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Ce blog est majoritairement consacré à la traumatologie sportive. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. Mais aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes, actuellement dirigée par son fils le Dr Jean Yves Maigne. Je n'oublie pas le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.


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Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental et ligue Occitanie d'Athlétisme et des fédérations françaises d’Athlétisme et de Gymnastique.

samedi 22 décembre 2012

Les dorsalgies

Les dorsalgies sont un problème de pratique médicale quotidienne tellement le symptôme est courant mais aussi de médecine interne tellement les causes potentielles sont variées, la clinique pauvre et les pièges diagnostiques nombreux. 
Exemples de pièges: ceux posés par les localisations sur les vertèbres thoraciques des cancers secondaires des os, ou par les douleurs d'origine viscérales se projetant sur la colonne dorsale.
Une bonne culture médicale de médecine interne, un bon interrogatoire, une bonne évaluation clinique du rachis thoracique, un bon démembrement sur le plan nosologique et le recours systématique à l'imagerie complémentaire au moindre doute seront à même de déjouer les pièges, même si la plupart des dorsalgies ont une origine vertébrale bénigne,  souvent cervicale basse.
Dans les dorsalgies communes, le traitement manuel  est très souvent la clef du problème, amenant un soulagement durable et parfois définitif et ce malgré un gainage musculaire rachidien la plus part du temps insuffisant, un terrain particulier qui peut être psychasthénique  et très souvent un trouble postural comme chez certains utilisateurs de clavier de machine à écrire ou d'ordinateur .
ANATOMIE


Gril costal

12 vertèbres s'articulant avec les côtes composent le rachis dorsal; elles'inscrivent dans la cyphose dorsale conditionnée par l'épaisseur vers l'arrière des disques intervertébraux thoracique. 

Il est richement vascularisé et les vertèbres thoraciques ont un rôle dans l'hématopoïèse et la dissémination métastatique.
Sur le plan embryologique les 12 thoraciques ont des points costaux détachés des ébauches vertébrales qui évolueront indépendamment.




Articulations sterno costales en avant et vertébro-costales en arrière

Sur le plan de l'anatomie descriptive, la vertèbre dorsale est celle qui se rapproche le plus de la vertèbre fondamentale. 
Le disque est peu épais (1/5)  par rapport au corps vertébral, en conséquence la mobilité segmentaire sera peu importante en sagittal.
 Cette mobilité intervertébrale est encore plus réduite en extension à cause des apophyses épineuses qui sont longues et obliques vers le bas et viennent faire butée; elles sont le siège à leur extrémité de lésions d'apophysite très  sensible à la pression qui peuvent contre indiquer les manipulations en déroulé dorsal.
Les facettes articulaires ont une disposition quasi frontale et oblique à 60° ce qui réduit encore la mobilité, spécialement celle du rachis  sterno-thoracique ou le jeu intervertébral est également considérablement réduit par la rigidité de la cage thoracique .







