Introduction
Je suis l'auteur de ce blog d'information et enfant de Salanque, toute petite région de la partie Nord Est du département des Pyrénées Catalanes, entre ciel mer et montagne. Très précisément mon village natal de Villelongue de la Salanque est situé à 8 km de Perpignan, 4 km de la mer Méditérannée, 2 km de la rivière Têt et tout prêt de la plaine du Roussillon et de la vallée de la rivière Agly.
Sans l'éducation de fer que m'ont donnée mes parents jusqu'à l'âge de 10 ans, puis les frères des écoles chrétiennes du P.I.C. Béziers pendant ma scolarité et grâce à une pratique régulière de maintes activités physiques et sportives dont le rugby, l'athlétisme, la gym, les randonnées en haute montagne, je ne serais jamais devenu ce que je suis. L'âge aidant, un goût toujours conservé pour l'effort physique et la pratique sportive et le désir de transmettre mes connaissances de médecin de terrain, m'ont poussé à faire ce blog de médecine physique et réadaptation (MPR) et de médecine et traumatologie du sport, afin de pouvoir échanger avec les lecteurs, sur tous les articles développés dans ce blog.

Préalables à lire par tous ceux qui désirent échanger avec l'auteur +++:

- il faut pour que l'auteur réponde aux questions qui lui sont posées, qu'il y ait, et c'est la moindre des choses au moins un prénom, que la question soit posée au bon endroit, c'est à dire sur l'article du blog correspondant à la question posée (sans ces deux préalables, l'auteur ne répondra à aucune question +++++).

- la réponse de l'auteur sera d'autant plus pertinente que la demande d'information où la où les questions posées par les visiteurs du blog soient le plus possible concises et formulées clairement et qu'elles contiennent des renseignements cliniques, on ne soigne pas des images mais une symptomatologie clinique +++.

- souvent les questions posées par les visiteurs sont redondantes, alors qu'elles sont le plus souvent clairement développées dans le texte de l'article où dans les commentaires qui font suite aux articles; l'auteur recommande avant de poser une question, de lire attentivement l'article et les différents commentaires qui le suivent ++.

- ce blog mis gratuitement à la disposition de tous et sans recours à la publicité a été conçu essentiellement pour informer, éduquer les lecteurs ++, avec possibilité d'échanger avec l'auteur sur une pathologie ou un problème d’entraînement et ce uniquement par l'intermédiaire du blog et non par l'intermédiaire des réseaux sociaux (facebook ou linkedin) ou par téléphone ou boite mail +++.

- enfin ce blog d'information ne saurait être un lieu d'expression d’une quelconque insatisfaction où agressivité envers quiconque où d'échanges d'avis entre lecteurs sur leurs pathologies respectives.

Merci à tous les visiteurs de respecter ces principes et de ne pas se cacher derrière un anonymat, potentiellement source de dérives +++.

Avis à lire par tous les lecteurs:

Les premiers articles du blog "Un médecin du sport vous informe" datent de 2013, mais la plupart des articles sont mis à jour pour pouvoir coller aux progrè médicaux. Ce blog inter-actif répond à la demande de nombreux confrères, kinésithérapeutes, étudiants en médecine et en STAPS, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout le long de ma vie professionnelle, auprès d'enseignants remarquables, connaissances sans cesse actualisées que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, images qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, ces images seront retirées.

Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, mais il n'est pas question pour l'auteur de tergiverser ou de se taire, quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive, les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême, davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants, qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog majoritairement consacré à la traumatologie sportive, est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" et s'il y a une chose à retenir de leur enseignement, c'est que dans l'établissement d'un diagnostic, l'examen clinique, qui vient à la suite d'un bon interrogatoire, reste l'élément incontournable de la démarche médicale. Toutefois dans le sport de haut niveau et guidé par la clinique, l'imagerie moderne est incontournable : radiographie conventionnelle, système EOS en trois dimensions pour les troubles de la statique rachidienne, échographie avec un appareillage moderne et des confrères bien formés, scanner incontournable dans tous les problèmes osseux et enfin IRM 3 Tesla, le Tesla étant l'unité de mesure qui définit le champ magnétique d'un aimant; plus le chiffre de Tesla est élevé et plus le champ magnétique est puissant ("à haut champ") et plus les détails des images sont fins et la qualité optimale.

