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Ce blog est majoritairement consacré à la traumatologie sportive. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. Mais aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes, actuellement dirigée par son fils le Dr Jean Yves Maigne. Je n'oublie pas le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.


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Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental et ligue Occitanie d'Athlétisme et des fédérations françaises d’Athlétisme et de Gymnastique.

lundi 4 février 2013

Embryologie et anatomie du rachis cervical et application aux techniques de manipulations vertébrales cervicales
Ce rappel anatomique et embryologique est intéressant à connaître en traumatologie sportive en particulier pour les médecins qui encadrent les équipes de rugby.
En effet dans ce sport, le rachis cervical est particulièrement exposé, surtout au niveau des 1ères lignes. Intérêt également en médecine manuelle, les manipulations vertébrales constituant une arme thérapeutique sans pareille dans le traitement des cervicalgies communes mais également une contre indication absolue en cas de malformations en particulier de la jonction cranio- rachidienne. 
Les médecins du rugby et ceux de médecine manuelle doivent absolument faire la traque aux malformations cervicales qui  contre indiquent la pratique du rugby et les manipulations vertébrales cervicales dans le traitement des cervicalgies ou des céphalées d'origine cervicale et pour cette traque à la malformation, la connaissance de l'embryologie du rachis cervical est la bienvenue en vertu de cet aphorisme: "on trouve ce que l'on cherche, on cherche ce que l'on connaît et l'on connaît ce que l'on a bien appris parce que bien enseigné".
I/ RAPPEL  EMBRYOLOGIQUE cours des Pr PIGANIOL  et du Dr de WINTER

Pr Guy Piganiol

7 vertèbres , chiffre remarquablement constant chez tous les mammifères composent le rachis cervical; elles s'inscrivent dans la lordose cervicale conditionnée par l'épaisseur vers l'avant des disques intervertébraux cervicaux qui sont également hauts(1/3).
A cause de l'indépendance de la tête qui a sa mobilité propre , très vite est apparu dans la phylogenèse une différenciation des 2 premières vertèbres cervicales et de leur articulation avec le crane dont la surface articulaire de sa partie postérieure est déjà un condyle, des 5 autres et ce des le début de la vie terrestre avec les premiers reptiles.

La phylogenèse, évolution de l'espèce et l' évolution embryologique ou ontogenèse sont intéressantes à considérer car alors que l'anatomie descriptive montre des vertèbres cervicales très différentes des autres étages vertébraux , phylogenèse et ontogenèse orientent vers une analyse globale du rachis avec une vertèbre type dite fondamentale et des variations régionales imposées par la fonction qui module l'organe.
Elles fournissent également l'explication aux variations et autres anomalies observées en clinique humaine ; l'ontogenèse suit le même cheminement que la phylogénie avec ces 3 stades (mésenchymateux puis cartilagineux puis osseux ) par la mise en place d'une notochorde mésenchymateuse dès la 3ème semaine a partir du 3ème feuillet tissulaire primordial le chordomésoderme.

La chorde dorsale ou notochorde se complète par 2 colonnes mésodermiques paramédianes, ébauche de la future colonne vertébrale et de ses muscles avec dès la 4ème semaine 2 centres cartilagineux de part et d'autre de la notochorde suivis de l'arc neural
 (la chorde disparaît sauf au niveau discal avec la présence de quelques cellules physaliformes; des reliquats chordaux existent aussi sur l'occipital et le sacrum à l'origine de chordomes) .


