NOTE AU LECTEUR

Ce blog est la propriété intellectuelle de l’USAP Association. Il a été conçu par le médecin de notre Ecole de rugby, praticien des hôpitaux publics, spécialiste de Médecine Physique et Réadaptation, médecin des fédérations françaises d’Athlétisme et de Gymnastique, essentiellement pour informer et éduquer les lecteurs avec la possibilité d'échanger avec l'auteur sur une pathologie ou un problème d’entraînement. Il n'est surtout pas un lieu d'expression d’une quelconque insatisfaction ou agressivité envers quiconque ou pour échanger des avis forcément erronés entre lecteurs, sur leurs symptomatologies respectives. Merci de respecter ces principes et aussi de ne pas se cacher derrière un anonymat, source de dérives, et qui n'incite pas à un dialogue constructif et pourrait conduire à la fermeture de ce blog spécifique, l'un des plus complets jamais réalisés sur la médecine et traumatologie sportive, mis gratuitement à la disposition de tous, sans recours à la publicité et largement plébiscité par le plus grand nombre.

Pour ceux qui le veulent et dans le seul but de financer du matériel médico-sportif de détection (ECG d'effort) pour les jeunes de notre école de rugby et ceux des autres fédérations d’Athlétisme et de Gym, l’USAP Association a édité une édition papier (dons aux association, relevant de la loi Coluche) d'un médecin du sport vous informe", absolument magnifique et beaucoup plus complète que le blog. Pour commander, de préférence: rene.tubert@orange ou USAP Association, stade Aimé Giral, 66000- Perpignan. USAP ASSOCIATION.

Un médecin du sport est généralement un médecin performant choisi par un club ou une fédération sportive pour ses qualités aussi bien professionnelles qu’humaines; il ne saurait être un médecin de la performance qui ne respecterait pas les délais physiologiques de cicatrisation et laisserait faire ou pire couvrirait des programmes d’entraînement potentiellement dangereux pour la santé des sportifs dont il a la charge ou des conduites dopantes, sa priorité étant la préservation de la santé, moyen le plus sûr d’éviter la contre performance.

"Un médecin du sport vous informe", répond à la demande de nombreux confrères, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout au long de ma vie professionnelle auprès d'enseignants remarquables, connaissances que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, elles seront retirées.

Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et déranger; toutefois il n'est pas question de tergiverser ou de se taire quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage, (je recommande vivement de lire attentivement et de relire encore et toujours, l'article consacré au "dopage et activités sportives") et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation qui n'est plus au service de la vitesse, la reine des qualités physiques, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs bodybuildés à l'extrême davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants qu’à des athlètes de haut niveau. Dr Louis PALLURE.

mercredi 21 novembre 2012

rupture isolée du LCA du genou

Rupture isolée du ligament croisé antérieur du genou (LCA).
La rupture isolée du ligament croisé antérieur (LCA) du genou constitue une des lésions les plus redoutées par les sportifs de glisse (ski alpin), ou de ballon comme le rugby, le handball et le football. Autrement plus déstabilisante pour la fonction du genou que celle du ligament croisé postérieur (LCP), la rupture du LCA bouleverse à court terme la pratique sportive pendant 4 à 12 mois et s'accompagne à long terme, d'une dégradation cartilagineuse et méniscale aboutissant inexorablement et quel que soit le type de traitement, conservateur ou chirurgical, à une arthrose post traumatique  du genou.

                                                         
                                  Les sports dans l'axe comme le cyclisme ne sollicitent pas le ligament croisé antérieur.

Sports sollicitant le LCA (surtout les sports pivot - contact++)               
     
                                               


            



                                                 



Statistiquement c'est le sexe féminin qui est, en nombre, le plus touché: de 4 à 7 fois plus;
le LCA y est anatomiquement plus petit, l'échancrure plus étroite, l'hyper laxité est plus fréquente et le déséquilibre dans le ratio Quadriceps/ Ischio-jambiers est plus prononcé que dans le sexe masculin.
ANATOMIE DU LCA
                                               
