L' épaule microtraumatique
L'épaule est une des régions anatomiques les plus touchées par les microtraumatismes répétés de la vie professionnelle ou sportive, les lésions intéressant le plus souvent
- les tendons de la coiffe des rotateurs
- les nerfs  grand dentelé de Charles Bell et sus scapulaire
- le bourrelet glénoïdien.
Biomécanique

L' épaule est une articulation très peu congruente, taillée pour la mobilité et donc exposée en dehors de tout épisode aigu de luxation, à l'instabilité potentielle (particulièrement chez les sujets hyperlaxes)

- quelle soit cliniquement franche: EDI, épaule douloureuse et instable.

- ou quelle soit fruste par modification du rythme scapulo huméral et se présentera alors comme une épaule conflictuelle secondaire à des modifications des conditions de passage de la coiffe dans le défilé sous-acromial par insuffisance de centrage de la tête humérale. En effet, dans le mouvement d'élévation du bras en rotation interne, il se produit physiologiquement une élévation de la scapula (rythme scapulo-huméral) avec rapprochement de la ligne médiane, puis changement d'orientation tel que le trochiter protégé par la bourse sous- acromiale s'échappe en glissant sous l'auvent ostéo-fibreux. 

Le centrage de la tête humérale est alors essentiel sous peine de voir la grosse tubérosité, la bourse sous-acromiale et la coiffe superficielle, frotter contre l'auvent ostéo-ligamentaire plutôt étroit dans sa partie antérieure.

La bonne harmonie du geste résultant de l'action combinée des différentes structures péri articulaires assurant la coaptation:

- par un barrage antérieur :

1- non pas tant la capsule avec ses solutions de continuité antérieures

2-en partie par les ligaments de renforcement antérieurs: non pas le ligament coraco-huméral qui est suspenseur mais plutôt le faisceau inférieur du ligament gléno-huméral antérieur tendu dès que le bras est à 90° ou en rotation externe.

3- essentiellement par le muscle Sous Scapulaire qui vient se plaquer contre la partie antérieure de l'articulation et s'oppose à la rotation externe.

4- également par le tendon du long biceps (TLB) en position intracapsulaire qui plaque la tête humérale contre la glène dans l'abduction et en cas de traction axiale coude tendu et à l'origine des SLAP lésions de son insertion terminale: le testing du long biceps (test de Gilchrist) est à faire également en abduction car le TLB est aussi abducteur.
Le TLB en l'absence de sésamoïde subit également une grosse fatigue mécanique au niveau de la coulisse bicipitale avec altération progressive de ses fibres et rupture possible ou tendinopathie le plus souvent exsudative; il perd également beaucoup d'efficacité en rotation interne ou sa portion terminale ainsi que l'ensemble du ligament gléno-huméral antérieur sont détendus; il a son efficacité maximale en position intermédiaire et en rotation externe du bras: c'est donc en RI (rotation interne) qu'il y a le moins de freins et donc le plus d'amplitude et de frottement.

5- plus à distance agissent : le muscle court biceps en s'appuyant sur la coracoïde qui hisse la tête humérale vers le haut; les autres muscles : long triceps, coraco-brachial et deltoïde qui s'opposent à la luxation vers le bas de la tête humérale.

- interviennent aussi les autres rotateurs internes et aussi  les adducteurs d'épaule que sont les muscles grand rond - grand dorsal - grand pectoral et il faudra veiller à leur souplesse.

- et par un barrage postérieur essentiellement dévolu aux muscles de la coiffe et en particulier :

- au sus épineux qui est abducteur et abaisse et recentre la tête humérale

- au soux épineux, moteur de la rotation externe, mais aussi coaptateur postérieur; ils ajustent l'action du deltoïde, moteur principal de l'abduction, quand celui ci est insuffisant ou au contraire très puissant et raccourci attirant vers le haut la tête humérale sous l'auvent acromio-coracoidien. Ce centrage est impératif dans 3 positions de grande vulnérabilité :

- à l'armé du bras en rétropulsion horizontale - rotation externe ( RHRE) avec accélération par les muscles postérieurs et freins antérieurs.

