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"Un médecin du sport vous informe" répond à la demande de nombreux confrères, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout au long de ma vie professionnelle auprès d'enseignants remarquables, connaissances que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, elles seront retirées. Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, toutefois il n'est pas question de tergiverser ou de se taire quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive, les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog est majoritairement consacré à la traumatologie sportive. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. S'il y a une chose à retenir de leur enseignement, c'est que dans l'établissement d'un diagnostic, l'examen clinique, qui vient à la suite d'un bon interrogatoire, reste l'élément incontournable de la démarche médicale et répose sur une triple démarche (Jacques Rodineau):

1 - une bonne analyse des symptômes que rapporte le patient qui doivent d'emblée évoquer un certain nombre de diagnostics plausibles.
2 - la recherche de signes cliniques dont la cohérence entre eux et la cohérence avec les données de l'interrogatoire permettent d'approcher de façon encore plus précise le diagnostic lésionnel.
3 - la nécessité de faire concilier les données de l'anamnèse et de l'examen avec les renseignements fournis par les bilans d'imagerie que le patient a déjà en sa possession ou en demander de nouveaux qui seront toujours guidés par les renseignements provenant de l'évaluation clinique.

Malgré tout, j'en conviens, l'imagerie moderne a pris une place considérable dans la médecine moderne (échographie, scanner, IRM). Mais souvent prescrite à tort et à travers, elle tend de plus en plus à se substituer à la clinique. Dans un certain nombre de cas, à cause d'une trop grande sensibilité, elle manque de spécificité (scintigraphie) et donne un certain nombre de faux positifs. Inversement il y a un certain nombre de faux négatifs comme par exemple dans les tendinopathies d'épaule où en l'absence de parallélisme anatomo-clinique, les lésions dégénératives qui peuvent aller jusqu'à la la rupture et qui sont croissantes avec l’âge, ne sont pas toujours symptomatiques et suggèrent une progression lésionnelle au cours du temps.

Hommage aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes, actuellement dirigée par son fils le Dr Jean Yves Maigne.

Je n'oublie pas non plus le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

Un million de visiteurs depuis le samedi 16 avril 2016. Si j'ai pu rendre service à quelques uns, ma satisfaction n'en sera que plus belle. Articles les plus consultés et à juste titre: traumatologie du poignet et de la main, les lombalgies, dont la lecture attentive est recommandée à ceux qui ont mal au bas du dos et à tous les autres à titre préventif, les cervicalgies, les dorsalgies, le syndrome du défilé thoraco-brachial, les entorses et autres traumatismes fermés et les fractures du cou et du médio-pied.
Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental, ligue Occitanie et fédération française d’Athlétisme.

dimanche 9 décembre 2012

La pubalgie du sportif


Une pubalgie correspond a un syndrome douloureux du carrefour pubien, point de convergence de nombreuses lignes de force, d’étirements et de contractions, de muscles et autant d’insertions, de canaux, 

