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Avis à tous les lecteurs:

"Un médecin du sport vous informe" répond à la demande de nombreux confrères, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout au long de ma vie professionnelle auprès d'enseignants remarquables, connaissances que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, elles seront retirées. Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, toutefois il n'est pas question de tergiverser ou de se taire quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive, les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog est majoritairement consacré à la traumatologie sportive. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. S'il y a une chose à retenir de leur enseignement, c'est que dans l'établissement d'un diagnostic, l'examen clinique, qui vient à la suite d'un bon interrogatoire, reste l'élément incontournable de la démarche médicale et répose sur une triple démarche (Jacques Rodineau):

1 - une bonne analyse des symptômes que rapporte le patient qui doivent d'emblée évoquer un certain nombre de diagnostics plausibles.
2 - la recherche de signes cliniques dont la cohérence entre eux et la cohérence avec les données de l'interrogatoire permettent d'approcher de façon encore plus précise le diagnostic lésionnel.
3 - la nécessité de faire concilier les données de l'anamnèse et de l'examen avec les renseignements fournis par les bilans d'imagerie que le patient a déjà en sa possession ou en demander de nouveaux qui seront toujours guidés par les renseignements provenant de l'évaluation clinique.

Malgré tout, j'en conviens, l'imagerie moderne a pris une place considérable dans la médecine moderne (échographie, scanner, IRM). Mais souvent prescrite à tort et à travers, elle tend de plus en plus à se substituer à la clinique. Dans un certain nombre de cas, à cause d'une trop grande sensibilité, elle manque de spécificité (scintigraphie) et donne un certain nombre de faux positifs. Inversement il y a un certain nombre de faux négatifs comme par exemple dans les tendinopathies d'épaule où en l'absence de parallélisme anatomo-clinique, les lésions dégénératives qui peuvent aller jusqu'à la la rupture et qui sont croissantes avec l’âge, ne sont pas toujours symptomatiques et suggèrent une progression lésionnelle au cours du temps.

Hommage aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes, actuellement dirigée par son fils le Dr Jean Yves Maigne.

Je n'oublie pas non plus le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

Un million de visiteurs depuis le samedi 16 avril 2016. Si j'ai pu rendre service à quelques uns, ma satisfaction n'en sera que plus belle. Articles les plus consultés et à juste titre: traumatologie du poignet et de la main, les lombalgies, dont la lecture attentive est recommandée à ceux qui ont mal au bas du dos et à tous les autres à titre préventif, les cervicalgies, les dorsalgies, le syndrome du défilé thoraco-brachial, les entorses et autres traumatismes fermés et les fractures du cou et du médio-pied.
Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental, ligue Occitanie et fédération française d’Athlétisme.

lundi 11 mars 2013

Les accidents musculaires dans la pratique sportive, classification d'Andrivet, de Rodineau et Durey, du Dr Müller-Wolhfart. Avis des Drs Christian Bénézis, Christian Mansat, JM Coudreuse

