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Merci à tous les visiteurs de respecter ces principes et de ne pas se cacher derrière un anonymat, potentiellement source de dérives.

Avis à lire par tous les lecteurs:

"Un médecin du sport vous informe" répond à la demande de nombreux confrères, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout le long de ma vie professionnelle, auprès d'enseignants remarquables, connaissances sans cesse actualisées que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, images qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, ces images seront retirées.

Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, mais il n'est pas question pour l'auteur de tergiverser ou de se taire, quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive, les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême, davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants, qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog majoritairement consacré à la traumatologie sportive est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" et s'il y a une chose à retenir de leur enseignement, c'est que dans l'établissement d'un diagnostic, l'examen clinique, qui vient à la suite d'un bon interrogatoire, reste l'élément incontournable de la démarche médicale.

Hommage aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes et actuellement dirigée par son fils, le Dr Jean Yves Maigne. Je n'oublie pas non plus le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

A tous les sportifs et à tous ceux qui présentent des tendinopathies de l'épaule, du coude, du genou, de la cheville et des claquages musculaires des muscles ischio-jambiers, droit fémoral, adducteurs et jumeau interne du mollet, je recommande vivement la lecture de l'article "bases médicales des blessures tendino-périostées et musculaires en Athlétisme", la même problématique affecte les pratiquants des autres disciplines sportives et toutes les personnes actives.

Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental, ligue Occitanie et fédération française d’Athlétisme.

lundi 11 mars 2013

Les accidents musculaires dans la pratique sportive, classification d'Andrivet, de Rodineau et Durey, du Dr Müller-Wolhfart. Avis des Drs Christian Bénézis, Christian Mansat, JM Coudreuse

