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"Un médecin du sport vous informe" répond à la demande de nombreux confrères, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout au long de ma vie professionnelle auprès d'enseignants remarquables, connaissances que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, elles seront retirées. Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, toutefois il n'est pas question de tergiverser ou de se taire quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive, les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants qu’à des athlètes de haut niveau.


Ce blog est majoritairement consacré à la traumatologie sportive. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. Mais aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes, actuellement dirigée par son fils le Dr Jean Yves Maigne. Je n'oublie pas le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.


Un million de visiteurs depuis le samedi 16 avril 2016 à 12H 15, en à peine un peu plus de 3 ans d'existence. Si j'ai pu rendre service à quelques uns, ma satisfaction n'en sera que plus belle. Meilleur mois: septembre 2016 avec 54304 visiteurs, soit un peu plus de 1800 par jour.


En nombre de visites, l'article consacré aux Lombalgies surclasse tous les autres (de 80 à 100 en moyenne, tous les jours). Sa lecture attentive est recommandée à ceux qui ont mal au bas du dos et à titre préventif, à tous les autres. Les articles sur les entorses et autres traumatismes fermés et sur les fractures du cou et du médio-pied, ainsi que celui sur la traumatologie du poignet et de la main sont à juste raison également très visités.


Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental et ligue Occitanie d'Athlétisme et des fédérations françaises d’Athlétisme et de Gymnastique.

dimanche 9 décembre 2012

Pubalgie du sportif
Une pubalgie correspond a un syndrome douloureux du carrefour pubien, point de convergence de nombreuses lignes de force, d’étirements et de contractions, de muscles et autant d’insertions, de canaux et de nombreux nerfs. Elle regroupe 3 entités anatomo-cliniques distinctes qui peuvent s' intriquer et avoir une étio-pathogénie commune:
1- la tendinopathie des adducteurs (en rapport avec une évolution dans la phylogenèse) et des muscles grands droits de l'abdomen
2- l' ostéo - arthopathie pubienne
3- la pathologie pariétale abdominale.
I- Phylogenèse des muscles de la cuisse
Depuis la nuit des temps et très exactement depuis la sortie de l'eau des premiers vertébrés pour gagner la terre ferme, la cuisse a toujours été le segment de membre le plus développé à la fois sur le plan musculaire et osseux et ce phénomène retrouvé dans tous les genres (amphibiens, oiseaux, mammifères, reptiles), n'a disparu que chez les vertébrés ayant, au cours de l'évolution perdu leurs membres (ophidiens, cétacés, pinnipèdes). Chez les primates et donc chez l'homme, la cuisse constitue le segment de membre propulseur le plus puissant et donc le plus exposé aux accidents tendino-musculaires, à la fonction essentielle de propulsion s'ajoutant chez les bipèdes la lutte anti-gravitaire. Cette puissance musculaire des muscles de la cuisse et les contraintes qui en résultent sont inégalement réparties entre muscles antérieurs, postérieurs et internes.
Les muscles de la cuisse sont soumis à deux types de stimulation. La première correspond à la lutte antigravitaire, c'est-à-dire aux contractions réflexes permanentes des muscles antérieurs et postérieurs (agonistes et antagonistes), tandis que la seconde est en rapport avec le mouvement volontaire de l'individu, et dans le cas du sportif, très différent d'un athlète à l'autre, en fonction de sa discipline. A ces deux contraintes s'ajoutent celles engendrées par l'allongement des chaînes musculaires postérieures survenues lors du changement de mode de locomotion.
Lutte antigravitaire 
Au cours de la phylogenèse, la lutte antigravitaire s'est considérablement modifiée lors du passage de la position bipède intermittente ou sporadique à celle de bipède permanent. En effet chez les premiers individus: la marche debout avec jambe et cuisse fléchies de quelques degrés a donné au quadriceps un rôle majeur de lutte contre la gravitation. Le quadriceps des primates est volumineux, puissant et le rapport quadriceps/ischio-jambiers très élevé.  L'obliquité externe du fémur, à l'origine du varus du genou confère également aux muscles adducteurs un rôle anti-gravitaire important, cette position assurant à ces muscles une très grande force d'adduction. 
Inversement chez les bipèdes permanents dont l'Homme, la rectitude de la cuisse et de la jambe reculent l'axe des forces verticales engendrées par la gravitation, les structures osseuses étant pratiquement situées dans l'axe de ces forces. La position debout est alors assurée à la fois par des contractions antérieures et postérieures sans donner une véritable prédominance à l'un ou l'autre groupe. Dans ces conditions, le quadriceps est spontanément plus faible que chez les bipèdes spradiques et le rapport quadriceps/ischio-jambiers moins élevé. Au cours de la phylogenèse, la physiologie de ses muscles s'est considérablement modifiée. Le valgus physiologique acquis chez les bipèdes modifie totalement la biomécanique de cette région. La contraction des adducteurs est à l'origine d'une force pratiquement verticale dont la composante horizontale (adductrice) est très faible. Cette particularité explique la grande fragilité de ces muscles et leurs difficultés physiologiques à gérer les contraintes imposées par l'activité sportive. La pubalgie basse (maladie des adducteurs) est le reflet de cette incapacité à résister aux tractions verticales de ces muscles sur le réseau tendineux prépubien.
II- Physiologie des muscles de la cuisse