La classification des accidents musculaires a fait l'objet de bon nombre d'études et si l'école française de traumatologie sportive a retenu celle en 5 stades de mon bon maître le Dr Jacques Rodineau et de Durey, à partir de l’imagerie (surtout échographie) qui a remplacé la classification plus ancienne et plus clinique d'Andrivet l'ex fameux médecin de l'INSEP,  toutefois, noblesse oblige, une des stars mondiale de la traumatologie sportive, le Dr Müller-Wolhfart, médecin du Bayern de Munich et de la Manschaft (équipe nationale de football de l'Allemagne, dernière championne du monde en titre) utilise une terminologie toute différente en introduisant une notion intéressante qui est celle de l'implication de la colonne vertébrale dans la genèse des accidents musculaires, qu'en son temps, l'école de médecine manuelle de Robert Maigne de l'Hôtel Dieu de Paris avait déjà identifiée (sans avoir été retenue par la famille de la traumatologie sportive).
Les approches de Christian Bénézis, Christian Mansat, Jean Marie Coudreuse, sont également particulièrement intéressantes. Enfin, une longue expérience des accidents musculaires m'autorise à une approche personnelle qui je développerais en fin d'article.
NB:  d'emblée nous écartons les "béquilles du sportif " et les contusions musculaires par chute, c'est à dire les lésions musculaires induites par un choc direct sur un groupe musculaire ou un muscle et dont la cause est extrinsèque  par écrasement. Elles ne font pas l'objet de cet article.
A- Les classifications des accidents musculaires intrinsèques de l'école française de traumatologie sportive
Celle de Rodineau et Durey tient compte de la structure musculaire en particulier de l’importance du tissu conjonctif de soutien. Elle à remplacé la classification plus clinique d'Andrivet (qui est celle de ma formation initiale de médecin du sport à l'INSEP), en cinq types : courbature, contracture, élongation, déchirure ou claquage et désinsertion. A chaque type de lésion correspondant une conduite thérapeutique différente et une reprise du sport plus ou moins rapide.
I- Classification INSEP d'Andrivet qui reste la plus compréhensible pour une majorité de sportifs et de non sportifs. 
1- l’élongation
Elle correspond sur le plan histologique à la déchirure de quelques fibres musculaires.
Sur le plan clinique, la douleur est soudaine mais limitée, l'EVA est inférieur à 6 (entre 3 et 4 en moyenne).
L’impotence fonctionnelle est relative avec possibilité pour le sportif de poursuivre son match de football ou de rugby (ce qui n’est jamais une bonne chose et source d’aggravation et le médecin de terrain doit s'y opposer).
Le diagnostic échographique est difficile et nécessite un opérateur entraîné.
Le repos est la thérapeutique essentielle. Il est d’au moins quinze jours et idéalement de trois semaines, avec l’appoint de la kinésithérapie après glaçage initial qui réduit considérablement la lésion.
2- le claquage ou la déchirure
Il correspond sur le plan anatomique à la lésion d’un ou plusieurs faisceaux musculaires. Sur le plan clinique, le claquage est parfois audible, il s’accompagne d’une douleur fulgurante qui s’étend rapidement à la totalité du groupe musculaire lors de l’évaluation clinique avec apparition rapide d’un œdème et constitution d’un hématome. L' EVA est comprise entre 4 et 7. L'impotence fonctionnelle est variable et corrélée à l'intensité de la douleur.
L’échographie montre des zones hypo ou hyper échogènes et peut guider une possible ponction.
Le repos est également ici le traitement essentiel. Il peut aller de quatre à huit semaines en fonction de l’étendue de la lésion.
3- les ruptures ou les désinsertions musculaires
Sur le plan clinique c’est un accident grave et spectaculaire qui survient en plein effort.
Le sportif paraît foudroyé et chute; la douleur est syncopale EVA à 10 et plus et l’impotence fonctionnelle totale. Dans l’immédiat, l’encoche musculaire est palpable cliniquement, l’œdème survient rapidement. Le mouvement actif est quasi-impossible, le mouvement passif est hyperalgique, mais il est déconseillé de les rechercher.
L’échographie objective les dégâts.
Sur le plan thérapeutique, le repos varie de 70 à 90 jours. Certaines lésions peuvent relever de la chirurgie.
Les Complications
Ces différentes lésions musculaires peuvent se compliquer: 
- la récidive est fréquente surtout si la prise en charge initiale est inadaptée et si la reprise des activités sportives trop précoce. 
- l’hématome compressif va nécessiter une évacuation à l’aiguille sous échographie, voire chirurgicale si nécessaire. 
- la myosite ossifiante est favorisée par des massages locaux intempestifs. 
- la thrombophlébite doit toujours être redoutée; elle est favorisée par un mauvais état circulatoire et par un hématome compressif. 
II- Classification  actuelle des accidents musculaires de la Pitié Salpétrière (Rodineau et Durey) en 5 stades à la phase aigue:
Stade 0 : atteinte réversible des fibres musculaires, douleur modérée, contracture musculaire diminution de la force, récupération en quelques heures, indécelable à l'échographie.
Stade 1: atteinte irréversible de quelques fibres musculaires, mais respect du tissu de soutien conjonctif, douleur, contracture musculaire, diminution de force sont plus intenses que le stade 0, régénération des fibres musculaires et récupération en quelques jours; lésions non décelable à l'échographie, remaniements oedémateux à l'IRM.
Stade 2: désinsertion irréversible d'un contingent réduit de fibres musculaires et atteinte modérée du tissu de soutien; pas d'hématome; douleur vive lors de la pratique sportive n'obligeant pas à l'arrêt; retentissement fonctionnel variable.
Evolution : rapidement favorable cicatrisation en 10 à 15 j.
Reprise du sport : fondée sur les tests cliniques, pas de douleur à la contraction contre résistance et à l'étirement.
Stade 3: désinsertion irréversible d'un contingent étendu de fibres musculaires et atteinte sévére du tissu de soutien, hématome intra-musculaire localisé, douleur vive lors de la pratique sportive, obligeant à l'arrêt, retentissement fonctionnel sévère.
Evolution : longue 4 à 12 semaines.
Reprise du sport fondée sur les tests cliniques: pas de douleur à la contraction contre résistance et à l'étirement.
Stade 4: rupture-désinsertion partielle ou complète du muscle avec atteinte sévère du tissu de soutien conjonctif, hématome volumineux, douleur vive lors de la pratique sportive, obligeant à l'arrêt, retentissement fonctionnel sévère avec impotence totale, Evolution : parfois rapidement favorable, le moignon musculaire rétracté n'est pas soumis à des phénomènes de traction et vient s'accoler aux structures musculaires avoisinantes.
B- La classification ou mieux la Terminologie du Dr Müller-Wolhfart
Pour la diva allemande de la traumatologie sportive, il n’est plus question d’élongation, de claquage ou de déchirure,  la distinction des blessures « ne pouvant  se baser sur leur sévérité et leur grade », la différence n’étant pas quantitative mais qualitative avec deux types de lésions: les « contractures » et les « ruptures de fibres ». Et extrêmement intéressant, il y'a un lien à 90% entre les accidents tendino-musculaires et la colonne vertébrale ,  les racines nerveuses qui s'en échappent les innervant et donc il est impératif pour lui de traiter par des injections, concomitamment la lésion périphérique tendino-musculaire et l'irritation de la racine nerveuse dans la colonne vertébrale. 
(En ce qui concerne ces dysfonction vertébrales, le Dr Robert Maigne affirmait qu'à sa connaissance, une souffrance vertébrale était à l'origine de la presque totalité des accidents micro-traumatiques des parties molles périphériques (ligaments, tendons, muscles) et que le meilleur moyen d'éviter ce type d'accident sportif était de les dépister, les traiter et de les surveiller périodiquement).
Pour en revenir à la terminologie utilisée par le médecin allemand, la distinction des blessures « ne peut pas se baser sur leur sévérité et leur grade ». La différence n’est donc pas quantitative mais qualitative et il n'en voit que deux types lésionnels: les « contractures » et les « ruptures de fibres ». Une contracture se caractérisant par une détérioration neuro-musculaire sans perturbation des fibres musculaires, altérant la fonction de l’organe mais laissant l’anatomie intacte. Une contracture se caractérisant par une détérioration neuro-musculaire plutôt que par une perturbation des fibres musculaires, cette détérioration altèrant la fonction de l’organe mais laissant l’anatomie intacte. « Chez les footballers, les contractures arrivent en général en première mi-temps ou dès les premières minutes, tandis que les ruptures interviennent en fin de match. »
L’originalité de cette méthode repose moins sur le diagnostic que sur le traitement. Faire en sorte de réduire l’hypertonicité musculaire causée par des mauvais alignements du squelette, des amplitudes articulaires réduites, des rigidités causées par la fatigue et le stress émotionnel. Les problèmes d'ischios, le médecin allemand les traite sans mettre le muscle de la face postérieure de cuisse au repos. Description de la prise en charge par PJ Vazel , un des grands coaches de l'Athlétisme: "Il passe une éponge glacée, masse, étire, puis vous allonge sur le ventre. Les yeux fermés pour mieux palper l’épiderme du dos, il plante d’une main ferme et sûre six, sept, huit seringues, longues comme des couteaux de cuisine, de part et d’autre de la colonne. Les produits injectés, Meaverin, Actovegin et Traumeel (anesthésiants, acides aminés et anti-inflammatoires), sont censés bloquer les fonctions nerveuses et améliorer le métabolisme. La pharmacopée munichoise est en principe homéopathique, naturelle et non synthétique. Et dès le premier jour, il faut s’entrainer: Jogging ou vélo, « la course fait partie des modalités du traitement » pour stimuler l’organisme. Le lendemain et le surlendemain, deux entrainements d’endurance de 20 min et de nouvelles infiltrations, dans un protocole qui inclut kinésithérapie, électrothérapie et thermothérapie. Au 4ème jour, l’entrainement peut reprendre là où l’athlète l’avait laissé. En cas de rupture de fibres, le délai est de dix à quatorze jours minimum, si le patient est immédiatement pris en charge. Sinon, « chaque minute perdue dans les dix premières minutes suivant la blessure peut-être un jour de perdu »., PRP, sang déprotéiné.
Alors que faut-il en penser? Ce bon Dr Müller-Wolhfart le moins que l'on puisse dire, sait quand même de qui il parle, lui qui a été et est toujours consulté par les plus grands sportifs du monde entier et en particulier par le gratin de l'Athlétisme mondial: Usain Bolt, Linford Christie, Donovan Bailey, Maurice Greene, Carmelita Jeter, Tyson Gay, Blake, Powel , Ronald Pognon pour ne citer que la crème du sprint mondial en Athlétisme, qui ont en commun d'avoir eu des accidents musculo-tendineux récurrents et d'avoir consulté le Dr Müller, dont le mérite est tout simplement d'avoir compris très tôt et d'affirmer qu'il y'a un lien à 90% entre accidents tendino-musculaires et la colonne vertébrale dont les racines nerveuses qui s'en échappent les innervent et donc de traiter par des injections concomitamment la lésion périphérique tendino-musculaire et l'irritation de la racine nerveuse dans la colonne vertébrale. Et pour en revenir à Bolt, le meilleur sprinter de tous les temps avec son anatomie hors norme est pourtant affligé d'une scoliose (déformation dans les 3 axes de la colonne vertébrale) qui se traduit non seulement par une jambe droite plus courte d’1,5 cm et forcément un surcroît de travail de sa jambe gauche et donc de ses ischio-jambiers gauches qui se lèsent de manière récurrente, mais aussi de sa colonne lombo-sacrée et plus largement de son système lombo-pelvi-fémoral qui est une structure innervée par les racines nerveuses des plexus lombaires et lombo-sacrés, lesquelles innervent également les muscles de la cuisse, en l'occurence la racine nerveuse S1 pour ce qui est de l'innervation des IJ.
C- Avis du médecin Montpelliérain Christian Bénézis
"l’accident musculaire reste avec l’entorse, la pathologie du sport la plus fréquente. Si l’entorse est le fruit d’un «hasard malheureux», l’accident musculaire est lié à un morphotype prédisposant et à des erreurs dans la conduite de l’entraînement ou du geste sportif.
Le diagnostic de gravité est basé d’abord sur l’examen clinique précis et rigoureux étayé par l’échographie (examen simple, fiable et peu coûteux) et secondairement sur l’IRM et la scintigraphie. Les différents tableaux écho-cliniques traduisent la nature et l’importance des lésions anatomiques: lésion des fibres musculaires, lésion du tissu conjonctif de soutien,hématome. Si l’élongation guérit avec le seul repos et la kinésithérapie, la déchirure musculaire, la rupture partielle ou totale par l’importance des lésions, rompent l’équilibre physique et psychique de l’athlète remettant en question son avenir sportif à court terme en l’éloignant de la compétition, à moyen et long terme en l’exposant aux récidives,et aux complications (hématome enkysté, myosite ossifiante).
Sur le plan thérapeutique: repos, mise en tension douce et répétée des fibres lésées, massages doux et défibrosants, physiothérapie , tonification excentrique et stretching bien conduits permettent d’envisager une réinsertion sportive progressive en quelques semaines,en quelques mois.
Les injections de PRP (facteurs de croissance) prélevés sur le sérum autologue du sportif sont une technique en plein essor. Cela consiste à injecter entre le 3e et le 6e jour après la survenue de la lésion, ces facteurs de croissance qui vont accélérer le processus de régénération des myofibrilles et la cicatrisation du tissu conjonctif dans les lésions musculaires stades 2,3 et 4. 
Mieux vaut prévenir que d’espérer guérir en conduisant de façon naturelle mais rigoureuse et régulière l’entraînement quotidien, en assurant un suivi médical de la condition physique, en évitant le surentraînement et la fatigue musculaire, en imposant les étirements et la tonification excentrique à tous les sportifs. Médecins, kinésithérapeutes, entraîneurs, préparateurs physiques diminueront la fréquence de survenue des accidents musculaires véritables « coup de tonnerre dans un ciel serein et épée de Damoclès dans la carrière de ces sportifs de compétition ou de loisir".
D- Avis du chirurgien Toulousain Christian Mansat 
résume parfaitement la problématique des accidents musculaires: "dans la plupart des statistiques publiées depuis un certain nombre d’années et surtout dans certains sports, il apparaît une augmentation significative du nombre de lésions musculaires et tendineuses et par voie de conséquence, une altération des structures articulaires. Près de 30 % de ces lésions musculaires et tendineuses sont observées au décours d’un entraînement. Elles sont surtout topographiées au niveau du membre inférieur (90 %). Le traumatisme extrinsèque (contacts plus ou moins violents) est le plus souvent évoqué. Ces lésions musculaires intrinsèques représentent plus de la moitié des accidents sportifs avant l’entorse du genou. Rappelons que le muscle est une structure complexe, adaptée à la transformation d’énergie chimique en énergie mécanique. Ses principales qualités sont la vitesse, l’endurance, la vigilance et la viscoélasticité. Ces qualités sont en rapport avec :
- la structure biomécanique propre (fibre musculaire et structure conjonctive)
- l’activité métabolique des différentes fibres (I : oxydative endurante, Ia : oxydative et glycolytique, Ib : glycolytique force durée brève)
- le système neuromusculaire qui permet de régler les activités réflexes automatiques et volontaires.
Ces accidents musculaires et tendineux sont devenus pénalisants pour les athlètes et leur club. Nous avons, en France, le triste privilège d’avoir, dans certains sports (rugby, athlétisme) le pourcentage le plus élevé. Le rôle de l’équipe médicale, paramédicale, des préparateurs et de l’entraîneur est d’essayer de penser à la prévention et d’évaluer les facteurs de risque en mettant en place une réelle prophylaxie. Il est licite de se poser la question concernant la responsabilité de certaines méthodes d’entraînement basées sur un excès de travail musculaire, souvent inadapté aux différents sports. Le travail musculaire doit être finaliste, il doit être adapté au sport pratiqué. Est-il nécessaire, dans certains sports d’avoir de « gros muscles » pour devenir un champion ? L’hypertrophie musculaire est synonyme de fragilité tendino-musculaire. A cette obésité musculaire générale ou locale, il faut associer, hélas, le corollaire, la diététique en particulier, les régimes hyperprotidiques avec ses conséquences volumétriques, densitométriques, endocriniennes, rénales, hépatiques… Cette stratégie nutritionnelle hyperprotidique se fait aux dépens de l’équilibre énergétique, différente selon le type d’exercice : force, vitesse, endurance… Le régime diététique du sportif doit être équilibré qualitativement et quantitativement sans oublier le rôle respectif indissociable des glucides, des lipides et des protides. Il faut savoir garder une juste répartition équilibrée : eau, glucides (50 %), lipides (30 %), protides (15 %). Le tissu adipeux ne doit pas être banni aux dépens des protides, il fait la forme et les formes. Ne pas oublier que trop de muscles tue le muscle, fragilise le tendon et surcharge l’articulation".
Enfin ne jamais oublier, qu'une articulation, un muscle, un ligament, un tendon est une structure anatomique avec une innervation et une vascularisation spécifique. L'innervation provient d'un nerf périphérique ou d'une racine nerveuse, cette dernière étant directement en rapport avec la colonne vertébrale et bon nombres de dysfonctions vertébrales bénignes (DIM de Robert Maigne) font le lit d'affections articulaires où tendino-ligamento-musculaires qu'il faut dépister, traiter et surveiller pour éviter que ces affections récidivent.
E- Avis de notre confrère J.-M. Coudreuse, médecin de MPR 
Dans son ouvrage "Pathologies musculaires du sportif." EMC – AKOS (Traité de Médecine) 2013;8(1):1-5 [Article 6-0619] a é écrit un bel article sur les accidents musculaires que nous reproduisons ci dessous quasi in extenso:
Les pathologies musculaires du sportif peuvent se présenter sur deux modes bien distincts : soit il s’agit d’un traumatisme avec un début brutal survenant pendant l’activité sportive, soit les douleurs vont apparaître de façon progressive et diffuse pendant, à l’arrêt ou à distance de la pratique du sport.
Rappels
Le muscle strié squelettique comporte des myocytes (cellules en forme de fibres allongées) qui sont regroupés en faisceaux. Ils comportent des myofibrilles au sein desquelles on retrouve des myofilaments protéiques qui confèrent au muscle leur capacité de contractilité. Il existe deux types de myofilaments : l’actine (mince) et la myosine (épaisse), et ces myofilaments sont regroupés en sarcomères limités par des stries Z. C’est un phénomène de traction de l’actine sur la myosine qui provoque la contraction musculaire. De plus, on sait maintenant qu’il existe d’autres protéines comme la titine qui sont nécessaires à la contraction musculaire.
Par ailleurs, il existe deux types de fibres musculaires :
- les fibres lentes de type I, très vascularisées, possèdent un métabolisme oxydatif. Elles contiennent de nombreuses mitochondries et sont riches en myoglobine. Elles sont peu fatigables et autorisent des contractions musculaires prolongées ;
- les fibres rapides de type II contiennent beaucoup plus de myofibrilles et possèdent une capacité importante de pompage du calcium. Leur métabolisme est glycolytique. Leur réseau capillaire est pauvre et elles contiennent peu de mitochondries. Elles se contractent de manière rapide et importante et possèdent peu «d’endurance».
Le muscle strié, selon sa fonction, possédera une prédominance de fibres lentes ou de fibres rapides. 
Enfin, le muscle ne contient pas que des cellules musculaires. Il possède également un tissu conjonctif dont le rôle est important puisqu’il assure la cohésion des fibres musculaires et contient les structures vasculaires et nerveuses. Il existe un épimysium qui se trouve autour du muscle, un périmysium qui entoure chaque faisceau de fibre et enfin, un endomysium que l’on retrouve entre les fibres à l’intérieur d’un même faisceau. Les zones de jonction entre les cellules musculaires et conjonctives sont une localisation préférentielle pour les lésions musculaires. 
Interrogatoire 
On retrouve pratiquement dans tous les cas une notion de début brutal avec un mécanisme de sollicitation excentrique, c’est-à-dire que le muscle se contracte alors qu’il est train d’être étiré. Ces pathologies vont concerner le plus souvent les muscles bi-articulaires comme le quadriceps, les ischio-jambiers ou le triceps sural. 
Il est important dans l’interrogatoire de connaître les suites immédiates qui peuvent orienter vers une lésion de gravité importante :
- soit le sportif a pu continuer son activité physique, et c’est plutôt rassurant ; 
- soit il a été obligé d’interrompre cette activité avec une impotence fonctionnelle partielle ou totale. Dans certains cas, plus graves, le traumatisme a pu s’accompagner d’une chute. 
D’autres signes de gravité sont également recherchés comme la présence d’une sensation de déchirure, d’un craquement ou d’un hématome. 
Examen clinique 
Dans un premier temps, l’inspection recherche une anomalie de relief du groupe musculaire qui va traduire dans la plupart des cas une lésion grave, c’est-à-dire une rupture complète du muscle avec une rétraction de ses deux extrémités. On va également rechercher un hématome ou une ecchymose dont l’apparition est souvent décalée par rapport au traumatisme. Dans certains cas, par exemple la rupture des ischioj-ambiers, l’hématome ou l’ecchymose peuvent être très étendus et diffuser à une large partie de la face postérieure de la cuisse. 
Ensuite, on recherche la classique triade douloureuse avec une douleur à la palpation, à l’étirement et aux tests isométriques. 
La douleur à la palpation apporte des renseignements uniquement sur la localisation de la lésion, mais pas sur sa gravité. En effet, l’intensité de la douleur à la palpation n’a pas de lien avec la gravité de la lésion. 
En revanche, la mise en étirement et les tests isométriques sont plus intéressants. En effet, une douleur qui va apparaître lors des premiers degrés d’étirement est plus en faveur d’une lésion importante alors qu’une douleur qui apparaîtra lors de l’étirement maximal sera plus rassurante. 
Pour les tests isométriques, une douleur apparaissant dans les trois courses (interne, moyenne et externe) sera toujours plus évocatrice de lésions graves qu’une douleur qui n’apparaît qu’en course externe. 
Examens complémentaires 
L’examen complémentaire de première intention reste bien sûr l’échographie dont le caractère dynamique est très intéressant. D’autre part, c’est un examen qui permet de suivre le muscle sur toute sa longueur. Dans de rares cas, on fera appel à l’imagerie par résonnance magnétique (IRM) pour apprécier des lésions profondes, pour déceler des diagnostics différentiels ou effectuer un bilan précis avant un traitement chirurgical. 
Les bilans isocinétiques n’ont pas d’intérêt en aigu. En revanche, ils peuvent être effectués avant le retour sur le terrain pour être certain que le sportif a bien récupéré ses qualités de force. Ils sont également pratiqués chez les professionnels en début de saison pour déceler des déficits qui sont un facteur favorisant de lésion musculaire. 
Diagnostics différentiels 
Ce sont essentiellement les myalgies pathologiques : la rhabdomyolyse, le déficit des enzymes glycolytiques ou mitochondriales, les myopathies d’origine virales ou inflammatoires et les étiologies médicamenteuses. Les autres diagnostics différentiels sont essentiellement les intolérances musculaires à l’effort et les étiologies vasculaires ou neurologiques. En règle générale, à l’exception de la rhabdomyolyse, ces douleurs évoluent sur un mode chronique et ne peuvent être confondues avec un traumatisme à début brutal. 
Traitement des lésions musculaires 
Données fondamentales 
Lors d’une lésion musculaire, on observe d’abord une régénération des fibres liée à un envahissement de la région lésée par des macrophages et des polynucléaires qui phagocytent les tissus nécrosés. Dans un deuxième temps, on peut voir une prolifération de myoblastes. Le tissu cicatriciel est également régénéré grâce à la présence de fibronectine, de fibrine et de collagène de type 3, puis de collagène de type 1 qui est plus résistant. 
Des éléments sont nécessaires à la cicatrisation des lésions musculaires : 
- c’est l’innervation qui est responsable de la différenciation entre fibres lentes et fibres rapides, et il faut donc qu’une jonction neuromusculaire de qualité soit rétablie ; 
- les apports en oxygène sont également nécessaires, et il faut donc une vascularisation correcte. C’est la raison pour laquelle on observe la présence de nouveaux capillaires au bord de la lésion ; le dernier élément dont l’importance est majeure est la traction : c’est cette traction qui va permettre l’orientation des fibres musculaires. En revanche, on note qu’une immobilisation entraîne une orientation anarchique de ces fibres. 
De nombreuses études dont celle de Jarvinen ont montré que, si la mobilisation initiale pouvait aggraver l’hématome, elle avait en revanche de nombreux avantages : accélération et majoration de la différenciation musculaire et surtout meilleure orientation des nouvelles fibres musculaires permettant une cicatrisation musculaire optimale. Elle améliore également la cicatrisation conjonctive avec formation d’un collagène de meilleure qualité. En revanche, l’immobilisation augmente le nombre de fibres musculaires lésées et diminue la maturation du tissu cicatriciel ; elle est également responsable d’une mauvaise orientation des fibres musculaires et d’une atrophie. Elle peut également être à l’origine d’une fibrose qui est à la source de douleurs chroniques et de récidive de la lésion musculaire. 
La base de ce traitement fonctionnel est donc la mise en traction douce des fibres musculaires ainsi que leur mobilisation qui doit se faire de manière extrêmement prudente et en accord avec les données de l’examen clinique. La rééducation repose sur la mise en traction progressive du muscle avec des étirements et un renforcement musculaire progressif, en statique dans un premier temps, puis en concentrique et enfin en excentrique. 
Chronologie de la rééducation 
Le traitement et surtout sa chronologie vont varier en fonction du stade de la lésion. 
Stade 0 : Le patient va récupérer en quelques heures sans aucun traitement. 
Stade 1: Le traitement est établi sur l’arrêt du geste sportif et sur l’application de chaleur et de massage. La reprise d’activités sportives peut être effectuée après quelques jours dès que la symptomatologie a disparu. 
Stade 2: Le repos sportif est indispensable ; il faut y associer une cryothérapie et des séances de physiothérapie. Rapidement, on peut commencer un travail d’étirement et de renforcement musculaire statique, puis dynamique, et la reprise des activités sportives est possible dès que l’examen clinique est normal. 
Stade 3: De j0 à j3, c’est la période antalgique, avec bandage compressif, cryothérapie et mise éventuelle en décharge en fonction de la douleur. Les anti-inflammatoire non stéroïdiens n’ont pas d’intérêt. 
De j4 à j10, il faut continuer la cryothérapie ainsi que la physiothérapie. On peut commencer un travail statique très doux. L’hématome peut être évacué sous contrôle échographique en fonction des données de celle-ci, mais ces ponctions restent peu fréquentes. 
De j10 à j21, on commence une rééducation plus active, avec un travail d’étirement et surtout de renforcement musculaire statique et dynamique. 
à partir de j21, le renforcement musculaire est intensifié avec introduction de travail excentrique et éventuellement de massages transversaux profonds selon les cas. La reprise des activités sportives au même niveau débute en général à partir de la sixième semaine, mais ce délai peut aller jusqu’à trois mois. 
Stade 4: C’est une rupture ou une désinsertion complète dont le traitement est proche de celui d’un stade 3, à part dans certains cas oû il peut y avoir une place pour le traitement chirurgical en particulier pour les ruptures hautes des ischiojambiers. 
Principes de rééducation 
Au-delà de ces délais qui sont bien sûr variables et qui n’ont qu’une valeur d’orientation, il faut bien comprendre les buts de la rééducation. Celle-ci vise à réduire les déficiences retrouvées à l’examen clinique selon les principes de la classification internationale du fonctionnement et du handicap (CIF). Ces déficiences sont : Les tissus nécrosés, la douleur ; la réduction des amplitudes articulaires ; le déficit de force musculaire ; le déficit de qualités proprioceptives et, par conséquent, de stabilité. 
La rééducation, même si elle suit des principes communs, est toujours individualisée en fonction de la nature des déficiences retrouvées. 
Lutte contre la douleur: On utilisera de façon préférentielle par voie générale les antalgiques (du type paracétamol) plutôt que les anti-inflammatoires qui peuvent «limiter le nettoyage» de la lésion. Ces anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), même s’ils sont utilisés de manière fréquente par les sportifs, sont en réalité rarement utiles. En revanche, les anti-inflammatoires par voie locale peuvent être utilisés. 
L’utilisation de cannes anglaises pour une mise en décharge est indiquée si l’appui et/ou la marche sont douloureux. Cette mise en décharge est prescrite non pour une période définie à l’avance, mais pour la durée où la marche reste douloureuse (en général quelques jours). L’utilisation d’orthèses dans le cas des lésions musculaires n’a pas d’intérêt. 
Dans le cas particulier du tennis leg (désinsertion du gastrocnémien médial), on utilise volontiers des talonnettes pour éviter l’étirement trop brutal du triceps sural tout en autorisant une certaine sollicitation du muscle mesurée puisque l’appui est conservé. Cela est possible à condition que cet appui soit quasi indolore. 
La compression du muscle lésé, à condition qu’elle soit effectuée très précocement, est intéressante. Son but est de limiter l’hématome mais elle a également un effet sur la douleur. La compression effectuée à distance de l’accident a une efficacité qui reste plus discutée. La cryothérapie (neurocryostimulation immédiate ou glace pilée) plus à distance est parfois utilisée à des fins essentiellement antalgiques. 
Place de la physiothérapie : même si celle-ci n’a pas encore fait la preuve indiscutable de son efficacité, elle est encore très utilisée en rééducation. Elle a un intérêt dans la lutte contre la douleur, et les kinésithérapeutes l’utilisent dans de nombreux cas pour préparer le muscle aux contraintes de la rééducation (étirements, renforcement musculaire, etc.). 
Récupération des amplitudes articulaires 
Il est essentiel de lutter de façon précoce contre l’attitude en raccourcissement du muscle. Des étirements doivent être effectués, mais de façon extrêmement douce et progressive pour ne pas aggraver la lésion musculaire initiale. Les étirements sont effectués dans un premier temps sur un mode passif, dans un deuxième temps sur un mode actif. Durant cette phase de rééducation, le kinésithérapeute se doit d’être «à l’écoute de son patient»pour solliciter le muscle de façon optimale et favoriser la cicatrisation sans trop mettre de contraintes sur ce muscle de façon à ne pas aggraver la lésion. Le seuil douloureux, lors de l’étirement, est un repère précieux et doit donc toujours être respecté. Ces techniques doivent être utilisées de façon parcimonieuse car le muscle doit être étiré «suffisamment mais pas trop». 
Restauration de la force musculaire 
Le déficit de force musculaire est constant dans ces lésions, ce qui est tout à fait logique puisque le muscle est lésé. Ce déficit de force est la conséquence de la lésion, mais dans certains cas il peut être la cause de la lésion. 
La rééducation doit donc comporter de façon systématique un renforcement musculaire pour soigner la lésion, mais également prévenir les récidives. 
Ce travail musculaire s’effectue dans un premier temps sur un mode analytique, c’est-à-dire en sollicitant uniquement le muscle lésé, dans un deuxième temps sur un mode plus global avec, parfois, la participation d’autres groupes musculaires. Ces exercices plus fonctionnels se réalisent grâce à des gestes qui peu à peu vont se rapprocher du geste sportif. 
Ce renforcement musculaire sera effectué dans un premier temps sur un mode statique. Le patient pouvant débuter seul en effectuant des contractions statiques sans résistance ou avec des techniques par exemple de type «écrase coussin» pour un quadriceps. On peut associer à ce renforcement statique des techniques d’électro-stimulation qui permettent d’optimiser ce travail de renforcement. 
Dans un deuxième temps, le renforcement musculaire sera effectué sur un mode concentrique, c’est-à-dire en raccourcissement du muscle. 
Dans un troisième temps, les exercices seront effectués sur un mode excentrique souvent beaucoup plus proche de l’activité sportive. Le travail excentrique entraînant des gains de force supérieurs à ceux du travail concentrique, cette phase de travail excentrique est indispensable à la récupération des qualités musculaires. 
Amélioration de la proprioception 
Les muscles étant des informateurs de la proprioception, il est indispensable d’effectuer en plus du renforcement et du travail d’étirement, des exercices d’équilibre, associés ensuite à une réathlétisation ou les gestes seront proches puis identiques aux sollicitations effectuées lors de l’activité sportive. 
Conclusion 
Une lésion musculaire est traitée de façon systématique selon les principes de traction dirigée et de renforcement. Quelle que soit la gravité de la lésion, les axes de rééducation sont les mêmes. Seuls, les délais vont varier de trois semaines pour une élongation à six semaines pour un vrai claquage avec hématome, mais ces délais restent toutefois souples en fonction de la récupération de chacun. 
Le travail isocinétique peut être utilisé dans deux cas : soit au cours de la rééducation, en permettant un renforcement musculaire, soit éventuellement à distance pour quantifier un déficit de force musculaire, en particulier dans les lésions musculaires chroniques récidivantes. En effet, on sait par exemple que chez les footballeurs, un déficit de force des ischio-jambiers multiplie par cinq le risque de survenue de claquage de ce groupe musculaire au cours d’une saison. C’est une des raisons pour lesquelles on attache de plus en plus d’importance au travail de prévention.
F- Approche basée sur la gravité immédiate de l'accident musculaire
La meilleure façon de ne pas se couper des patients en utilisant des mots savants par trop abscons pour un sportif ou le simple profane, c'est de classer les accidents musculaires en fonction de leur gravité clinique à partir de deux paramètres très simples: la douleur et l'impotence fonctionnelle immédiate. Cela permet à la fois de se faire bien comprendre et même en dehors du sport d'élite de se passer d'une imagerie, pas toujours nécessaire et fonction de l'impotence fonctionnelle et de l'importance de l'hématome supposé. Ensuite il convient en différé de quelques jours de prévenir une complication potentielle redoutable, la thrombo-phlébite du membre inférieur et enfin après 3 semaines d'évolution de faire le lien à priori avec la colonne vertébrale, comme recommandé par le Dr Robert Maigne et le Dr Müller-Wolhfart.
Problématique de l' accident musculaire intrinsèque:
Pour le sportif, et généralement un pratiquant de l'athlétisme (sprint, haies, sauts) ou de sports collectifs (football, rugby surtout) ou individuel comme le tennis, il s'agit pendant une période d'entraînement ou pendant une compétition, d'un accident musculaire qui survient en plein effort, d'intensité variable (de la simple pointe sur un groupe musculaire, jusqu'au coup de poignard avec douleur syncopale et chute) sur un groupe musculaire dont la localisation la plus fréquente est la loge postérieure de la cuisse, sur les muscles ischio-jambiers, suivi en fréquence par l'atteinte du droit fémoral du quadriceps sur la face antérieure de la cuisse et celle du jumeau interne du mollet (tennis leg), très exposé après la quarantaine. Ces trois muscles ont la particularité d'être bi-articulaires, et soumis à de grandes variations de longueur, ce qui les rend tout particulièrement vulnérables. 
Le signe majeur est la douleur qui va sur une échelle EVA de 3 à plus de 10 (grave à partir de 6), fortement corrélée à l'impotence musculaire immédiate qui peut être partielle ou totale.
Pour le médecin, il va s'agir de se faire comprendre du sportif de manière à communiquer avec lui sur la gravité potentielle de la lésion et quoi de plus simple que la douleur et l'impotence fonctionnelle.
-  EVA à 6 et plus : il s'agit d'un accident musculaire grave qui s'accompagne d'une forte impotence fonctionnelle qui va persister dans les jours qui suivent et retentir sur la vie quotidienne (marche, montée des escaliers, enfiler son pantalon, mettre ses chaussettes, etc). 
La conduite à tenir ne doit souffrir d'aucune hésitation ou retard quelconque: arrêt immédiat de l'activité sportive avec au besoin évacuation sur une civière, application du protocole Grec ou Rice  (repos strict sans appui avec béquilles, glaçage qui va réduire l'hématome interne (la lésion musculaire correspondant à une cassure du muscle, saigne), compression par un large bandage d'abord, avec éventuellement relai par un bas de contention de classe 2 ou 3, sur-élévation du membre la nuit, au moins 15 jours. Prise d'antalgiques de préférence de niveau 1 type paracétamol 1g x 4, le recours au niveau 2A: la codéine, 2 B: le Tramadol ou 3: les morphiniques per os , sont à éviter car susceptibles d'interférer en cas de contrôle anti-dopage.
En léger différé vers le 3ème - 4ème jour, et compte tenu de l'impotence fonctionnelle, introduction que je recommande, d'un traitement préventif d'une phlébo-thrombose (dont il faut avoir la hantise et donc les conséquences peuvent être dramatiques) par HFPM de type Lovenox à dose préventive: 2000 U ou 4000 U, avec en parallèle, mesure biologique de la numération plaquettaire et du taux de Créatinine dans le sang.
Suivant le niveau sportif, le recours à l'imagerie de type échographie permet d'évaluer l'importance de l'hématome intra et péri-musculaire, (IRM pour le haut niveau). Recommandé par mes confrères médecins du sport, il permet si nécessaire, une éventuelle ponction écho-guidée. 
Une interruption de l'activité sportive de 6 à 8 semaines au moins est le meilleur moyen de réduire les récidives (qui ne manqueront pas de ce produire en cas de non respect du temps de cicatrisation avec  doublement du temps d'indisponibilité sportive.
- EVA < à 6 avec impotence fonctionnelle plus modérée est à considérer comme un accident musculaire bénin, qu'il faut quand même glacer les deux premiers jours, comprimer par une bande,  alléger quand même les appuis pendant les premiers jours et se mettre en position déclive la nuit, une bonne semaine. Excepté pour le Haut niveau, l'imagerie n'est pas indispensable et le temps d'interruption de l'activité sportive est de 3 à 4 semaines, ce qui réduit le risque de récidives quasi à néant. 
A bien savoir+++:
Quelle soit le niveau de gravité de l'accident musculaire, la traque à un facteur déclanchant d'origine vertébrale doit être recherché vers la 3ème semaine, un bilan radiologique lombo-sacré simple demandé, un traitement  par manipulations vertébrales suivant les recommandations de la SOFFMMOO entrepris et un suivi régulier trimestriel par un professionnel compétent recommandé (par un médecin de médecine manuelle qualifié et estampillé SOFMMOO si possible).
En dehors des problèmes vertébraux lombaires ou lombo-sacrés patents ou latents et de l'âge, c'est uniquement l'activité sportive en soi qui est la cause d’une lésion musculaire. Un seul élément est vrai: le sportif qui a déjà fait une lésion musculaire est plus à risque de faire une autre lésion et constitue un sujet à risque. 
Il n'y a pas d'autres causes à ces accidents musculaires et en particulier il n’existe pas de facteur alimentaire, une quelconque méforme, de mauvais entraînements, et le fractionné n’est en rien une cause de lésion musculaire. 
Il n’existe pas non plus de prévention, même si les étirements musculaires sont recommandés ils ne sont nullement une garantie; ni le port de cuissard de compression ne diminuera pas le risque de faire une autre lésion.
L'âge est un facteur causal: on fait davantage de lésions musculaires avec les années et la blessure musculaire type du sportif de plus de 45 ans est le tennis - leg (désinsertion musculo-aponévrotique du muscle jumeau interne qui fait l'objet d'un article à part).
NB: les courbatures ou DOMS qui sont des lésions intrinsèques (et donc sans choc direct) dues à des minimes lésions musculaires et à l’inflammation qu’elles génèrent feront l'objet d'un article à part en commun avec la Cryothérapie Corps Entier. Ces DOMS par ailleurs n'ont de véritable traitement que la seule répétition d'exercices excentriques à l'entrainement qui va permettre de diminuer la fréquence et l’intensité de ces douleurs.
Conclusion 
L'accident musculaire constitue un risque inhérent à toute pratique sportive quel que soit le niveau de pratique et certains sports avec impulsions, accélérations, changements de direction sont plus à risque que d'autres. Déterminer son niveau de gravité en se basant sur la douleur et l'impotence fonctionnelle immédiate est primordial. En cas de doute et dans le haut Niveau, ne pas hésitez pas à faire une échographie musculaire, voire un IRM.
Dans le sport de haut niveau que Pierre de Coubertin définissait comme « le culte volontaire et habituel de l’exercice musculaire intensif, appuyé par le désir de progrès et pouvant aller jusqu’au risque » la question est de savoir (D. Rivière, CHU de toulouse) jusqu’où peut-on accepter ce risque? 
L’accroissement de la masse musculaire qui pousse un grand nombre de sportifs à utiliser des moyens non naturels a pris le pas sur la prévention des accidents et le « trop de muscles » va finir par tuer le muscle.
Les courbatures (Doms)
Les courbatures ou DOMS (Delayed onset muscle soreness), sont des douleurs musculaires qui apparaissent progressivement 12 à 48 heures après un exercice physique. D’apparition retardée, elles sont la conséquence d’un travail musculaire excentrique.
Généralités
Lors du travail en mode excentrique (freinateur), l’activation du muscle entraîne une résistance à son propre étirement (par exemple, lors de la réception d’un saut, le quadriceps se contracte sur un mode excentrique pour freiner la flexion du genou et résister à l’écrasement au sol).
Le mode d’action excentrique présente des caractéristiques biomécaniques et métaboliques différentes de celles que l’on retrouve dans les muscles fonctionnant sur des modes concentriques ou statiques. Lors d’une contraction excentrique, donc frénatrice, le muscle activé résiste à une force externe supérieure à la force développée par les unités motrices engagées. Lorsque toutes les unités motrices sont recrutées, la force maximale ainsi développée est très supérieure à celle obtenue lors de contractions maximales isométriques ou concentriques réalisées à la même vitesse angulaire. Cela est lié en partie au gain de force associé par la résistance à l’étirement des composantes élastiques. De plus, le coût énergétique est plus faible qu’en concentrique .
Bien qu’il existe des avantages biomécaniques, bioénergétiques et thérapeutiques évidents du travail en mode excentrique (Cheung et al. ), il faut souligner que pratiqué de façon intense ou inhabituelle, il peut conduire à des micro-lésions musculaires et à des altérations structurelles et fonctionnelles. Celles-ci peuvent évoluer sur une durée de plusieurs jours à plusieurs semaines. La résorption de ces micro-lésions musculaires s’accompagne d’un processus inflammatoire qui entraîne en général des douleurs diffuses et retardées que l’on appelle habituellement des «courbatures» et qui sont en réalité des DOMS .
Clinique
Interrogatoire 
Les douleurs débutent de 12 à 48 heures après une activité sportive comprenant un travail excentrique important ou inhabituel. Elles peuvent survenir par exemple lors de la reprise d’une activité sportive et peuvent évoluer sur plusieurs jours. La réalisation d’un effort inhabituel est donc un facteur déclenchant, même pour un sujet sportif. Elles vont s’atténuer avec l’apprentissage de cet entraînement ou de cette activité sportive. A l’interrogatoire on ne retrouve pas de notion de douleur brutale contemporaine de l’effort qui orienterait vers une lésion de type élongation ou claquage. 
Examen 
Les douleurs siègent préférentiellement sur les quadriceps, mais également sur les ischio-jambiers et les triceps suraux et prédominent au niveau des jonctions myo-tendineuses. Elles peuvent atteindre également les membres supérieurs en cas de travail spécifique de ces derniers. 
A l’examen clinique, la palpation du muscle est douloureuse d’une façon diffuse avec parfois des points douloureux précis. On constate aussi, un déficit de force et une réduction des amplitudes articulaires, la mise en étirement du muscle ainsi que les tests isométriques étant douloureux, mais de façon globale, sans points douloureux précis. 
Examens complémentaires 
Les examens complémentaires, excepté la biologie sont rarement demandés. 
Sur le plan biologique, on retrouve de façon retardée une élévation sanguine des enzymes musculaires tels que la créatine kinase (CK) ou la lacto-déshydrogénase (LDH) et des métabolites de la dégradation conjonctive (en particulier, hydroxy-proline et hydroxy-lysine). 
L’échographie ou l’IRM ne sont intéressants que pour la recherche de diagnostics différentiels (par exemple une lésion traumatique intrinsèque dont l'anamnèse (mode de survenue) est pourtant complètement différente). En cas de DOMS, ils ne mettent en évidence que l’aspect œdématié du muscle. 
L’IRM a permis d’objectiver que la durée des modifications intramusculaires persiste après les manifestations cliniques (augmentation de signal entre le troisième et le sixième jour et augmentation de volume jusqu’à trois semaines). C’est un élément important qui confirme le fait qu’il existe un décalage dans le temps entre la disparition des DOMS et le retour à l’intégrité fonctionnelle du muscle. 
Diagnostic différentiel
Douleur post-effort et acide lactique 
L’acide lactique peut expliquer en partie les douleurs au décours d’un effort intense, mais pas celles qui apparaissent plusieurs heures après, car les taux d’acide lactique se normalisent en une heure environ après l’effort. Par ailleurs, la production d’acide lactique est plus importante en concentrique qu’en excentrique, alors que les DOMS apparaissent spécifiquement après un travail excentrique. L’élimination de l’acide lactique (après 20 minutes de récupération active et aux alentours de deux heures en passif) se termine en effet bien avant l’apparition des DOMS qui surviennent de 12 à 48 heures après l’exercice. 
L’acide lactique (acidose) est donc responsable de douleurs musculaires qui apparaissent immédiatement à la fin de l’effort, mais en aucun cas il ne peut pas entraîner de douleurs dans les jours qui suivent cet effort. 
Physiopathologie 
Micro-lésions des tissus conjonctif et musculaire 
L’analyse de muscles ayant été soumis à un travail excentrique intense a mis en évidence au niveau ultra-structural des micro-lésions prolongées mais réversibles d’un petit nombre de myocytes. La principale cause des DOMS semble donc être l’inflammation. A la suite de la phase initiale de lésion, Armstrong différencie trois phases, «autogénique», «phagocytaire» et «de régénération», dans le processus inflammatoire qui suit un travail excentrique, et ce sont donc ces douleurs qui accompagnent l’inflammation que l’on appelle les DOMS . 
La récupération fonctionnelle à la suite d’un exercice intense comportant des phases de travail excentrique s’effectue de façon biphasique, avec de nettes diminutions immédiates de la proprioception et de la force musculaire, suivies d’une récupération partielle ou totale dans les heures qui suivent l’exercice, avant de nouvelles baisses qui persistent sur plusieurs jours. Durant la seconde phase de la récupération, on peut mettre en évidence une diminution des possibilités d’étirement du muscle, une baisse de la force et une altération des qualités proprioceptives. Ces déficits persistent en général pendant 5 à 8 jours, c’est-à-dire nettement plus longtemps que les douleurs, et cette période est donc propice aux blessures. 
Traitement 
Actuellement, même si de nombreux traitements sont utilisés (cryothérapie, étirements, anti-inflammatoires, ultrasons et techniques de physiothérapie, homéopathie, massages, compression et oxygénothérapie hyperbare), aucun n’a fait la preuve de son efficacité. Seul le travail excentrique introduit progressivement est capable de faire disparaître les DOMS.
Prévention  
S’il est bien établi qu’un exercice excentrique important peut conduire à des DOMS, le muscle s’adapte ensuite rapidement à ce premier exercice et dès le deuxième exercice excentrique il y a nette atténuation de la symptomatologie, avec moins de douleurs, de baisse de force et de réduction des amplitudes articulaires. C’est l’effet dit de répétition (repeated bout effect) . 
Si les effets du travail musculaire excentrique sont douloureux les premières fois, ils ne présentent toutefois aucun caractère de gravité et ne doivent pas remettre en cause l’intérêt du travail excentrique dans le renforcement musculaire ou le traitement des tendinopathies. Par ailleurs, le fait d’entraîner le muscle à ce type de sollicitation a pour effet de diminuer voire de faire disparaître l’apparition de ces DOMS.
Conclusion
Les douleurs musculaires du sportif se présentent sous trois formes :
- soit il existe un début brutal qui en général signe une lésion musculaire intrinsèque (accident musculaire de gravité variable) dont le traitement repose sur de la rééducation.
soit elles surviennent en fin d'effort et sont en rapport avec de l'acidose qui disparaît en deux heures
- soit elles surviennent 12h à 48H après l’effort,et ce sont des DOMS.
 La Cryothérapie Corps Entier 
"Elle consiste à provoquer un choc thermique à l’intérieur d’une chambre froide en soumettant le corps à une température de - 110°C (jusqu’à - 160° dans certains cas). L’exposition dure en moyenne trois minutes, après être passé dans des sas à -10°C puis - 60°C. Largement utilisée Outre-Rhin et dans les pays de l'Est depuis plusieurs années, cette technique tend de plus en plus à se développer au sein du milieu sportif français Depuis début janvier 2009, le département médical de l'Institut National du Sport, de l'Expertise et de la Performance (INSEP) s'est doté d'une chambre de Cryothérapie Corps Entier. Dans un premier temps réservé aux sportifs de l'INSEP, le traitement est depuis 2010 accessible aux personnes extérieures. « Le résultat est assez impressionnant. Les sportifs récupèrent beaucoup plus rapidement comparativement à une immersion dans l'eau », soulignait Jean-Robert Filliard, adjoint au chef du département médical de l'Institut."