et de nombreux nerfs. 
Elle regroupe 3 entités anatomo-cliniques distinctes qui peuvent s' intriquer :
1- la tendinopathie des adducteurs et des muscles grands droits de l'abdomen
2- l' ostéo - arthopathie pubienne
3- la pathologie pariétale abdominale.
Ces 3 entités anatomo-cliniques ont une étio-pathogénie commune: la faiblesse du mur postérieur du canal inguinal avec rétraction du muscle grand doit de l'abdomen, à l’origine de tensions sur le pubis, de douleurs tendineuses au niveau des insertions osseuses et d’une irritation nerveuse de la branche génitale du nerf génito-fémoral source de douleurs de l'intérieur de la cuisse et du scrotum.
Enfin il faut considérer la pubalgie comme une urgence médicale, éliminer une cause rachidienne à la pubalgie (dysfonction douloureuse de la charnière thoraco-lombaire avec douleurs qui se projètent dans le pli de l'aine), dysfonction qui peut aussi parfaitement co-exister avec elle et être source d'échec du traitement quel qu'il soit: médical ou chirurgical, si elle n'est pas prise en compte, mettre en place un traitement médical adapté le plus précocément possible si l'on veut éviter la chirurgie. Ce traitement médical va consister à prendre en charge la douleur, à améliorer la mobilité hanche en rotation interne (RI), à stabiliser la région lombo-pelvienne, à corriger les déséquilibres musculaires, à reprogrammer le contrôle moteur, enfin à planifier la reprise sportive.
I- Phylogenèse des muscles de la cuisse
Depuis la nuit des temps et très exactement depuis la sortie de l'eau des premiers vertébrés pour gagner la terre ferme, la cuisse a toujours été le segment de membre le plus développé à la fois sur le plan musculaire et osseux et ce phénomène retrouvé dans tous les genres (amphibiens, oiseaux, mammifères, reptiles), n'a disparu que chez les vertébrés ayant au cours de l'évolution perdu leurs membres (ophidiens, cétacés, pinnipèdes). Chez les primates et donc chez l'homme, la cuisse constitue le segment de membre propulseur le plus puissant et donc le plus exposé aux accidents tendino-musculaires, à la fonction essentielle de propulsion s'ajoutant chez les bipèdes la lutte anti-gravitaire. Cette puissance musculaire des muscles de la cuisse et les contraintes qui en résultent sont inégalement réparties entre muscles antérieurs, postérieurs et internes.
Les muscles de la cuisse sont soumis à deux types de stimulation. La première correspond à la lutte antigravitaire, c'est-à-dire aux contractions réflexes permanentes des muscles antérieurs et postérieurs (agonistes et antagonistes), tandis que la seconde est en rapport avec le mouvement volontaire de l'individu, et dans le cas du sportif, les mouvements volontaires sont très différents d'un athlète à l'autre et sont fonction de sa discipline sportive. A ces deux contraintes s'ajoutent celles engendrées par l'allongement des chaînes musculaires postérieures survenues lors du changement de mode de locomotion qui a vu nos ancêtres passer de la position à quatre pattes, à la station debout bipède.
Lutte antigravitaire 
Au cours de la phylogenèse, la lutte antigravitaire s'est considérablement modifiée lors du passage de la position bipède intermittente ou sporadique à celle de bipède permanent. En effet chez les premiers individus: la marche debout avec jambe et cuisse fléchies de quelques degrés a donné au quadriceps un rôle majeur de lutte contre la gravitation. Le quadriceps des primates est volumineux, puissant et le rapport quadriceps/ischio-jambiers très élevé.  L'obliquité externe du fémur, à l'origine du varus du genou confère également aux muscles adducteurs un rôle anti-gravitaire important, cette position assurant à ces muscles une très grande force d'adduction. 
Inversement chez les bipèdes permanents dont l'Homme, la rectitude de la cuisse et de la jambe reculent l'axe des forces verticales engendrées par la gravitation, les structures osseuses étant pratiquement situées dans l'axe de ces forces. La position debout est alors assurée à la fois par des contractions antérieures et postérieures, sans donner une véritable prédominance à l'un ou l'autre groupe. Dans ces conditions, le quadriceps est spontanément plus faible que chez les bipèdes spradiques et le rapport quadriceps/ischio-jambiers moins élevé. Au cours de la phylogenèse, la physiologie de ses muscles s'est considérablement modifiée. Le valgus physiologique acquis chez les bipèdes modifie totalement la biomécanique de cette région. La contraction des adducteurs est à l'origine d'une force pratiquement verticale dont la composante horizontale adductrice est très faible. Cette particularité explique la grande fragilité de ces muscles et leurs difficultés physiologiques à gérer les contraintes imposées par l'activité sportive. La pubalgie basse (maladie des adducteurs) est le reflet de cette incapacité à résister aux tractions verticales de ces muscles sur le réseau tendineux prépubien.
II - Anatomie

Le carrefour pubien présente quelques singularités qu'il faut connaître:
- à noter tout d'abord une notion anatomique essentielle concernant le carrefour devant la symphyse : il y a fusion au niveau de la jonction entre le muscle grand droit de l'abdomen et le muscle long adducteur controlatéral afin de former une seule et même structure. Cette notion anatomique, partagée maintenant par tous, ne permet pourtant pas encore d’expliquer clairement le mode de transfert des forces et des charges à travers cette aponévrose pré-symphysaire (l'IRM de profil devrait étudier systématiquement cette région véritablement essentielle dans la compréhension de la physiopathologie de la pubalgie).