Ils sont en rapport avec le type d'activité pratiquée. Le risque de déséquilibre antéro-postérieur, et les pathologies qui en résultent sont donc fonction de l'importance des stimulations musculaires et de l'intérêt que le sujet porte à maintenir cet équilibre.
Stimulation du quadriceps 
Le quadriceps est particulièrement stimulé lors de la pratique des exercices d'extension de la jambe sur la cuisse et de flexions en charge.
Stimulation des ischio-jambiers 
Les ischio-jambiers sont utilisés pour propulser le corps en avant lors des déplacements rapides (course) ou pour fléchir la jambe lors des mouvements de flexion/extension en cyclisme. 
Stimulation des adducteurs 
Les adducteurs sont très sensibles aux brusques déplacements latéraux, et aux microtraumatismes engendrés par des appuis plantaires de mauvaise qualité lors de la course. Ils sont d'autre part soumis à des étirements excessifs dans de nombreuses activités pratiquées en souplesse (danse, gymnastique). 
III- Etiopathogénie des pubalgies
Les facteurs favorisants sont à la fois d'origine intrinsèque et extrinsèque:
Facteurs intrinsèques:
- L'hypotonie constitutionnelle ou acquise de la paroi abdominale basse des Muscles obliques: amincissement, déhiscence, état pré-herniaire.
- Déficience de l'orifice interne du canal inguinal, dilaté,en état pré-herniaire
- Facteurs biomécaniques locaux- régionaux:
            Hyperlordose lombaire
            Antéversion du bassin
            Dysfonction sacro iliaque
            Contraintes asymétriques poids du corps-réaction du sol
            Dysplasie de hanche, ou toute autre pathologie de hanche intra articulaire
            Déséquilibre de la balance Adducteurs très puissants/Abdominaux plus faibles
Facteurs extrinsèques
Sports à haut risque:
- Football+++ (schoot, passes latérales, dribbles)
Rugby (ouvreur; buteur)
- Dysentraînement: excés, étirements négligés, musculation mal conduite, matériel inadapté: sol dur, crampons trop long.
IV- Les trois formes cliniques
1/ LA TENDINOPATHIE DES ADDUCTEURS et DES GRANDS DROITS DE L'ABDOMEN
a/ La tendinopathie des Adducteurs
Dans la tendinopathie des adducteurs, c'est le tendon du Moyen adducteur qui est préférentiellement touché, soit en plein corps du tendon, soit à la jonction myo-tendineuse, soit au niveau de l'enthèse (insertion osseuse du tendon, correspondant à une enthésite).

La douleur est sous pubienne, irradiant vers la face interne de la cuisse provoquée par certains gestes sportifs (schoot de l'intérieur, passe latérale, etc).
L'évaluation clinique met en évidence la triade classique symptomatique de toute tendinopathie (douleur à la contraction résistée, à l'étirement et plus en course externe, qu'interne, à la palpation.
L'imagerie (radios, échographie,IRM) est peu contributive et met parfois en évidence de discrets remaniements osseux sur la branche ischio- pubienne
b/ La Tendinopathie des muscles grands droits est similaire à la précédente, sauf que la douleur est sus pubienne et touche plutôt l'enthèse.
2/L'OSTEO-ARTHROPATHIE PUBIENNE
C'est la vraie pubalgie qui touche la symphyse pubienne par surmenage de l'articulation et déséquilibre musculaire du ratio Adducteurs/ Abdominaux.
La douleur est pubienne et peut irradier vers le bas le long de la face interne de la cuisse ou vers le haut sur la paroi abdominale basse. Elle est d'abord ressentie essentiellement à l'effort puis dans la vie courante. L'évaluation clinique retrouve la douleur à la palpation de la symphyse et à sa mobilisation douce.
L'imagerie montre un aspect de pseudo arthrite à la radiographie sans corrélation radio clinique que nos confrères Durey et Rodineau ont classés en 4 stades.
L'évolution favorable se fait environ en 3 mois avec souvent restitution ad integrum articulaire.

                                                   Full-size image (17 K)
 Radiographie de bassin de face de l'ostéo-arthropathie pubienne: élargissement de l’interligne articulaire, aspect hérissé et condensé des berges symphysaires    

                                                Full-size image (20 K)
 Radiographie de bassin de face : aspect irrégulier et hérissé des berges symphysaires, avec amputation des angles et détachement d’un fragment osseux au niveau de l’angle symphysaire gauche.

3/ LA PATHOLOGIE PARIETALE ABDOMINALE
Il s'agit généralement d'une pathologie congénitale du canal inguinal; quelquefois elle peut être acquise.