La biomécanique doit servir l'acte thérapeutique de la manipulation: le paramètre sagittal et en particulier l'extension constitue le paramètre de moindre amplitude en sterno thoracique (jusqu'à T7) et sera à privilégier dans la manipulation de cette zone.
 Au delà de T7 comme la rotation est plus libre, il sera intéressant de pousser à fond l'inflexion latérale de manière à limiter le plus possible la rotation de sens inverse qui 
 seule est vraiment libre et maximale en T9.
 Sur le plan de l'innervation sensitive, les dermatomes dorsaux sont obliques vers le bas si bien que seuls les 6 premiers étages ont une projection thoracique à la fois antérieure et postérieure.
 Les 6 derniers dermatomes ont une projection postérieure dorso lombaire et une projection antérieure abdomino-inguinale; dans ce même ordre d'idée il faut se rappeler que le rachis cervical inférieur à partir de C5 n'a pas de branche postérieure et son point de projection postérieur se situe en inter scapulaire à 1 cm de la ligne médiane en para T5 ou T6 (point cervical du dos de MAIGNE ) . 
Ce point correspond au niveau d'émergence cutané de la branche postérieure de T2 qui semble représenter à lui seul, toutes les branches inexistentes de C5 à T1 .
CLINIQUE
1/ les dorsalgies aigues :
 Il s'agit de dorsalgies qui disparaissent généralement en quelques jours et en tout cas sur une période maximale de moins de 3 mois. 
Le caractère banal ou commun est complètement probabiliste et essentiellement clinique: réévaluation obligatoire en cas d'évolution défavorable de la douleur en s'appuyant dans un premier temps à partir du 15 ème jour sur l'examen radiologique standard +++. 
Les objectifs du traitement en particulier en ce qui concerne les milieux exposés est de prévenir le risque de récidive et l'évolution vers la chronicité.
a) le dorsalgo de DE SEZE gravitationnel et son tableau clinique stéréotypé par analogie avec le torticolis et le lumbago; il est d'origine discale avec discordance anatomo-clinique surtout en cas de premier épisode avec présence de signes fonctionnels et physiques bruyants: forte contracture locale avec tableau de blocage quasi total du dos et signes vertébraux segmentaires aigus parfois impossibles à mettre en évidence tellement le dos est douloureux, mais avec toujours une zone de cellulalgie unilatérale palpable.
 Il y a peu de signes radiologiques.
 L' évolution est en règle rapide et favorable mais  parfois il y a passage à la chronicité avec douleur atténuée ou évolution vers une radiculalgie intercostale; quelquefois cette évolution  prend un caractère imprévisible, à rechute ou  à bascule.
b) l'algie interscapulaire aigue d'origine cervicale (AISVC) est la plus fréquente des dorsalgies aigues: la douleur est violente, transfixiante, profonde et se projette en para T6; elle peut évoluer en quelque jours vers une névralgie cervico-brachiale typique.
c) l'entorse costale qui survient après contusion costale directe ou après effort ou faux mouvement ou toux ; elle a une localisation préférentielle au niveau des fausses côtes et peut  simuler un problème urologique; elle subit l'influence des mouvements respiratoires et rachidiens.
Le diagnostic est fait par la palpation qui ne retrouve pas pas de signes de DIM au niveau dorsal, par contre la mobilisation élective de la côte vers le haut ou vers le bas exacerbe la douleur.
2/ les dorsalgies chroniques:
 Elles se définissent par une évolution continue de la douleur dorsale d'allure mécanique, supérieure à 3 mois, d'intensité relativement modérée mais entrecoupée de poussées algiques dites "subaigues" qu'il faut traiter médicalement avant de pouvoir les manipuler. Ces formes chroniques touchent :
- des sujets jeunes et plutôt féminins : c'est l' AISVC des couturières et des dactylos  
(algie inter - scapulo - vertébrale d'origine vertébrale cervicale ) qui se présentent sur un mode aigu déjà cité.