cryothérapie
Des effets multiples 
La modification du flux sanguin (vasoconstriction puis vasodilatation) suite au choc thermique accélère le processus de drainage des tissus et permet une meilleure élimination des toxines. La CCE va déclencher, par l’intermédiaire des récepteurs thermique du corps, une succession de réactions amenant la synthèse d’hormones du bien être comme les endorphines. Le froid provoque d’autre part un effet analgésique (diminution des douleurs) en ralentissant la conduction nerveuse, mais aussi en abaissant considérablement la température tissulaire.
Une séance permet donc:
- d’éliminer la sensation de fatigue
- d'aider à assouplir les muscles tendus en intensifiant le passage sanguin. 
- de diminuer des œdèmes grâce à une augmentation, dans le corps du sujet, d’hormones à effet anti-inflammatoire et cicatrisant.
Le déroulement d'une séance
Pendant la séance, le sportif, torse nu et en short ou maillot, doit dans un premier temps se protéger les extrémités du corps avec des gants et des chaussons, mais également se couvrir la bouche avec un masque, afin que l'air puisse se réchauffer avant de pénétrer dans les poumons. Il passe ensuite entre 2 et 4 minutes dans une chambre à -110°C, après avoir traversé successivement, deux salles à -10°C puis - 60°C. Dans la pièce il reste en contact visuel et sonore avec un opérateur. Le patient détermine lui-même l’arrêt de la séance.