- ensuite la grande fréquence de l'atteinte du muscle long adducteur suggère un mode de fonctionnement qui le rend très vulnérable, et au contraire des insertions des autres muscles adducteurs, son insertion sur la branche ischio-pubienne est à la fois musculaire (en moyenne 60 %) et tendineuse (en moyenne 40 %). Ces variantes très fréquentes du mode d’insertion sont bien visibles en échographie et ce sera son rôle de préciser si l’atteinte se situe bien au niveau du long adducteur et s’il s’agit d’une enthésopathie, d’une fissure tendineuse ou d’une atteinte myotendineuse, pronostic et traitements étant alors totalement différents.



III - Physiologie des muscles de la cuisse

Le risque de déséquilibre antéro-postérieur, et les pathologies qui en résultent sont fonction de l'importance des stimulations musculaires et de l'intérêt que le sujet porte à maintenir cet équilibre.
Stimulation du quadriceps 
Le quadriceps est particulièrement stimulé lors de la pratique des exercices d'extension de la jambe sur la cuisse et de flexions en charge.
Stimulation des ischio-jambiers 
Les ischio-jambiers sont utilisés pour propulser le corps en avant lors des déplacements rapides (course) ou pour fléchir la jambe lors des mouvements de flexion/extension en cyclisme. 
Stimulation des adducteurs 
Les adducteurs sont très sensibles aux brusques déplacements latéraux et aux microtraumatismes engendrés par des appuis plantaires de mauvaise qualité lors de la course. Ils sont d'autre part soumis à des étirements excessifs dans de nombreuses activités physiques pratiquées en souplesse (danse, gymnastique). 
IV - Etiopathogénie des pubalgies
Le mécanisme lésionnel +++
Le ML serait une faiblesse du mur postérieur du canal inguinal avec rétraction du muscle grand doit de l'abdomen, à l’origine de tensions sur le pubis, de douleurs tendineuses au niveau des insertions osseuses et d’une irritation nerveuse de la branche génitale du nerf génito-fémoral source de douleurs à l'intérieur cuisse et du scrotum (Minnich, AJSM, Sport hernia, V39, 6, 2011).
Les facteurs de risque
Ils sont à la fois d'origine intrinsèques et extrinsèques:
Facteurs intrinsèques:

- antécédents de traumatisme des adducteurs ou de la paroi abdominale
- limitation de la mobilité de hanche en rotation interne
-
 facteurs biomécaniques loco-régionaux avec instabilité dynamique du pelvis: hyperlordose lombaire, antéversion du bassin, dysfonction sacro iliaque. Dans cette instabilité dynamique du pelvis, la région lombo-pelvienne joue un rôle primordial dans le transfert des contraintes entre le tronc et les membres inférieurs, avec contraction musculaire anticipée des multifidi, transverses et oblique interne avant le transfert du poids. En cas de douleurs, la contraction de ces muscles et du grand fessier est retardée avec impossibilité de stabiliser le pelvis lors des mouvements des membres inférieurs (Tyler: Clin Sports Med. 29, 2010). 

- déséquilibre musculaire adducteur/abducteur
- activation retardée du muscle transverse de l' abdominen avec contraction anticipée des muscles de la paroi abdominale (Transverse, Oblique Interne, RA) lorsque des mouvements des membres inférieurs perturbent l’équilibre de l’anneau pelvien. Pubalgie = altération du contrôle neuro- moteur contraction retardée 50 Msec du transversus (COWAN: Med.Sci. Sports Exerc., V36, N 12, 2004 ).
- hypotonie constitutionnelle ou acquise de la paroi abdominale basse des muscles obliques: amincissement, déhiscence, état pré-herniaire.
- déficience de l'orifice interne du canal inguinal: dilaté, en état pré-herniaire.