- des sujets plus âgés et il y a discordance radioclinique avec pauvreté de l'évaluation clinique au niveau du rachis dorsal, présence de signes de dérangement segmentaire (DIM) et quasi constamment présence d'une zone de cellulalgie postérieure unilatérale située 3 ou 4 étages plus bas.
 Les signes radiographiques sont riches avec présence de signes de dorsarthose ou de discarthrose ou de ses équivalents sur 3 à 4 étages adjacents.
Cet examen radiographique est intéressant aussi pour le dépistage de causes favorisantes:
- séquelles de SCHEUERMANN dorsal vrai et ses 3 critères spécifiques: en période de croissance, cyphose irréductible et cunéisation antérieure d'au moins 5° sur au moins 3 vertèbres.
- trouble statique rachidien: scoliose structurelle vraie supérieure à 40°et dorsalgies statiques à la fatigue de la vertèbre sommet.
- dorsalgies posturales.
Le traitement manipulatif donnera de bons résultats dans ces formes chroniques.
DEMEMBREMENT DES DORSALGIES
Les formes SYMPTOMATIQUES:
Les formes tumorales, infectieuses, inflammatoires, traumatiques avec lésions osseuses sont à traquer absolument par réévaluation clinique au moindre signe d'évolution défavorable de la dorsalgie, avec l'aide des examens complémentaires sans s'attarder sur les signes de dorsarthrose radiologique qui n'expliquent que rarement les troubles. 
Elles sont une contre indication absolue des manipulations.
1er GROUPE : LES DORSALGIES D'ORIGINE NON VERTÉBRALE
a) Les dorsalgies viscérales:
 Grande fréquence+++ (20% dans ce type de dorsalgie), aigues le plus souvent; parfois d'intensité progressivement croissante ou spontanées ou provoquées par un effort minime; à horaire fixe.
- digestives les UGD ( ulcères gastro duodénaux): le piège est de traiter ces formes par des AINS; le pancréas : néoplasie ou pancréatique chronique.
- cardiaques : angor intriqué; péricardites; sténoses aortiques.
- pleuropulmonaires : atteintes pleurales dont le pneumothorax spontané dont la symptomatologie est dominée par la douleur dorsale suraigue qui cède bien à l'association perfalgan IV + Acupan, l'absence de détresse respiratoire et des constantes correctes (pouls, tension artérielle, saturation), pneumothorax qui peut échapper à la vigilance du médecin en cas d'auscultation respiratoire peu évidente et en l'absence de radiographies ; néoplasie pulmonaire.
b) Les dorsalgies neurologiques 
Présence d'un syndrome lésionnel : dorsalgie en ceinture par irritation radiculaire+ syndrome sous lésionnel par compression médullaire avec syndrome irritatif pyramidal et déficitaire du membre inférieur.
Le diagnostic de certitude est évoqué sur les radiographies standard qui mettent en évidence un écart de la distance inter pédiculaire et l'lRM qui visualise la tumeur.
2ème GROUPE : LES DORSALGIES VERTÉBRALES
a) dorsalgies avec signes inflammatoires : non influencées par le mouvement , recrudescence de la douleur nocturne, dérouillage matinal, présence de signes généraux: fièvre, asthénie.
1- Les Spondylodiscites : dorsalgies; signes généraux; diagnostic difficile en début d'évolution; imagerie nécessaire (scintigraphie+radios): pincement, érosion, abcès en nid d'abeille ( mal de POTT); IRM ++. Elles peuvent évoluer vers des tassements discaux ou des fractures de l'arc postérieur vertébral qui se traduisent par une recrudescence des dorsalgies et posent alors des problèmes diagnostiques.
2- la SPA (spondylarthrite ankylosante) de l'homme jeune; dorsalgie inflammatoire; atteintes associées: lombo fessière, talalgie, iritis, uvéite. Radio : sacroiléite, alignement des corps vertébraux, syndesmophytoses. Biologie: HLA B27 positif.
3- Tumorales : 
- K secondaires des os : dorsalgie inflammatoire qui s'aggrave progressivement. Radio: lyse osseuse++ avec vertèbre borgne ou aveugle et rarement condensation osseuse pseudo Pagétique; le disque est toujours conservé ce qui les différencient des spondylodiscites.
-Myélome : infiltration plasmocytaire péridurale.
-Lymphome; Hodgkin; Réticulopathies: sur les radios : vertèbre condensée ++.
