
B/ Extra articulaire
1/  fractures de fatigue du Sacrum ou de l'Ischion.
2/ vraie Sciatique L5 ou S1




3/ fausses Sciatiques: entorses ou pathologie micro traumatique des sacro iliaques; syndrome du pyramidal (piriforme) qui est très sollicité lors de la marche (au pas avant et au pas arrière); Hamstring syndrome des IJ etc.


4/ pathologie de l'Ischion: tendino-bursites; ossifications secondaires à arrachements (ski nordique); ostéochondrose de Mac Master.

5/ arrachements apophysaires tendineux; accidents musculaires et ruptures.
III/ LA HANCHE EXTERNE
 A/Articulaire
 B/Extra articulaire:
1/ tendino bursite du  GT (Grand Trochanter): grand, moyen et petit fessier;
 pelvi- trochantériens.
2/ ressaut externe de hanche: conflit TFL / GT
3/ Méralgie paresthésique en raquette du nerf Fémoro cutané





IV/ TESTING ANALYTIQUE DE LA HANCHE
Les mobilités
- Hanche: F=120°; E=5-10°; ABD=45°; ADD= 35°; RI= 35°; RE= 45°.
- Sacro iliaques: écartement et rapprochement des ailes iliaques; signes de ILLIOUZ ; signes de PIEDALLU; etc
Testing tendineux contre résistance
- en DD: Psoas sur Petit trochanter en F de hanche, genou fléchi; Droit antérieur sur EIAI en F de hanche, genou tendu; Couturier sur EIAS en F+ABD+RE talon sur crête tibiale on s'oppose au glissement du talon vers le haut.
- en DL:TFL (EIAS) en F+ABD+RI genou tendu; Moyen Fessier en ABD genou fléchi; Adducteurs en ADD genou tendu.
- en DV ( procubitus): Grand Fessier en Extension de cuisse, genou fléchi; IJambiers en E de cuisse, genoux tendus.
- Assis: Petit Fessier en R Interne et Abd; Pelvi Trochantériens en R Externe .


                                 


         

V/ L'IMAGERIE
Comme toujours, l'imagerie est guidée par la clinique en laissant le soin au Praticien qui a la conduite de la prise en charge du blessé (règle des 3M) de prescrire celle de son choix, susceptible de faire évoluer favorablement la blessure.
La radiologie standard et l'échographie pour les parties molles superficielles (dynamique si besoin) sont les 2 examens en 1ère intention.
En 2ème intention, la scintigraphie représente un bon examen de débrouillage (os; fracture de fatigue; AND) car très sensible mais hélas bien peu spécifique.
Le scanner est excellent pour l'os cortical, les fractures parcellaires et pour les arrachements apophysaires (EIAS et EIAI; Tubérosité ischiatique, etc) mal vus en radiologie standard.
L'arthroscanner est excellent dans l'intra articulaire.
L' IRM avec Gadolinum est théoriquement l'examen idéal (hyper signal précoce en T1 et hyposignal en T2): excellent pour les parties molles; les bilans loco régionaux et pour les 1ers signes de l'oedème osseux précoce.
L'arthro IRM dans l'intra articulaire.
Au final: 
Ne jamais oublier que dans la pathologie lombo-pelvi-fémorale, les étiologies mécaniques constituent un diagnostic d'élimination+++; ne pas hésiter à se faire aider par un confrère expérimenté et par les examens complémentaires de 1ère et 2ème intention en suivant la règle des 3M de la Pitié Salpétrière: quel malade, quelle maladie, quel médecin doit conduire le diagnostic et la prise en charge (se rapporter à l'article sur la traumatologie des activités physiques et sportives).
Eliminer d'abord:
- le viscéral
- le tumoral malin et bénin
- l'inflammatoire
- l'infectieux
- le particulier (fracture de fatigue+++; AND; ostéonécroses aseptiques de la tête fémorale, de la corticothérapie, des dermatoses et du lupus, barotraumatiques).
Puis différencier en examinant les mobilités de hanche:
- l'intra articulaire (hanche ostéophytique, caput varum, coxarthrose précoce; obstacles intra-articulaires: chondromatose et CEIA (corps étrager intra-articulaire), bourrelet, SVN (synovite villo-nodulaire);
- de l'extra articulaire (hématome du psoas, tendino-bursites, les accidents musculaires, les ressauts de hanches antérieurs et latéraux, les radiculalgies, les neuropathies, les fausses sciatiques dont la douleur ne dépasse pas le genou etc.
Chez l'enfant et l'adolescent +++
Cela va du rhume de hanche bénin jusqu'aux formes agressives de l'ostéochondrite juvénile déformante et de l'épiphysiolyse (a bien retenir: entre 13 et 18 ans, tout adolescent sportif présentant une boîterie de hanche avec des douleurs localisées dans le pli de l'aine et irradiant jusqu'au genou et à l'examen physique genou fléchi une limitation fonctionnelle de la flexion croisée (flexion/adduction/rotation interne) et genou tendu sur le plan de la table d'examen, limitation de la rotation interne, doit être considéré comme une épiphysiolyse, avec interdiction formelle de poursuivre toute activité physique et sportive jusqu'à preuve radiologique du contraire et avis orthopédique+++.
Chez l'adolescent penser aux arrachements apophysaires.

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