La classification des accidents musculaires a fait l'objet de bon nombre d'études et si l'école française de traumatologie sportive a retenu celle en 5 stades de mon bon maître le Dr Jacques Rodineau et de Durey, à partir de l’imagerie (surtout échographie) qui a remplacé la classification plus ancienne et plus clinique d'Andrivet l'ex fameux médecin de l'INSEP,  toutefois, noblesse oblige, une des stars mondiale de la traumatologie sportive, le Dr Müller-Wolhfart, médecin du Bayern de Munich et de la Manschaft (équipe nationale de football de l'Allemagne, dernière championne du monde en titre) utilise une terminologie toute différente en introduisant une notion intéressante qui est celle de l'implication de la colonne vertébrale dans la genèse des accidents musculaires, qu'en son temps, l'école de médecine manuelle de Robert Maigne de l'Hôtel Dieu de Paris avait déjà identifiée (sans avoir été retenue par la famille de la traumatologie sportive).
Les approches de Christian Bénézis, Christian Mansat, Jean Marie Coudreuse, sont également particulièrement intéressantes. Enfin, une longue expérience des accidents musculaires m'autorise à une approche personnelle qui je développerais en fin d'article.
NB:  d'emblée nous écartons les "béquilles du sportif " et les contusions musculaires par chute, c'est à dire les lésions musculaires induites par un choc direct sur un groupe musculaire ou un muscle et dont la cause est extrinsèque  par écrasement. Elles ne font pas l'objet de cet article.
A- Les classifications des accidents musculaires intrinsèques de l'école française de traumatologie sportive
Celle de Rodineau et Durey tient compte de la structure musculaire en particulier de l’importance du tissu conjonctif de soutien. Elle à remplacé la classification plus clinique d'Andrivet (qui est celle de ma formation initiale de médecin du sport à l'INSEP), en cinq types : courbature, contracture, élongation, déchirure ou claquage et désinsertion. A chaque type de lésion correspondant une conduite thérapeutique différente et une reprise du sport plus ou moins rapide.
I- Classification INSEP d'Andrivet qui reste la plus compréhensible pour une majorité de sportifs et de non sportifs. 
1- l’élongation
Elle correspond sur le plan histologique à la déchirure de quelques fibres musculaires.
Sur le plan clinique, la douleur est soudaine mais limitée, l'EVA est inférieur à 6 (entre 3 et 4 en moyenne).
L’impotence fonctionnelle est relative avec possibilité pour le sportif de poursuivre son match de football ou de rugby (ce qui n’est jamais une bonne chose et source d’aggravation et le médecin de terrain doit s'y opposer).
Le diagnostic échographique est difficile et nécessite un opérateur entraîné.
Le repos est la thérapeutique essentielle. Il est d’au moins quinze jours et idéalement de trois semaines, avec l’appoint de la kinésithérapie après glaçage initial qui réduit considérablement la lésion.
2- le claquage ou la déchirure
Il correspond sur le plan anatomique à la lésion d’un ou plusieurs faisceaux musculaires. Sur le plan clinique, le claquage est parfois audible, il s’accompagne d’une douleur fulgurante qui s’étend rapidement à la totalité du groupe musculaire lors de l’évaluation clinique avec apparition rapide d’un œdème et constitution d’un hématome. L' EVA est comprise entre 4 et 7. L'impotence fonctionnelle est variable et corrélée à l'intensité de la douleur.
L’échographie montre des zones hypo ou hyper échogènes et peut guider une possible ponction.
Le repos est également ici le traitement essentiel. Il peut aller de quatre à huit semaines en fonction de l’étendue de la lésion.
3- les ruptures ou les désinsertions musculaires
Sur le plan clinique c’est un accident grave et spectaculaire qui survient en plein effort.
Le sportif paraît foudroyé et chute; la douleur est syncopale EVA à 10 et plus et l’impotence fonctionnelle totale. Dans l’immédiat, l’encoche musculaire est palpable cliniquement, l’œdème survient rapidement. Le mouvement actif est quasi-impossible, le mouvement passif est hyperalgique, mais il est déconseillé de les rechercher.
L’échographie objective les dégâts.
Sur le plan thérapeutique, le repos varie de 70 à 90 jours. Certaines lésions peuvent relever de la chirurgie.
Les Complications
Ces différentes lésions musculaires peuvent se compliquer: 
- la récidive est fréquente surtout si la prise en charge initiale est inadaptée et si la reprise des activités sportives trop précoce. 
- l’hématome compressif va nécessiter une évacuation à l’aiguille sous échographie, voire chirurgicale si nécessaire. 
- la myosite ossifiante est favorisée par des massages locaux intempestifs. 
- la thrombophlébite doit toujours être redoutée; elle est favorisée par un mauvais état circulatoire et par un hématome compressif. 
II- Classification  actuelle des accidents musculaires de la Pitié Salpétrière (Rodineau et Durey) en 5 stades à la phase aigue:
Stade 0 : atteinte réversible des fibres musculaires, douleur modérée, contracture musculaire diminution de la force, récupération en quelques heures, indécelable à l'échographie.
Stade 1: atteinte irréversible de quelques fibres musculaires, mais respect du tissu de soutien conjonctif, douleur, contracture musculaire, diminution de force sont plus intenses que le stade 0, régénération des fibres musculaires et récupération en quelques jours; lésions non décelable à l'échographie, remaniements oedémateux à l'IRM.
Stade 2: désinsertion irréversible d'un contingent réduit de fibres musculaires et atteinte modérée du tissu de soutien; pas d'hématome; douleur vive lors de la pratique sportive n'obligeant pas à l'arrêt; retentissement fonctionnel variable.
Evolution : rapidement favorable cicatrisation en 10 à 15 j.
Reprise du sport : fondée sur les tests cliniques, pas de douleur à la contraction contre résistance et à l'étirement.
Stade 3: désinsertion irréversible d'un contingent étendu de fibres musculaires et atteinte sévére du tissu de soutien, hématome intra-musculaire localisé, douleur vive lors de la pratique sportive, obligeant à l'arrêt, retentissement fonctionnel sévère.
Evolution : longue 4 à 12 semaines.
Reprise du sport fondée sur les tests cliniques: pas de douleur à la contraction contre résistance et à l'étirement.
Stade 4: rupture-désinsertion partielle ou complète du muscle avec atteinte sévère du tissu de soutien conjonctif, hématome volumineux, douleur vive lors de la pratique sportive, obligeant à l'arrêt, retentissement fonctionnel sévère avec impotence totale, Evolution : parfois rapidement favorable, le moignon musculaire rétracté n'est pas soumis à des phénomènes de traction et vient s'accoler aux structures musculaires avoisinantes.
B- La classification ou mieux la Terminologie du Dr Müller-Wolhfart