-Ostéome ostéoïde: scintigraphie avec hyperfixation non spécifique ++; calmée par l'aspirine.
b) dorsalgies sans signes inflammatoires mais avec anomalies radiologiques
1 - Les ostéopathies décalcifiantes raréfiantes de l' ostéoporose: évolution des dorsalgies par crises; touche surtout le sexe féminin; apparition d'une fracture pour des  efforts minimes ou sans cause déclanchante; entre les crises: diminution de taille, cyphose, cyphoscoliose.
2- la maladie de Scheuermann vraie et ses 3 critères radiologiques
3 - La dorsarthrose : très fréquente mais non obligatoirement douloureuse; ostéophytose et becs de perroquet et ses équivalents :  l' hyperostose engaînante et ses coulées osseuses latérales avec raideur et pas toujours douleur ou les possibilités d'ossification du ligament jaune ou de sténose du canal rachidien.
c) dorsalgies sans signes inflammatoires et sans signes radiologiques 
1- la Hernie discale dorsale: rare, vu le peu d'épaisseur du disque; elle se manifeste par une dorsalgie traînante, le plus souvent sans complication neurologique; diagnostic par I'IRM ou la myélographie.
2- la Dorsagie interscapulovertébrale d'origine cervicale: déjà envisagée.
3- les autres dorsalgies bénignes aigues ou chroniques : posturales, statiques , la fibromyalgie, psychogène, etc
RÉCAPITULATIF DES DORSALGIES EN FONCTION DE L'AGE
Le jeune
1-Scheuermann
2-SPA
3-Les hémopathies
L'adulte jeune :
1-la dorsalgie bénigne de la jeune femme(AISVC)
2- la SPA
3- les affections viscérales
4- le neurinome
5- l'ostéome ostéoïde
L' Adulte âgé :
1- les affections viscérales
2- Les cancers secondaires
3- tout le reste: l'ostéoporose ....
EVALUATION CLINIQUE. 
Insistons encore sur la nécessité d'une culture médicale étendue et sur un bon interrogatoire+++ qui doit faire préciser :
- son siège et ses irradiations: en se méfiant des douleurs en ceinture ou transfixiantes
- les caractères de la douleur: son mode de début aigu ou progressif, spontané ou provoqué par un effort minime, son type: mécanique ou inflammatoire +++, sa majoration à la toux, à l'éternuement, si influencé par les horaires....
L'EXAMEN CLINIQUE
1/ LA STATIQUE RACHIDIENNE
2/ LE SYNDROME RACHIDIEN:
 -mobilité dans les différents plans (debout/assis/couché )
 -arc douloureux
 -attitude antalgique
3/ LE SYNDROME VERTÉBRAL ou si ce dernier est négatif, costal
-signes locaux de DIM
-cellulalgie
-contracture paravertébrale
4/ LE SYNDROME DUREMÉRIEN d'irritation par conflit dure mère/hernie:
-impulsivité
-douleur à l'étirement de la racine
-signe de Farfan à la flexion du cou
5/ LE SYNDROME NEUROLOGIQUE lésionnel
-trajet métamérique de la douleur
-troubles sensitifs/moteurs/réflexes métamériques de type radiculaire, francs ou à minima (syndrome CTPM de Maigne).
6/ le SYNDROME NEUROLOGIQUE SOUS LÉSIONNEL
- Babinski du syndrome pyramidal.
- trouble de la marche, faiblesse musculaire.
7/ EXAMEN GENERAL  et VISCÉRAL
Traitement par manipulations vertébrales des dorsalgies communes
Seules les dorsalgies communes +++ relèvent d'un traitement par médecine manuelle, les dorsalgies symptomatiques (d'origine tumorales, infectieuses, inflammatoires, traumatiques avec lésions osseuses) sont une contre indication absolu des manipulations++++++.
Dans le traitement manuel des dorsalgies on distingue:
1- les techniques sur la zone rachidienne et costale qui s'étend de la 1ère à la 7ème vertèbre thoracique (T1 à T7) ou le paramètre de moindre amplitude est l'extension tandis que la rotation est contrainte
2- de celles intéressant les vertèbres et les côtes de T8 à L2 (zone thoraco-lombaire) dans un zone ou la rotation est libre.
NB: La dorsalgie inter-scapulaire d'origine cervicale: dorsalgie projetée (douleur référée) d'origine cervicale est traitée avec les manoeuvres sur le rachis cervical.
Comme toujours en médecine manuelle, il est bon de commencer la séance par des techniques de massages et de mobilisations qui vont détendre le patient et bien le préparer à l'acte mani
pulatif.