                                                                   vue arthroscopique schématique
                                                
LCA et LCP constituent le pivot central du genou; ils sont entourés par la membrane synoviale ou "tente des croisés". Situés en position intra capsulaire mais extra-synoviale, leur lésion correspond à une entorse grave.
On décrit le LCA comme une bande de fibres conjonctives, longue de 38 mm et large de 11 mm en moyenne; il se positionne en extra-synovial et intra-capsulaire et il est semblable à une corde tendue obliquement entre fémur et tibia.
 Il occupe avec le LCP qui est orienté plus verticalement, l'espace inter- condylien du fémur et inter-glénoïdien des plateaux tibiaux.
 Cette corde est composée de 2 faisceaux : l'un antéro-interne(AI) et l'autre postéro- externe (PE), anatomiquement difficilement dissociables bien qu'ayant chacun une tension différente, fonction du degré de flexion et de rotation du genou. 
Cette corde peut se rompre, soit totalement, soit partiellement par rupture d'1 des 2 faisceaux , ou par rupture partielle des 2 faisceaux.
Ces deux faisceaux du LCA: l'antéro-médial (AM) et le postéro-latéral (PL) ont tous les deux un rôle important dans le verrouillage du genou, chaque faisceau intervenant de manière différente.
Le faisceau AM  « isométrique »,  reste tendu, que le genou soit en extension ou en flexion, il contrôle la translation antérieure du tibia sous le fémur genou en flexion ou en extension. 
Le faisceau postéro-latéral, moins isométrique est tendu en extension mais détendu en flexion, il contrôle la translation antérieure du tibia sous le fémur, le genou en extension. Son orientation oblique permet un meilleur contrôle des rotations.
La vascularisation du LCA
Elle se fait essentiellement à partir de la synoviale qui se comporte comme une lame porte vaisseaux, ce qui explique l'hémarthrose en cas de rupture; malgré une mauvaise vascularisation, et contrairement à ce qui a était dit pendant longtemps, il y a des possibilités de cicatrisation en cas de rupture isolée, justifiant que le traitement fonctionnel soit d'abord tenté avant d'avoir recours à la chirurgie .
L'  innervation du LCA
Le LCA est riche en propriocepteurs et pauvre en nocicepteurs.
En cas de lésion isolée, la douleur parfois syncopale au début, va s'atténuer fortement en quelques minutes pour laisser le temps à un bon examen clinique, qui va devenir beaucoup plus compliqué après quelques heures, la tension globale liée à l'hémarthrose entravant la recherche d'une rupture.
Si la douleur persiste sans intervalle libre, il faut craindre une lésion associée (en particulier si association à une lésion du plan médial ménisco ligamentaire sur mécanisme lésionnel enVFE).
Inversement, une indolence totale toujours possible peut être source d'erreur diagnostique ou de non consultation, la récupération apparente d'une lésion du LCA se faisant en quelques jours.
A noter
-  la capsule du genou présente un épaississement postérieur des 2 côtés, appelé coques condyliennes et un épaississement antéro-externe ou FAE (formations antéro-externes) constitué par des fibres du tenseur du fascia lata (TFL).
-  les extrémités osseuses du plan externe du genou: condyle externe(CE) et plateau tibial externe (PTE) sont convexes.
BIOMECANIQUE
En Sagittal 
Dans le mouvement de F/E du genou les condyles glissent et roulent sur les plateaux tibiaux avec dans les premiers degrés de F, une rotation interne (RI) automatique du tibia sous le fémur entraînant une avancée du PTE.
En Extension (E) complète du genou, les 2 faisceaux sont en tension maximale, ainsi que les 2 ligaments collatéraux interne (LLI) et externe (LLE) et les 2 coques condyliennes.
En Flexion(F) complète, les 2 faisceaux sont également tendus.
- à 60° de F,ils sont détendus, mais les ligaments collatéraux et les coques sont tendus.
- à 30° de F, seul le faisceau AI est tendue et CE et PTE vont s'affronter vers 30° de Flexion quand le PTE passe en avant du CE, soit de manière harmonieuse si le LCA est intact soit de manière dys-harmonieuse sous forme d'un ressaut lorsqu'il est rompu. Conséquences cliniques :
- une laxité en extension complète signe une lésion sévère du pivot et des ligaments collatéraux.
- une laxité à 20° de F (Lachman) signe la rupture du LCA.
- il n’y a pas de laxité entre 60° et 90° de F en cas de rupture fraîche isolée du LCA.
En rotatoire :
- L’avancée du PTE dans la F du genou, se majore pied en RI.
- Pied en rotation externe (RE), le PTE recule freiné par les formations postéro latérales (PAPE) et le PTI avance. Conséquences cliniques: le ressaut rotatoire qui survient vers 30° de F se recherche pied en RI; un ressaut en RE signe une lésion du PAPE.
SIGNES CLINIQUES
Dans les suites immédiates d'un traumatisme du genou et jusqu'à 2 heures après, c'est l'examen clinique qui est le moyen le plus fiable pour mettre en évidence une entorse grave du genou.
La fiabilité de l'examen clinique est supérieure à celle de l'IRM.
ELEMENTS de GRAVITE EN FAVEUR D'UNE LESION DU LCA
1 - Le Mécanisme lésionnel:



Dans certaines situations critiques, le LCA est en première ligne et peut se rompre isolément 
- en Hyperextension : shoot dans le vide du Footballeur (fig 1).
- en contraction maximale du Quadriceps, laquelle entraîne une sollicitation antérieure brutale du plateau tibial et donc une mise en tension violente du LCA, comme dans une réception brutale trop en arrière « à cul » chez le skieur, le Quadriceps se contracte violemment pour empêcher la chute,  le champion l’évite, l’individu moyen tombe (fig 3).
- en VFE (valgus/flexion/rotation externe): en ski++ (fig 4) ou en rugby sur placage
 (fig 5) ou sur crochet intérieur afin de prendre un adversaire à contre pied, c'est le plan ligamentaire interne et le ménisque médial qui sont lésés en premier, mais parfois le LCA  peut se rompre isolément.
en Rotation interne du genou et rotation externe du tronc pied d’appui fixé au sol par crampons au Rugby et au Football, ou en l’air au Handball  ou sur la plage (fig 1).
- ou en VRI (varus/flexion/rotation interne) lors d'un crochet extérieur afin de déborder un adversaire.

                         La rotation interne excessive du tibia par rapport au fémur peut entraîner une rupture du LCA.
                                                                                                                               
                                                                                                                
 Une torsion du genou, au foot, pied bloqué au sol par les crampons,peut entraîner une rupture du ligament croisé antérieur

2- Les signes immédiats de gravité
- le craquement  ressenti par le blessé au moment de l'impact
- la douleur aiguë parfois fulgurante, puis l’intervalle libre sauf si lésions associées
- l'impotence fonctionnelle immédiate: à de rares exceptions près et à moins d'avoir des quadriceps d'une exceptionnelle qualité comme chez le skieur de haut niveau après un accident " à cul" par exemple, on ne se relève pas seul après une entorse grave du genou.
- le gonflement rapide du genou en quelques heures correspondant à une hémarthrose (épanchement de sang intra-articulaire) qui peut s'extérioriser sous la forme d'une ecchymose secondaire en cas de brèche capsulaire, mais qui laisse de longues minutes à l'examinateur pour examiner le genou et poser le diagnostic positif d'entorse grave.
3 -Les signes cardinaux de  certitude: la recherche des laxités
a-Les laxités sagittales proches de l’Extension: C’est le signe de LACHMAN à 20° de F ou ses "équivalents": il correspond à une avancée ample du tibia (de quelques millimètres jusqu'à 10 mm et plus) avec arrêt mou (mal perçu) et asymétrique par rapport au genou controlatéral ou l’arrêt est franc.