Pour la diva allemande de la traumatologie sportive, il n’est plus question d’élongation, de claquage ou de déchirure,  la distinction des blessures « ne pouvant  se baser sur leur sévérité et leur grade », la différence n’étant pas quantitative mais qualitative avec deux types de lésions: les « contractures » et les « ruptures de fibres ». Et extrêmement intéressant, il y'a un lien à 90% entre les accidents tendino-musculaires et la colonne vertébrale ,  les racines nerveuses qui s'en échappent les innervant et donc il est impératif pour lui de traiter par des injections, concomitamment la lésion périphérique tendino-musculaire et l'irritation de la racine nerveuse dans la colonne vertébrale. 
(En ce qui concerne ces dysfonction vertébrales, le Dr Robert Maigne affirmait qu'à sa connaissance, une souffrance vertébrale était à l'origine de la presque totalité des accidents micro-traumatiques des parties molles périphériques (ligaments, tendons, muscles) et que le meilleur moyen d'éviter ce type d'accident sportif était de les dépister, les traiter et de les surveiller périodiquement).
Pour en revenir à la terminologie utilisée par le médecin allemand qui ne reconnaît que deux types lésionnels: les « contractures » et les « ruptures de fibres », une contracture se caractérise par une détérioration neuro-musculaire sans perturbation des fibres musculaires, altérant la fonction de l’organe mais laissant l’anatomie intacte.  « Chez les footballeurs, les contractures arrivent en général en première mi-temps ou dès les premières minutes, tandis que les ruptures interviennent en fin de match. »
L’originalité du médecin Allemand repose moins sur le diagnostic que sur le traitement. Faire en sorte de réduire l’hypertonicité musculaire causée par des mauvais alignements du squelette, des amplitudes articulaires réduites, des rigidités causées par la fatigue et le stress émotionnel. Les problèmes d'ischios, le médecin allemand les traite sans mettre le muscle de la face postérieure de cuisse au repos. Description de la prise en charge par PJ Vazel , un des grands coaches de l'Athlétisme: "Il passe une éponge glacée, masse, étire, puis vous allonge sur le ventre. Les yeux fermés pour mieux palper l’épiderme du dos, il plante d’une main ferme et sûre six, sept, huit seringues, longues comme des couteaux de cuisine, de part et d’autre de la colonne. Les produits injectés, Meaverin, Actovegin et Traumeel (anesthésiants, acides aminés et anti-inflammatoires), sont censés bloquer les fonctions nerveuses et améliorer le métabolisme. La pharmacopée munichoise est en principe homéopathique, naturelle et non synthétique. Et dès le premier jour, il faut s’entrainer: Jogging ou vélo, « la course fait partie des modalités du traitement » pour stimuler l’organisme. Le lendemain et le surlendemain, deux entrainements d’endurance de 20 min et de nouvelles infiltrations, dans un protocole qui inclut kinésithérapie, électrothérapie et thermothérapie. Au 4ème jour, l’entrainement peut reprendre là où l’athlète l’avait laissé. En cas de rupture de fibres, le délai est de dix à quatorze jours minimum, si le patient est immédiatement pris en charge. Sinon, « chaque minute perdue dans les dix premières minutes suivant la blessure peut-être un jour de perdu »., PRP, sang déprotéiné.
Alors que faut-il en penser? Ce bon Dr Müller-Wolhfart le moins que l'on puisse dire, sait quand même de qui il parle, lui qui a été et est toujours consulté par les plus grands sportifs du monde entier et en particulier par le gratin de l'Athlétisme mondial: Usain Bolt, Linford Christie, Donovan Bailey, Maurice Greene, Carmelita Jeter, Tyson Gay, Blake, Powel , Ronald Pognon pour ne citer que la crème du sprint mondial en Athlétisme, qui ont en commun d'avoir eu des accidents musculo-tendineux récurrents et d'avoir consulté le Dr Müller, dont le mérite est tout simplement d'avoir compris très tôt et d'affirmer qu'il y'a un lien à 90% entre accidents tendino-musculaires et la colonne vertébrale dont les racines nerveuses qui s'en échappent les innervent et donc de traiter par des injections concomitamment la lésion périphérique tendino-musculaire et l'irritation de la racine nerveuse dans la colonne vertébrale. Et pour en revenir à Bolt, le meilleur sprinter de tous les temps avec son anatomie hors norme est pourtant affligé d'une scoliose (déformation dans les 3 axes de la colonne vertébrale) qui se traduit non seulement par une jambe droite plus courte d’1,5 cm et forcément un surcroît de travail de sa jambe gauche et donc de ses ischio-jambiers gauches qui se lèsent de manière récurrente, mais aussi de sa colonne lombo-sacrée et plus largement de son système lombo-pelvi-fémoral qui est une structure innervée par les racines nerveuses des plexus lombaires et lombo-sacrés, lesquelles innervent également les muscles de la cuisse, en l'occurence la racine nerveuse S1 pour ce qui est de l'innervation des IJ.
C- Avis du médecin Montpelliérain Christian Bénézis
"L’accident musculaire reste avec l’entorse, la pathologie du sport la plus fréquente. Si l’entorse est le fruit d’un «hasard malheureux», l’accident musculaire est lié à un morphotype prédisposant et à des erreurs dans la conduite de l’entraînement ou du geste sportif.
Le diagnostic de gravité est basé d’abord sur l’examen clinique précis et rigoureux étayé par l’échographie (examen simple, fiable et peu coûteux) et secondairement sur l’IRM et la scintigraphie. Les différents tableaux écho-cliniques traduisent la nature et l’importance des lésions anatomiques: lésion des fibres musculaires, lésion du tissu conjonctif de soutien,hématome. Si l’élongation guérit avec le seul repos et la kinésithérapie, la déchirure musculaire, la rupture partielle ou totale par l’importance des lésions, rompent l’équilibre physique et psychique de l’athlète remettant en question son avenir sportif à court terme en l’éloignant de la compétition, à moyen et long terme en l’exposant aux récidives,et aux complications (hématome enkysté, myosite ossifiante).
Sur le plan thérapeutique: repos, mise en tension douce et répétée des fibres lésées, massages doux et défibrosants, physiothérapie , tonification excentrique et stretching bien conduits permettent d’envisager une réinsertion sportive progressive en quelques semaines,en quelques mois.
Les injections de PRP (facteurs de croissance) prélevés sur le sérum autologue du sportif sont une technique en plein essor. Cela consiste à injecter entre le 3e et le 6e jour après la survenue de la lésion, ces facteurs de croissance qui vont accélérer le processus de régénération des myofibrilles et la cicatrisation du tissu conjonctif dans les lésions musculaires stades 2,3 et 4. 
Mieux vaut prévenir que d’espérer guérir en conduisant de façon naturelle mais rigoureuse et régulière l’entraînement quotidien, en assurant un suivi médical de la condition physique, en évitant le surentraînement et la fatigue musculaire, en imposant les étirements et la tonification excentrique à tous les sportifs. Médecins, kinésithérapeutes, entraîneurs, préparateurs physiques diminueront la fréquence de survenue des accidents musculaires véritables « coup de tonnerre dans un ciel serein et épée de Damoclès dans la carrière de ces sportifs de compétition ou de loisir".
D- Avis du chirurgien Toulousain Christian Mansat 