L'honnêteté intellectuelle nous oblige à faire part:
- d'un article récent de Jean Luc Nothias: Récupération après l'effort : les bains froids inutiles (que nous reproduisons in extenso):
"L'immersion dans l'eau froide fait partie de la panoplie de technique de récupération pour les sportifs de haut niveau. 
Quelle est la meilleure façon de récupérer rapidement d'un effort physique intense quand il va falloir enchaîner les exercices? Un groupe de chercheurs australiens et néo-zélandais, avec deux Norvégiens et un Japonais, a exploré au plus près cette question (travaux publiés dans The Journal of Physiology).
Un exercice physique marqué conduit à un début de phénomène inflammatoire dans les tissus musculaires et l'apparition de protéines de stress (heat shock proteins). En plus de ces molécules, il y a production de molécules spécifiques, des cytokines et des neurotrophines. Les scientifiques ont donc décidé de mesurer les concentrations de ces produits chez des athlètes hommes, deux, vingt-quatre et quarante-huit heures après l'effort et les exercices de récupération effectués. Ces derniers ont consisté en des immersions dans des bains froids ou des séances «classiques» de pédalage.
Critères biologiques
De nombreuses façons d'utiliser le froid pour aider à la récupération existent: massage à la glace, injection d'eau saline froide ou immersion dans de l'eau froide (de 9 °C à 12 °C), avec ou sans alternance avec de l'eau chaude. L'une des toutes dernières techniques en vogue, prisée à l'Insep, de passage à - 110 °C (cryothérapie corps entier) n'a pas ici été étudiée. Des études précédentes menées à Melbourne avaient comparé des récupérations en restant immobile, en passant quatorze minutes corps entier dans de l'eau à 12 °C, ou en alternant eau chaude (38 °C) et eau froide, huit fois une minute pour chaque phase. Résultat, l'immersion corps entier était la plus efficace! Mais les critères de jugement étaient une appréciation des personnes testées elles-mêmes et un test d'effort.
Biopsies musculaires
Les chercheurs, qui reconnaissent eux-mêmes avoir été partisans des immersions en eau froide, ont voulu en avoir le cœur net avec des critères moins subjectifs. D'où la comparaison entre récupération classique sur un vélo et immersion, avec des mesures portant sur des critères biologiques. Les neuf volontaires des expériences ont ainsi courageusement accepté de subir de petites biopsies musculaires sur leurs jambes tout au long de l'expérience. L'exercice lui-même consistait en une séance d'environ quarante-cinq minutes alternant, sur appareil, poussées, flexions, etc. des jambes.
Conclusion des chercheurs: 
«L'immersion en eau froide n'est pas plus efficace qu'une récupération active classique pour minimiser les réponses inflammatoires et de stress après une séance sportive de résistance.» Pourtant, concluent-ils, à condition de ne pas en abuser, l'immersion en eau froide peut avoir de réels bénéfices… psychologiques".
- d'une précision rapportée par PJ Vazel, un coach d'Athlétisme de premier plan, à propos du protocole Rice: 
"En Suède, depuis plusieurs année ils n'utilisent plus le glaçage, mais uniquement la compression  manuelle aiguë puis bandage avec le reste de la bande en boule sur la lésion."
Mais si l' honnêteté intellectuelle m'oblige à prendre en compte cette publication basée sur des preuves (biopsies musculaires) irréfutables, je ne puis pour l'instant y adhérer, dans  la mesure ou dans cette expérimentation,  il n'y a pas eu de comparaison avec la cryothérapie corps entier par le froid extrême, telle qu'elle est pratiquée à l'INSEP.Après les claquages des muscles IJ de la face postérieure de la cuisse, ceux du droit fémoral du Quadriceps (face antérieure) et des muscles Adducteurs (face interne) arrivent en deuxième et troisième position chez les sportifs. Dans tous les claquages, la démarche diagnostique: clinique, stades de gravité basés sur la douleur à l'EVA et l'impotence fonctionnelle, imagerie: échographie et IRM et les complications (récidives sur cicatrice fibreuse, myosite ossifiante, pseudo-kyste musculaire) sont identiques.
Claquage des muscles des faces antérieure et interne de la cuisse
Anatomie





Muscles des faces antérieure et interne de la cuisse


Droit fémoral et Adducteurs sont des muscles striés, constitués de fibres musculaires regroupées en faisceaux, chaque élément, du plus petit au plus grand, est entouré d'une gaine de tissu conjonctif de soutien (épi, péri et endomysium) contenant vaisseaux  (saignement avec constitution d'un hématome en cas de lésion) et nerfs (qui conduisent la douleur).