Les 2 colonnes mésodermiques vont subir 2 segmentations successives : 
1-La première segmentation Elle aboutit à 42 paires de somites dont:
- 4 occipitales dont les sclérotomes vont fusionner pour former l'os occipital, le canal condylien étant l'équivalent d'un trou de conjugaison et le nerf hypoglosse peut être considéré comme la réunion de 3 nerfs; la vertèbre occipitale s'intégrant dans l'os occipital avec en particulier les condyles, mais aussi s'intégrant dans l'arc antérieur de l'atlas et l'extrême pointe de la dent avec possibilité de vestiges sous la forme d'un condyle médian ou d' une articulation entre occipital par l'intermédiaire d' un tubercule ou troisième condyle occipital qu'on retrouve chez les tortues, les crocodiles et certains oiseaux et la pointe de la dent, considérée comme un vestige de disque normalement remplacé par le ligament suspenseur, ou d'un arc antérieur entre occiput et atlas ou par une ossification du ligament occipito-odontoidien.
L'atlas se developpe à partir de 2 centres primitifs latéraux , futures masses latérales fusionnant vers l'arrière pour constituer l'arc postérieur et 2 points d'ossification antérieurs secondaires qui apparaissent au 5ème mois de vie extra utérine pour fusionner et constituer l'arc antérieur avec sa fissure antérieure ou postérieure et formation d'un rachis-chisis.
 ll existe des occipitalisations de l'atlas et des manifestations de la vertèbre occipitale .
L'axis se développe à partir de 4 centres :
-1 centre inférieur médian qui va donner C2 
- 3 centres odontoïdes à considérer comme le corps de C1: 1 supérieur ou os terminal qui apparaît à 2 ans et se soude aux 2 autres vers 12 ans et 2 centres odontoïdiens inférieurs qui se soudent entre eux puis la dent se fixera en bas au corps de C2 vers I'age de 4 ans .
Les zones cartilagineuses peuvent persister chez l'adulte et ne doivent pas être confondues avec des traits de fracture et il existe des dents de l'axis malformées, mobiles . 
L'anomalie la plus importante est l'impression basilaire qui fait passer la pointe de l'odontoïde au dessus du trou occipital et s'accompagne fréquemment de luxation intra occipitale de la dent avec manifestations neurologiques .
ll existe de fréquentes transformations de la gouttière de l'artère vertébrale des 2 cotés ou d'un seul côté et plutôt à droite, en un canal vertébral qui fixe l'artère vertébrale et la rend vulnérable dans une manipulation vertébrale.
- 7 cervicales 
- 12 thoraciques avec des points costaux détachés des ébauches vertébrales et évoluant indépendamment
- 5 lombaires dont les ébauches costales vont constituer les apophyses costiformes,
5 sacrées qui fusionneront pour former le sacrum (l'absence de soudure entre S1 et S2 déterminera la lombalisation de S1 , tandis que l'extension de la soudure entre L5 et S1 constituera la sacralisation de L5 )
-  8 coccygiènnes dont 5 vont régresser.
Chaque somite correspond à un métamère avec en para-médian un sclérotome qui va se développer:
- vers l'avant et fusionner avec son alter ego en séparant la notochorde des autres éléments de l'endoderme : intestin primitif et éléments vasculaires ( l'absence de fusion ou rachischisis antérieur s'associe avec des anomalies intestinales et vasculaires).
- vers l'arrière ou le sclérotome va envelopper la notochorde en la séparant du tube 
neural , futur cordon nerveux ou moelle épinière ; tube neural qui sera à son tour isolé et protégé vers l'arrière par 2 hémi-arcs qui vont fusionner en arrière ( absence de fusion égale myéloméningocèle par spina bifida).
- en postéro latéral un dermatomyotome, future musculature qui conservera la disposition segmentaire primitive .
2- La 2ème segmentation
Elle ne touche que le sclérotome et consistera en une fissuration transversale du sclérotome qui va former le disque (si défaut = bloc vertébral ) tandis que les 2 hémisclérotomes cranial et caudal vont constituer le corps vertèbral ( avec en cas de soudure absente ou partielle: hémivertèbre unique ou multiple).
 Chaque vertèbre se trouve donc à cheval sur 2 métamères , les muscles antérieurs vertébraux s'insérant sur les disques et par des arcades sur les 2 corps vertébraux adjacents.
L'innervation des muscles rachidiens 
Elle s' explique par l'embryologie :
- la musculature dorsale para vertébrale est innervée par les branches postérieures des nerfs rachidiens et ceci chez pratiquement tous les vertébrés
- les muscles antérieurs et des ceintures lesquels recouvrent les muscles des gouttières, le sont par les branches antérieures avec des exceptions : Trapèze et SCM (sterno cléido mastoidien) secondairement annexés au membre supérieur sont innervés par la branche externe du spinal (XI).
- les muscles en position intermédiaire comme les serratus posterior inferior et superior (petit dentelé supérieur et inférieur) sont innervés par les branches antérieures et postérieures parce qu'issus du développement somitique mixte .
II/ Anatomie descriptive et fonctionnelle il est intéressant de scinder le rachis cervical en 3 étages comme le propose ERIC DE WINTER et son GETM repris par l'école de médecine manuelle  Bourguignone, ce qui sur le plan clinique et des techniques manuelles s'avère judicieux .
1-La jonction cranio rachidienne