                                               

                                                                                
La douleur est sus pubienne et irradie vers le pubis et le testicule. D'apparition progressive, elle est impulsive aux efforts de toux, à l'éternuement et à la défécation.
L'évaluation clinique retrouve parfois un début brutal signant l'origine post traumatique, par exemple une reprise de volée ,un coup de pied dans le vide au football, un dégagement au pied, un drop goal, le tir d'une pénalité au rugby, au décours d'une accélération pendant un footing sur terrain inégal, gras ou dur avec des crampons inadaptés. 
L'examen physique est d'autant plus sensible qu'il est effectué après effort et réalisé d'abord debout, puis couché:
- mise en évidence d'une voussure de la paroi abdominale (signe de Malgaigne) en regard du canal inguinal et qui se majore en posturant le blessé en hyperlordose.

                                                  
                                                                 Signe de Malgaigne

- palpation de l'anneau inguinal à la recherche d'une déhiscence ou d'une pointe de hernie, d'une douleur provoquée de la paroi abdominale basse, d'un anneau dilaté et sensible; tout ceci se majorant lorsqu'on fait tousser le blessé.
- douleur à la contraction isométrique des abdominaux.
- négativité de l'examen de la symphyse et de la triade symptomatique de la tendinopathie des adducteurs.
L'imagerie est peu contributive.
A noter que dans un certain nombre de cas rebelle, la symptomatologie douloureuse du canal inguinal est liée à un  syndrome canalaire des Nerfs ilio inguinal ou ilio gastrique avec troubles sensitifs retrouvés dans la région inguinale et pouvant irradier jusqu’au pubis pour le nerf ilio-hypogastrique et vers une grande lèvre ou un testicule.

 
                                               
                                               1-Nerf ilio inguinal
                                               2-Nerf ilio hypogastrique
                                               3-Nerf génito fémoral

V- Le diagnostic différentiel: les fausses pubalgies

Un grand nombre de douleurs se projetant au niveau du pli de l'aine ne sont pas des pubalgies, mais des douleurs projetées d'origine thoraco-lombaire T11-T12, T12-L1 surtout, et parfois L1-l2. Ce sont de fausses pubalgies d'origine vertébrale correspondant au syndrome de la charnière dorso-lombaire de Robert Maigne (lire l'article spécifique consacré à ce syndrome). Il faut donc devant toute pubalgie, ne pas oublier d'examiner le rachis dorso-lombaire, les deux pathologies peuvent même co-exister, une fausse pubalgie sur syndrome de Maigne pouvant faire le lit d'une vraie pubalgie.
VI- Traitement de la pubalgie
Le traitement d'une pubalgie, c'est avant tout le repos sportif qui peut aller jusqu'à 3 mois.
On y associe:
- un traitement symptomatique AINS et parfois corticoïdes+ antalgiques.
- la kinésithérapie occupe une place de choix et cherchera à corriger les désordres biomécaniques loco régionaux cités plus haut (hyperlordose lombaire, antéversion du bassin, dysfonction sacro iliaque, dysplasie de hanche, déséquilibre de la balance Adducteurs très puissants/Abdominaux plus faibles), la physiothérapie antalgique est également très utilisée. 
- la chirurgie pariétale du canal inguinal par abaissement des muscles larges de l'abdomen et leur mise en tension doit être plus ou moins rapidement proposée: intervention de type Bassini modifiée par Nésovic et diffusée en France par Jaeger.
VII- La prévention
Elle est capitale, en particulier au Football (sport le plus touché) et doit être intégrée dans la préparation physique avec l'aide des kinésithérapeutes: stretching, renforcement musculaire excentrique, correction des défauts techniques, éducation posturale.
VII-Enfin ne jamais oublier +++ 
Une articulation, un muscle, un ligament, un tendon sont des structures anatomiques qui ont une innervation et une vascularisation spécifique. L'innervation provient d'un nerf périphérique ou d'une racine nerveuse, cette dernière étant directement en rapport avec la colonne vertébrale, bon nombres de dysfonctions vertébrales bénignes (DIM de Robert Maigne) font le lit d'affections articulaires où tendino-ligamento-musculaires qu'il faut dépister, traiter et surveiller pour éviter que ces affections récidivent. Dans le cas d'une pubalgie, il faut toujours rechercher un dérangement intervertébral de Robert Maigne (DIM T12/L1), s'il est présent le traiter concomitamment et peut être ainsi éviter la chronicisation de cette pubalgie.

3 commentaires:

  1. Bonjour docteur je m'appelle Guillaume j'ai 19 ans et pratique le football. J'ai été opéré le 4 août d'une pubalgie (pariétale bilatérale, mes canaux inguinaux étaient trop ouverts ce qui créer ma douleur au niveau du pubis seulement) et voudrais avoir vos conseils sur ma reprise. Je voudrais savoir quand je pourrais reprendre le kiné ? La musculation du haut du corps (afin d'entretenir) ? Et éventuellement la piscine ?

    Merci beaucoup du temps que vous m'accorderez !!

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  2. Les zones inguinaux ont été remise sous tension et il n'y a pas eu de plaque posées *

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    1. Bonjour Guillaume, les activités physiques sont toujours possibles quelles quelles soient à condition d'entraîner zéro douleurs (marche, piscine, vélo). Le mieux placé pour vous répondre sur la reprise du football est le chir qui vous a opéré, car il sait exactement ce qu'il vous a fait et a pu apprécier de visu, la qualité de vos tissus. Dr LP

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