Dans une épaule traumatique il convient de distinguer celle qui nécessite une prise en charge urgente de celle qui laisse le temps au clinicien de bien examiner le blessé.
I/L'épaule "VUE EN URGENCE" mérite un brin de développement bien que le diagnostic en soit facile par la seule inspection. Le contexte est celui d'un traumatisme unique et violent par contusion directe ou indirecte du moignon de l'épaule avec :
- impotence fonctionnelle majeure
- impression de malaise général
- blessé se présentant le plus souvent déjà conditionné par les premiers secours et immobilisé le plus souvent dans une écharpe simple.
La conduite à tenir avant tout déshabillage est de calmer la douleur et surtout de procéder à un bilan radiographique Face+Profil de l'épaule + rachis cervical.
Le premier bilan clinique en attendant les résultats du bilan radio est essentiellement neurovasculaire et comparatif :- palpation des pouls huméraux et radiaux, coloration et chaleur des téguments
- sensibilité du moignon de l'épaule pour le nerf circonflexe
- sensibilité de la face antero externe de l'avant bras et flexion du coude pour le nerf musculocutané
- sensibilité du majeur, flexion du poignet et des doigts pour le nerf médian
- sensibilité thénar, abduction du pouce et extension du poignet pour le nerf radial
-sensibilité hypothénar et écart des doigts contre résistance pour le nerf cubital.
L'inspection permet à elle seule d'évoquer le diagnostic :
1- déformation caractéristique du moignon de l'épaule dans la première luxation gléno-humérale antérieure avec signe de l'épaulette par saillie de I'acromion, coup de hache externe, abduction irréductible
FESH
ou tuméfaction plus modérée d'une fracture parcellaire du trochiter ou du trochin:
3- tuméfaction douloureuse de l'Acromio Claviculaire (AC) aggravée par l'adduction du bras avec touche de piano et diastasis antéro postérieur dans la luxation A.C (stade 3 et 4).
entorse a/c luxation a/c
II/ L'épaule "VUE EN URGENCE DIFFÉRÉE" concerne tout le reste des "contusions" de l'épaule.
Le diagnostic lésionnel est moins aisé à faire et parfois même difficile.
C'est dans ce cadre, qu'une analyse attentive du mécanisme lésionnel à l'interrogatoire suivi de l' examen programmé de l'épaule, prendront toute leur valeur et vont limiter l'imagerie complémentaire au strict nécessaire.
Plusieurs lésions méritent qu'on s'y attarde:
1-la luxation traumatique postérieure de l'épaule:
- d'abord parce qu'elle est rare et qu'elle se voit d'habitude dans le cadre de luxations "volontaires" ou sur crise d'épilepsie en adduction/rotation interne du bras.- ensuite parce que c'est un piège diagnostique surtout si à l'interrogatoire le médecin ne s'attarde pas sur le mécanisme lésionnel parce qu'il n'y a pas d' impotence mais plutôt une gêne fonctionnelle modérée avec possibilité d'élévation antérieure du bras et un peu d'élévation latérale.
Et pourtant le mécanisme lésionnel est inverse de celui de la luxation antérieure et se fait le plus souvent par chute sur le talon de la main, bras en antéflexion de 45°. Le moignon est élargi de profil et surtout la rotation externe du bras
qu'elle soit active ou passive est impossible, le bras étant positionné en rotation interne fixée. La confirmation viendra de la radiographie qui de face ne montre pas l'interligne.
2- fracture isolée du trochiter (fréquentes en ski)
Elles se présentent sous différents types anatomiques - les unes sont des fractures de tout le massif
- les autres des fractures partielles, operculaires.
et de 2 manières différentes:
a/ de manière subaigue
Sous la forme d' une épaule impotente immédiate après chute directe sur le moignon de l'épaule, avec abduction contrariée; craquement; douleurs vives; impotence fonctionnelle totale; ecchymose retardée du bras à 48 heures et dissociation activo-passive des amplitudes d'épaule comme dans le tableau de rupture de coiffe, la seule différence résidant dans l'anamnèse avec la notion de chute sur le moignon de l'épaule.Le diagnostic est radiologique par les 3 radiographies de face qui déroulent le trochiter; mais ne pas hésiter à recourir au Scanner si besoin.