- contraintes asymétriques poids du corps-réaction du sol.
-  dysplasies de hanche ou toute autre pathologie de hanche intra articulaire entraînant une mobilité de hanche réduite: la diminution de la rotation interne (sur cam lésion des conflits antérieurs de hanche ou par rétroversion du fémur) entraine des contraintes sur le pelvis lors de l’activité physique avec une ouverture antéro-inférieure de la symphyse pubienne (Birmingham- AJSM- V40-5-2012). Implication des conflits fémoro-acétabulaire dans la genèse de la pubalgie (Larson/Arthroscopy/2011).
-  déséquilibre de la balance Adducteurs très puissants/Abdominaux plus faibles, mais aussi un ratio Adducteurs/Abducteurs < ou = à 80% en défaveur des Adducteurs (le plus souvent en raison d'antécédents traumatiques).
Facteurs extrinsèques
Sports à haut risque:
- Hockey: dans ce sport, la force des adducteurs est inférieure de 18% chez les joueurs qui ont des antécédents de lésions des adducteurs. Le ratio de force adducteur/ abducteur est de 95% chez les joueurs sains et de 78% chez les joueurs blessés. Le risque de lésion des adducteurs est 17 fois plus élevé si le ratio est inférieur à 80% (Tyler al. Adductor Muscle Strains in Hockey Players, AJSM, V29, 2, 2001).
- Football+++ (schoot, passes latérales, dribbles); dans ce sport, l'incidence de la pubalgie est de 1/1000 Heures de jeux et représente entre 11% et 16% des blessures. Une étude Norvégienne sur 508 footballeurs: les joueurs qui ont des antécédents de lésions de la paroi abdominale ont 2 fois plus de risque, les joueurs avec un déficit sur les adducteurs ont 4 fois plus de risque (Engebretsen, AJSM, V20, 10, 2010).
- Rugby (ouvreur; buteur)
- Dysentraînement: excés, étirements négligés, musculation mal conduite, matériel inadapté: sol dur, crampons trop longs.
V - Les trois formes cliniques de la pubalgie
1/ LA TENDINOPATHIE DES ADDUCTEURS et DES GRANDS DROITS DE L'ABDOMEN
a/ La tendinopathie des Adducteurs (pubalgie basse)
Dans la tendinopathie des adducteurs, c'est le tendon du Grand Adducteur surtout et celui du Moyen adducteur qui sont préférentiellement touchés, soit en plein corps du tendon, soit à la jonction myo-tendineuse, soit au niveau de l'enthèse (insertion osseuse du tendon, correspondant à une enthésite).

La douleur est sous pubienne, irradiant vers la face interne de la cuisse provoquée par certains gestes sportifs (schoot de l'intérieur, passe latérale, etc).
L'évaluation clinique met en évidence la triade classique symptomatique de toute tendinopathie: douleur à la contraction résistée, à l'étirement (et plus en course externe, qu'en course interne, à la palpation).
L'imagerie (radios, échographie, IRM) est peu contributive et met parfois en évidence de discrets remaniements osseux sur la branche ischio- pubienne.
b/ La Tendinopathie des muscles grands droits (pubalgie haute) 
Elle est similaire à la précédente, sauf que la douleur est sus pubienne et touche plutôt l'insertion tendineuse (enthèse).
2/ L'OSTEO-ARTHROPATHIE PUBIENNE (pubalgie médiane)
C'est elle, la vraie pubalgie qui touche la symphyse pubienne par surmenage de l'articulation et déséquilibre musculaire du ratio Adducteurs/ Abdominaux.
La douleur est pubienne et peut irradier vers le bas le long de la face interne de la cuisse ou vers le haut sur la paroi abdominale basse. Elle est d'abord ressentie essentiellement à l'effort puis dans la vie courante. L'évaluation clinique retrouve la douleur à la palpation de la symphyse et à sa mobilisation douce.
L'imagerie montre un aspect de pseudo arthrite à la radiographie sans corrélation radio clinique que nos confrères Durey et Rodineau ont classés en 4 stades.
L'évolution favorable se fait environ en 3 mois avec souvent restitution ad integrum articulaire.

                                                   Full-size image (17 K)

 Radiographie de bassin de face de l'ostéo-arthropathie pubienne: élargissement de l’interligne articulaire, aspect hérissé et condensé des berges symphysaires    

                                                Full-size image (20 K)
 Radiographie de bassin de face : aspect irrégulier et hérissé des berges symphysaires, avec amputation des angles et détachement d’un fragment osseux au niveau de l’angle symphysaire gauche.

3/ LA PATHOLOGIE PARIETALE ABDOMINALE

Il s'agit généralement d'une pathologie congénitale du canal inguinal; quelquefois elle peut être acquise.