Hommage aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes et actuellement dirigée par son fils, le Dr Jean Yves Maigne. Je n'oublie pas non plus le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

A tous les sportifs qui présentent des pathologies de surcharge (sur-utilisation ou d'over-use des anglo-saxons) : tendinopathies d'épaules, coudes, genoux, chevilles, claquages musculaires des ischio-jambiers, des droits fémoraux, des adducteurs et des jumeaux internes du mollet, des périostites, des pubalgies, des ostéodystrophies de croissance chez les plus jeunes (maladie d'Osgood -Schlatter, de Sever, etc) je recommande vivement la lecture des articles spécifiques consacrés aux blessures de surcharge et aux bases médicales des blessures tendino-périostées et musculaires en Athlétisme. Une relation entre ce type de blessures et la colonne vertébrale peut être cliniquement établie à partir des points métamériques de Lesage (même si les douleurs vertébrales et l'imagerie restent longtemps négatives, ce qui ne facilite pas le diagnostic) et une prise en charge thérapeutique plus adéquate et des mesures préventives peuvent être mises en place, afin de diminuer leurs fréquences.

Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental, ligue Occitanie et Fédération Française d’Athlétisme.

samedi 16 mars 2013

L' épaule microtraumatique
L'épaule est une des régions anatomiques les plus touchées par les microtraumatismes répétés de la vie professionnelle ou sportive, les lésions intéressant le plus souvent
- les tendons de la coiffe des rotateurs
- les nerfs  grand dentelé de Charles Bell et sus scapulaire
- le bourrelet glénoïdien.
Biomécanique
L' épaule est une articulation très peu congruente, taillée pour la mobilité et donc exposée en dehors de tout épisode aigu de luxation, à l'instabilité potentielle (particulièrement chez les sujets hyperlaxes)
- quelle soit cliniquement franche: EDI, épaule douloureuse et instable.
- ou quelle soit fruste par modification du rythme scapulo huméral et se présentera alors comme une épaule conflictuelle secondaire à des modifications des conditions de passage de la coiffe dans le défilé sous-acromial par insuffisance de centrage de la tête humérale. En effet, dans le mouvement d'élévation du bras en rotation interne, il se produit physiologiquement une élévation de la scapula (rythme scapulo-huméral) avec rapprochement de la ligne médiane, puis changement d'orientation tel que le trochiter protégé par la bourse sous- acromiale s'échappe en glissant sous l'auvent ostéo-fibreux. 
Le centrage de la tête humérale est alors essentiel sous peine de voir la grosse tubérosité, la bourse sous-acromiale et la coiffe superficielle, frotter contre l'auvent ostéo-ligamentaire plutôt étroit dans sa partie antérieure.
La bonne harmonie du geste résultant de l'action combinée des différentes structures péri articulaires assurant la coaptation:
- par un barrage antérieur :
1- non pas tant la capsule avec ses solutions de continuité antérieures
2-en partie par les ligaments de renforcement antérieurs: non pas le ligament coraco-huméral qui est suspenseur mais plutôt le faisceau inférieur du ligament gléno-huméral antérieur tendu dès que le bras est à 90° ou en rotation externe.
3- essentiellement par le muscle Sous Scapulaire qui vient se plaquer contre la partie antérieure de l'articulation et s'oppose à la rotation externe.
4- également par le tendon du long biceps (TLB) en position intracapsulaire qui plaque la tête humérale contre la glène dans l'abduction et en cas de traction axiale coude tendu et à l'origine des SLAP lésions de son insertion terminale: le testing du long biceps (test de Gilchrist) est à faire également en abduction car le TLB est aussi abducteur.
Le TLB en l'absence de sésamoïde subit également une grosse fatigue mécanique au niveau de la coulisse bicipitale avec altération progressive de ses fibres et rupture possible ou tendinopathie le plus souvent exsudative; il perd également beaucoup d'efficacité en rotation interne ou sa portion terminale ainsi que l'ensemble du ligament gléno-huméral antérieur sont détendus; il a son efficacité maximale en position intermédiaire et en rotation externe du bras: c'est donc en RI (rotation interne) qu'il y a le moins de freins et donc le plus d'amplitude et de frottement.
5- plus à distance agissent : le muscle court biceps en s'appuyant sur la coracoïde qui hisse la tête humérale vers le haut; les autres muscles : long triceps, coraco-brachial et deltoïde qui s'opposent à la luxation vers le bas de la tête humérale.