Le traitement est fonction du déplacement:
- non déplacé : Dujarrier coude au corps 4 semaines
- déplacé mais réductible à 90°d'abduction: thoraco-brachial bras en abduction sur 6 semaines; non réductible : vissage chirurgical.
b/ sous la forme d'une épaule douloureuse retardée.Le diagnostic sera radiographique parfois complété par une échographie et le traitement non opératoire dans la majorité des cas mais avec des complications possibles, notamment l'enraidissement de l'épaule.
3- fracture du 1/4 externe de la clavicule
C'est souvent un piège diagnostique quand il n'y a pas de lésions associées de l'Acromio / Claviculaire ou de l'Acromion ou des ligaments coraco claviculaires: la douleur est scapulo thoracique de type trapézalgie et l'examen clinique est pauvre en particulier il n'y a aucun signe à l'examen de l'Acromio claviculaire; le seul signe positif est une douleur exquise sur le 1/4 externe de la clavicule et comme souvent en traumatologie c'est l'imagerie qui visualisera la lésion osseuse.
Le plus souvent le traitement est orthopédique mais il peut y avoir complication à type de raideur séquellaire de l'épaule, cal vicieux voire pseudarthrose.
III- La rééducation
Les fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus non déplacées et engrenées se rééduquent dès le 3°jour par mobilisation passive stricte de l'épaule en flexion et abduction avec bénéfices en terme de douleur, gain d'amplitude et fonction à 3 mois. Entre les séances de rééducation l'épaule continue à être immobilisée par un Dujarrier coude au corps.
Dans les fractures ostéo-synthèsées, la mobilisation active aidée doit être précoce.
N.B.
Les entorses A/C de stade 1 et 2 se traitent fonctionnellement bras en écharpe jusqu'à 3 semaines. Le stade 3 est chirurgical avec mobilisation précoce si le montage est stable.
Les fractures du col anatomique et surtout celles du col chirurgical déplacées sont à potentiel élevé d'ostéonécrose secondaire++. Les fractures parcellaires du trochiter et du trochin correctement traitées posent peu de problèmes.
Les fractures de l'omoplate peuvent être articulaires ou non ou parcellaires (coracoïde et coincement du nerf sus-épineux) et plus ou moins déplacées; elles seront soit de traitement orthopédique coude au corps et consolideront en 4 et 6 semaines;on mobilisera précocement la gléno-humérale au 15° jour.
La règle générale est d'éviter l'immobilisation prolongée coude au corps.
Le traitement fonctionnel dans la mesure du possible doit être privilégié par attelle type Mayo-clinic avec maintien relatif scapulo-thoracique pendant 10 jours; mobilisations passives strictes pendant 3 semaines puis rééducation active de 3 semaines supplémentaires sous surveillance radiographique.
Le traitement orthopédique après réduction comporte une immobilisation stricte coude au corps de 30 jours par Dujarrier qui bloque bien la scapulo-thoracique et surveillance radiographique; la rééducation est progressive: d'abord passive puis active aidée et enfin active.
On rappelle que le point zéro de Saha à atteindre passivement est de 130 à 150° avant de mobiliser en actif et que le plan de glissement de l'omoplate est à 30° d'antépulsion et que la position de fonction de l'articulation de l'épaule est celle qui si elle était fixée, donnerait le maximum d'autonomie: 45° d'abduction et 25° de rotation externe.
Pour le reste du membre supérieur, la position de fonction+++ est coude semi-fléchi, pro-supination intermédiaire, poignet entre 10 et 20° d'extension, 1ère commissure ouverte et doigts semi-fléchis.
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