résume parfaitement la problématique des accidents musculaires: "dans la plupart des statistiques publiées depuis un certain nombre d’années et surtout dans certains sports, il apparaît une augmentation significative du nombre de lésions musculaires et tendineuses et par voie de conséquence, une altération des structures articulaires. Près de 30 % de ces lésions musculaires et tendineuses sont observées au décours d’un entraînement. Elles sont surtout topographiées au niveau du membre inférieur (90 %). Le traumatisme extrinsèque (contacts plus ou moins violents) est le plus souvent évoqué. Ces lésions musculaires intrinsèques représentent plus de la moitié des accidents sportifs avant l’entorse du genou. Rappelons que le muscle est une structure complexe, adaptée à la transformation d’énergie chimique en énergie mécanique. Ses principales qualités sont la vitesse, l’endurance, la vigilance et la viscoélasticité. Ces qualités sont en rapport avec :
- la structure biomécanique propre (fibre musculaire et structure conjonctive)
- l’activité métabolique des différentes fibres (I : oxydative endurante, Ia : oxydative et glycolytique, Ib : glycolytique force durée brève)
- le système neuromusculaire qui permet de régler les activités réflexes automatiques et volontaires.
Ces accidents musculaires et tendineux sont devenus pénalisants pour les athlètes et leur club. Nous avons, en France, le triste privilège d’avoir, dans certains sports (rugby, athlétisme) le pourcentage le plus élevé. Le rôle de l’équipe médicale, paramédicale, des préparateurs et de l’entraîneur est d’essayer de penser à la prévention et d’évaluer les facteurs de risque en mettant en place une réelle prophylaxie. Il est licite de se poser la question concernant la responsabilité de certaines méthodes d’entraînement basées sur un excès de travail musculaire, souvent inadapté aux différents sports. Le travail musculaire doit être finaliste, il doit être adapté au sport pratiqué. Est-il nécessaire, dans certains sports d’avoir de « gros muscles » pour devenir un champion ? L’hypertrophie musculaire est synonyme de fragilité tendino-musculaire. A cette obésité musculaire générale ou locale, il faut associer, hélas, le corollaire, la diététique en particulier, les régimes hyperprotidiques avec ses conséquences volumétriques, densitométriques, endocriniennes, rénales, hépatiques… Cette stratégie nutritionnelle hyperprotidique se fait aux dépens de l’équilibre énergétique, différente selon le type d’exercice : force, vitesse, endurance… Le régime diététique du sportif doit être équilibré qualitativement et quantitativement sans oublier le rôle respectif indissociable des glucides, des lipides et des protides. Il faut savoir garder une juste répartition équilibrée : eau, glucides (50 %), lipides (30 %), protides (15 %). Le tissu adipeux ne doit pas être banni aux dépens des protides, il fait la forme et les formes. Ne pas oublier que trop de muscles tue le muscle, fragilise le tendon et surcharge l’articulation".
Enfin ne jamais oublier, qu'une articulation, un muscle, un ligament, un tendon est une structure anatomique avec une innervation et une vascularisation spécifique. L'innervation provient d'un nerf périphérique ou d'une racine nerveuse, cette dernière étant directement en rapport avec la colonne vertébrale et bon nombres de dysfonctions vertébrales bénignes (DIM de Robert Maigne) font le lit d'affections articulaires où tendino-ligamento-musculaires qu'il faut dépister, traiter et surveiller pour éviter que ces affections récidivent.
E- Avis de notre confrère J.-M. Coudreuse, médecin de MPR 
Dans son ouvrage "Pathologies musculaires du sportif." EMC – AKOS (Traité de Médecine) 2013;8(1):1-5 [Article 6-0619] a é écrit un bel article sur les accidents musculaires que nous reproduisons ci dessous quasi in extenso:
Les pathologies musculaires du sportif peuvent se présenter sur deux modes bien distincts : soit il s’agit d’un traumatisme avec un début brutal survenant pendant l’activité sportive, soit les douleurs vont apparaître de façon progressive et diffuse pendant, à l’arrêt ou à distance de la pratique du sport.
Rappels
Le muscle strié squelettique comporte des myocytes (cellules en forme de fibres allongées) qui sont regroupés en faisceaux. Ils comportent des myofibrilles au sein desquelles on retrouve des myofilaments protéiques qui confèrent au muscle leur capacité de contractilité. Il existe deux types de myofilaments : l’actine (mince) et la myosine (épaisse), et ces myofilaments sont regroupés en sarcomères limités par des stries Z. C’est un phénomène de traction de l’actine sur la myosine qui provoque la contraction musculaire. De plus, on sait maintenant qu’il existe d’autres protéines comme la titine qui sont nécessaires à la contraction musculaire.
Par ailleurs, il existe deux types de fibres musculaires :
- les fibres lentes de type I, très vascularisées, possèdent un métabolisme oxydatif. Elles contiennent de nombreuses mitochondries et sont riches en myoglobine. Elles sont peu fatigables et autorisent des contractions musculaires prolongées ;
- les fibres rapides de type II contiennent beaucoup plus de myofibrilles et possèdent une capacité importante de pompage du calcium. Leur métabolisme est glycolytique. Leur réseau capillaire est pauvre et elles contiennent peu de mitochondries. Elles se contractent de manière rapide et importante et possèdent peu «d’endurance».
Le muscle strié, selon sa fonction, possédera une prédominance de fibres lentes ou de fibres rapides. 
Enfin, le muscle ne contient pas que des cellules musculaires. Il possède également un tissu conjonctif dont le rôle est important puisqu’il assure la cohésion des fibres musculaires et contient les structures vasculaires et nerveuses. Il existe un épimysium qui se trouve autour du muscle, un périmysium qui entoure chaque faisceau de fibre et enfin, un endomysium que l’on retrouve entre les fibres à l’intérieur d’un même faisceau. Les zones de jonction entre les cellules musculaires et conjonctives sont une localisation préférentielle pour les lésions musculaires. 
Interrogatoire 
On retrouve pratiquement dans tous les cas une notion de début brutal avec un mécanisme de sollicitation excentrique, c’est-à-dire que le muscle se contracte alors qu’il est train d’être étiré. Ces pathologies vont concerner le plus souvent les muscles bi-articulaires comme le quadriceps, les ischio-jambiers ou le triceps sural. 
Il est important dans l’interrogatoire de connaître les suites immédiates qui peuvent orienter vers une lésion de gravité importante :
- soit le sportif a pu continuer son activité physique, et c’est plutôt rassurant ; 
- soit il a été obligé d’interrompre cette activité avec une impotence fonctionnelle partielle ou totale. Dans certains cas, plus graves, le traumatisme a pu s’accompagner d’une chute. 
D’autres signes de gravité sont également recherchés comme la présence d’une sensation de déchirure, d’un craquement ou d’un hématome. 
Examen clinique 