Cette zone correspond à 'extrémité céphalique du rachis a qui incombe le support mais aussi l'orientation ample de la tête dans l'espace avec conservation pour les besoins de l'équilibre de l'horizontalité du regard et de l'homéostasie des canaux semi-circulaires, et bien entendu la protection des éléments nerveux et de l'artère vertébrale.
Ce programme est réalisé à partir de :
- 3 éléments osseux : ce qu'il est convenu d'appeler la vertèbre occipitale ou C0 , l'atlas ou C1 et l'axis ou C2.
- 6 articulations : 2 C0-C1 : entre condyles occipitaux biconvexes et glènes atloidiennes concaves priviliégeant le mouvement sagittal et les inclinaisons latérales
4 C1-C2: trépied articulaire :
- médian antérieur avec C1- Dent ( portion de cylindre creux arc antérieur de l'atlas - cylindre plein de l'atlas encroûté de cartilage +++)
- médian postérieur Dent - Ligament transverse, située dans un plan plus bas que l'antérieure et donc autorisant des mouvements de rotation appuyée.



 - latéral C1-C2 ( facette articulaire C1 convexe - facette articulaire supérieure de C2 en épaulette convexe aussi , l'incongruence favorisant la mobilité corrigée par un épais cartilage), avec quelques caractéristiques :
1- l'absence de disque intervertébral et la rupture de la colonne des apophyses articulaires,  qui modifie considérablement les forces de transmissions.
2- l'absence de corps vertébral de C1 (en fait incorporé dans C2 :l'apophyse odontoïde. L'existence de ce pivot osseux permettant un défilement panoramique du regard
3- une musculature globalement complexe:faite de fibres longues , moyennes et courtes, un même muscle pouvant être à la fois tonique pour le maintien de la posture et phasique intervenant dans la mobilité comme la musculature courte sous occipitale de vigilance faite de 14 muscles dont 8 postérieurs, le centre de gravité de la tête situé en avant des condyles occipitaux ne reposant qu'en hyperextension sur le coussinet musculaire postérieur et nécessitant de puissants haubans. 
Rôle également dynamique de ces haubans courts avec:
- une extension de la tête en cas de contraction bilatérale 
- une rotation homolatérale en cas de contraction unilatérale.
La musculature moyenne et longue aussi bien adaptée , oriente la tête et contribue à la fonction oculocéphalogyre. 




- des ligaments intra canalaires : le cruciforme et les 2 alaires
Au total cette zone proximale, complète, ajuste et amortit grâce à la richesse en propriocepteurs de la musculature sous occipitale, tous les mouvements du rachis cervical.
2-La zone discocervicale de C2-C3 à C7.
Elle assure le transit des éléments vasculonerveux, complète le placement dans l'espace des organes sensoriels, solidarise le rachis cervical avec le squelette appendiculaire et le thorax, est capable de résister aux phénomènes de compression axiale grâce au haubans parallèles qui serrent tandis que les haubans obliques ont un effet de frettage.
 Elle possède des axes de mouvements interapophysaires qui s'inclinent différemment sur l'horizontale privilégiant l'inclinaison latérale en zone moyenne et la rotation presque pure en zone charnière.
 Enfin son inscription dans la lordose cervicale favorise les inversions des actions musculaires et l'exemple des SCM est très explicite :
   - leur contraction simultanée étend la tête et fléchit le cou sur le thorax si le rachis est rendu rigide par la contraction des muscles prévertébraux et fléchit la tête et le cou si le rachis est souple.
   - en position normale, il n'y a aucune contraction.
   - tandis qu'ils se contractent fortement pour maintenir la tête droite lors du passage couché - assis.
   - à partir d'une position de légère extension ils deviennent extenseurs cervicaux.
  - leur contraction unilatérale induit une inflexion homolatérale et un rotation controlatérale.
Les scalènes sont rotateurs et inclinateurs homolatéraux.
 Le trapèze est extenseur homolatéral et rotateur controlatéral.
Quelques caractéristiques :