- interviennent aussi les autres rotateurs internes et aussi  les adducteurs d'épaule que sont les muscles grand rond - grand dorsal - grand pectoral et il faudra veiller à leur souplesse.





- et par un barrage postérieur essentiellement dévolu aux muscles de la coiffe et en particulier :
- au sus épineux qui est abducteur et abaisse et recentre la tête humérale
- au soux épineux, moteur de la rotation externe, mais aussi coaptateur postérieur; ils ajustent l'action du deltoïde, moteur principal de l'abduction, quand celui ci est insuffisant ou au contraire très puissant et raccourci attirant vers le haut la tête humérale sous l'auvent acromio-coracoidien. Ce centrage est impératif dans 3 positions de grande vulnérabilité :
- à l'armé du bras en rétropulsion horizontale - rotation externe ( RHRE) avec accélération par les muscles postérieurs et freins antérieurs.
- à la fin du geste en adduction horizontale - rotation interne: (AHRI) avec accélération par les muscles antérieurs et freins postérieurs.
- en traction axiale à grande vitesse ou avec charge coude tendu (javelot / haltérophilie) avec stabilisation par les tendons du long triceps et du long biceps.
Les 10 RECOMMANDATIONS de l'épaule douloureuse microtraumatique 
1 - Sans une connaissance précise de l'anatomie il ne peut y avoir de bonne clinique +++

 

2 - Une connaissance de la physiologie de l'épaule est également indispensable
3 - Le motif de consultation en pathologie micro-traumatique de l'épaule est le plus souvent la douleur mais aussi une perte d'efficacité du geste avec baisse de la performance professionnelle ou sportive.
 Cette douleur peut être de localisation :
- cervico-trapézienne et sans irradiation, si la lésion est scapulothoracique
- ou gléno-humerale antérieure ou postérieure en cas d'atteinte scapulo-humérale avec irradiation descendante, qui peut faire penser à une névralgie cervico-brachiale.
Cette douleur peut s'associer à des signes d'accompagnement comme des fourmillements ou la sensation de bras mort dans le cadre d'une EDI (épaule douloureuse et instable).
 4 - Nous avons 2 types d'épaules douloureuses mais stables dont une est majoritaire en nombre est:
a-l' épaule conflictuelle







- anciennement dénommée épaule en 4 maux de DE SEZE ( épaule douloureuse simple, épaule enraidie, épaule pseudo paralytique, épaule gelée).
- ensuite décrite par Neer avec ses 3 stades ( impigment syndrome, tendinopathie dégénérative, rupture) et son test anesthésique préalable en sous acromial et touchant les sujets entre 25 et 40 ans.


                                                       Stade 3 de NEER : rupture de coiffe

- actuellement on sait que ce qui fait mal dans un conflit ce sont les bourses sous acromiale ou sous coracoidienne anatomiquement très adhérentes aux tendons.
 Les lésions sont donc des tendino bursites avec une symptomatologie en 3 tableaux qui ne se succèdent pas forcément:
- bursite seule sans signe de tendinopathie
- tendinopathie théoriquement superficielle mais le plus souvent profonde par dégénérescence primaire, rupture totale ou partielle.
Cette majorité d'épaules douloureuses dîtes conflictuelles sont:
- primaires par passages répétés
mais le plus souvent secondaires: 
1-à une altération de l'anatomie du tendon (celui du sus épineux est particulièrement fragile par défaut de vascularisation de son insertion terminale sur la facette supérieure du
trochiter avec signes de tendinopathie mais sans signes de conflit
2- ou à des modifications des conditions de passage dans le défilé sous acromial par déficit de fixation scapulaire le plus souvent fruste par étirement répété du nerf grand dentelé et sans signes cliniques patents (ne pas hésiter à faire exécuter plusieurs dizaines de mouvements spécifiques pour fatiguer le muscle)
3- ou par instabilité antérieure occulte et ou contexte d'hyperlaxité globale.
On distingue 3 sortes de conflits :
1- le conflit Antéro Supérieur (AS) le premier décrit et le plus typique "impigment syndrome de NEER": cliniquement il y a positivité des tests de NEER et du test en AHRI, ce dernier commun avec la pathologie acromio-claviculaire (AC).