La zone sternothoracique s'étend de T1 à T7 . C'est un SAMA ( système articulaire mécaniquement asservi) qui englobe les 7 premières vertèbres dorsales, le sternum et le gril costal avec les 7 côtes dites "sternales". C'est la zone cohérente de respiration qui compte tenu de la rigidité de la cage thoracique et de la longueur des épineuses est de mobilité très réduite: le PMA, paramètre de moindre amplitude = l' extension.
 Mobilité réduite également au niveau du paramètre frontal, même si la rotation couplée à l'inflexion latérale, relativement libre est contrainte à ce niveau par le gril thoracique comme indiqué dans le rappel anatomo-clinique.




Particularités de la zone sternothoracique +++
- les 2 premières vertèbres dorsales Tl et T2 font suite à la zone discocervicale; les techniques manipulatives à ce niveau sont très proches des techniques cervicales et ne seront pas envisagées ici .
- les 2 premières côtes ( la 2ème circonscrivant la 1ère ) s'insérent sur le manibrium sternal et sont très rigides en particulier la première côte. Cette dernière fait partie du complexe de l'épaule par son articulation antérieure sterno costo claviculaire mais les techniques manuelles de 1ère côte se rapprochent des technique sur le sterno thoracique .
- les 5 autres côtes: bien que sur le plan biomécanique leur mobilité  soit un peu plus complexe, en médecine manuelle on les résume en une manoeuvre en antépulsion 
( sur la convexité) et l'autre en rétropulsion (sur la concavité) .
- en sterno thoracique postérieur il y a intrication biomécanique des mobilités rachidiennes et costales avec 10 articulations formant un SAMA : 2 articulations postérieures + 4 articulations vertébro costales + 4 articulations transverso-costales répondant à 1 seul niveau discal.
 Si bien que pour un niveau donné certaines techniques costales en rétropulsion seront à déconseiller quand l 'impulsion manipulative doit se faire en chondrocostal, le risque lésionnel de fracture du plastron cartilagineux étant réel.
 S'il y a une indication de manipulation de la 5ème côte gauche par exemple en rétropulsion, la maneuvre peut se faire sur la 5 ème côte droite en antépulsion qui entraînera une rétropulsion de la côte controlatérale absolument atraumatique et pour un effet quasi identique parce que nous avons à faire à un SAMA (système articulaire mécaniquement asservi).
Précisions technologiques:
En sterno thoracique, l'antepulsion se fait du côté convexe avec butée caudale sur le col de la côte pour se réfléchir vers l'avant et la rétropulsion se fait du côté concave avec butée vertébrale pour ne pas gêner le recul vertébro costal.
Le recrutement dans les techniques Sterno thoraciques peut se faire :
- de manière linéaire et sagittale pour aboutir à un positionnement neutre avec butée franche intervertébrale sur la vertèbre du dessous et nécessité d'une pulsion manipulative franche qui risque d'être agressive.
- de manière linéaire avec rotation et inflexion latérale de même sens et butée latéro-vertébrale sur la transverse du dessous pour les maneuvres vertébrales et butée sur le col de la côte pour les manoeuvres en antépulsion costale.
- de manière linéaire puis en inversion du paramètre asymétrique ou inflexion latérale et rotation seront de sens inverse avec butée latéro-vertébrale ou costale .
NB: ce sont ces dernières techniques, ou inflexion latérale et rotation sont de sens inverse qui sont qualifiées de fondamentales au GETM.
PRINCIPALES TECHNIQUES STERNO-THORACIQUES
La compréhension de ces différentes techniques requiert une habitude certaine de la médecine manuelle
1/ TECHNIQUE FONDAMENTALE AMPHIBRACHIALE