- Le corps vertébral cervical est quadrangulaire à grand axe transversal et relevé à sa partie supérieure par 2 saillies latérales les uncus transformant la vertèbre cervicale en un rail et la colonne cervicale en une pile d'assiette particulièrement stable mais siège d'une dégénérescence rapide dès 18 ans et limitant considérablement le mouvement disco-corporéal cervical protégeant ainsi l'artère vertébrale qui chemine dans le canal inter-transversaire.



- Les apophyses articulaires sont planes et inclinées à 45°et possèdent des formations méniscoides.
- Les épineuses sont peu développées et bifides de C2 à CG , C7 est proéminente
Les apophyses transverses sont trouées par le canal transversaire pour l'artère vertébrale à partir de C6 et la veine vertébrale en C7, formées à partir de la fusion des 2 points d'ossification vertébral et costal, la persistance de ce dernier signe la présence d'une côte cervicale souvent unilatérale et gauche.
La présence d'un disque rend ce système tripode hyperstable mais aussi sujet à dégénérescence parce que mobile au niveau des surplombs les plus hauts (surtout en C5-C6).
 Au total le rachis disco cervical est une zone plutôt exposée mais aussi plutôt mécaniquement bien adaptée aux contraintes physiologiques. 
Les traumatismes en hyperextension réduisant le rapport contenant/ contenu sont graves en C5-C6; la mobilité globale cervicale cache des inégalités d'amplitude segmentaires des différents étages cervicaux (rotation quasi pure en cervical bas et plutôt inflexion latérale au début) dont on doit tenir compte dans les thérapeutiques manuelles.
3- La charnière cervico-thoracique