L’aponévrose musculaire est une structure fibreuse entourant ou pénétrant le muscle et lui servant de squelette. Les faisceaux musculaires, avec leur structure de soutien (épimysium et périmysium), viennent s’insérer fermement sur les différentes aponévroses qui se terminent par le tendon d'insertion. Les fascias et les septas sont la réunion de plusieurs aponévroses qui délimitent et font adhérer plusieurs muscles. 
Anatomo-pathologie des claquages
Les claquages sont des lésions musculaires par étirement brutal, correspondant le plus souvent à des désinsertions musculo-aponévrotiques. 



Ces désinsertions se produisent quasiment toujours au niveau de la jonction myo-aponévrotique entre muscle et aponévrose. En fonction, de la localisation centrale ou périphérique de l’aponévrose concernée par la désinsertion, on parlera de désinsertion centrale ou périphérique.
Cette désinsertion musculaire entraîne une hémorragie qui va se localiser en périphérie autour du fascia périphérique du muscle. Dans certaines formes sévères, elle se collecte dans la zone de rétraction du muscle.
Diagnostic d'un claquage de cuisse 
Le diagnostic d'un claquage de cuisse est cliniquement facile, mais ce qui compte c'est avant tout son degré de gravité, basé sur l'intensité de la douleur et la répercussion fonctionnelle sur la marche (se rapporter à l'article consacré aux claquages des ischio-jambiers). 
Diagnostic différentiel avec une élongation
Il ne faut surtout pas confondre claquage et élongation qui est un étirement passif au delà de sa limite physiologique sans désorganisation anatomique du muscle. Dans une élongation, le muscle est douloureux à l’effort, à la palpation et à la contraction (triade clinique). Au repos, cette douleur va quasiment disparaître et son évolution sera rapidement favorable après 1 semaine tout au plus de repos complet. La reprise progressive de la compétition se fera en 1 à 2 semaines.
Imagerie
Les lésions musculo-aponévrotiques de cuisse se présentant sous la forme de multiples zones de micro-désinsertions des fibres au niveau de leur attache sur cette lame centrale, sont parfois difficiles à apprécier en échographie à cause de l'absence de solution de continuité nette et de l’anisotropie (contraire d'isotropie, l'anisotropie est la propriété d'être dépendant de la direction. Quelque chose d'anisotrope pourra présenter différentes caractéristiques selon son orientation qui rendront alors l’analyse échographique difficile. L’IRM, plus sensible dans la détection des œdèmes est l'imagerie de choix qui va permette à tout coup de confirmer le diagnostic de gravité (qui reste avant tout clinique et basé sur l'intensité de la douleur à l'EVA et l'impotence fonctionnelle immédiate).




Traitement 
En post traumatique immédiat le traitement est en tout point similaire à celui des IJ, et repose sur le protocole Grec ou Rice suivi d'une kinésithérapie excentrique adaptée à la gravité du claquage.
Les temps de repos sportifs sont variables et vont de 3 à 8 semaines, la reprise sportive toujours progressive allant de 6 à 12 semaines. Une prévention anti-thrombotique sera discutée en fonction de l'impotence fonctionnelle. La recherche d'une épine irritative d'origine vertébrale lombaire doit être systématique.
Prévention
Les accidents musculaires de la cuisse sont en rapport avec les déséquilibres musculaires relatifs à une activité sportive spécifique (sprints , saut, accélérations changements de direction). Ils doivent être prévenus par des programmes de musculation spécifique destinés à assurer l'intégrité des masses musculaires les plus faibles, le renforcement musculaire devant intervenir toujours après une phase d'étirements des structures musculaires.
Particularités du  muscle droit fémoral
Anatomie 
Sur le quadriceps, le droit fémoral (droit antérieur) est central et superficiel et repose sur le vaste intermédiaire en profondeur; il est bordé à l’intérieur par le muscle vaste médial et à l'extérieur par le muscle vaste latéral. 


Son insertion supérieure se fait par un tendon direct (le plus important) sur l’épine ilaque antéro-inférieure;  il présente aussi un tendon réfléchi et un tendon récurrent :
- le tendon réfléchi s’insère sur la gouttière sus-cotyloidienne.
- le tendon récurrent est une expansion fibreuse qui se détache du bord externe du tendon direct et s’étale à la face antérieure de la capsule pour aller renforcer le faisceau supérieur du ligament ilio- fémoral et se fusionner plus en dehors sur le bord antérieur du grand trochanter. 
Le trajet du muscle droit fémoral est vertical et se termine sur la face supérieure et centrale de la rotule (patella).page8image13992 page8image14152 page8image14312 page8image14472 page8image14632page8image14792

Le droit fémoral est un muscle bi-pénné, tandis que les muscles Adducteurs sont à la fois pennés et fusiformes.
Action sur la propulsion du muscle Quadriceps
Les contractions volontaires du Quadriceps sont en rapport avec le type d'activité pratiquée. Le risque de déséquilibre antéro-postérieur Q/IJ et les pathologies qui en résultent sont donc fonction de l'importance des stimulations musculaires et de l'intérêt que le sujet porte à maintenir cet équilibre.
Le quadriceps est particulièrement stimulé lors de la pratique des exercices d'extension de la jambe sur la cuisse et de flexions en charge. Il participe avec les IJ et les adducteurs au maintien de la gravité, mais c'est surtout un muscle phasique à la fois fléchisseur de hanche genou tendu, et extenseur du genou.
Anatomo- pathologie
Comme pour les IJ, les lésions musculaires du droit fémoral siègent à la périphérie myo-tendineuse, plus en distal qu'en proximal, mais aussi sous la forme de désinsertion proximale du tendon direct. 
Le droit fémoral sous l’effet d’une contraction brusque peut être aussi le siège d’une déchirure particulière, interstitielle ou centrale, (il présente une volumineuse lame aponévrotique centrale qui peut se désinserrer . 
Mécanisme lésionnel
Le mécanisme lésionnel par étirement le plus typique est le shoot dans le vide (responsable aussi d'une lésion isolée du LCA du genou).
Particularités des muscles Adducteurs
Phylogenèse 
Au cours de l'évolution de notre espèce, la physiologie des Adducteurs s'est également considérablement modifiée. D'une obliquité externe du fémur, à l'origine du varus du genou conférant à ces muscles un rôle antigravitaire important et une très grande force d'adduction chez les primates,  on est passé à un valgus physiologique du genou chez les bipèdes qui a modifié totalement la biomécanique de cette région. La contraction des adducteurs engendrant une force pratiquement verticale avec une composante horizontale (adductrice) très faible. Cette particularité biomécanique des Adducteurs de l'Homme moderne, explique la grande fragilité de ces muscles et leurs difficultés physiologiques à gérer les contraintes en adduction imposées par l'activité sportive. La pubalgie basse et les accidents musculaires des Adducteurs sont le reflet de cette incapacité à résister aux tractions verticales engendrées par la phylogenèse.
Anatomie 
Les muscles adducteurs constituent les principaux éléments de la loge interne de la cuisse. Ils sont au nombre de cinq : gracile ou droit interne, petit, moyen, grand adducteur et pectiné . Ils ont outre un rôle d’adducteur faible, un rôle de rotateur et même de fléchisseurs.  
On les classe en fonction de leur profondeur. D'arrière en avant se trouvent respectivement le grand adducteur, le petit adducteur, le pectiné, le droit interne et le moyen adducteur. Pour Reboul ils se répartissent en deux « rideaux »  :
Le 1er rideau, le plus superficiel, est le muscle gracile (droit interne). Il est aussi fléchisseur de jambe. Il s’insère sur la face antéro-inférieure de la surface angulaire du pubis. Il se termine par un long tendon sur la face interne du tibia où il constitue l’un des trois éléments de la patte d’oie.
Le 2éme rideau, le plus puissant, comporte trois plans,  plan profond : le grand adducteur, plan moyen : le court adducteur,  plan superficiel : le long ou moyen adducteur et le pectiné.



Action

Ce sont des muscles mono articulaires qui n'interviennent que sur la mobilité de la hanche. Ils sont à la fois pennés (implantation oblique) et fusiformes (implantation parallèle au tendon) et leurs fonctions sur le mouvement est de courte ou longue action qui définie leurs limites. Ils sont à vocation excentrique dans la marche et statique au niveau du bassin et au total peu extensibles (il faudra les étirer en permanence par un entraînement adéquat).Les muscles Adducteurs, dits de courte action, sont habitués à travailler en freinage avec un raccourcissement et une extensibilité réduite comme le pectiné et le faisceau antérieur du court adducteur. Le faisceau postérieur du grand Adducteur par contre, est un muscle de longue action et présente des fibres fusiformes (parallèles aux fibres tendineuses), avec une facilité à se laisser distendre. Petit et moyen Adducteur ont une origine fusiforme et une terminaison pennée. Le Gracile ou droit interne a une insertion proximale pennée et distale fusiforme.
Neuro-Physiologiquement
Les Adducteurs n'étant pas des muscles particulièrement corticalisés,  leur fonctionnement est plus de type automatique que volontaire. Ils sont riches en fibres musculaires gamma, sensibles à l'étirement, et vont donc facilement se contracter en cas d'étirement brusque, surtout s'ils sont mal préparés par défaut ou insuffisance d'étirements spécifiques à l'entraînement. Cette facilité à se contracter après étirement des Adducteurs, est protectrice de la capsule de l'articulation de la hanche (elle aussi riche en mécano- récepteurs sensibles à l'étirement).
Mécanismes lésionnels
Les Adducteurs qui ont perdu au décours de la phylogenèse leur puissance adductrice, sont très sensibles aux brusques déplacements latéraux et aux microtraumatismes engendrés par des appuis plantaires de mauvaise qualité lors des activités de course. Ils sont soumis dans de nombreuses activités de souplesse (danse, gymnastique), à des étirements excessifs qui peuvent être mal tolérés. 
Les lésions traumatiques des Adducteurs


Mécanismes lésionnels

Ils peuvent survenir lors d’une contusion sur un muscle en hyper extension (shoot) ou lors d’une contraction aigüe et intéresser un nombre plus ou moins important de fibres musculaires. Faisceau inférieur du grand adducteur ou court adducteur sont les plus touchés.
Cliniquement
Ces claquages entraînent une douleur vive et une impotence immédiate. En frais, il est parfois possible même de palper la solution de continuité musculaire qui sera rapidement masquée par l’œdème et l’hématome. Puis une ecchymose plus tardive aura tendance à descendre vers le genou.
L’IRM précise au mieux les lésions 
 difficiles à diagnostiquer et à traiter de l’interface musculo-tendineuse. Son intérêt est majeur dans les claquages importants, pour poser l’indication de l’évacuation par ponction ou chirurgie. On sait le problème et les délabrements musculaires qu’entraînerait l’ablation secondaire d’une calcification « en os de seiche » d’un volumineux hématome (Reboul). 
Le claquage des ischio-jambiers, très souvent une désinsertion musculo-aponévrotique, est l'accident musculaire traumatique le plus fréquent, devant celui du muscle Droit fémoral du Quadriceps, du Jumeau interne du mollet (également une désinsertion musculo-aponévrotique) et des muscles Adducteurs (un article spécifique est également consacré à ces trois autres localisations).



Résumé
Les ischios-jambiers (IJ), groupe musculaire de la face postérieure de cuisse sont, à l'exception du court biceps fémoral, des muscles bi-articulaires (hanche et genou). Leur mode de fonctionnement excentrique les rend vulnérables et le claquage (terme retenu parce qu'il est compris du plus grand nombre de sportifs et de non sportifs et qu'il correspond, à l'inverse d'une élongation, à un traumatisme conséquent des IJ) est l'accident musculaire traumatique le plus fréquent en traumatologie sportive (athlétisme, football, rugby, hand).
Le chef long biceps fémoral est affecté à 94% dans les différents types de course (sprint-lésions), et le semi-membraneux trois fois sur quatre (74%), quand le mécanisme lésionnel est un mouvement d'étirement brusque (strech-lésions). Près de la moitié des claquages touchent deux sites musculaires à la fois (long biceps et semi-tendineux). 
La localisation lésionnelle la plus fréquente est la jonction myo-aponévrotique++, suivi de la jonction myo-tendineuse, plus rarement la lésion va siéger en plein corps musculaire. 
Le diagnostic d'un claquage est une évidence clinique, mais le plus important est de définir son degré de gravité à partir de quatre paramètres, trois paramètres cliniques faciles à évaluer: l'intensité de la douleur, la localisation du pic douloureux par rapport à l'ischion (plus c'est haut situé et proche de l'ischion, plus c'est sévère), l'impotence fonctionnelle immédiate, et un paramètre para - clinique: l'importance de l'oedème, par l'imagerie: échographie et IRM dans le sport de haut niveau (qui permet une approche lésionnelle extrêmement précise et pointue). Proximité du pic douloureux par rapport à l'ischion et importance de l'oedème sont corrélés à des délais plus longs de reprise sportive.