                                               

                                                                                
La douleur est sus pubienne et irradie vers le pubis et le testicule. D'apparition progressive, elle est impulsive aux efforts de toux, à l'éternuement et à la défécation.
L'évaluation clinique retrouve parfois un début brutal signant l'origine post traumatique, par exemple une reprise de volée ,un coup de pied dans le vide au football, un dégagement au pied, un drop goal, le tir d'une pénalité au rugby, au décours d'une accélération pendant un footing sur terrain inégal, gras ou dur avec des crampons inadaptés. 
L'examen physique est d'autant plus sensible qu'il est effectué après effort et réalisé d'abord debout, puis couché:
- mise en évidence d'une voussure de la paroi abdominale (signe de Malgaigne) en regard du canal inguinal et qui se majore en posturant le blessé en hyperlordose.

                                                  
                                                                 Signe de Malgaigne

- palpation de l'anneau inguinal à la recherche d'une déhiscence ou d'une pointe de hernie, d'une douleur provoquée de la paroi abdominale basse, d'un anneau dilaté et sensible; tout ceci se majorant lorsqu'on fait tousser le blessé.
- douleur à la contraction isométrique des abdominaux.
- négativité de l'examen de la symphyse et de la triade symptomatique de la tendinopathie des adducteurs.
L'imagerie est peu contributive.
A noter que dans un certain nombre de cas rebelle, la symptomatologie douloureuse du canal inguinal est liée à un  syndrome canalaire des Nerfs ilio inguinal ou ilio gastrique avec troubles sensitifs retrouvés dans la région inguinale et pouvant irradier jusqu’au pubis pour le nerf ilio-hypogastrique et vers une grande lèvre ou un testicule.

 
                                               
                                               1-Nerf ilio inguinal
                                               2-Nerf ilio hypogastrique
                                               3-Nerf génito fémoral

VI - Le diagnostic différentiel: les fausses pubalgies

Un grand nombre de douleurs se projetant au niveau du pli de l'aine ne sont pas des pubalgies, mais des douleurs projetées d'origine thoraco-lombaire T11-T12, T12-L1 surtout, et parfois L1-l2. Ce sont de fausses pubalgies d'origine vertébrale correspondant au syndrome de la charnière dorso-lombaire de Robert Maigne (lire l'article spécifique consacré à ce syndrome). Il faut donc devant toute pubalgie, ne pas oublier d'examiner le rachis dorso-lombaire, les deux pathologies peuvent même co-exister, une fausse pubalgie sur syndrome de Maigne pouvant faire le lit d'une vraie pubalgie.
VII - Traitement de la pubalgie
Il est médical avant tout et conduit à une guérison dans 80 à 85% des cas
Le repos sportif est incontournable et peut aller jusqu'à 3 mois, avec exclusion totale du geste sportif déclenchant les douleurs.
La physiothérapie antalgique est très utilisée. 
Intérêt des injections de PRP qui sont efficaces dans les lésions tendineuses aiguës ou chroniques ainsi que dans l’ostéo-arthropathie en permettant une meilleure cicatrisation par synthèse précoce du collagène. Ces injections seront suivies par un traitement fonctionnel qui débute quelques jours après l’injection et poursuivi plusieurs semaines.
La kinésithérapie occupe une place de choix, son objectif consistera à identifier précocement les patients répondant à un traitement rééducatif dans un délai court de 4 à 6 semaines (toujours inférieur à 3 mois) afin d'éviter le passage à chronicité et d'envisager une solution chirurgicale. Elle cherchera à corriger les désordres biomécaniques loco régionaux cités plus haut (hyperlordose lombaire, antéversion du bassin, dysfonction sacro iliaque, dysplasie de hanche, déséquilibre de la balance Adducteurs trop faibles par rapport aux Abducteurs et ou Adducteurs très puissants/Abdominaux plus faibles. Une étude chez des footballeurs a démontré l'intérêt de 8 semaines d’entraînement spécifique de force par des bandes élastiques des adducteurs de hanche. Ce type d'entraînement a permis d'augmenter de 13% et donc de manière significative la force maximale excentrique des adducteurs.