- à la fin du geste en adduction horizontale - rotation interne: (AHRI) avec accélération par les muscles antérieurs et freins postérieurs.

- en traction axiale à grande vitesse ou avec charge coude tendu (javelot / haltérophilie) avec stabilisation par les tendons du long triceps et du long biceps.

Les 10 RECOMMANDATIONS de l'épaule douloureuse microtraumatique 

1 - Sans une connaissance précise de l'anatomie il ne peut y avoir de bonne clinique +++

 

2 - Une connaissance de la physiologie de l'épaule est également indispensable

3 - Le motif de consultation en pathologie micro-traumatique de l'épaule est le plus souvent la douleur mais aussi une perte d'efficacité du geste avec baisse de la performance professionnelle ou sportive.
 Cette douleur peut être de localisation :

- cervico-trapézienne et sans irradiation, si la lésion est scapulothoracique

- ou gléno-humerale antérieure ou postérieure en cas d'atteinte scapulo-humérale avec irradiation descendante, qui peut faire penser à une névralgie cervico-brachiale.
Cette douleur peut s'associer à des signes d'accompagnement comme des fourmillements ou la sensation de bras mort dans le cadre d'une EDI (épaule douloureuse et instable).

 4 - Nous avons 2 types d'épaules douloureuses mais stables dont une est majoritaire en nombre est:
a-l' épaule conflictuelle

- anciennement dénommée épaule en 4 maux de DE SEZE ( épaule douloureuse simple, épaule enraidie, épaule pseudo paralytique, épaule gelée).

- ensuite décrite par Neer avec ses 3 stades ( impigment syndrome, tendinopathie dégénérative, rupture) et son test anesthésique préalable en sous acromial et touchant les sujets entre 25 et 40 ans.

                                                       Stade 3 de NEER : rupture de coiffe

- actuellement on sait que ce qui fait mal dans un conflit ce sont les bourses sous acromiale ou sous coracoidienne anatomiquement très adhérentes aux tendons.
 Les lésions sont donc des tendino bursites avec une symptomatologie en 3 tableaux qui ne se succèdent pas forcément:
- bursite seule sans signe de tendinopathie
- tendinopathie théoriquement superficielle mais le plus souvent profonde par dégénérescence primaire, rupture totale ou partielle.

Cette majorité d'épaules douloureuses dîtes conflictuelles sont:

- primaires par passages répétés
- mais le plus souvent secondaires: 

1-à une altération de l'anatomie du tendon (celui du sus épineux est particulièrement fragile par défaut de vascularisation de son insertion terminale sur la facette supérieure du

trochiter avec signes de tendinopathie mais sans signes de conflit

2- ou à des modifications des conditions de passage dans le défilé sous acromial par déficit de fixation scapulaire le plus souvent fruste par étirement répété du nerf grand dentelé et sans signes cliniques patents (ne pas hésiter à faire exécuter plusieurs dizaines de mouvements spécifiques pour fatiguer le muscle)

3- ou par instabilité antérieure occulte et ou contexte d'hyperlaxité globale.

On distingue 3 sortes de conflits :

1- le conflit Antéro Supérieur (AS) le premier décrit et le plus typique "impigment syndrome de NEER": cliniquement il y a positivité des tests de NEER et du test en AHRI, ce dernier commun avec la pathologie acromio-claviculaire (AC).

                                                                conflit A/S

2- le conflit Antéro interne plus diffus que le précédent et favorisé par l'instabilité antérieure avec tests de Hawkins et de Yocum communs avec le conflit A/S

                                                                                     conflit A/I

3- le conflit postéro supérieur de Walsch plus anecdotique et d'individualisation récente arthroscopique en position d'armé du bras avec conflit trochiter / coiffe profonde contre glène et bourrelet postéro supérieur de la glène de l'omoplate et manoeuvre d'appréhension douloureuse qui disparaît au test de recentrâge avec poussée inverse d'avant vers l'arrière (relocation test de Jobe).