       


Technique en déroulé dorsal (Photo Dr Cardin)


Il n'existe pour le rachis sternothoracique qu'une manoeuvre fondamentale en décubitus dorsal, ou les différents paramètres symétriques (F et E) et asymétriques( R et IL) sont de sens inverse  et avec des variantes selon que la dysfonction porte sur le joint intervertébral ou sur la côte .
1- patient en décubitus dorsal proche du bord de la table, jambes tendues pour un bon équilibre du bassin; bras croisés (main proche-épaule éloignée et main éloignée-épaule proche); bien claveter les coudes pour dégager les omoplates du champ d'intervention.
2 - opérateur positionné à hauteur du joint à manipuler et du côté de la dysfonction
3- contrôle céphalique: la main se place en nuquière au niveau de la charnière cervico-thoracique; l'occiput repose sur l'avant bras, la jonction cranio rachidienne bien protégée.
4 -contrôle pelvien par inertie, coudes du patient dans l'épigastre de l'opérateur, bassin de celui ci en rétroversion.
5-recrutement convexe  en flexion-rotation-inflexion par abaissement de l'opérateur du côté de la dysfonction. 
6 -positionnement de la main caudale avec butée thénar sur la transverse du dessous, controlatérale par rapport à l'opérateur.
7 -inversion de la latéroflexion et de l'extension au dessus de la main caudale vers le sens libre par redressement de l'opérateur et transfert du poids du corps sur l'autre pied
8- mise en tension 
9 - pulsion épigastrique oblique vers l'épaule par transfert du poids du corps, le niveau à manipuler ne bougeant plus et la cyphose caudale étant maintenue.
2/ VARIANTE MONOBRACHIALE
technique fondamentale; intéressante pour les thoraciques hautes ou si sujet corpulent; diffère peu de la précédente si ce n'est dans les préalables ou le bras homolatéral du côté de l'opérateur est le long du corps; la main éloignée du patient sur l'épaule proche et le contrôle céphalique scapulaire ou la main de l'opérateur se place sur l'épaule éloignée du sujet avant bras de l'opérateur solidaire recouvrant le bras du patient.
3/ VARIANTES COSTALES DE L'AMPHI ET DE LA MONOBRACHIALE
- antepulsion costale : butée caudale sur col de la côte du côté convexe sans inversion de paramètre
- retropulsion costale : butée caudale vertébrale pour permettre le recul de la côte côté concave avec ou sans inversion de paramètre
4/ TECHNIQUE EN NELSON ASSIS (Ecole Robert Maigne, Hôtel Dieu de Paris : Drs Gourjon, Juvin, Cardin, Lecorre, Rageot, Toumit) 




Technique en Nelson (Photo Dr Gourgon)