Sur le plan thérapeutique, le protocole Rice (Repos avec retrait immédiat, Ice, Compression, Elévation) à appliquer immédiatement et si besoin la prévention du risque thrombo-embolique (exceptionnel mais gravissime s'il parvient à échapper à la vigilance du praticien) constituent le premier temps du traitement. Il sera suivi au mieux dans un deuxième temps par un protocole de réhabilitation kinésithérapique à base d'exercices de type excentrique sub-maximaux (E-protocole) suivant des modalités bien définies chez les sportif qui se sont avérés les plus efficients en terme de raccourcissement des délais de reprise sportive et de récidives. 
Vers le 6ème jour, certaines équipes médico-sportives préconisent un traitement par injections de PRP afin de raccourcir les délais de reprise sportive et éviter des complications à type de cicatrice fibreuse, d'hématome enkysté ou de myosite ossifiante quand le claquge est profond et proche du fémur.
Enfin le dépistage (la plupart du temps oublié de mes confrères spécialisés dans la traumatologie du sportif) et le traitement du facteur de risque le plus générateur d'accidents tendino-musculaires et quasi-constant chez un sportif: le dérangement intervertébral L5/S1 de Robert Maigne, est incontournable. 
Le délai de reprise sportive est fortement corrélé au type de lésion (plus rapide dans une sprint-lésion que dans une strech-lésion) et au choix du protocole de rééducation. Dans l'étude sur des joueurs de football professionnels suédois, le délai moyen a été raccourci de 51 à 28 jours (45%) par substitution d’exercices de travail excentrique sub-maximaux (E-protocole) à un protocole plus classique d’étirements et de renforcement musculaire concentrique (C-protocole). 
Phylogenèse
Depuis la nuit des temps, et très exactement depuis la sortie de l'eau des premiers vertébrés pour gagner la terre ferme, la cuisse a toujours été le segment de membre le plus développé sur le plan musculaire et osseux. Et ce phénomène qui se retrouve dans tous les genres (amphibiens, oiseaux, mammifères, reptiles), n'a disparu que chez les vertébrés ayant au cours de l'évolution, perdu leurs membres (ophidiens, cétacés, pinnipèdes).
Chez les primates et puis chez l'homme, la cuisse constitue le segment de membre propulseur le plus puissant et donc le plus exposé aux accidents musculaires, à la fonction essentielle de propulsion s'ajoutant chez les bipèdes la lutte anti-gravitaire correspondant à une série de contractions réflexes permanentes des muscles antérieurs et postérieurs (agonistes et antagonistes) de la cuisse, tandis que la seconde est en rapport avec les mouvements volontaires, et pour un sportif, très différents d'un athlète à l'autre en fonction de sa discipline. A ces deux contraintes s'ajoute une troisième contrainte, celle engendrée par l'allongement des chaînes musculaires postérieures survenues lors du changement de mode de locomotion.



Les trois contraintes résultant de l'évolution de l'espèce humaine

La lutte antigravitaire 
La lutte antigravitaire s'est considérablement modifiée lors du passage de la position bipède intermittente ou sporadique à celle de bipède permanent:  chez les premiers individus, la marche debout avec jambes et cuisses fléchies de quelques degrés a donné au quadriceps un rôle majeur de lutte contre la gravitation et le quadriceps  des primates est volumineux, puissant avec un rapport quadriceps / ischio-jambiers très élevé. Alors que chez les bipèdes permanents dont l'Homme, la rectitude de la cuisse et de la jambe reculant l'axe des forces verticales engendrées par la gravitation, (les structures osseuses étant pratiquement situées dans l'axe de ces forces) font que la position debout est assurée à la fois par des contractions antérieures et postérieures des différents groupes musculaires de la cuisse, sans véritable prédominance. Dans ces conditions, le quadriceps est spontanément plus faible que chez les bipèdes sporadiques, et le rapport quadriceps/ischio-jambiers moins élevé que chez les primates.
L'action sur la propulsion
Les contractions volontaires des muscles postérieurs de la cuisse (IJ) sont en rapport avec le type d'activité pratiquée: par exemple, les ischio-jambiers sont utilisés pour propulser le corps en avant lors des déplacements rapides (course) ou pour fléchir la jambe lors des mouvements de flexion/extension en cyclisme. Le risque de déséquilibre antéro-postérieur et les pathologies qui en résultent seront donc fonction de l'importance des stimulations musculaires et de l'intérêt qu'aura chaque individu à maintenir un équilibre.
Les contraintes musculaires postérieures et le syndrome de Lucy (Yves Coppens,  paléontologiste et paléo-anthropologue français a participé à sa découverte)



La reconstruction du squelette de Lucy (image de droite) démontre qu'elle était bipède). Pour Yves Coppens, à partir du grand carrefour d'il y a 8 à 10 millions d'années qui aboutit à la séparation des lignées des grands singes  et des êtres humains, s'épanouit « un vrai bouquet de pré humains dont Lucy est une des fleurs ».

Les contraintes musculaires postérieures résultent de l'allongement des chaînes musculaires de cette région, rendu indispensable par le travail en extension de la jambe en position debout. Malgré cet étirement quasiment permanent de ces structures pendant la marche ou lors de mouvements réalisant des flexions antérieures du tronc, jambes tendues, les ischio-jambiers auront quand même tendance à se raccourcir par un processus très rapide et difficilement réversible lié je présume au réflexe gamma. Leur stimulation excentrique lors de la course notamment va accentuer ce phénomène.
Ces différences de caractéristiques mécaniques entre les muscles antérieurs et postérieurs sont à l'origine d'un déséquilibre très dangereux pour l'intégrité de ces structures qui devront perpétuellement être étirées. L'ensemble de ces modifications évolutives a été décrit sous le nom de "Syndrome de Lucy". Il va retentir sur le fonctionnement dynamique des articulations sus et sous-jacentes (genou, hanche, sacro-iliaque) et sont à l'origine de très nombreuses pathologies macro ou micro-traumatiques du membre inférieur.
Anatomie et Biomécanique
Le groupe musculaire des IJ est constitué de trois muscles: le biceps fémoral avec deux chefs, long et court biceps en externe, et semi- membraneux et semi-tendineux en interne. Long biceps et les deux semi sont bi- articulaires, le court biceps, mono-articulaire. 
Les IJ présentent des dispositions anatomiques et histologiques particulières:
- le semi tendineux a un tendon distal très long.
- le semi membraneux, très étalé en largeur, s’insère par un large tendon en proximal, et par une insertion principale et deux secondaires en distal.
- le biceps fémoral est constitué comme déjà indiqué par deux chefs.


Ce sont des muscles dits "pennés" (le biceps fémoral est bi-penniforme) et cette disposition présente quelques particularités:
- leur capacité de raccourcissement est fonction de la longueur des fibres musculaires qui les composent, et elle est en tout cas moins importante que celle des muscles fusiformes dont les fibres sont organisées longitudinalement.
- leur force de contraction à surface de section égale, est plus élevée que pour un muscle fusiforme. Mais cette force de contraction des muscles pennés est inversement proportionnelle à l’angle de pennation que forment les fibres musculaires par rapport à l'axe selon lequel le muscle exerce sa force de contraction concentrique ou excentrique (alors que le raccourcissement est lui proportionnel à cet angle).


L'augmentation de l'angle de pennation des fibres musculaires induit une diminution de la force que le muscle peut délivrer; c'est une conséquence trigonométrique de l'orientation des fibres musculaires par rapport à l'axe du tendon sur lequel elles sont insérées. En revanche et contrairement à ce que l'on peut penser, il a été démontré que l'angle de pennation augmente avec l'entraînement, grâce à l'augmentation du diamètre des fibres musculaires  et en fonction du nombre de cycles de contraction. Elles sont donc capables de produire des efforts plus importants (c'est la prime à l'entraînement)) qui correspondent à une adaptation musculaire "temps réel" à l'effort.
Actions des IJ sur la hanche et le genou
Les IJ ont une action directe sur la hanche et sur le genou:
- sur la hanche ils sont principalement extenseurs et secondairement rotateurs.
- sur le genou ils sont fléchisseurs en chaîne cinétique ouverte, et extenseurs et agonistes du quadriceps en chaîne cinétique fermée. Ils ont également un rôle essentiel dans la stabilisation rotatoire du genou, à l’image de rênes directrices qui ont un rôle directionnel mais aussi protecteur des composants articulaires du genou (ménisques, ligaments), grâce à leur richesse en récepteurs proprioceptifs (rôle amputé en cas de ligamentoplastie aux IJ).
Ils sont aussi sollicités dans les efforts de propulsions et d’accélérations avec risque de voir une partie de leur capital en fibre musculaire se rompre brutalement.
Ils fonctionnent principalement sur le mode excentrique (et source de DOMS ou courbatures), iatrogène quant il est excessif à cause du ratio quadriceps/ischio-jambiers qui leur est défavorable (valeurs normatives mesurées sur machine isocinétique de 0,60 à vitesse lente (60°/s) et de 0,70 à vitesse rapide (240°/s).
Retentissement à distance
Les ischio-jambiers ont également un rôle indirect sur le rachis, la cheville et le pied, et de ce fait,peuvent être en cause par leur raideur excessive dans certaines lombalgies chroniques et des pathologies pôdales. Outre l'aspect anatomique et structurel des ischio-jambiers, leur conférant une raideur passive naturelle, le mode de vie moderne plutôt sédentaire et la position assise prolongée, genou fléchi,  au bureau ou à l’école toute la journée et le soir devant la télévision, participent à l’hypo-extensibilité de ces muscles.
Histologiquement
Les IJ sont très denses en fibres de collagène et cet aspect combiné avec leur caractère de fibres pennées leur confère une raideur passive, gage d'économie d’énergie, mais réduisant nettement le potentiel d’extensibilité.
Cette raideur passive naturelle et/ou acquise des ischio jambiers, est si l’on en croit le schéma ci dessous, protecteur envers les lésions musculaires en accordant une marge de manoeuvre entre l’apparition des douleurs liées à la mise en tension, et le seuil de rupture des fibres musculaires.


Cette courbe montre qu’un muscle raide permet de garder à une certaine distance le seuil lésionnel, ce qui relativise un peu l'intérêt préventif des étirements (schéma Pierre Lavernhe).

Anatomo-pathologie
Les lésions des ischio-jambiers sont très hétérogènes avec des localisations et des tailles diverses qui rendent le pronostic de guérison difficile à établir et un taux de récidives encore conséquent: 
- désinsertions proximales du tendon commun
- lésions myo-tendineuses distales
- lésions du corps musculaire (parenchyme musculaire) représentant la minorité de la totalité des atteintes
- décollements myo-aponévrotiques de l’aponévrose péri-musculaire ou d’une cloison centro-musculaire (l’IRM est l’élément diagnostique de ce type d’atteinte).
 Mécanismes lésionnels
Des muscles poly-articulaires comme les IJ, à dominante phasique, sont potentiellement plus sujets aux lésions que des muscles mono-articulaires, toniques,  les différentes activités  sportives ne les sollicitant pas de la même manière, certaines demandant des efforts d’explosivitét très contraignants pour les systèmes musculo-tendineux.
Une lésion musculaire des ischio jambiers survient:
- lors d’un dépassement des possibilités d’extensibilité du muscle (au football lors d’un contrôle en porte manteau, sur une glissade incontrôlée, ou dans les derniers degrés d’un mouvement de shoot).
 - ou lors d’une contraction intense et brutale du muscle en position d’étirement comme sur une accélération.
- lors d'une phase active d’un mouvement pliométrique (impulsions, accélérations).
Des études suédoises dans le football pro ont mis en évidence que 72% des lésions myo-aponévrotiques surviennent sur une course de vitesse ou une accélération (sprint-type) et que 28% sont des lésions d’overstretching survenant sur un pied levé, un tacle ou une position de fente (stretching-type). 


Contrôle en porte manteau en football qui sollicite les IJ




Athlétisme, Football, Rugby, Hand = sports à risque


Localisation des lésions (étude suédoise)
 - 69% des lésions primaires sont situées dans le chef long du biceps fémoral avec présence quasi une fois sur deux d'une lésion secondaire dans le semi-tendineux.
- 21% des lésions primaires sont situées dans le semi-membraneux avec dans 44% des cas, une lésion secondaire.
Dans cette étude portant sur des joueurs de football pro, il apparaît aussi qu'une majorité des lésions primaires de type « sprint » sont situées dans la longue portion du biceps fémoral (94%) alors que le semi-membraneux (74%) est plus touché par un mécanisme lésionnel en étirement . 
Facteurs de risque classiquement évoqués
-  diététique inadaptée : hydratation insuffisante, alimentation hypercarnée, acide.
-  défaut ou l'absence d’échauffement.
- défaut de préparation athlétique: mauvaise planification des entrainements, entrainements inadaptés aux conditions de match, préparation abusive
- prise d’anabolisants ou de corticoïdes  
-  stress 
- conditions climatiques : froid et humidité
En dehors des indiscutables problèmes vertébraux qu'il faut dépister, en rapport avec l'étage vertébral L5/S1 pour les IJ et le Jumeau interne du mollet et l'étage L3/L4 pour le claquage du Droit fémoral du Quadriceps,  mieux vaut respecter ces facteurs de risques qui entrent dans le cadre d'une bonne hygiène de vie.
Approche clinique basée sur la douleur et le retentissement immédiat sur la marche qui sont les meilleurs paramètre cliniques de  gravité d'un claquage
La meilleure façon de ne pas se couper des patients en utilisant des mots trop abscons pour un sportif ou le simple profane (classification de Rodineau et Durey, pourtant la plus complète) c'est de classer les accidents musculaires en fonction de leur gravité clinique et à partir de deux paramètres d'interrogatoire très simples: la douleur et le retentissement immédiat sur la marche. Cela permet à la fois de se faire bien comprendre et en dehors du sport d'élite de se passer souvent d'une imagerie, pas toujours nécessaire et fonction de l'impotence fonctionnelle et de l'importance de l'hématome supposé. Ensuite il s'agira, en différé de quelques jours, de prévenir une complication potentielle redoutable, la thrombo-phlébite du membre inférieur et enfin après 3 semaines d'évolution de faire le lien à priori avec la colonne vertébrale, comme recommandé par les Drs Robert Maigne et Müller-Wolhfart.
Problématique de l' accident musculaire intrinsèque:


