Préalables pour tous ceux qui désirent échanger avec l'auteur +++:

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- le plus souvent les questions posées sont redondantes et l'auteur a déjà donné la solution ou le bon conseil; il est donc recommandé avant de poser une question, de lire attentivement les commentaires qui font suite aux articles.

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Avis à tous les lecteurs:

"Un médecin du sport vous informe" répond à la demande de nombreux confrères, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout au long de ma vie professionnelle auprès d'enseignants remarquables, connaissances que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, elles seront retirées. Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, toutefois il n'est pas question de tergiverser ou de se taire quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive, les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog est majoritairement consacré à la traumatologie sportive. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. S'il y a une chose à retenir de leur enseignement, c'est que dans l'établissement d'un diagnostic, l'examen clinique, qui vient à la suite d'un bon interrogatoire, reste l'élément incontournable de la démarche médicale et répose sur une triple démarche (Jacques Rodineau):

1 - une bonne analyse des symptômes que rapporte le patient qui doivent d'emblée évoquer un certain nombre de diagnostics plausibles.
2 - la recherche de signes cliniques dont la cohérence entre eux et la cohérence avec les données de l'interrogatoire permettent d'approcher de façon encore plus précise le diagnostic lésionnel.
3 - la nécessité de faire concilier les données de l'anamnèse et de l'examen avec les renseignements fournis par les bilans d'imagerie que le patient a déjà en sa possession ou en demander de nouveaux qui seront toujours guidés par les renseignements provenant de l'évaluation clinique.

Malgré tout, j'en conviens, l'imagerie moderne a pris une place considérable dans la médecine moderne (échographie, scanner, IRM). Mais souvent prescrite à tort et à travers, elle tend de plus en plus à se substituer à la clinique. Dans un certain nombre de cas, à cause d'une trop grande sensibilité, elle manque de spécificité (scintigraphie) et donne un certain nombre de faux positifs. Inversement il y a un certain nombre de faux négatifs comme par exemple dans les tendinopathies d'épaule où en l'absence de parallélisme anatomo-clinique, les lésions dégénératives qui peuvent aller jusqu'à la la rupture et qui sont croissantes avec l’âge, ne sont pas toujours symptomatiques et suggèrent une progression lésionnelle au cours du temps.

Hommage aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes, actuellement dirigée par son fils le Dr Jean Yves Maigne.

Je n'oublie pas non plus le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

Un million de visiteurs depuis le samedi 16 avril 2016. Si j'ai pu rendre service à quelques uns, ma satisfaction n'en sera que plus belle. Articles les plus consultés et à juste titre: traumatologie du poignet et de la main, les lombalgies, dont la lecture attentive est recommandée à ceux qui ont mal au bas du dos et à tous les autres à titre préventif, les cervicalgies, les dorsalgies, le syndrome du défilé thoraco-brachial, les entorses et autres traumatismes fermés et les fractures du cou et du médio-pied.
Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental, ligue Occitanie et fédération française d’Athlétisme.

lundi 11 mars 2013

Boiteries de hanche de l'enfant et de l'adolescent

Les boiteries de hanche chez l'enfant méritent une place à part et doivent être considérées comme de véritables urgences et il ne faut pas perdre trop de temps pour les diagnostiquer, tellement le pronostic fonctionnel est en jeu.
L'enfant souffre peu et cela peut conduire à un retard diagnostique, mais il boite ou peut même se plaindre de son genou et il ne faut surtout pas chez lui parler de tendinopathies, bien que la symptomatologie soit parfois d'allure pseudo tendineuse; les tendinopathies n'existent pas+++ chez l'enfant et le testing tendineux n'est d'aucune utilité.
La démarche clinique sera donc de rattacher cette boiterie ou tout autre symptomatologie à l'articulation de la hanche par l'étude de la mobilité passive++ qui mettra en évidence une hanche pathologique, le plus simplement du monde par l'analyse des rotations qui se recherchent genou tendu dans le plan du lit ou de la table d'examen et qui sont absolument atraumatiques.
La constatation d'une asymétrie de rotation d'une hanche par rapport à l'autre doit conduire immédiatement le praticien à faire appel à un confrère chirurgien orthopédiste spécialiste des enfants à qui appartiendra le choix de l'imagerie.
Le diagnostic de certitude viendra en effet de l'imagerie standard ou d'une imagerie plus sophistiquée, laissée à l'appréciation du chirurgien.
CAUSES DE  HANCHE ARTICULAIRE DE L'ENFANT EN FONCTION DE L'AGE
1/ entre 3 et 5 ans, le rhume de hanche bénin d'origine virale et d'évolution favorable en quelques semaines.
2/ entre 4 et 10 ans, la coxa plana de Leggs, Perthes et Clavé = ostéochondrite juvénile déformante avec nécrose du noyau céphalique qui s'aplatit et évolution longue sur 3 ou 4 ans. Cette nécrose partielle de l'épiphyse supérieure du fémur est d'origine vasculaire à partir de l'artère circonflexe postérieure qui irrigue le cartilage de croissance qui sépare l'épiphyse fémorale (tête fémorale) de la métaphyse fémorale (col du fémur).