Technique vertébrale semi-médiate, contrariée , avec ou sans inversion de paramètres; NON FONDAMENTALE.
PRÉALABLES
1-position du patient:
- assis , ou a cheval
- mains croisées derrière la nuque (Nelson)  positionnées assez basses, proches de la charnière thoracique
2-position de l'opérateur:
- debout , au mieux en fente avant
- manubrium sternal face au joint à manipuler ou par l'intermédiaire d' un coussin pré-pectoral.
3- technique :
recrutement et contrôles :
- la 2ème main mobilisatrice va effectuer un recrutement ou neutre ou linéaire  en flexion- rotation - inflexion du côté de la dysfonction, puis l'opérateur  inversera le recrutement du segment supérieur et la première main peut éventuellement placer le coussin focalisateur sur le joint du dessous et le bloque par son sternum qui va constituer le contrôle caudal.
- mise en tension par les 2 mains de l'opérateur maintenant libérées qui saisissent les avants bras du sujet sans que les mains se referment pour ne pas solliciter le rachis cervical haut, les avants bras sous les aisselles.
- pulsion par traction ferme si le positionnement est neutre ou plus douce si l'on est en inversion de paramètres, vers le haut et l'arrière du segment céphalique sans soulever le patient et contre appui sternal, bassin de l'opérateur bien verrouillé en rétroversion.
TECHNIQUES GETM SUR 1 ères COTES
 SIGNES 
- d'appel: douleur se projetant en cervico trapézien, gêne respiratoire inspiratoire ou expiratoire; déformation scapulothoracique.
- de PRESOMPTION éliminer 
- cellulalgie d'origine C4 antérieur sous claviculaire et postérieur sur fosse  supra épineuse
-  AC (acromio claviculaire): signes locaux.
- ST/C (sterno costo claviculaire): signes locaux.
-  dôme pleural, Gléno Humérale ,etc
- de CERTITUDE: asymétrie palpatoire inspiratoire primocostale antérieure ou postérieure sur col de la côte; asymétrie de la mobilité des muscles scalènes en inflexion et rotation homolatérale .
DYSFONCTION EN ANTEPULSION= gêne inspiratoire 
 technique en retropulsion: 
Positionnement concave de type expiratoire, scalènes détendus regardent l'opérateur, butée caudale vertébrale pour faire de la place au recul du col de la côte, coude céphalique dans épigastre, main céphalique avec pouce homolatéral qui recouvre le pouce du sujet , pulsion en fin d'expiration.
DYSFONCTION EN RETROPULSION= gêne expiratoire 
 technique en antepulsion
Positionnement  convexe de type inspiratoire, scalènes tendus (tête tournée vers l'extérieur , butée caudale latérale par rapport à T1 sur le col de la côte pour se réfléchir, main céphalique et doigts allongés posée a plat sur le sternum, bord ulnaire mitoyen avec la côte a traiter, coude en l'air, pulsion en fin d'inspiration.
II/ MANIPULATIONS THORACOLOMBAIRES de T9 à L2
Le rachis thoraco-lombaire est beaucoup moins contraint que le rachis sterno-thoracique, en particulier la rotation qui est relativement libre à compter de T8; c'est la zone élective des syndromes de la charnière thoraco-lombaire de Robert Maigne avec la présence d'un point de crête, qu'un traitement ciblé de médecine manuelle règle facilement et différentes techniques peuvent faire l'affaire.
1ère technique patient en bout de table à cheval (rachis T/L+++): 
Recrutement du paramètre sagittal symétrique :segment caudal en extension, segment céphalique en flexion , puis  du paramètre asymétrique frontal (rotation et inflexion latérale par redressement de l'opérateur ce qui entraîne une inflexion poussée à fond suivie d'une rotation de sens inverse assistée par le bord cubital de la main caudale de l'opérateur sur le joint du dessus. 


        


Technique à cheval (Photo Dr Cardin)

2ème technique à cheval en inversion de paramètre :
 recrutement dans le sens restreint , butée caudale par le pouce sur le joint du dessous , inversion de l'inflexion puis de la rotation dans le même sens et si l'on veut de l'extension dans ce dernier cas, il faudra remettre son pouce de l'autre côté.



Technique à cheval

3ème technique en déroulé dorsal = extension de la technique sterno-thoracique, au rachis thoraco-lombaire



Technique en déroulé dorsal (Photo Dr Robert Maigne)

4 ème MANOEUVRE semi indirecte ou semi médiate EN DEROTATION (PAR EXTENSION DE LA MANEUVRE DE DECONTRENUTATION de DE WINTER)
NB: Dérotation signifie correction de la dysfonction du paramètre de moindre amplitude en Rotation. Positionnement du patient en décubitus latéral côté  en dysfonction sur la table.
- recrutement céphalique par effacement de l'épaule
- recrutement caudal par enroulement du bassin à 60° puis étau abdomino-tabulaire qui verrouille le contrôle caudal ( l'abdomen de l'opérateur bloque le niveau caudal main dessous /dessous(sur le joint inférieur / et sur le dessous vers la table).
- vérification de la mobilité résiduelle par mobilisation du contrôle céphalique
- verrouillage par épuisement du segment céphalique
- mise en tension du joint à manipuler les segments céphalique et caudal étant verrouillés
- pulsion avec petit mouvement de décoaptation en inflexion qui facilite, opérateur regardant vers l'arrière et les 2 mains accompagnant cette inflexion relative.
4ème technique en arbalète: manoeuvre indirecte ou médiate diffuse l'opérateur se positionne directement face à la zone à manipuler. Le recrutement de fait en positionnement neutre, sur le joint thoracolombaire à manipuler. Le contrôle proximal se fait par le coude de l'opérateur dans l'aisselle du patient; le contrôle distal se fait par l'avant bras de l'opérateur orienté en oblique vers le bas et vers l'arrière; vérification préopératoire de la mobilité résiduelle sur le joint à manipuler; mise en tension par verrouillage des 2 contrôles; pulsion sur les  2 contrôles supérieur dans l'aisselle et inférieur sur le bassin ( comme un tir avec une arbalète).