Pour le sportif

Il s'agit généralement d'un pratiquant de l'athlétisme (sprint, haies, sauts) ou de sports collectifs (football, rugby, hand surtout) ou individuel comme le tennis, il s'agit pendant une période d'entraînement ou pendant une compétition, d'un accident qui survient en pleine course (sprint-lésions) ou lors d'un étirement (strech-lésions), d'intensité variable (de la simple pointe sur un groupe musculaire, jusqu'au coup de poignard avec douleur syncopale et chute) sur le groupe musculaire ischio-jambiers de la loge postérieure de la cuisse.
Le signe majeur est l'intensité de la douleur qui va sur une échelle EVA de 4 à plus de 10 (grave à partir de 6) et la distance entre le pic douloureux à la palpation et l'ischion qui sont fortement corrélés à l'impotence fonctionnelle immédiate qui peut être partielle ou totale et porte sur la marche.
Pour le médecin
Il va s'agir, comme nous l'avons dit en préambule, de se faire comprendre du sportif de manière à communiquer avec lui sur la gravité potentielle de la lésion et quoi de plus simple que la douleur et l'impotence fonctionnelle.
- EVA à 6 et plus (correspond à un stade 3 de Rodineau) 
Il s'agit d'un accident musculaire grave, proche de l'ischion, qui s'accompagne d'une forte répercussion immédiate sur la marche, impossible ou presque et qui va persister dans les jours qui suivent et retentir sur la vie quotidienne (montée d'escaliers, enfiler son pantalon, mettre ses chaussettes, etc). 
La conduite à tenir ne doit souffrir d'aucune hésitation ou retard quelconque: arrêt immédiat de l'activité sportive avec au besoin évacuation sur une civière, application du protocole Grec ou Rice (repos strict sans appui avec béquilles, glaçage de la cuisse postérieure d'au moins 5 jours qui va réduire l'hématome interne (la lésion musculaire correspondant à une cassure du muscle, saigne), compression par un large bandage d'abord, avec éventuellement relai par un bas de contention de classe 2 ou 3, sur-élévation du membre la nuit, au moins 15 jours. Prise d'antalgiques de préférence de niveau 1 type paracétamol 1g x 4, le recours au niveau 2A: la codéine, 2 B: le Tramadol ou 3: les morphiniques per os , sont à éviter car susceptibles d'interférer en cas de contrôle anti-dopage.
En léger différé vers le 4ème jour, et compte tenu de l'impotence fonctionnelle, introduction que je recommande, d'un traitement préventif d'une phlébo-thrombose (dont il faut avoir la hantise et donc les conséquences peuvent être dramatiques) par HFPM de type Lovenox à dose préventive: 2000 U ou 4000 U, avec en parallèle, mesure biologique de la numération plaquettaire et du taux de Créatinine dans le sang.
Suivant le niveau sportif, le recours à l'imagerie de type échographie au 4ème jour permet d'évaluer l'importance de l'hématome intra et péri-musculaire au niveau des IJ (IRM pour le haut niveau et beaucoup plus précis). Cette imagerie, qui détermine l'importance de l'oedème (critère de gravité para-clinique) est recommandé par mes confrères médecins du sport, et permet si nécessaire, une éventuelle ponction écho-guidée. 
Une interruption de l'activité sportive de 6 à 8 semaines au moins est le meilleur moyen de réduire les récidives (qui ne manqueront pas de ce produire en cas de non respect du temps de cicatrisation avec doublement du temps d'indisponibilité sportive).
- EVA < à 6
Ici, la gravité clinique est moindre et le retentissement sur la marche plus modéré. Il faut quand même glacer les trois premiers jours, comprimer par une bande au moins 8 jours, alléger les appuis les premiers temps par du béquillage et se mettre en position déclive la nuit, une bonne semaine. Excepté pour le Haut niveau, l'imagerie n'est pas indispensable et le temps d'interruption de l'activité sportive de 4 semaines va réduire le risque de récidives quasi à néant.



Claquage des ischio-jambiers 
image du haut: claquage avec douleurs à l'EVA  et retentissement sur la marche modérés.
image du bas: claquage sévère avec douleurs > 6 à l'EVA et marche impossible; ecchymose retardée.

L'imagerie
Le diagnostic et la détermination du niveau de gravité d’une lésion musculaire des IJ est nous l'avons vu clinique et para clinique (importance de l'oedème+++). 
L’échographie au 4ème jour mettra en évidence l'hématome et son importance et guidera une éventuelle évacuation à l'aiguille.
L’IRM est à réserver au sportif d'élite. C'est incontestablement l'imagerie la plus performante. Elle  permet de bien préciser la localisation lésionnelle: enthèse, lésions profondes proches du fut fémoral, jonction myo-aponévrotique +++ ou myo-tendineuse.
Le Traitement 
Dans un premier temps, le protocole Rice ou Grec comme détaillé plus haut dans l'article est à mettre en place dans les meilleurs délais, sans oublier la prévention d'une possible complication thrombo-embolique qui doit rester la pré-occupation majeure du praticien en cas de marche impossible.
Dans un deuxième temps, la prise en charge kinésithérapique a pour objectifs, d’optimiser la cicatrisation et de redonner au tissu musculaire ses propriétés biomécaniques et physiologiques  initiales, garantes d'un geste sportif efficient. 
Un protocole d'exercices de type excentrique sub-maximaux semble nettement supérieur au protocole classique avec étirements progressifs et renforcement musculaire concentrique en terme de délai de reprise sportive et de moindre récidive dans l'année qui suit le traumatisme.
Une étude prospective randomisée récente d’Asking (rapportée par Arnaud Douville de Franssu et Arnaud BRUCHARD) publiée dans le BJSM a comparé 2 protocoles de rééducation de lésions myo-aponévrotiques des ischio-jambiers chez des footballeurs professionnels suédois:
Un total de 75 joueurs (femmes/hommes) ayant eu avec une lésion musculaire aigue confirmée par IRM, ont été affectés au hasard à l’un des deux protocoles de rééducation suivant : 
- 37 joueurs ont été affectés à un protocole mettant l’accent sur des exercices d’allongement excentrique sub-maximaux (L-protocole) 
- 38 joueurs à un protocole comportant des exercices conventionnels de renforcement musculaire des ischio-jambiers (C-protocole). 
L’objectif principal de cette étude était de comparer l’efficacité de ces deux protocoles de réadaptation. Les autres objectifs étaient d’étudier les corrélations possibles entre les types de blessures, l’emplacement, la taille, la douleur à la palpation et le délai de retour sur le terrain.
Les résultats mesurés étaient le nombre de jours nécessaires pour revenir à 100% dans l’équipe et rejouer les matchs. Les récidives musculaires éventuelles ont été enregistrées au cours d’une période de 12 mois après le retour sur le terrain. 
Chaque protocole de réhabilitation comportait trois exercices différents (vidéos démonstratives dans l’article du BJSM) : l’exercice 1 était principalement destiné à accroître la souplesse, l’exercice 2 était un exercice combiné pour la stabilisation et la force du tronc/bassin et l’exercice 3 était plus un exercice de musculation spécifique. Tous les exercices ont été effectués dans le plan sagittal. L’intensité et le volume de travail des séances ont été faits aussi égale que possible entre les deux protocoles. Les séances ont été supervisées, au moins une fois par semaine, pendant toute la période de réadaptation, et la vitesse et la charge ont été augmentés au fil du temps. Le critère de non douleur devait être respecté sur toutes les séances. 
Rappelons aussi que:
- les massages intempestifs du foyer lésionnel sont totalement contre indiqués en phase aiguë car ils peuvent entraîner :
 une calcification secondaire 
 une cicatrisation anarchique 
 des complications veineuses.
- Les AINS n’ont pas leur place (au moins la 1ère semaine, leurs effets minorant la phase cellulaire de l’inflammation seraient complètement contre productif.
Enfin une épine irritative d'origine vertébrale est à systématiquement à rechercher vers la 3ème semaine, à traiter manuellement et à surveiller périodiquement.
La reprise sportive
Dans une lésion myo-aponévrotique des ischio-jambiers, la reprise sportive est fortement corrélée au type de lésion (plus rapide dans un sprint-lésion que dans un strech-lésion) et au choix du protocole de rééducation. Dans l'étude sur des joueurs de football professionnels suédois, le délai moyen a été raccourci de 51 à 28 jours (45%) par substitution d’exercices de travail excentrique sub-maximal (L-protocole) à un protocole plus classique d’étirement et de renforcement musculaire concentrique (C-protocole).
Les complications possibles



- cicatrice fibreuse  (elle peut être longitudinale, nodulaire, anarchique avec adhérences)
- hématome enkysté 
- myosite ossifiante
- les récidives du fait des 3 complications précédentes.
Ces complications sont responsables de douleurs résiduelles pouvant altérer le niveau sportif ou même empêcher la pratique sportive. Le risque de séquelles est d’autant plus élevé que la lésion est grave, et la fibrose cicatricielle guette tout claquage des ischio-jambiers.
Christian BENEZIS a réalisé une remarquable étude entre 1976 et 2005, prenant en compte 8580 cas de lésions musculaires et a recensé des séquelles dans:
-  9.5 % des cas pour des lésions de stade 1 
- 14.3 % des cas pour des lésions de stade 2 
- 39.1 % des cas pour des lésions de stade 3 
- 47.8 % des cas pour des lésions de stade 4 
Soit au total des séquelles dans 23.3 % des cas, et plus la gravité de la lésion est importante, plus le risque de séquelle est important:
- 43.8 %  de cicatrices fibreuses guériront à 86%
- 20.1 % de ruptures vieillies et d'hématomes enkystés guériront à 88%
- des ruptures itératives guériront à 82%
- 14.2 % de myosites ossifiantes guériront à 78%.
C'est ce grand nombre de complications qui ne guérissent en moyenne que 4 fois sur 5 qui peut faire préconiser par certaines équipes médicales un traitement par PRP au 6ème jour qui va accélérer le processus de régénération des myofibrilles et la cicatrisation du tissu conjonctif dans les lésions musculaires stades 2, 3 et 4. 
Cicatrice fibreuse (très fréquentes au niveau des IJ)
Une cicatrice fibreuse correspond à un comblement d’un tissu fibreux de moins bonne qualité que le tissu musculaire initial; il est anarchique, inextensible, et adhère aux structures avoisinantes (fascias et muscles) et ne présente pas les mêmes caractéristiques bio-mécaniques que des fibres musculaires  normales qui son habituellement élastiques, extensibles, résistantes, contractiles. Elle constituera une zone de faiblesse musculaire et le siège privilégié de lésions itératives. Les adhérences et l’épaisseur de cette fibrose seront en outre responsables de douleurs chroniques avec retentissement sur le niveau sportif.
Le diagnostic est fait par l'échographie.
Le Traitement sera de type défibrosant:
- ondes de choc 
- MTP (massages transverses profonds)
- assouplissements du muscle dans sa globalité pour atténuer la zone hypo-extensible
- techniques de contracter/relâcher qui vont mettre en tension spécifiquement les éléments non contractiles du muscle
- travail musculaire excentrique.
La cicatrice fibreuse s'installant à partir du 20ème jour après l’accident, c’est à partir de 3 semaines qu'il faudra mettre en place ces techniques défibrosantes.
Des infiltrations sont proposées par certaines équipes (mais elles peuvent provoquer des enkystements).
La chirurgie de résection du tissu fibreux reste exceptionnelle en cas d’échec du traitement conservateur bien conduit.
L'hématome enkysté
Il fait suite à un saignement lésionnel important (au moins stade 3 de Rodineau et Durey) ou après massages précoces intempestifs, mais aussi après infiltrations de corticoïdes. Il est cliniquement possible de sentir cet hématome enkysté devant une tuméfaction fluctuante du site lésionnel. 
L’échographie mettra bien évidement en évidence la présence d’un liquide et l’enveloppe fibreuse entourant ce liquide, confirmant l’enkystement.
Le traitement consiste en une ponction évacuatrice sous contrôle échographique ou une chirurgie d'exérèse en cas de récidives.
Le meilleur moyen de prévenir ce problème est de prendre en charge précocément la lésion musculaire au stade aiguë par le protocole RICE (glaçage et compression) et d'une évacuation à l'aiguille préventive en cas d' hématome lésionnel important que l'on accompagnera par un massage de type palper- rouler.
La myosite ossifiante
C'est une complication rare des lésions musculaires profondes, proches du périoste osseux de la face postérieure du fémur qui vont être colonisées par des cellules osseuses. Elle est souvent secondaire à des massages précoces intempestifs.
Son diagnostic est radiologique, échographique ou scintigraphique.
Le traitement est d'abord médical et à base d'AINS et de radiothérapie  anti-inflammatoire; si échec de ce dernier, une chirurgie d'exérèse est recommandée. 
Facteurs causals
Il n'y a pas de causes autres que des dérangements intervertébraux à ces accidents musculaires et en particulier il n’existe pas de facteur alimentaire, une quelconque méforme, de mauvais entraînements, et le fractionné, ne sont en rien une cause de claquage musculaire. C'est uniquement l'activité sportive en soi qui est la cause d’une lésion musculaire et un seul élément est vrai: le sportif qui a déjà fait un claquage des IJ est plus à risque de faire un autre claquage et constitue un sujet à risque. Une mauvaise hygiène de vie, une dette de sommeil, des troubles bucco-dentaires doivent quand même être évités.
L'âge est un bon facteur causal: on fait davantage de lésions musculaires avec les années qui passent et la blessure musculaire type du sportif de plus de 45 ans n'est plus le claquage des IJ (ou celui du droit fémoral du quadriceps ou des adducteurs de cuisse, mais le tennis - leg (désinsertion musculo-aponévrotique du muscle jumeau interne qui fait l'objet d'un article à part).
Les dérangements vertébraux
Quel que soit le niveau de gravité du claquage des IJ, la traque d'un facteur déclanchant d'origine vertébrale doit être systématiquement recherché vers la 3ème semaine (facile en présence d'une lombalgie ou d'une lombo-sciatalgie S1, moins évident en leur absence: rechercher alors des signes de DIM: dérangement intervertébral de Robert Maigne et syndrome cellule-téno myalgique sur le Métamère S1), un bilan radiologique lombo-sacré simple demandé, un traitement par manipulations vertébrales entrepris en suivant les recommandations de la SOFMMOO (société Française de médecine manuelle, orthopédie et ostéopathie), et un suivi régulier trimestriel par un professionnel compétent recommandé (par un médecin de médecine manuelle qualifié, estampillé SOFMMOO si possible).
Prévention
Les étirements musculaires sont recommandés. Les déséquilibres musculaires relatif doivent faire l'objet de programmes de musculations spécifiques destinés à renforcer les masses musculaires les plus faibles, cette musculation orientée intervenant toujours après une phase d'étirements des structures musculaires. Malgré tout ces étirements ne seront nullement une garantie de non récidive. Le port de cuissard de compression ne diminuera pas non plus le risque de faire une autre lésion.
La Réparation
Elle débute dès la première heure post-traumatique et correspond à une phase de dégénérescence non inflammatoire. Arrive ensuite une phase de dégénérescence extrinsèque, qui elle est inflammatoire et va se traduire par un envahissement du site lésionnel par des macrophages qui vont phagocyter les fibres musculaires nécrotiques. Un oedème péri-lésionnel va limiter l’extension territoriale de l’inflammation.
La régénérescence musculaire sera possible ensuite, grâce à l’activation des cellules satellites (cellules de Mauro) présentes entre la membrane basale et le sarcolemme. Ces cellules vont subir plusieurs transformations jusqu’à devenir des myoblastes. Ces derniers vont proliférer et s’aligner sur la face interne de la membrane basale pour constituer une chaîne cellulaire. Ces myoblastes vont ensuite fusionner pour former une grande cellule polynucléée : le myotube, qui évoluera ensuite vers une fibre musculaire. L’intégrité de la membrane basale servant de charpente est capitale dans le processus de régénérescence.
On n’obtient pas toujours une restitution ad integrum du tissu musculaire, la qualité de la réparation dépendant de plusieurs facteurs :
- intégrité de la membrane basale, fonction de l’importance du traumatisme 
- vascularisation et apport en oxygène nécessaire à la prolifération cellulaire 
- innervation nécessaire à la maturation et à l’orientation métabolique des fibres (I, IIa, IIb) 
- mise en tension des fibres pour guider l’orientation spatiale de ces néofibres (intérêt de la kinésithérapie et de la marche) 
- l’âge : les muscles jeunes ont un meilleur potentiel cicatriciel que les muscles âgés et le vieillissement est indiscutablement un facteur de fragilisation du tissu musculaire.
Bibliographie:
Pierre LavernheLL-THERAPY
Ekstrand J, Hägglund M, Waldén M. Epidemiology of muscle injuries in professional football. Am J Sports Med 2011; 13:1226–32.
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Askling C, Saartok T, Thorstensson A. Type of acute hamstring strain affects flexibility, strength, and time to return to pre-injury level. Br J Sports Med 2006; 40: 40–4.
Askling C, Tengvar M, Saartok T, et al. Proximal hamstring strains of stretching type in different sports. Injury situations, clinical and magnetic resonance characteristics, and return to sport. Am J Sports Med 2008; 36: 1799–804.
Hägglund M, Waldén M, Ekstrand J. Previous injury as a risk factor for injury in elite football: a prospective study over two consecutive seasons. Br J Sports Med 2006; 40:767–72.
Askling C, Tengvar M, Thorstensson A. Acute hamstring injuries in Swedish elite football: a prospective randomised controlled clinical trial comparing two rehabilitation protocols.Br J Sports Med Published Online First: 27 March 2013
A la fois volumineux et très puissant, le Triceps sural et ses 3 chefs musculaires: le Soléaire en profondeur et les muscles Jumeaux (Gastrocnémiens) interne et externe en superficie est le muscle qui anatomiquement donne son galbe au mollet et physiologiquement intervient à la fois dans le maintien de la station debout et la propulsion des membres inférieurs.
Extrêmement sollicité dans la pratique sportive: activités de course, d’impulsion, de démarrage, de changements de direction, de sauts, il peut se désinsérer partiellement ou totalement par décollement de ses fibres musculaires entre en arrière sa partie profonde le Soléaire et en avant et en dedans sa partie superficielle le Jumeau interne; le décollement sera comblé par un hématome. 
Fréquente chez le joueur de Tennis de la quarantaine, cette lésion de désinsertion dont la gravité est proportionnelle à l'importance de la déchirure aponévrotique et de l'hématome qui viendra combler l'interstice laissé par le décollement, a reçu l'appellation de Tennis Leg (jambe du joueur de tennis). On la rencontre également en football, au squash, au badminton et en course à pied.