Ce signe n'est toutefois pas facile à mettre en évidence:
- si les cuisses du blessé sont proéminentes
- s’il n’est pas relâché au niveau de ses IJ (ischio-jambiers)
et si la main distale mobilisatrice de l'examinateur est mal placée sur l’épiphyse tibiale (souvent en position trop basse) mais qui a la possibilité, pour faciliter la manœuvre, de glisser son genou ou un petit coussin sous le fémur et même de coincer sa main proximale fémorale fixatrice par son genou.
Autre possibilité:
le Drop leg lachman test:  placer le genou à examiner hors de la table et toujours à 20°, hanche à 25°, pied du patient coincé entre les cuisses de l’examinateur.
Examiner le patient en décubitus ventral (Lachman en procubitus) ce qui diminue l’appréhension du blessé et facilite le relâchement des IJ.
Nos collègues médecins hospitaliers du service de médecine du sport de Saint Maurice (94): Sylvie Besch et Mireille Peyre dans une revue de la littérature, constatent que dans une lésion fraîche, le Lachman et ses équivalents est sensible au moins 3 fois sur 4.
Entre 20° et 30° de F "le genou est en position confortable malgré l’hémarthrose, la hanche étant peu fléchie, les IJ ne s’opposent pas beaucoup à la translation antérieure du tibia et il y a peu de friction des surfaces articulaires". 
Les faux négatifs sont rares : anse de seau luxée bloquée dans l’échancrure inter -condylienne, languette méniscale ou moignon de LCA également bloqués. 
Dans 418 ruptures anciennes, Panisset retrouve un Lachman arrêt mou dans 98%; si l’arrêt est retardé et dur, il faut se faire aider par l’imagerie pour différencier une lésion partielle, une mise en nourrice sur le LCP ou une cicatrisation.

                                          
                                                             LCA en nourrice 
                                      
b- Laxités sagittales proches de la Flexion:
 Le tiroir antérieur direct (TAD) se recherche, blessé en décubitus dorsal, hanche fléchie
 à 45°, flexion du genou d’abord à 80°, puis à 60° et 40°, pied en position neutre bloqué par l’examinateur assis dessus.
 C’est à 40° de flexion que le TAD est le mieux perçu, tout comme le tiroir postérieur (TP). A partir de 60°, si le TAD est toujours présent, c’est que il existe une lésion associée d’un plan latéral.

       
Une  rupture du LCA ancienne est à l'origine d'un tiroir antérieur direct.
La mise en évidence d’un TAD, dans une rupture récente, doit s’accompagner d’une recherche d’une lésion associée :
- en positionnant le pied en RI =lésion associée du PAPE
- en positionnant le pied en RE=lésion du PAPI
Le TAD dans une lésion fraîche est peu sensible; il faut le rechercher à 40° et compléter par le TARE et le TARI.
c- La laxité rotatoire: 
La mise en évidence d’un ressaut rotatoire en RI est très délicat à mettre en évidence dans une lésion fraîche et nécessite un relâchement complet du blessé, difficile dans un contexte post traumatique immédiat.
Sa sensibilité est donc faible et il est retrouvé 1 fois sur 10 et au mieux 1 fois sur 3.
Par contre sa spécificité est proche de 100%, ce qui en fait un test d’une grande valeur diagnostique.En chronique, le ressaut rotatoire est beaucoup plus sensible.
La description princeps ayant été faite par Lemaire en 1967, c’est ce test qui est  généralement pratiqué et il est d’autant moins traumatisant qu’il n’y a pas de lésion associée du plan interne.
En cas de lésion du LLI, la poussée valgisante de la main proximale est pénalisante car elle met en tension le plan interne.
 Il existe de nombreuses variantes : Pivot schift de Mac Intosh , Jerk test de Hugshton, test de Slocum.
Ruptures partielles du LCA
La position du genou au moment du traumatisme pourrait expliquer une lésion préférentielle de l'un des deux faisceaux. 
Théoriquement, une rupture du faisceau AM (antéro-médial) devrait aboutir à une laxité en flexion, à un genou stable en extension et à l'absence d'anomalie clinique de rotation.
La rupture isolée du faisceau PL (postéro-latéral) devrait théoriquement aboutir à une laxité antérieure en extension, à une augmentation des rotations interne et externe en extension. 
Le diagnostic en IRM classique de rupture partielle reste difficile à faire, seule l'IRM 3D permet une meilleure identification des deux faisceaux.
Pour conclure sur l'examen clinique:
Devant un traumatisme du genou, et spécialement si le blessé est incapable de se relever seul après l'impact, il est important pour le clinicien de faire le diagnostic d'entorse grave ou d'éliminer une telle possibilité en prenant en compte les signes d'alertes, de gravités et  rechercher le test de Lachman qui possède la plus grande sensibilité, supérieure même à celle de l'IRM.
Devant un test de Lachman asymétrique, le diagnostic de lésion fraîche du LCA est probable et des mesures locales vont permettre de soulager rapidement le blessé: glaçage, béquillage avec 2 cannes anglaises et ponction de l'hémarthrose en l'absence de lésions osseuses aux radios standards.
Ces mesures locales associées à des mesures générales: mise sous traitement antalgique et AINS vont permettre en quelques jours une nouvelle évaluation clinique du genou qui va confirmer la lésion du LCA, suspectée initialement.
Passé les premiers jours, si le diagnostic de sévérité n'est pas fait, le genou semble avoir récupéré et le traumatisme oublié.
 Cet intervalle libre toutefois ne va pas durer et en quelques semaines ce genou va devenir instable et la gène fonctionnelle, majeure, rendant quasi impossible la poursuite d'activités physiques y compris la marche simple sur sol inégal, sans compter les gonflements itératifs du genou blessé à chaque accident d'instabilité et l'amyotrophie avec perte de force qu'il faudra bien par la suite récupérer.
PLACE DE L'IMAGERIE?
1/Les radios standards
 Elles sont indispensables et peuvent mettre en évidence des signes osseux indirects :
1-L'Encoche ou fracture tassement du condyle latéral est l'équivalent des encoches de Hill-Sachs de la tête humérale dans les luxations d'épaule.
Leur détection va de 4% à 30% suivant les auteurs et est quasi pathognomonique d'une lésion du LCA.
2-La Fracture de SEGOND est une ossification linéaire en regard du bord latéral du PTE; elle est également quasi pathognomonique et correspond à l'avultion des FAE.
Le mécanisme lésionnel est en VRI.
3- La fracture du rebord postérieur du PTE est le signe radiologique indirect le plus fréquent.
2/ Les radios dynamiques TELOS