Technique en arbalète (Photo Dr Robert Maigne)

5ème/ MANOEUVRES SUR LES COTES FLOTTANTES en antépulsion en décubitus latéral sur côté lésé: côté en dysfonction en l'air; positionner le bassin presqu'à plat pour pousser vers l'avant et vers le bas la côte en dysfonction.

6ème technique à cheval en bout de table, ici la pulsion se fait sur l'arc costal plus en avant et non sur le joint vertébral.


                                                  
Manoeuvre costatale (Photo Dr Robert Maigne)


Mise au point pour tous ceux qui n'arrivent pas à s'y reconnaître entre médecins-ostéopathes, kiné-ostéopathes,  ostéopathes non médecin et non kiné pratiquant les manipulations vertébrales et articulaires.
Les manipulations vertébrales sont des manoeuvres orthopédiques d'utilisation quotidienne dont les indications et contre indications ont été bien codifiées par les écoles de médecine manuelle et tout particulièrement en France par celle de l'Hôtel Dieu de Paris du Dr Robert Maigne et quelques autres comme le GETM d'Eric de Winter et l'école de Bobigny.
Elles s'adressent à la pathologie ostéo-articulaire bénigne essentiellement. Leur apprentissage ne souffre d'aucune approximation et le diplôme de médecin n'exonère pas ce dernier d'un apprentissage long et méticuleux qui nécessite des connaissances médicales approfondies, tellement les pièges sont nombreux et les conséquences terribles en cas d'erreur de diagnostic. Cela aurait du inciter en 2002, le ministre Kouchner de l'époque, à réfléchir à deux fois avant d'autoriser leurs diffusions aux kinésithérapeutes dans un premier temps, puis aux professions non médicales.
Ainsi mises de nos jours dans beaucoup de mains, elles sont utilisées à toutes les sauces y compris les plus extravagantes comme peuvent l'être l'ostéopathie crânienne et viscérale, sans que pas grand monde s'en émeuve. Les Fédérations, les clubs et les sportifs et souvent les plus huppés sont très friands de ces techniques et avec juste raison, mais frappent-ils à la bonne porte
 en s'adressant à des non médecins qui ne sont pas et ne seront jamais des cliniciens, pour diagnostiquer les dysfonctions articulaires et vertébrales, ces dernières en raison du retentissement à distance par rapport à leur lieu d'origine de ces douleurs projetées de type référé, en l'occurence le syndrome cellulo-téno périosto-myalgique de Robert Maigne qui peuvent être de véritables pièges diagnostiques (je dis bien diagnostiquer, et non pas traiter, le traitement étant fonction de la sévérité de l'atteinte vertébrale ou articulaire et ne pouvant se résumer aux seules techniques de médecine physique et en particulier les manipulations vertébrales ou articulaires qui ont leurs indications et précautions d'emploi mais aussi des contre indications relatives ou absolues).
En 2002, une boite de Pandore a été ouverte au détriment des médecins, pionniers en France de ces techniques, qui voient tous les jours rétrécir le champ de leurs interventions dans la pathologie ostéo-articulaire. Un proche avenir nous dira si ce bon Dr Kouchner était dans le vrai, mais on peut en douter.
Les futurs médecins qui veulent pratiquer la médecine manuelle, doivent d'abord s'inscrire dans une faculté de médecine, ensuite une fois validé leurs très longues et difficiles années d'études poursuivre leur formation par une inscription dans une spécialité de médecine physique et réadaptation, de rhumatologie ou de médecine du sport et enfin s'astreindre à un long apprentissage avant de pratiquer les thérapeutiques manuelles, soit au bas mot une bonne quinzaine d'années de formation. Tout autre filière d'apprentissage risque de s'apparenter à du nivellement par le bas. Dr LP

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