Figure 1: Hanche normale


3/ vers 7 ou 8 ans, l'ostéochondrite: rare sur la hanche ( plus fréquente sur genou et coude); nécrose céphalique et séquestre.

4/Vers 13 à 15 ans et jusqu'à 18 ans, l'épiphysiolyse = décollement épiphysaire vers l'arrière ou Coxa Retorsa ou en dedans: Coxa Vara.
Définition: L'épiphyse supérieure du fémur, correspond à l'extrémité supérieure du fémur. Chez l'enfant et l'adolescent qui sont en période de croissance, cette épiphyse est séparée du col du fémur et du reste du fémur, par du cartilage de conjugaison. L'épiphysiolyse correspond à un décollement de l'épiphyse qui glisse vers l'arrière ou vers le dedans et de manière aiguë brutalement ou plus lentement de manière chronique insidieuse.

                 



Généralités: Vers 13 à 15 ans et jusqu'à 18 ans, l'épiphysiolyse touche surtout le garçon (2,5 fois plus de garçons que de filles) obèse ou longiligne ayant beaucoup grandi; à début brutal ou progressif et à évolution longue. Rôle du sport (lancers en athlétisme par exemple). Dans 30% des cas l'affection est bilatérale mais rarement simultanée, frappe l'autre hanche plutôt à 18 mois d'intervalle.


Le glissement est le plus souvent progressif; Il peut être brutal et correspond alors à un véritable décollement épiphysaire non traumatique. Il est aigu et instable. 


Le diagnostic est hélas souvent porté avec retard (douleur dans le pli de l'aine, boiterie qui devrait immédiatement alerter tout médecin consciencieux) en raison de la rareté et des formes trompeuses que peut prendre cette affection (douleurs ressenties dans le genou). L'examen clinique mettra en évidence le plus souvent une asymétrie de mobilité spécialement en rotation interne genou tendu posé sur le plan de la table d'examen, ou de la flexion croisée (flexion, adduction, rotation interne), genou fléchi à 90°. Des radiographies de hanche, éventuellement comparatives mettront en évidence le glissement de la tête fémorale, soit vers l'arrière, soit vers le dedans.
L’évolution spontanée est dominée par la majoration du déplacement et le risque de survenue d’un glissement « aigu » qui sont associés à des complications précoces (coxite, ostéonécrose…) et à long terme (arthrose secondaire).
Le traitement est affaire de chirurgien orthopédique spécialisé (souvent chirurgien orthopédiste pédiatrique). Il vise à stopper la progression du glissement pour éviter les complications dont la fréquence augmente avec l’importance du déplacement:
- dans les formes peu déplacées et stables, la fixation en place par une vis canulée est la méthode de choix et donne de bons résultats chez la majorité des patients.
- dans les formes instables ou à grand déplacement, le traitement reste controversé. Un diagnostic précoce reste le meilleur facteur pronostique dans cette affection.

                  

En conclusion
A l'exception du rhume de hanche des tous petits qui est une affection bénigne, de la célérité à diagnostiquer une pathologie articulaire de hanche par le médecin traitant dépendra l'avenir fonctionnel de cette articulation majeure dans la locomotion.
A bien retenir: entre 13 et 18 ans, tout adolescent sportif présentant une boîterie de hanche avec des douleurs localisées dans le pli de l'aine et irradiant jusqu'au genou et à l'examen physique genou fléchi une limitation fonctionnelle de la flexion croisée (flexion/adduction/rotation interne) et genou tendu sur le plan de la table d'examen, limitation de la rotation interne, doit être considéré comme une épiphysiolyse, avec interdiction formelle de poursuivre toute activité physique et sportive jusqu'à preuve radiologique du contraire et avis orthopédique+++.

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