        
                  Importante rupture du LCA avec tiroir de 30 mm, à comparer au tiroir normal (5mm) du genou opposé

A cause des douleurs responsables de contractions musculaires, les clichés dynamiques ne sont pas réalisables d'emblée.
Ces radios dynamiques cherchent à mettre en évidence un tiroir différentiel avec le côté sain d'au moins 4 mm, en cas de lésion du LCA.
Autres possibilités d'évaluation de la laxité différentielle:
le KT-1000 (arthromètre) et le GNRB (évaluation robotisée en position de Lachmann à 20°).
3/L'IRM
Dans une lésion fraichedu LCA,  il reste la solution de facilité alors qu'il est un peu moins performant que l'évaluation clinique, surtout s'il est demandé de manière systématique. 
Il est toutefois indispensable pour faire le diagnostic des lésions associées qui nécessitent un avis chirurgical précoce: lésions du PAPE, anse de seau méniscale.
 Chez le sportif de haut niveau, il est également fait systématiquement.
 Le plan sagittal est le plan de référence ou le LCA apparaît comme une bande continue, oblique à 55° et évasée à son insertion basse tibiale.
Une lésion du LCA fraîche, à cause de l'oedème, donne une image IRM peu nette et épaisse réalisant un syndrome de masse en T1 et un hypersignal hétérogène en T2.
Ces images s'améliorent avec des séquences en saturation de graisse. Si l'image est peu nette, il peut s'agir d'une lésion partielle surestimée.
L'idéal est de visualiser les 2 fragments rompus (plus facile quand l'oedème a régressé) qui sont davantage visibles sous forme d'une image sinueuse ou anormalement horizontale.
Cette image épaisse doit être différenciée d'une infiltration kystique du LCA.
 Si la lésion est au plafond, il faut y associer des plans frontal et axial 
(ce dernier pour mettre en évidence des lésions partielles).
Signes osseux indirects accompagnant la rupture du LCA: ce sont des anomalies de signal de l'os cortical en hyposignal T1 et hypersignal T2.
 A noter que les lésions osseuses post traumatiques (encoches condyliennes du PTE, fracture de Segond, fracture du rebord postérieur du PTE) que l'on peut parfois difficilement détecter en radio standard, sont beaucoup plus visibles à l'IRM.
 L'IRM met aussi en évidence des lésions du PAPE et méniscales associées:lésions fissuraires périphériques,désinsertion corne postérieure médiale, anse de seau.
NB: au stade de laxité chronique (après le 3ème mois post traumatique,) l'IRM est moins performant qu'en aigu. Il visualise un vide de l'échancrure ou une masse cicatricielle anarchique.
TRAITEMENT D'UNE LESION DU LCA: CHIRURGIE OU PAS ? 
Le traitement d'une lésion du LCA, qu'il soit conservateur ou chirurgical, n'empêche pas l'évolution à long terme vers l'arthrose post traumatique.
Une fois le LCA rompu et contrairement à ce qui a été longtemps affirmé, il existe des possibilités de cicatrisation anatomique qui justifient généralement de privilégier en premier le traitement conservateur fonctionnel ou orthopédique avec attelles.
1- Le traitement conservateur fonctionnel ou orthopédique . 
Il consiste à lutter précocement contre la douleur et les troubles trophiques, mobiliser progressivement le genou, éviter les gonflements itératifs, renforcer les éléments de stabilisation active en particulier les IJ en association avec un travail en chaîne fermée. 
Si les fragments du LCA rompu restent alignés et parallèles au toit de l'échancrure, le taux de cicatrisation serait de 85%, mais nécessite une bonne adhésion du blessé et une stricte observance du port d'une attelle articulée de 30° à 60° de flexion pendant 6 semaines, suivi d'une libération progressive sur 4 à 6 semaines.