                                                                                    conflit P/S

5- l'autre type d'épaule douloureuse et stable est:
 b-l'épaule neurologique 

1- par souffrance du nerf sus scapulaire qui naît de la face postérieure du tronc primaire supérieur du plexus brachial ; il se trouve lésé le plus souvent dans la partie haute de son trajet au niveau de l'échancrure coracoidienne ; parfois la lésion porte sur la partie basse de son trajet (répercussion sur le seul muscle sous épineux) au niveau de l'épine de l'omoplate (échancrure spino- glénoidienne).

Ces lésions nerveuses sont dues :

- à des étirements répétés (mais parfois après un geste brutal).

- ou à un kyste postérieur d'origine capsulaire ou en provenance du bourrelet glénoidien postérieur (vu  en arthro IRM).
La symptomatologie douloureuse habituellement brutale mais avec retentissement fonctionnel fruste au départ est souvent de diagnostic retardé.

L'évolution de cette épaule douloureuse chronique avec douleur postérieure se fera progressivement vers l'amyotrophie visible à l'inspection, la faiblesse patente aux manoeuvres de JOBE et en rotation externe coude au corps (RE1) mais sans signe du portillon (à différencier de la rupture tendineuse ou le signe du portillon est positif avec rappel automatique alors que dans la faiblesse neurologique, la position du bras est maintenue et il n'y a pas de rappel automatique en rotation interne).

2- par lésion du nerf grand dentelé de CHARLES BELL : long de 16 à 20 cm , c'est une des 7 branches postérieures du plexus brachial destiné aux muscles de la paroi postérieure de I'épaule ; il naît par 2 racines distinctes de C5 et de C6 puis descend verticalement en arrière du plexus brachial, puis sur la paroi latérale du thorax (ou il se coude sur la 2ème côte avec accentuation inspiratoire) appliqué contre le muscle grand dentelé ou il se distribue.

Étiré de façon brusque ou progressive la symptomatologie douloureuse postérieure vive, s'amende en quelques jours pour laisser place à une épaule progressivement déficitaire avec fatigabilité, perte d'efficacité du geste, manque de force, maladresse, et douleur nocturne.

Le diagnostic devient évident mais assez tardivement lorsque l'omoplate décollée (scapula alata) fait une saillie nette,avec ascension et rapprochement de la ligne des épineuses de son angle supérointerne, et rotation antihoraire de la pointe (à différencier du décollement de l'omoplate par atteinte du trapèze supérieur avec éloignement de l'omoplate de la ligne des épineuses).
                                                                               

6 - Il y a 3 types d'épaules douloureuses et instables (EDI)

a/ l'EDI du jeune avec lésion du Bourrelet Glénoidien inférieur et de la glène inférieure à rechercher attentivement sur les 2 profils glénoidiens de Bernageau avec triade clinique d'instabilité: test d'appréhension en ABDRH +++ et de laxité gléno humérale.

b/- les 4 SLAPS Lésions de Snyder (découvertes d'arthroscopie) intéressant le TLB (tendon du Long Biceps) et ses attaches terminales avec le bourrelet supérieur antérieur et postérieur entre 1  heure et 13 heures et dont l'adhérence discontinue physiologique à la glène est très proche des stades 1 et 2 mais avec signes d'instabilité sans laxité et test PALM UP sur le long biceps positif.

  

                                            SLAP1

c/- l'instabilité du TLB (tendon du long biceps) dans sa gouttière anatomique avec ressaut antérieur

                              

7 - Face à une épaule douloureuse, le médecin consulté applique la règle des 3 M +++ de la Pitié Salpétrière :

a/ quel malade? : quel est son profil, sa volonté de guérir y compris celle d'accepter une éventuelle intervention chirurgicale

b/ quelle maladie? : bien appréhender le mécanisme lésionnel, faire une bonne évaluation clinique qui guidera au mieux l'imagerie complémentaire

c/ quel médecin ou chirurgien ? : conservera jusqu'à son terme la conduite du traitement pour un dénouement satisfaisant.