                                                                conflit A/S


2- le conflit Antéro interne plus diffus que le précédent et favorisé par l'instabilité antérieure avec tests de Hawkins et de Yocum communs avec le conflit A/S

                                                                                     conflit A/I

3- le conflit postéro supérieur de Walsch plus anecdotique et d'individualisation récente arthroscopique en position d'armé du bras avec conflit trochiter / coiffe profonde contre glène et bourrelet postéro supérieur de la glène de l'omoplate et manoeuvre d'appréhension douloureuse qui disparaît au test de recentrâge avec poussée inverse d'avant vers l'arrière (relocation test de Jobe).

                                                                                    conflit P/S


5- l'autre type d'épaule douloureuse et stable est:
 b-l'épaule neurologique 
1- par souffrance du nerf sus scapulaire qui naît de la face postérieure du tronc primaire supérieur du plexus brachial ; il se trouve lésé le plus souvent dans la partie haute de son trajet au niveau de l'échancrure coracoidienne ; parfois la lésion porte sur la partie basse de son trajet (répercussion sur le seul muscle sous épineux) au niveau de l'épine de l'omoplate (échancrure spino- glénoidienne).






Ces lésions nerveuses sont dues :
- à des étirements répétés (mais parfois après un geste brutal).
- ou à un kyste postérieur d'origine capsulaire ou en provenance du bourrelet glénoidien postérieur (vu  en arthro IRM).
La symptomatologie douloureuse habituellement brutale mais avec retentissement fonctionnel fruste au départ est souvent de diagnostic retardé.
L'évolution de cette épaule douloureuse chronique avec douleur postérieure se fera progressivement vers l'amyotrophie visible à l'inspection, la faiblesse patente aux manoeuvres de JOBE et en rotation externe coude au corps (RE1) mais sans signe du portillon (à différencier de la rupture tendineuse ou le signe du portillon est positif avec rappel automatique alors que dans la faiblesse neurologique, la position du bras est maintenue et il n'y a pas de rappel automatique en rotation interne).
2- par lésion du nerf grand dentelé de CHARLES BELL : long de 16 à 20 cm , c'est une des 7 branches postérieures du plexus brachial destiné aux muscles de la paroi postérieure de I'épaule ; il naît par 2 racines distinctes de C5 et de C6 puis descend verticalement en arrière du plexus brachial, puis sur la paroi latérale du thorax (ou il se coude sur la 2ème côte avec accentuation inspiratoire) appliqué contre le muscle grand dentelé ou il se distribue.


Étiré de façon brusque ou progressive la symptomatologie douloureuse postérieure vive, s'amende en quelques jours pour laisser place à une épaule progressivement déficitaire avec fatigabilité, perte d'efficacité du geste, manque de force, maladresse, et douleur nocturne.
Le diagnostic devient évident mais assez tardivement lorsque l'omoplate décollée (scapula alata) fait une saillie nette,avec ascension et rapprochement de la ligne des épineuses de son angle supérointerne, et rotation antihoraire de la pointe (à différencier du décollement de l'omoplate par atteinte du trapèze supérieur avec éloignement de l'omoplate de la ligne des épineuses).
                                                                               

6 - Il y a 3 types d'épaules douloureuses et instables (EDI)
a/ l'EDI du jeune avec lésion du Bourrelet Glénoidien inférieur et de la glène inférieure à rechercher attentivement sur les 2 profils glénoidiens de Bernageau avec triade clinique d'instabilité: test d'appréhension en ABDRH +++ et de laxité gléno humérale.


b/- les 4 SLAPS Lésions de Snyder (découvertes d'arthroscopie) intéressant le TLB (tendon du Long Biceps) et ses attaches terminales avec le bourrelet supérieur antérieur et postérieur entre 1  heure et 13 heures et dont l'adhérence discontinue physiologique à la glène est très proche des stades 1 et 2 mais avec signes d'instabilité sans laxité et test PALM UP sur le long biceps positif.