Cette " troisième " zone du rachis cervical est une zone carrefour de la base du cou, du sommet du thorax et du hile du membre supérieur avec son appendice scapulaire; dans cette zone, il y a intrication avec la pathologie abarticulaire de l'épaule et celle de l'apex pulmonaire.
Du côté cervical : 
- C6 est très mobile et s'efface en extension.
-  C7 présente une épineuse proéminente non bifide qui ne s'efface pas en extension.
Possibilité de côte cervicale bilatérale ou unilatérale gauche par non fusion des ébauches costales et vertébrales de l'apophyse transverse et triade clinique : trouble vasculaire/névralgie cubitale/masse osseuse palpable dans le creux sus claviculaire.
Du côté thoracique : 
- T1 est peu mobile ; présence du dôme pleural et du ganglion étoilé; ligne brisée de la 1ère côte de 3 cm de rayon inscrite dans la concavité de la 2ème côte et ses trois segments aux angles très marqués :
-segment postérieur articulaire avec le rachis et ses attaches costo-vertébrales et costo-transversaires. 
- segment moyen vasculo-nerveux avec l'artère sous clavière et les racines nerveuses C8 et T1 qui forment une pince autour du col de la 1ère côte pour former le tronc primaire inférieur du plexus brachial.
- segment antérieur musculaire avec les scalènes et la veine sous clavière.
III/ Application aux techniques de manipulations vertébrales cervicales
Seules les cervicalgies communes relèvent de traitements par médecine manuelle; il faut  quasi exclure les manipulations vertébrales cervicales du traitement des névralgies cervico- brachiales par hernie discale molle ou dure et totalement les exclure dans la myélopathie cervicarthrosique et les cervicalgies symptomatiques.
Extrêmement efficaces dans les cervicalgies communes, les manipulations vertébrales cervicales sont de réalisations aisées; il est toutefois impératif de les réserver à des médecins de médecine manuelle chevronnés et qui respectent les recommandations de la société française de médecine manuelle- ostéopathie- orthopédie SOFMMOO 
( indications,  contre indications relatives et absolues et en les faisant précéder des tests habituels vasculaires). En effet manipuler un rachis cervical implique d'avoir à l'esprit 3 pièges potentiels:
1- l'apophyse odontoïde de C2 qui peut être dysplasique et toute manoeuvre cervicale doit être obligatoirement précédée de clichés du rachis, surtout quand il y a la notion de traumatisme récent ou ancien.
2- le système vertébro-basillaire qui présente souvent des anomalies de calibre 
(2 fois sur 3 en ce qui concerne l'artère vertébrale) et un débit artériel vertébral qui physiologiquement est modifié du côté opposé à la rotation cervicale, si cette dernière dépasse 30°.
3- les trous vertébraux situés de part et d'autre du corps vertébral, peuvent être le siège de rétrécissements potentiels soit par cloisonnement et d'origine constitutionnelle, soit sur dégénérescence acquise.
 Les manoeuvres les plus usuelles se font en décubitus dorsal et tête sur table. 
Mais il en existe tout un tas d'autres: tête libre, en décubitus ventral type menton pivot, en décubitus latéral type mandoline, en position assise et en désinflexion, etc, que l'on apprend dans toutes les bonnes écoles de médecine manuelle et qu'il est bon de faire précéder pour détendre le patient de techniques de massages et de mobilisations  cervico-scapulaires.
1-Manoeuvres sur la jonction crânio rachidienne C0/C1 et C1/ C2
Dans les manoeuvres cranio-rachidiènnes, il y a 1 interdit c'est la manoeuvre Hole in line, qui porte le cou en inflexion latérale avec appui direct sur la face latérale de l'axis, sujet positionné en décubitus latéral. Le praticien doit avoir la hantise de la dissection de l'artère vertébrale et la plus grande prudence est recommandée en particulier le respect des règles  éditées par la SOFMMOO. Il faut savoir aussi que les dysfonctions cranio rachidiennes se décompensent sur l'étage inférieur C2/C3 et que le traitement manuel de ce joint donne d'excellents résultats avec une toxicité potentielle nettement moindre++.




La crânio rachidienne = Sama de l'extrémité céphalique; indications:céphalées, névralgie d'Arnold , attitude antalgique, difficulté à l'hyper extension du cou, à tourner la tête, contracture du triangle de Tillaux, cellulalgies de Maigne.
Recherche clinique de la restriction du mouvement dans le paramêtre de moindre amplitude : la rotation pour C0/C1 et l'inflexion pour C1/C2 patient en décubitus dorsal dans le positionnement de la manipulation cranio- rachidienne avec manoeuvres de sécurité préalables : surveiller yeux ouverts du patient,tête sur table. 
- mobilisation qui recrute tout le rachis cervical dans le sens libre et qui permet de bien  positionner la main manipulatrice sur la cranio-rachidienne
- ensuite  par un petit déplacement latéral (jeu corporel) dans le sens inverse restreint par la main mobilisatrice controlatérale cranienne:verrouiller la crânio rachidienne en hyper extension
- puis rechercher la restriction de mobilité d'abord en inflexion pouce vers mandibule puis en rotation pouce vers orbite
- manipulation en dérotation C0-C1 ou en désinflexion C1- C2 avec pulsion dans le sens libre. 
2- MANOEUVRES DISCOCERVICALES de C2/C3 à C7/T1
 Ce sont des manoeuvres en détorsion ( combiné de flexion et d'extension et de rotation et d'inflexion latérale); la pulsion se fait sur le joint supérieur dans le sens libre.