Place de la chirurgie
La chirurgie pariétale du canal inguinal par abaissement des muscles larges de l'abdomen et leur mise en tension doit être plus ou moins rapidement proposée (après le 3 ème mois pour certains) : intervention de type Bassini modifiée par Nésovic et diffusée en France par JH Jaeger. A noter aussi que le chirurgien Bordelais Reboul a acquis dans les prise en charge de la pubalgie une expertise de renommée internationale.
Compte tenu du mécanisme lésionnel et après 3 mois d'un traitement médical introduit le plus précocément possible et bien conduit, une prise en charge chirurgicale doit être proposée, en particulier chez les footballeurs de haut niveau après 3 mois, surtout s'ils possèdent une paroi abdominale tonique et un orifice inguinal superficiel distendu et très douloureux. La technique retenue est celle de Nésovic, souvent pratiquée par des chirurgiens orthopédistes et qui garde l'avantage de sa simplicité, des suites plus confortables avec des délais de reprise plus raisonnables. Les techniques endoscopiques d'obturation simple par des renforts prothétiques, pratiquées par des chirurgiens viscéraux, théoriquement moins agressives, n'ont pas encore réussi à faire la différence; ne répondant pas au souci de rééquilibrage de la symphyse pubienne, ces prothèses sont déconseillées par la quasi-totalité des chirurgiens du sport. 
Le maintien du traitement médical conservateur pendant 3 mois avant de poser l'indication dans les formes touchant le canal inguinal est partagé par bon nombre d' auteurs:
- Jalal Boukhris, Rifi Mojib, Sami Mezghani, JH Jaeger: la pubalgie du sportif de haut niveau: place du traitement chirurgical, à propos d'une série continue de 100 cas
- Wodecki précise que ce traitement s'adresse aux formes pariéto-abdominales pures ou prédominantes. 
- Gilmore sur plus de 1000 cas depuis 1980 préconise un traitement chirurgical des souffrances du canal inguinal après échec d'un programme de réadaptation de 4 semaines. 
- Baquie utilise la chirurgie dans un très petit nombre de cas à la fin de la seconde saison douloureuse seulement.
- Vidalin sur 72 cas, pose l'indication chirurgicale d'emblée lorsque le diagnostic de forme inguinale de pubalgie est posé et sans réserve lorsqu'il existe une pathologie clinique de l'orifice herniaire avec douleur au toucher inguinal. L'indication est portée avec réserves en cas de de pathologie rachidienne associée T12/L1, d'arthropathie pubienne ou de pathologie des adducteurs. Mais l'indication chirurgicale lui semble d'emblée la meilleure s'il existe une lésion pariéto-abdominale. 
- Ekstrand en 2001, dans une série prospective randomisée de 66 cas démontre la supériorité du traitement chirurgical d'emblée ou différé dans les pubalgies rebelles liées à une souffrance du canal inguinal.
- Biedert dans une étude de plus faible importance portant sur 24 athlètes et évalués jusqu’à 6,6 ans après le geste chirurgical effectué en moyenne 17 mois après le début de la symptomatologie a lui aussi obtenu des résultats excellents. La reprise de toutes les activités sportives a été possible chez 23 des 24 athlètes opérés. Plus ou moins souvent associé à un traitement pariétal, un geste de l'autre côté du carrefour pubien, en l'occurrence la ténotomie des adducteurs, est à reléguer au second plan, car considérée comme trop délabrante pour les sportifs de haut niveau et pouvant être source d'hypotonie musculaire.
- Akermark a obtenu uniquement 62,5% de bons résultats sur 16 ténotomies et il ne faut pas s'en étonner compte tenu du mécanisme lésionnel, la tendinopathie étant dans la majorité des cas, un phénomène purement fonctionnel qui ne nécessite pas d'indication opératoire. Il faut les réserver aux formes à symptomatologie prédominante au niveau des adducteurs, aux calcifications ou séquelles de claquages, ou bien en cas de douleurs persistantes des adducteurs après une plastie abdominale de type Nesovic.
La rééducation post chirurgicale doit respecter les délais de cicatrisation de la sangle abdominale, ce qui demande d’éviter toutes sollicitations intempestives de la paroi pendant quatre semaines. Puis on réalise un travail d'assouplissement des cicatrices (massages et ultrasons), une tonification douce de la sangle abdominale qui peut débuter par une électrostimulation et des contractions isométriques et des étirements et un renforcement progressif des adducteurs en excentrique. Une reprogrammation neuromusculaire est également réintroduite avant toute reprise du footing aux alentours de la sixième semaine post-opératoire . Le travail des gestes techniques spécifiques est réintroduit vers la huitième semaine.