Mécanisme lésionnel
C'est la résultante d’un conflit entre le chef mono-articulaire soléaire et le chef poly-articulaire jumeau interne qui s’insère par l’intermédiaire d’une lame tendino-aponévrotique commune aux 2 chefs musculaires. La lésion résultant d’un mécanisme d'étirement brusque, mais pas toujours, avec asynchronisme articulaire (extension du genou et flexion dorsale de cheville). 
Elle survient chez le sportif soit à froid sur un muscle non échauffé, ou à chaud sur un muscle fatigué et même chez tout un chacun dans la vie de tous les jours.


Symptomatologie immédiate et conduite à tenir
      La douleur est d’emblée violente voire syncopale avec parfois claquement audible, accompagnée d’une impotence fonctionnelle totale. Si l'évaluation clinique est immédiate et comparative, l'examinateur constate un segment jambier tendu et perçoit la masse rétractée du muscle Jumeau interne qui surplombe une encoche rapidement comblée et masquée par un hématome fluctuant, tandis que la palpation soigneuse du tendon d'Achille s'avère infructueuse, le tendon ne présentant lui, aucune encoche. 
      La recherche des 2 autres signes musculaire: étirement passif et contraction isométrique contre résistance est punitive et nous la déconseillons car source de vives douleurs.  
     Une imagerie en post traumatique immédiat n'est pas nécessaire et le plus pertinent est d'appliquer immédiatement le protocole thérapeutique Rice ou Grec: Glacage, Repos relatif avec béquillage à l'aide de cannes anglaises de quelques jours, Elévation (mise en position déclive favorisant le drainage de l'hématome, Compression ++  avec mise en place d'une bande de contention grade 2 qui part des orteils jusqu'au genou et portée en permanence les 10 premiers jours.
Diagnostic de gravité par l'imagerie
     La gravité de la lésion étant corrélée à la désinsertion aponévrotique et à la persistance de l'épanchement liquidien, c'est l'imagerie grâce à l'échographie qui sera décisive. Elle permet de distinguer les désinsertions partielles qui seront traitées comme des déchirures stade II, et les désinsertions totales qui seront traitées comme des ruptures.  
     Nos confrères radiologues du sport du DU de la Pitié Salpétrière, conseillent de  pratiquer l'échographie entre le 8ème et 10 ème jour.
  

Comme il ne s'agit pas d'une lésion en pleine masse musculaire mais d'une désinsertion musculo-aponévrotique vraie entre le secteur profond et superficiel du mollet, zone de mobilité et de glissement entre le plan musculaire superficiel (jumeau interne) et le plan profond (soléaire), le problème est de savoir quelle est l'importance du décollement profond et s'il existe ou non un hématome en voie d'organisation et de liquéfaction. L'utilisation de sondes à hautes fréquences permet une analyse fine intramusculaire et des adhérences musculo-aponévrotiques (Dr Folinais): la poche de décollement entre jumeau interne et soléaire, se traduit pas une masse hypo-échogène liquidienne, ovalaire dans le plan transversal, fusiforme dans le plan sagittal, et s'étendant parfois très haut jusqu'à la jonction diaphyso-métaphysaire tibiale supérieure et dont le volume peut varier de 30 cc à 200 cc qu'il faut ponctionner et surveiller afin d'éviter la survenue d'un pseudo-kyste cloisonné que l'on peut prévenir en faisant suivre la ponction d'une infiltration de 5 cc d'hydro-cortancyl 125 mg.

La guérison en échographie, s'effectue sous la forme d'une zone iso-échogène.
L'IRM est un examen d'exception dans cette pathologie, à faire en  deuxième intention, et seulement en cas d'échec de l'échographie. 
Le diagnostic différentiel est la rupture du tendon d'Achille, de diagnostic essentiellement clinique avec ses 5 signes (se rapporter à l'article sur les tendinopathies et ruptures du tendon d'Achille) que tout bon praticien de médecine du sport sait cliniquement différencier.
Le traitement est celui de tout accident musculaire 
Il est médical dans une majorité des cas et ne se différencie pas de celui d'un accident musculaire classique. Il peut parfois être chirurgical en fonction de l'importance de l'hématome qu'il faut réduire au maximum en appliquant le protocole Grec en post traumatique immédiat: 
- G comme glaçage++
- R comme repos relatif avec béquilles
- E comme élévation du membre lésé avec position déclive dans le lit
- C comme compression par une bande de compression de grade 2 des orteils jusqu'au mollet à porter une bonne dizaine de jours.
Si l'hématome est important ne pas hésiter à le ponctionner comme le recommande notre confrère Folinais en complétant la ponction par une injection d'hydrocortancyl.
La reprise de la marche est fonction de la douleur résiduelle. Elle doit être précoce avec l'aide de béquilles pour alléger l'appui et dans le respect de la douleur.  
La Kinésithérapie doit précéder la reprise sportive
Une kinésithérapie de rééducation à la marche en cas de gène fonctionnelle, d'étirements du triceps, de massage transverse profond et de travail actif du triceps en concentrique, puis en excentrique est recommandée (10 séances).
La reprise du sport et en particulier de la course à pied et des sports collectifs va dépendre de l'importance de l'hématome et va de 3 à 4 semaines jusqu'à plusieurs mois si l'hématome persiste. Cette reprise du sport doit être précédée d'un testing musculaire par le kinésithérapeute et la triade musculaire doit être négative à la contraction résistée, à l'étirement et à la palpation. 
Une échographie en cas de doute clinique est parfois nécessaire; elle doit mettre en évidence une  zone iso-échogène. 
Natation, vélo sans forcer, rameur sur appareil Concept 2 sont possibles précocement en se guidant sur la douleur
Un traitement chirurgical est parfois nécessaire en cas de complications ou pour évacuer un volumineux hématome ou s'il persiste après ponction.
NB: l'important comme toujours en traumatologie sportive est de bien traiter la lésion primaire sous peine de complications secondaires à type de récidives, calcifications, pseudos-kystes, etc. Certaines de ces complications relèvent de la chirurgie.
Conclusion
Les lésions musculaires intrinsèques en général et tout particulièrement celles des IJ, sont un fléau qui intéressent au plus haut point les médecins de l' Athlé mais aussi plus généralement les confrères du rugby, football et de la danse. Si bien que la 33 ème journée de traumatologie du sport de la Pitié-Salpétrière, organisée en novembre 2015 par notre grand maître le Dr Jacques Rodineau (qui a formé avec le Pr Saillant, l'élite des médecins de traumatologie du sport de l'hexagone et d'ailleurs) et notre éminente consoeur Sylvie Besch, a porté sur les lésions musculaires en pratique sportive et a tout naturellement traité du problème de la reprise sportive après lésions des IJ.
D'abord le site préférentiel est le Biceps Fémoral, muscle poly-articulaire comme nous le savons tous. Les lésions des IJ sont classées en deux catégories: celles survenant à haute vélocité de course et en lien avec un changement de longueur du muscle, de meilleur pronostic, et celles survenant à basse vélocité, de type étirement par gestuelle d'amplitude extrême, hanche fléchie et genou tendu de mauvais pronostic. Le taux de récurrence (récidives) est en effet très élevé et peut aller jusqu'à 31% dans les 12 mois après la blessure initiale.
Les causes: une fatigue persistante par faiblesse excentrique, un manque d'élasticité de la cicatrice fibreuse, une modification de la biomécanique de course, une atrophie persistante du muscle lésé. De façon surprenante, la gravité de la lésion musculaire initiale n'est pas un facteur péjoratif.
L' imagerie (écho et IRM) apporte des éléments intéressants: quant l'IRM est normal à quelques jours de la blessure, le retour à la normale est de 8 à 15 jours. Si la lésion est superficielle et de petite taille et que le tendon proximal n'est pas touché, le pronostic est favorable. Si l'IRM montre une lésion dont l'étendue est supérieure à 55%, ou une rétraction associée, ou une lésion associée de l'aponévrose centrale ou du tendon, le pronostic est mauvais. La présence d'un hématome enkysté ou de lésions sur plusieurs sites musculaires est de pronostic défavorable, mais ne fait pas l'unanimité. A l'échographie, il n'y a pas non plus unanimité, si bien qu'en conclusion, on ne peut pas se baser sur l'imagerie, pour décider de la reprise sportive. Je n'insiste pas sur l'importance d'un bon programme de rééducation avec nos amis kinés, mais on ne peut pas conclure sur la supériorité d'un type de programme sur un autre.
Finalement, dans l'état actuel de nos connaissances, les récidives au niveau des IJ ont encore de beaux jours devant elles, tant que nous médecins, n'auront pas à notre disposition des techniques d'imagerie capables de mesurer les capacités structurelles et mécaniques des fibres musculaires lésées.

7 commentaires:

  1. Avez vous plus d'informations à me donner sur la myosite ossifiante circonscrite,plus précisément du brachial antérieur avec perte d'amplitude articulaire en extension? Traitement ? Action du kiné ? (massage transverse profond possible?) Merci

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    1. Mélanie de quelle région êtes vous? Dr LP

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    2. De Bretagne, mais je bouge beaucoup. Ce cas de myosite ossifiante est en région parisienne.

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    3. La myosite ossifiante circonscrite est une maladie assez exceptionnelle qui au final a une évolution favorable; si vous êtes en région parisienne, je vous conseille de vous adresser au Dr Jean Baptiste Courroy; de nous tous médecins de traumatologie du sport formés à la Pitié Salpètrière, c'est l' un des plus fins connaisseurs de cette pathologie rare (Consultation Nollet, 23 rue Brochant Tel : 01 44 85 19 00). Dr LP

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    4. Je lui ai téléphoné pour avoir plus de renseignements.merci beaucoup !

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  2. Bonjour
    J'ai eu il y a 3 ans une grosse dechirure du quadriceps suite a un shoot dans un ballon..la douleur m a fait tomber au sol.. Strapé durant 15j la douleur a casi disparue mais depuis j'ai un gros claquement ds le genoux tres audible quand je monte les escaliers par exemple ou lorsque j'effectue les mouvements flexion extension.. On dirait que cest tout en miette dedans sensation de sable a l'interieur.. Dois je m'inquieter? Pas de douleurs pr le moment juste ces gros claquement depuis 3 ans

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    1. Je ne saisis pas bien la relation entre un claquage du muscle quadriceps de la cuisse et un problème articulaire au niveau du genou. Ce que je peux vous conseiller c'est de consulter en accord avec votre médecin traitant, un bon médecin du sport proche de chez vous qui établira un diagnostic précis avec l'aide d'une imagerie médicale ciblée par la clinique et ensuite il me sera plus facile de vous aider. Dr LP

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