Dans un premier temps, l’inspection recherche une anomalie de relief du groupe musculaire qui va traduire dans la plupart des cas une lésion grave, c’est-à-dire une rupture complète du muscle avec une rétraction de ses deux extrémités. On va également rechercher un hématome ou une ecchymose dont l’apparition est souvent décalée par rapport au traumatisme. Dans certains cas, par exemple la rupture des ischioj-ambiers, l’hématome ou l’ecchymose peuvent être très étendus et diffuser à une large partie de la face postérieure de la cuisse. 
Ensuite, on recherche la classique triade douloureuse avec une douleur à la palpation, à l’étirement et aux tests isométriques. 
La douleur à la palpation apporte des renseignements uniquement sur la localisation de la lésion, mais pas sur sa gravité. En effet, l’intensité de la douleur à la palpation n’a pas de lien avec la gravité de la lésion. 
En revanche, la mise en étirement et les tests isométriques sont plus intéressants. En effet, une douleur qui va apparaître lors des premiers degrés d’étirement est plus en faveur d’une lésion importante alors qu’une douleur qui apparaîtra lors de l’étirement maximal sera plus rassurante. 
Pour les tests isométriques, une douleur apparaissant dans les trois courses (interne, moyenne et externe) sera toujours plus évocatrice de lésions graves qu’une douleur qui n’apparaît qu’en course externe. 
Examens complémentaires 
L’examen complémentaire de première intention reste bien sûr l’échographie dont le caractère dynamique est très intéressant. D’autre part, c’est un examen qui permet de suivre le muscle sur toute sa longueur. Dans de rares cas, on fera appel à l’imagerie par résonnance magnétique (IRM) pour apprécier des lésions profondes, pour déceler des diagnostics différentiels ou effectuer un bilan précis avant un traitement chirurgical. 
Les bilans isocinétiques n’ont pas d’intérêt en aigu. En revanche, ils peuvent être effectués avant le retour sur le terrain pour être certain que le sportif a bien récupéré ses qualités de force. Ils sont également pratiqués chez les professionnels en début de saison pour déceler des déficits qui sont un facteur favorisant de lésion musculaire. 
Diagnostics différentiels 
Ce sont essentiellement les myalgies pathologiques : la rhabdomyolyse, le déficit des enzymes glycolytiques ou mitochondriales, les myopathies d’origine virales ou inflammatoires et les étiologies médicamenteuses. Les autres diagnostics différentiels sont essentiellement les intolérances musculaires à l’effort et les étiologies vasculaires ou neurologiques. En règle générale, à l’exception de la rhabdomyolyse, ces douleurs évoluent sur un mode chronique et ne peuvent être confondues avec un traumatisme à début brutal. 
Traitement des lésions musculaires 
Données fondamentales 
Lors d’une lésion musculaire, on observe d’abord une régénération des fibres liée à un envahissement de la région lésée par des macrophages et des polynucléaires qui phagocytent les tissus nécrosés. Dans un deuxième temps, on peut voir une prolifération de myoblastes. Le tissu cicatriciel est également régénéré grâce à la présence de fibronectine, de fibrine et de collagène de type 3, puis de collagène de type 1 qui est plus résistant. 
Des éléments sont nécessaires à la cicatrisation des lésions musculaires : 
- c’est l’innervation qui est responsable de la différenciation entre fibres lentes et fibres rapides, et il faut donc qu’une jonction neuromusculaire de qualité soit rétablie ; 
- les apports en oxygène sont également nécessaires, et il faut donc une vascularisation correcte. C’est la raison pour laquelle on observe la présence de nouveaux capillaires au bord de la lésion ; le dernier élément dont l’importance est majeure est la traction : c’est cette traction qui va permettre l’orientation des fibres musculaires. En revanche, on note qu’une immobilisation entraîne une orientation anarchique de ces fibres. 
De nombreuses études dont celle de Jarvinen ont montré que, si la mobilisation initiale pouvait aggraver l’hématome, elle avait en revanche de nombreux avantages : accélération et majoration de la différenciation musculaire et surtout meilleure orientation des nouvelles fibres musculaires permettant une cicatrisation musculaire optimale. Elle améliore également la cicatrisation conjonctive avec formation d’un collagène de meilleure qualité. En revanche, l’immobilisation augmente le nombre de fibres musculaires lésées et diminue la maturation du tissu cicatriciel ; elle est également responsable d’une mauvaise orientation des fibres musculaires et d’une atrophie. Elle peut également être à l’origine d’une fibrose qui est à la source de douleurs chroniques et de récidive de la lésion musculaire. 
La base de ce traitement fonctionnel est donc la mise en traction douce des fibres musculaires ainsi que leur mobilisation qui doit se faire de manière extrêmement prudente et en accord avec les données de l’examen clinique. La rééducation repose sur la mise en traction progressive du muscle avec des étirements et un renforcement musculaire progressif, en statique dans un premier temps, puis en concentrique et enfin en excentrique. 
Chronologie de la rééducation 
Le traitement et surtout sa chronologie vont varier en fonction du stade de la lésion. 
Stade 0 : Le patient va récupérer en quelques heures sans aucun traitement. 
Stade 1: Le traitement est établi sur l’arrêt du geste sportif et sur l’application de chaleur et de massage. La reprise d’activités sportives peut être effectuée après quelques jours dès que la symptomatologie a disparu. 
Stade 2: Le repos sportif est indispensable ; il faut y associer une cryothérapie et des séances de physiothérapie. Rapidement, on peut commencer un travail d’étirement et de renforcement musculaire statique, puis dynamique, et la reprise des activités sportives est possible dès que l’examen clinique est normal. 
Stade 3: De j0 à j3, c’est la période antalgique, avec bandage compressif, cryothérapie et mise éventuelle en décharge en fonction de la douleur. Les anti-inflammatoire non stéroïdiens n’ont pas d’intérêt. 
De j4 à j10, il faut continuer la cryothérapie ainsi que la physiothérapie. On peut commencer un travail statique très doux. L’hématome peut être évacué sous contrôle échographique en fonction des données de celle-ci, mais ces ponctions restent peu fréquentes. 
De j10 à j21, on commence une rééducation plus active, avec un travail d’étirement et surtout de renforcement musculaire statique et dynamique. 
à partir de j21, le renforcement musculaire est intensifié avec introduction de travail excentrique et éventuellement de massages transversaux profonds selon les cas. La reprise des activités sportives au même niveau débute en général à partir de la sixième semaine, mais ce délai peut aller jusqu’à trois mois. 
Stade 4: C’est une rupture ou une désinsertion complète dont le traitement est proche de celui d’un stade 3, à part dans certains cas oû il peut y avoir une place pour le traitement chirurgical en particulier pour les ruptures hautes des ischiojambiers. 
Principes de rééducation 