  
                                            SLAP1




c/- l'instabilité du TLB (tendon du long biceps) dans sa gouttière anatomique avec ressaut antérieur

                              

7 - Face à une épaule douloureuse, le médecin consulté applique la règle des 3 M +++ de la Pitié Salpétrière :
a/ quel malade? : quel est son profil, sa volonté de guérir y compris celle d'accepter une éventuelle intervention chirurgicale
b/ quelle maladie? : bien appréhender le mécanisme lésionnel, faire une bonne évaluation clinique qui guidera au mieux l'imagerie complémentaire
c/ quel médecin ou chirurgien ? : conservera jusqu'à son terme la conduite du traitement pour un dénouement satisfaisant.
8 - ll y a un préalable clinique d'importance, celui d'éliminer une capsulite 
En effet la présence d'un schéma capsulaire avec limitation globale des amplitudes tant en actif qu'en passif, portant successivement sur I'EA (élévation antérieure) - puis la RE (rotation externe 1) coude au corps - puis l'abduction en bloquant l'omoplate - puis la Rl (rotation interne) main dos, rend l'examen physique ininterprètable.




9 - ll ne faut pas hésiter à pratiquer une infiltration, d'abord sous acromiale puis en cas d'échec, intra articulaire par voie antérieure.
 En cas de conflit plus diffus: utiliser une aiguille longue avec seringue de 20 cc et piquer en externe pour la première et dans le sillon delto pectoral pour la seconde, 2 travers de doigt sous la coracoïde et un travers de doigt vers en dehors, coude fléchi et rotation externe forcée pour ne pas toucher le TLB.




 10 - PLACE DES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES 
Au terme du bilan clinique, le clinicien a déjà une présomption forte de la structure articulaire ou péri articulaire qui souffre.
La certitude diagnostique viendra de l'imagerie complémentaire, qui de toute façon sera la plus ciblée possible, donc réduite le plus souvent à la simple radiographie standard (les 3 clichés de face + 1 en abduction forcée + 1 de l'articulation AC + 1 profil soit de coiffe, soit glénoïdien pour l'EDI)  complétée par une échographie (cette dernière étant encore parfois opérateur dépendant).
En fonction de la lésion suspectée, et en cas de négativité ou d'insuffisance de l'imagerie de premier recours et uniquement si une amélioration par une thérapeutique spécifique est envisageable, il faut passer la main et laisser l'initiative au confrère qui va poursuivre la prise en charge du patient qu'il soit médecin rééducateur ou rhumatologue ou chirurgien, du choix de l'imagerie complémentaire de second niveau : scanner, arthrographie, emg, arthroscanner, irm, arthro-irm qui sera le plus directement utile pour résoudre le problème thérapeutique présenté par le patient.
GRILLE D'EXAMEN DE L'EPAULE
a-historique :
quel malade ? :
quel mécanisme lésionnel ?:
-ou traumatisme unique et violent + signes immédiats + évolution + traitement institué
-ou microtraumatologie à expression douloureuse par analyse de la structure de l'épaule qui souffre à travers l'étude du geste professionnel ou sportif à l'origine du conflit
b-doléances de type:
- GlénoHumérale antérieure ou postérieure + signes d'accompagnement (instabilité, engourdissement, sensation de bras mort, ressaut, claquement )
- Cervicotrapézienne : pour la Scapulo - thoracique
c-examen en 7 temps
1-inspection : déformation,amyotrophie
2-mobilité active et passive : observer
- rythme
- arc douloureux
- schéma capsulaire: élévation antérieure, rotation externe , abduction, rotation interne
- amplitudes globales: ea,el,rétropulsion
- amplitudes analytiques du scapulum: élévation (trapèze supérieur et angulaire, abduction (grand dentelé), adduction (trapèze moyen et rhomboides).
amplitudes analytiques de la glénohumérale ( abduction, rotation externe en position 1+2+3, rotation interne)
3-force musculaire du scapulum et de la glénohumérale
4-signes de coincement: adduction horizontale (ADDH), test de Neer, test de Hawkins, test de Yocum .


                                                                       Test de NEER

5-testing analytique contre résistance; douleur par tendinopathie ou faiblesse par rupture ou atteinte neurologique: tests de Jobe (sus épineux), Patte (sous épineux), Liff off test de Gerber du sous scapulaire, Palm up test de Gilchrist et étirement pour le long biceps.




                                                                        Test de JOBE



                                                                          Palm up Test



                                                                             Test de PATTE



6-stabilité du scapulum et de la glénohumérale (manoeuvre d'Appréhension, test de Rodineau antérieur , postérieur , inférieur et sulcus signe
7-palpation
8- diagnostic différentiel: névralgie cervicobrachiale/syndrome du défilé costo- claviculaire.


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