Principe similaire aux 2 manoeuvres précédentes: recrutement dans le sens libre en faisant rouler la tête sur la table, ce qui permet de bien placer la butée manipulatrice sur le joint à manipuler, revenir dans le sens restreint par déplacement latéral jusqu'au verrouillage du joint à  manipuler, pulsion dans le sens libre. 
3- Manoeuvres sur la charnière cervico / thoracique 
- technique en menton pivot:
 technique très utilisée; pulsion par le talon de la main caudale ou mieux du Pisciforme sur l'apophyse transverse de T1; la main céphalique avec contact palmaire sur l'occiput ne bouge pas; les coudes restent tendus


- technique en mandoline
= manoeuvre en désinflexion; la pulsion se fait sur le joint supérieur C7 par un mouvement de couple des épaules de l'opérateur, le pouce caudal sur la face latérale du joint inférieur T1 assiste mais n'intervient pas.



- technique à la Récamier
 = manoeuvre en désinflexion; la pulsion se fait par le pouce caudal sur la face latérale de l'épineuse  de T1.




En conclusion: Les techniques manuelles cervicales sont remarquablement efficaces mais elles doivent impérativement être précédées des manoeuvres préalables  de sécurité comme recommandé par la SOFMMOO+++.
Les 5 recommandations de la SOFMMOO:
• au cours de l’interrogatoire, il est essentiel de questionner le patient afin de 

savoir si il a déjà eu un traitement par manipulation cervicale et si ce traitement a été suivi d’effets indésirables, en particulier vertiges ou état nauséeux.

• cervicalgie d’apparition brutale : examen neurologique simple indispensable afin d’éliminer un accident vertébro-basilaire ischémique en cours de constitution qui peut se manifester par des douleurs cervicales.
• Les manipulations cervicales sont absolument contre indiquées lorsque la douleur pour laquelle le patient est venu consulter ne peut être rapportée au rachis cervical.
• Le médecin manipulateur ne doit pas pratiquer de manipulation cervicale s’il n’ a pas au moins un an d’exercice continu des techniques manipulatives depuis l’acquisition de son diplôme universitaire.
• Il n’est pas recommandé de recourir aux manipulations cervicales en rotation chez la femme de moins de 50 ans.
Cinq recommandations pour les médecins ostéopathes
La SOFMMOO a proposé 5 recommandations pour que les manipulations vertébrales – et en particulier cervicales - soient strictement encadrées. Ces recommandations ont été proposées aux praticiens qui pratiquent les manipulations afin qu’ils puissent, à la lumière d’un diagnostic médical précis, choisir l’acte manipulatif – entre autres traitements – et le réalisent eux mêmes. Elles ne s’adressent qu’aux médecins ostéopathes - les ostéopathes exclusifs n’ont pas été signataires de ce travail.
Avant tout, le médecin manipulateur doit être diplômé et techniquement très compétent. Un an d’exercice continu des techniques manipulatives après l’acquisition du diplôme universitaire de troisième cycle est indispensable avant de réaliser des manipulations rachidiennes.
Le premier temps de la consultation est déterminant : il s’agit d’un interrogatoire pré-manipulatif qui a pour but de préciser l’existence d’antécédents d’effets indésirables en lien avec des manipulations antérieures (vertiges, état nauséeux..). Tout événement indésirable préalable doit faire réfuter une nouvelle manipulation.
L’examen clinique neurologique et vasculaire ensuite est indispensable avant toute manipulation, en particulier cervicale.
Pour la SOFMMOO, « au cours de la première consultation, il n’est pas recommandé de recourir aux manipulations cervicales chez la femme de moins de 50 ans. Ces manipulation ne peuvent être proposées qu’après l’échec des traitements médicamenteux et physiques habituels. Dans ce cas, après l’accord éclairé du patient à qui on explique de manière simple, loyale et intelligible en quoi consiste la manipulation et ses risques et après réalisation clinique de test vasculaires prémanipulatifs. La technique manipulative doit être réalisée avec douceur et doigté et le moins de rotation possible (geste de grande technicité). Un suivi médical doit être assuré ».
Dans le cas où le geste de manipulation cervicale est réalisé par un non médecin, un certificat médical de non contre indication doit être rédigé avant l’acte.
REFERENCES :
Vautravers P. Manipulations vertébrales-ostéopathie. Indications raisonnées, complications. Entretiens de Bichat, 26 septembre 2014.
Vautravers P, Maigne JY. Cervical manipulation and the precautionary principle. Joint Bone Spine 2000 ; 67 : 349-354

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