Au-delà de ces délais qui sont bien sûr variables et qui n’ont qu’une valeur d’orientation, il faut bien comprendre les buts de la rééducation. Celle-ci vise à réduire les déficiences retrouvées à l’examen clinique selon les principes de la classification internationale du fonctionnement et du handicap (CIF). Ces déficiences sont : Les tissus nécrosés, la douleur ; la réduction des amplitudes articulaires ; le déficit de force musculaire ; le déficit de qualités proprioceptives et, par conséquent, de stabilité. 
La rééducation, même si elle suit des principes communs, est toujours individualisée en fonction de la nature des déficiences retrouvées. 
Lutte contre la douleur: On utilisera de façon préférentielle par voie générale les antalgiques (du type paracétamol) plutôt que les anti-inflammatoires qui peuvent «limiter le nettoyage» de la lésion. Ces anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), même s’ils sont utilisés de manière fréquente par les sportifs, sont en réalité rarement utiles. En revanche, les anti-inflammatoires par voie locale peuvent être utilisés. 
L’utilisation de cannes anglaises pour une mise en décharge est indiquée si l’appui et/ou la marche sont douloureux. Cette mise en décharge est prescrite non pour une période définie à l’avance, mais pour la durée où la marche reste douloureuse (en général quelques jours). L’utilisation d’orthèses dans le cas des lésions musculaires n’a pas d’intérêt. 
Dans le cas particulier du tennis leg (désinsertion du gastrocnémien médial), on utilise volontiers des talonnettes pour éviter l’étirement trop brutal du triceps sural tout en autorisant une certaine sollicitation du muscle mesurée puisque l’appui est conservé. Cela est possible à condition que cet appui soit quasi indolore. 
La compression du muscle lésé, à condition qu’elle soit effectuée très précocement, est intéressante. Son but est de limiter l’hématome mais elle a également un effet sur la douleur. La compression effectuée à distance de l’accident a une efficacité qui reste plus discutée. La cryothérapie (neurocryostimulation immédiate ou glace pilée) plus à distance est parfois utilisée à des fins essentiellement antalgiques. 
Place de la physiothérapie : même si celle-ci n’a pas encore fait la preuve indiscutable de son efficacité, elle est encore très utilisée en rééducation. Elle a un intérêt dans la lutte contre la douleur, et les kinésithérapeutes l’utilisent dans de nombreux cas pour préparer le muscle aux contraintes de la rééducation (étirements, renforcement musculaire, etc.). 
Récupération des amplitudes articulaires 
Il est essentiel de lutter de façon précoce contre l’attitude en raccourcissement du muscle. Des étirements doivent être effectués, mais de façon extrêmement douce et progressive pour ne pas aggraver la lésion musculaire initiale. Les étirements sont effectués dans un premier temps sur un mode passif, dans un deuxième temps sur un mode actif. Durant cette phase de rééducation, le kinésithérapeute se doit d’être «à l’écoute de son patient»pour solliciter le muscle de façon optimale et favoriser la cicatrisation sans trop mettre de contraintes sur ce muscle de façon à ne pas aggraver la lésion. Le seuil douloureux, lors de l’étirement, est un repère précieux et doit donc toujours être respecté. Ces techniques doivent être utilisées de façon parcimonieuse car le muscle doit être étiré «suffisamment mais pas trop». 
Restauration de la force musculaire 
Le déficit de force musculaire est constant dans ces lésions, ce qui est tout à fait logique puisque le muscle est lésé. Ce déficit de force est la conséquence de la lésion, mais dans certains cas il peut être la cause de la lésion. 
La rééducation doit donc comporter de façon systématique un renforcement musculaire pour soigner la lésion, mais également prévenir les récidives. 
Ce travail musculaire s’effectue dans un premier temps sur un mode analytique, c’est-à-dire en sollicitant uniquement le muscle lésé, dans un deuxième temps sur un mode plus global avec, parfois, la participation d’autres groupes musculaires. Ces exercices plus fonctionnels se réalisent grâce à des gestes qui peu à peu vont se rapprocher du geste sportif. 
Ce renforcement musculaire sera effectué dans un premier temps sur un mode statique. Le patient pouvant débuter seul en effectuant des contractions statiques sans résistance ou avec des techniques par exemple de type «écrase coussin» pour un quadriceps. On peut associer à ce renforcement statique des techniques d’électro-stimulation qui permettent d’optimiser ce travail de renforcement. 
Dans un deuxième temps, le renforcement musculaire sera effectué sur un mode concentrique, c’est-à-dire en raccourcissement du muscle. 
Dans un troisième temps, les exercices seront effectués sur un mode excentrique souvent beaucoup plus proche de l’activité sportive. Le travail excentrique entraînant des gains de force supérieurs à ceux du travail concentrique, cette phase de travail excentrique est indispensable à la récupération des qualités musculaires. 
Amélioration de la proprioception 
Les muscles étant des informateurs de la proprioception, il est indispensable d’effectuer en plus du renforcement et du travail d’étirement, des exercices d’équilibre, associés ensuite à une réathlétisation ou les gestes seront proches puis identiques aux sollicitations effectuées lors de l’activité sportive. 
Conclusion 
Une lésion musculaire est traitée de façon systématique selon les principes de traction dirigée et de renforcement. Quelle que soit la gravité de la lésion, les axes de rééducation sont les mêmes. Seuls, les délais vont varier de trois semaines pour une élongation à six semaines pour un vrai claquage avec hématome, mais ces délais restent toutefois souples en fonction de la récupération de chacun. 
Le travail isocinétique peut être utilisé dans deux cas : soit au cours de la rééducation, en permettant un renforcement musculaire, soit éventuellement à distance pour quantifier un déficit de force musculaire, en particulier dans les lésions musculaires chroniques récidivantes. En effet, on sait par exemple que chez les footballeurs, un déficit de force des ischio-jambiers multiplie par cinq le risque de survenue de claquage de ce groupe musculaire au cours d’une saison. C’est une des raisons pour lesquelles on attache de plus en plus d’importance au travail de prévention.
F- Approche basée sur la gravité immédiate de l'accident musculaire
La meilleure façon de ne pas se couper des patients en utilisant des mots savants beaucoup trop abscons pour un sportif ou un simple profane, c'est de classer les accidents musculaires en fonction de leur gravité clinique, à partir de deux paramètres très simples: la douleur et l'impotence fonctionnelle immédiate. Cela permet à la fois de se faire bien comprendre et le plus souvent même (excepté pour le sportifs d'élite) de se passer d'une imagerie qui n'est pas toujours nécessaire et qui ne doit être prescrite qu'en fonction de l'importance de l'impotence fonctionnelle et de l'hématome supposé. Il est également essentiel de prévenir si nécessaire, une complication potentielle redoutable: la thrombo-phlébite du membre inférieur et enfin si l'on veut éviter les récidives, le clinicien doit absolument faire le lien de l'accident musculaire avec la colonne vertébrale, comme recommandé par les Dr Robert Maigne et  Müller-Wolhfart.