- le C.E.R.S (Centre Européen de Rééducation du Sportif) de Capbreton et son directeur médical, le Dr Pierre-Louis Puig ont indéniablement une très grande expérience de la prise en charge médicale de la pubalgie.
Le traitement en fonction de l'étiologie:
- en cas d’ostéo-arthropathie: infiltrations de corticoïdes, corticoïdes per os, mésothérapie, traitements podologiques et ostéopathiques. Le traitement fonctionnel sera centré sur l’amélioration de la souplesse des hanches et le renforcement en course interne des muscles larges de l’abdomen sans jamais déclencher la douleur.
- en cas de tendinopathie d’insertion des adducteurs : physiothérapie locale, massage transversal profond (MTP), mésothérapie, ondes de choc++, étirements (contracté-relâché).
- en cas d'atteinte des grands droits de l’abdomen, il faudra évaluer le niveau de la lésion pour adapter le traitement : tendinopathie d’insertion, lésion tendineuse ou lésion myotendineuse.
- en cas de lésions musculaires ou musculo-aponévrotiques, le repos relatif et la kinésithérapie non douloureuse permettent le plus souvent la cicatrisation.
- en cas de lésion pariéto-abdominale, le sportif doit être orienté rapidement pour un avis chirurgical et opéré. 
VIII- La prévention
Elle est capitale, en particulier au Football (sport le plus touché) et doit être intégrée dans la préparation physique avec l'aide des kinésithérapeutes: échauffement long, stretching avant l’exercice et surtout à distance de l’exercice, renforcement musculaire excentrique des adducteurs avec ou sans bandes élastiques et des muscles larges de l’abdomen, correction des défauts techniques, éducation posturale. Ne jamais oublier qu'après un traumatisme sur les adducteurs, il est recommandé avant la reprise du football, de récupérer la force musculaire symétrique des muscles sain et lésé (déficit inférieur à 10%) et d'avoir un ratio adducteur/abducteur à 90% au testing clinique ou au dynamomètre. Il faut savoir aussi que la force excentrique des adducteurs de la jambe de frappe est plus forte de 15%. 
IX- Conclusion
Le diagnostic d'une pubalgie est une urgence médicale et le traitement médical doit être le plus précoce possible, si l'on veut éviter la chirurgie. Il  va consister à prendre en charge la douleur, à améliorer la mobilité hanche en rotation interne (RI), à stabiliser la région lombo-pelvienne, à corriger les déséquilibres musculaires, à reprogrammer le contrôle moteur, enfin à planifier la reprise sportive.
X - Enfin ne jamais oublier +++ 
Une articulation, un muscle, un ligament, un tendon sont des structures anatomiques qui ont une innervation et une vascularisation spécifique. L'innervation provient d'un nerf périphérique ou d'une racine nerveuse, cette dernière étant directement en rapport avec la colonne vertébrale, bon nombres de dysfonctions vertébrales bénignes (DIM de Robert Maigne) font le lit d'affections articulaires où tendino-ligamento-musculaires qu'il faut dépister, traiter et surveiller pour éviter que ces affections récidivent. Dans le cas d'une pubalgie, il faut toujours rechercher un dérangement intervertébral de Robert Maigne (DIM T12/L1), s'il est présent il faut le traiter concomitamment afin d'éviter la chronicisation de cette pubalgie et les échecs de la chirurgie.

3 commentaires:

  1. Bonjour docteur je m'appelle Guillaume j'ai 19 ans et pratique le football. J'ai été opéré le 4 août d'une pubalgie (pariétale bilatérale, mes canaux inguinaux étaient trop ouverts ce qui créer ma douleur au niveau du pubis seulement) et voudrais avoir vos conseils sur ma reprise. Je voudrais savoir quand je pourrais reprendre le kiné ? La musculation du haut du corps (afin d'entretenir) ? Et éventuellement la piscine ?

    Merci beaucoup du temps que vous m'accorderez !!

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  2. Les zones inguinaux ont été remise sous tension et il n'y a pas eu de plaque posées *

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    1. Bonjour Guillaume, les activités physiques sont toujours possibles quelles quelles soient à condition d'entraîner zéro douleurs (marche, piscine, vélo). Le mieux placé pour vous répondre sur la reprise du football est le chir qui vous a opéré, car il sait exactement ce qu'il vous a fait et a pu apprécier de visu, la qualité de vos tissus. Dr LP

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