Au total 3 mois sont nécessaires au traitement orthopédique pour une cicatrisation complète contrôlée cliniquement ou par l'imagerie. Un temps plus court exposerait à un allongement ligamentaire ou à un défaut de cicatrisation.
La phase de cicatrisation sera suivie d'une rééducation adaptée en privilégiant au départ le renforcement des muscles ischio-jambiers et un travail de proprioception et en chaîne cinétique fermée des membres inférieurs de 3 mois supplémentaires avec retour progressif sur le terrain de sport.
Un travail progressif de la force du Quadriceps devenu amyotrophique sera également nécessaire, en particulier du Vaste interne sidéré qui a perdu sa capacité de recentrer la rotule; quant au travail en chaîne ouverte il agresse l'appareil extenseur et nécessitera  de placer la résistance près du genou.
La possibilité de reprise d'activités sportives contraignantes est encore débattue en particulier dans les sports de pivots-contacts.
En fait c'est l'instabilité post traumatique persistante qui doit inciter à faire opérer les lésions du LCA. La rééducation et l'apprentissage neuro-musculaire du contrôle de la stabilité du genou sont essentiels dans le traitement conservateur.
2-Le traitement chirurgical.
Actuellement en France, la majorité des ligamentoplasties sont réalisées selon la technique KJ ou DIDT, les deux greffons ayant une résistance mécanique supérieure à celle d’un LCA natif et des études avec méthodologie correcte permettent de conclure que les résultats sont superposables.
 Le KJ a pour lui la fiabilité de la fixation os-os dans les tunnels, et contre lui le risque de douleurs antérieures persistantes.
 Le DIDT a pour lui une cicatrice plus esthétique, des suites opératoires habituellement plus simples et contre lui une laxité résiduelle en règle plus importante avec un point faible, la fixation tendon-os  au tibia, une grande résistance à l’arrachement, mais une grande élasticité mise en évidence lors des tests cycliques par un effet de glissement de la greffe sur la fixation qui doit inciter à la prudence  les 1ers mois post opératoires.
D'où l’intérêt des  greffes courtes et de la fixation TLS pour une plus grande résistance à l’arrachement et une plus faible élasticité du montage, la mise en pré-tension de la greffe TLS permettant de ne pas faire de cyclage du genou pendant l'intervention, la greffe ayant déjà sont son allongement élastique définitif et la fixation est rigide par blocage des bandelettes dans les tunnels osseux par les vis en titane.
 La clé du succès n’est pas liée au choix du transplant mais au bon positionnement de la greffe: 2/3 des échecs des ligamentoplasties sont secondaires à un mauvais positionnement des tunnels.
 La mise en tension initiale et surtout la fixation primaire stable et solide dans le temps est essentiel.
 Le traitement chirurgical ne garantit pas  une reprise des activités sportives au même niveau qu'avant la blessure.
 Il est très efficace sur l'instabilité post traumatique mais la rééducation neuro- musculaire également.
 Chirurgie ou pas, la cinématique du genou traumatisé restera déficitaire et les sports de pivot contacts, à risque.
 Les seuls critères d'importance de la laxité et de niveau sportif, ne doivent pas faire choisir le traitement chirurgical en priorité.
 Le choix doit se faire sur des épreuves physiques, des mesures de la force musculaire sur machine isocinétique  et des questionnaires d'auto évaluation du handicap fonctionnel.
 Il est certain que la chirurgie avec ses complications potentielles est bien trop vite et trop souvent proposée et source de dépenses de santé excessives qui pourraient être consacrées à des études cliniques plus rigoureuses et à la mise en place d'un registre national qui existe dans d'autre pays.