8 - ll y a un préalable clinique d'importance, celui d'éliminer une capsulite 

En effet la présence d'un schéma capsulaire avec limitation globale des amplitudes tant en actif qu'en passif, portant successivement sur I'EA (élévation antérieure) - puis la RE (rotation externe 1) coude au corps - puis l'abduction en bloquant l'omoplate - puis la Rl (rotation interne) main dos, rend l'examen physique ininterprètable.

9 - ll ne faut pas hésiter à pratiquer une infiltration, d'abord sous acromiale puis en cas d'échec, intra articulaire par voie antérieure.
 En cas de conflit plus diffus: utiliser une aiguille longue avec seringue de 20 cc et piquer en externe pour la première et dans le sillon delto pectoral pour la seconde, 2 travers de doigt sous la coracoïde et un travers de doigt vers en dehors, coude fléchi et rotation externe forcée pour ne pas toucher le TLB.

 10 - PLACE DES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES 

Au terme du bilan clinique, le clinicien a déjà une présomption forte de la structure articulaire ou péri articulaire qui souffre.
La certitude diagnostique viendra de l'imagerie complémentaire, qui de toute façon sera la plus ciblée possible, donc réduite le plus souvent à la simple radiographie standard (les 3 clichés de face + 1 en abduction forcée + 1 de l'articulation AC + 1 profil soit de coiffe, soit glénoïdien pour l'EDI)  complétée par une échographie (cette dernière étant encore parfois opérateur dépendant).
En fonction de la lésion suspectée, et en cas de négativité ou d'insuffisance de l'imagerie de premier recours et uniquement si une amélioration par une thérapeutique spécifique est envisageable, il faut passer la main et laisser l'initiative au confrère qui va poursuivre la prise en charge du patient qu'il soit médecin rééducateur ou rhumatologue ou chirurgien, du choix de l'imagerie complémentaire de second niveau : scanner, arthrographie, emg, arthroscanner, irm, arthro-irm qui sera le plus directement utile pour résoudre le problème thérapeutique présenté par le patient.

GRILLE D'EXAMEN DE L'EPAULE

a-historique :

quel malade ? :

quel mécanisme lésionnel ?:

-ou traumatisme unique et violent + signes immédiats + évolution + traitement institué

-ou microtraumatologie à expression douloureuse par analyse de la structure de l'épaule qui souffre à travers l'étude du geste professionnel ou sportif à l'origine du conflit

b-doléances de type:

- GlénoHumérale antérieure ou postérieure + signes d'accompagnement (instabilité, engourdissement, sensation de bras mort, ressaut, claquement )

- Cervicotrapézienne : pour la Scapulo - thoracique

c-examen en 7 temps

1-inspection : déformation,amyotrophie

2-mobilité active et passive : observer

- rythme

- arc douloureux

- schéma capsulaire: élévation antérieure, rotation externe , abduction, rotation interne

- amplitudes globales: ea,el,rétropulsion

- amplitudes analytiques du scapulum: élévation (trapèze supérieur et angulaire, abduction (grand dentelé), adduction (trapèze moyen et rhomboides).

amplitudes analytiques de la glénohumérale ( abduction, rotation externe en position 1+2+3, rotation interne)

3-force musculaire du scapulum et de la glénohumérale

4-signes de coincement: adduction horizontale (ADDH), test de Neer, test de Hawkins, test de Yocum .

                                                                       Test de NEER

5-testing analytique contre résistance; douleur par tendinopathie ou faiblesse par rupture ou atteinte neurologique: tests de Jobe (sus épineux), Patte (sous épineux), Liff off test de Gerber du sous scapulaire, Palm up test de Gilchrist et étirement pour le long biceps.

                                                                        Test de JOBE

                                                                          Palm up Test

                                                                             Test de PATTE



6-stabilité du scapulum et de la glénohumérale (manoeuvre d'Appréhension, test de Rodineau antérieur , postérieur , inférieur et sulcus signe

7-palpation

8- diagnostic différentiel: névralgie cervicobrachiale/syndrome du défilé costo- claviculaire.