Problématique de l' accident musculaire intrinsèque:
Pour le sportif, généralement un pratiquant de l'athlétisme (sprint, haies, sauts) ou de sports collectifs (football, rugby) ou individuel comme le tennis, il s'agit, pendant une période d'entraînement ou pendant une compétition, d'un accident musculaire qui survient en plein effort, d'intensité variable (de la simple pointe jusqu'au coup de poignard avec douleur syncopale et chute) sur un groupe musculaire dont la localisation la plus fréquente est la loge postérieure de la cuisse sur les muscles ischio-jambiers, suivi en fréquence par l'atteinte du droit fémoral du quadriceps sur la face antérieure de la cuisse et celle du jumeau interne du mollet (tennis leg), très exposé après la quarantaine. Ces trois muscles ont la particularité d'être bi-articulaires, et soumis à de grandes variations de longueur, ce qui les rend tout particulièrement vulnérables. 
Le signe majeur est la douleur qui va sur l' échelle visuelle EVA de 3 à plus de 10 (grave à partir de 6), fortement corrélée à l'impotence fonctionnelle immédiate qui peut être partielle ou totale.
Pour le médecin il va s'agir de se faire comprendre du sportif de manière à communiquer avec lui à propos de la gravité potentielle de sa lésion musculaire et quoi de plus simple que d'évaluer la douleur et l'impotence fonctionnelle qui va avec.
-  EVA à 6 et plus : il s'agit d'un accident musculaire grave qui s'accompagne d'une forte impotence fonctionnelle qui va persister dans les jours qui suivent l'accident musculaire et retentir sur la vie quotidienne du sportif (marche, montée des escaliers, enfiler son pantalon, mettre ses chaussettes, etc). 
La conduite à tenir ne doit souffrir d'aucune hésitation ou retard quelconque: arrêt immédiat de l'activité sportive avec au besoin évacuation sur une civière, application du protocole Grec ou Rice  (repos strict sans appui avec béquilles, glaçage qui va réduire l'hématome interne (la lésion musculaire correspondant à une cassure du muscle, saigne parfois abondamment), compression par un large bandage d'abord, avec éventuellement relai par un bas de contention de classe 2 ou 3, sur-élévation du membre la nuit, au moins 15 jours. Prise d'antalgiques de préférence de niveau 1 type paracétamol: 1g x 4, le recours au niveau 2A: la codéine, 2 B: le Tramadol ou 3: les morphiniques per os, sont à éviter car susceptibles d'interférer en cas de contrôle anti-dopage.
En léger différé vers le 3ème - 4ème jour et compte tenu de l'impotence fonctionnelle, introduction recommandée d'un traitement préventif d'une phlébo-thrombose (dont il faut avoir la hantise et donc les conséquences peuvent être dramatiques) par HBPM (héparine de bas poids moléculaire) de type Lovenox à dose préventive: 2000 U ou 4000 U, avec en parallèle, mesure biologique de la numération plaquettaire et du taux de Créatinine dans le sang.
Suivant le niveau sportif, le recours à l'imagerie de type échographie permet d'évaluer l'importance de l'hématome intra et péri-musculaire, (IRM pour le haut niveau). Recommandée par mes confrères médecins du sport, l'échographie permet si nécessaire, une éventuelle ponction écho-guidée. 
Une interruption de l'activité sportive de 6 à 8 semaines au moins est le meilleur moyen de réduire les récidives, qui ne manqueront pas de se produire en cas de non respect du temps de cicatrisation (avec  doublement du temps d'indisponibilité sportive si non observance du délai de cicatrisation).
- EVA < à 6 avec impotence fonctionnelle plus modérée est à considérer comme un accident musculaire bénin, qu'il faut quand même glacer les deux premiers jours, comprimer par une bande,  alléger les appuis pendant les premiers jours et se mettre en position déclive la nuit pendant une bonne semaine. Excepté pour le Haut niveau, l'imagerie n'est pas indispensable et le temps d'interruption de l'activité sportive sera de 3 à 4 semaines (ce qui réduit le risque de récidives quasi à néant). 
A bien savoir+++:
Quelle soit le niveau de gravité de l'accident musculaire, la traque d'un facteur déclanchant d'origine vertébrale doit être recherché vers la 3ème semaine, un bilan radiologique lombo-sacré simple demandé, un traitement par manipulations vertébrales suivant les recommandations de la SOFFMMOO entrepris et un suivi régulier trimestriel par un professionnel compétent recommandé (médecin de médecine manuelle qualifié et estampillé SOFMMOO si possible).
En dehors des problèmes vertébraux lombaires ou lombo-sacrés patents ou latents et de l'âge, c'est uniquement l'activité sportive en soi qui est la cause d’une lésion musculaire. Avec un certain nombre de confrères, nous pensons que dans un accident musculaire, un seul élément est vrai: le sportif qui a déjà fait une lésion musculaire est plus à risque de faire une autre lésion et constitue un sujet à risque et qu'il n'y a pas d'autres causes à ces accidents musculaires et qu'en particulier il n’existe pas de facteurs déclanchants: alimentaires, une quelconque méforme, de mauvais entraînements,  le fractionné ne sont en rien une cause de lésion musculaire. 
Il n’existe pas non plus de prévention (excepté le dépistage et la prise en charge des problèmes vertébraux), même si les étirements musculaires sont fortement recommandés ils ne sont nullement une garantie de ne pas se faire de claquage musculaire; même chose pour le port d'un cuissard de compression qui ne diminuera pas le risque de se faire une autre lésion musculaire.
L'âge, comme dit plus haut, est bien un facteur causal: on fait davantage de lésions musculaires avec le temps qui passe (la blessure musculaire type du sportif de plus de 45 ans est le tennis - leg (désinsertion musculo-aponévrotique du muscle jumeau interne).
Conclusion 
L'accident musculaire constitue un risque inhérent à toute pratique sportive et ceci quel que soit le niveau de pratique; l'âge est un facteur de risque bien réel; certains sports avec impulsions, accélérations, changements de direction sont statistiquement plus à risque que d'autres. 
Déterminer le niveau de gravité d'un accident musculaire en se basant sur la douleur et l'impotence fonctionnelle immédiate est primordial. En cas de doute, ne pas hésitez à faire une échographie musculaire (qui peut être suivi d'une ponction en cas d'hématome important), voire un IRM dans le Haut Niveau. 
Appliquer immédiatement le protocole Rice ou Grec, ne pas hésiter à prévenir une éventuelle complication à type de phlébo-thrombose, dépister, traiter et surveiller une dysfonction vertébrale en rapport avec le muscle atteint et les signes de dystrophies tissulaires métamériques du SCTPM de Robert Maigne,  enfin respecter les délais de cicatrisation sont les meilleures  garanties de guérir sans séquelles.