 Après chirurgie ligamentaire, la plastie devient mécaniquement faible entre 2 et 4 mois. Priorité sera donné en début de rééducation à la lutte contre la douleur, au réveil du quadriceps et au respect du site de prélèvement des transplants.
 Ensuite on s'attaquera  à la récupération des mobilités, puis à la récupération musculaire. 
3- Traitement d'une lésion partielle du LCA
En cas de diagnostic de rupture partielle du LCA, le traitement conservateur doit  être proposé.
Il est variable associant l'utilisation d’une attelle, de la rééducation, du renforcement musculaire.
Le port d'une attelle n'a pas prouvé son efficacité sur la prévention de l'évolution vers une rupture complète à la reprise des activités sportives. 
Le délai admis de reprise sportive est de trois mois.
Si une indication chirurgicale est posée, la réparation partielle nécessite une parfaite connaissance de l’anatomie ligamentaire (position du faisceau antéro-médial ou postéro-latéral) et une maîtrise de la technique chirurgicale.
Le plus souvent, une greffe au DIDT est utilisée (2 tendons).
La technique de greffe courte utilisant uniquement un ischio-jambier semble être plus anatomique pour ces ruptures partielles.
Il faut utiliser dans ce cas le demi tendineux pour le faisceau AM et le droit interne pour le faisceau PL. Quelques équipes utilisent le tendon rotulien pour ces ruptures partielles.
Au final 
L’évolution de la ligamentoplastie du genou a permis en 50 ans de modifier les indications et les techniques de cette chirurgie ainsi que le choix des greffes.
De nombreuses techniques se sont développées à côté du KJ qui reste le Gold Standard chez le sportif de haut niveau et du DIDT dans le tout venant, mais quelles que soient les greffes et techniques utilisées, le positionnement correct et la fixation solide du transplant sont les éléments essentiels de la réussite de la ligamentoplastie.
L’utilisation de la navigation permet d’améliorer le positionnement. L’utilisation d’allogreffe (non autorisée en France) limite la pathologie liée au prélèvement.
La plastie à double faisceau bien que supérieure dans les études biomécaniques expérimentales ne montrent pas de différence significative avec la plastie mono faisceau classique dans les études cliniques.
Enfin une meilleures connaissance de l’anatomie et de la biomécanique du LCA et les progrès de l’imagerie (IRM 3D) ont permis de développer des techniques de réparations uni-fasciculaire du LCA très anatomiques.
 Un délai de 6 à 12 mois est le garant d'une reprise sportive de qualité quel que soit le traitement.
Rééducation après  ligamentoplastie du LCA.
Après ligamentoplastie, la rééducation doit être prudente et progressive et doit être confiée à une équipe expérimentée de rééducateurs.
- jusqu'à J60, la fixation du transplant est assurée par le matériel sans ancrage naturel osseux et la rééducation doit être douce avec priorité à la cicatrisation, au verrouillage du genou, à la mobilité, tout en prévenant les troubles trophiques et en permettant la reprise d'appui et la marche.
 Priorité à la lutte contre la douleur, au réveil du Quadriceps et au respect du site de prélèvements des transplants.
 Lorsque le greffon est prélevé sur le tendon rotulien (KJ), c'est l'appareil extenseur du genou qui est fragilisé et douloureux.
 Cette fragilité existe également sur le site de prélèvement des IJ (DIDT), au niveau de la patte d'oie.
 La fragilité est moindre avec le fascia lata de Mac Intosh.
L'utilisation d'une attelle fixe d'extension est souvent proposée pendant les 3 premières semaines.

La  protection du genou par une attelle à mobilité variable, n'est pas systématique et peut être maintenue selon les équipes jusqu'au 45 ème jour.
La marche avec 2 cannes anglaises ou canadiennes est recommandée avec appui progressif, leur abandon se fait après 30 à 45  jours post opératoire.


Si le genou est protégé par une attelle dynamique, les cannes ne sont pas obligatoires.


- de J60 à J120, l'ancrage est satisfaisant, mais le transplant en cours de ligamentisation reste fragile et la rééducation doit favoriser la récupération de la mobilité, des activités gestuelles et des activités réflexes de protection.
- après J120, l'ancrage est acquis, la résistance du transplant devient de plus en plus performante et la rééducation devient dynamique avec renforcement musculaire en endurance, puis en puissance, et reprogrammation proprioceptive dynamique.
- après J180, la réinsertion physique et sportive se poursuit de manière progressive avec reprise de l'entraînement sportif après le 6ème mois en fonction du sport pratiqué.
Conclusion
Les techniques de réparation du LCA depuis l'intervention de Lemaire en 1960  jusqu'aux techniques assistées par ordinateur actuelles, sont devenues année après année, d'une grande fiabilité.
 Les suites se sont simplifiées et la connaissance de l'évolution histologique du transplant  a permis de définir une tolérance mécanique optimale et d'adapter la rééducation en fonction des délais de transformation et d'ancrage du néo ligament. 
La synthèse des différents protocoles de prise en charge confrontée à l'avis d'experts de la rééducation a permis d'établir un protocole consensuel de rééducation qui reste toutefois indicatif et doit s'adapter au cas par cas, en fonction des bilans d'étape et des recommandations des chirurgiens.
Prévention d'une rupture du LCA
La rupture du LCA affecte plus de 2 Millions d'individus par an et contribue pour une part importante dans le déficit de l'assurance maladie sans compter son coût social et le prétium doloris qui vont avec.
Aussi médecins, chirurgiens et épidémiologistes se sont évertués à identifier depuis 20 ans, les facteurs de risque.
Facteurs de risque identifiés et d'importance variable:
1- les sports collectifs de pivot- contact (rugby,handball, football etc..)  sans contact dans 80% des cas; le ski....
2- les mécanismes lésionnels en VRI et VFE proches de l'extension
3- le sexe féminin (de 4 à 8 fois plus) avec rôle des facteurs endocriniens et en période péri-ovulatoire.
4- l'âge entre 14 et 18 ans chez le sportif amateur.
5- le morphotype en génu-valgum
6- l'hyperlaxité constitutionnelle et l'hypoplasie structurelle

hyperlaxité globale polyarticulaire
7- la pente tibiale et l'étroitesse constitutionnelle de l'échancrure intercondylienne


pente tibiale postérieure

8- les sols lourds (crampons fixés sans possibilité d'échappement) ou sols durs; la neige mouillée9- le chaussage inadapté
10- le déséquilibre dans le ratio Ischio Jambiers faibles/Quadriceps puissants et le déficit proprioceptif
Prévention
- exercices proprioceptifs 
-travail de gainage du tronc
-exercices de pliométrie basse
- libération de la mobilité du bassin par un travail sélectif sur les abducteurs et rotateurs externes de hanche pour compenser le génu-valgum
- l'apprentissage d'une bonne technique individuelle et du geste juste économe en énergie et l'abaissement des appuis au sol par flexion combinée des hanches et des genoux afin 
d'abaisser le centre de gravité
-l'identification des situations à risque
- un travail de sauts uni et bipodaux avec réception au sol stabilisée.
- donner une place plus importante aux kinésithérapeutes du sport pour contrebalancer celle des préparateurs physiques+++.

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