9 commentaires:

  1. Avez vous plus d'informations à me donner sur la myosite ossifiante circonscrite,plus précisément du brachial antérieur avec perte d'amplitude articulaire en extension? Traitement ? Action du kiné ? (massage transverse profond possible?) Merci

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    1. Mélanie de quelle région êtes vous? Dr LP

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    2. De Bretagne, mais je bouge beaucoup. Ce cas de myosite ossifiante est en région parisienne.

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    3. La myosite ossifiante circonscrite est une maladie assez exceptionnelle qui au final a une évolution favorable; si vous êtes en région parisienne, je vous conseille de vous adresser au Dr Jean Baptiste Courroy; de nous tous médecins de traumatologie du sport formés à la Pitié Salpètrière, c'est l' un des plus fins connaisseurs de cette pathologie rare (Consultation Nollet, 23 rue Brochant Tel : 01 44 85 19 00). Dr LP

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    4. Je lui ai téléphoné pour avoir plus de renseignements.merci beaucoup !

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  2. Bonjour
    J'ai eu il y a 3 ans une grosse dechirure du quadriceps suite a un shoot dans un ballon..la douleur m a fait tomber au sol.. Strapé durant 15j la douleur a casi disparue mais depuis j'ai un gros claquement ds le genoux tres audible quand je monte les escaliers par exemple ou lorsque j'effectue les mouvements flexion extension.. On dirait que cest tout en miette dedans sensation de sable a l'interieur.. Dois je m'inquieter? Pas de douleurs pr le moment juste ces gros claquement depuis 3 ans

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    1. Je ne saisis pas bien la relation entre un claquage du muscle quadriceps de la cuisse et un problème articulaire au niveau du genou. Ce que je peux vous conseiller c'est de consulter en accord avec votre médecin traitant, un bon médecin du sport proche de chez vous qui établira un diagnostic précis avec l'aide d'une imagerie médicale ciblée par la clinique et ensuite il me sera plus facile de vous aider. Dr LP

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  3. Bonjour Docteur,Je me prénomme Ethan je me suis blessé lors d un match de foot il y a une semaine j ai ressenti une décharge au niveau du quadriceps cuisse gauche ( jambe d appui) en ralentissant ma course pour faire une relance avec mon pied droit j ai fais une echographie resultat dechirure myo-aponevrotique périphérique du droit femoral etendue sur environ 7cm sans collectionn hematique. Je voudrais savoir quel protocole sportif faire car j ai cru comprendre que l immobilisation était negatif mais je ne sais pas si faire du vélo ou stepper a niveau faible peuvent m aider dans la phase de reathletisation.Je n arrive pas a situer ma blessure entre phase 1 et phase 2 car je pensais au départ avoir une élongation et la le médecin qui me fait l échographie me dit que c est un claquage sur 7 cm et que pour mes matches du mois d avril c était terminé mais que je devais m arrêter sans sport 1 mois donc et mon médecin et osteo me disent 3 semaines je ne sais pas si je peux commencer a trotiner merci

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    1. Bonjour Ethan, si vous avez bien lu l'article, la prise en charge d'un claquage de cuisse, c'est d'abord le protocole GREC ou RICE les premiers jours, puis une prise en charge kinési et une reprise progressive de l'activité physique avec de la marche de plus en plus rapide, du Velo, pas de stepper, puis une reprise progressive du football pas avant le 1er mois avec échographie et testîng musculaire préalable. Dr LP

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