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"Un médecin du sport vous informe" répond à la demande de nombreux confrères, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout au long de ma vie professionnelle auprès d'enseignants remarquables, connaissances que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, elles seront retirées. Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, toutefois il n'est pas question de tergiverser ou de se taire quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive, les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog est majoritairement consacré à la traumatologie sportive. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. Mais aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes, actuellement dirigée par son fils le Dr Jean Yves Maigne. Je n'oublie pas le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

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En nombre de visites, l'article consacré aux Lombalgies surclasse tous les autres (de 80 à 100 en moyenne, tous les jours). Sa lecture attentive est recommandée à ceux qui ont mal au bas du dos et à tous les autres, à titre préventif. Les articles sur la traumatologie du poignet et de la main, les entorses et autres traumatismes fermés et les fractures du cou et du médio-pied sont à juste raison également très visités.

Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental et ligue Occitanie d'Athlétisme et des fédérations françaises d’Athlétisme et de Gymnastique.

dimanche 17 mars 2013

les entorses (version courte)

Entorses et principes de réparation ligamentaire
Une entorse est une lésion capsulo-ligamentaire produite par un traumatisme articulaire n’ayant pas abouti à une luxation. Il n’y a donc pas de perte permanente de contact des surfaces articulaires.
On distingue les entorses graves qui correspondent à la rupture d’un ou plusieurs ligaments qui va compromettre la stabilité de l’articulation.
Les entorses bénignes correspondent à des ligaments qui ne sont pas rompus mais seulement étirés et détendus, ce qui ne compromet pas définitivement la stabilité articulaire.
Certaines articulations sont particulièrement exposées aux entorses: genoux recommandations de l'Anaés pour limiter la prescription d'imagerie), chevilles
(règles d’OTTAWA), acromio-claviculaires, coudes, poignets, articulations des doigts, rachis.
Certains ligaments sont particulièrement touchés: ligament latéral interne du genou, faisceau antérieur du ligament latéral externe de la cheville, faisceau moyen du ligament latéral interne du coude.

                                                       
                                                             entorse externe de cheville

Généralités
Les ligaments sont des structures anatomiques fibreuses reliant 2 segments osseux et avec moins de collagène et plus de substance fondamentale que dans les tendons.
Les fibres constitutives d'un ligament, sont moins orientées longitudialement pour pouvoir mieux s’adapter aux contraintes.
Leur vascularisation est faible et leur innervation sensitive est riche en nocicepteurs et propriocepteurs (système d'alerte).
Leur fonction est de stabiliser passivement les articulations.
Un ligament peut résister à une certain degré d'étirement et revenir sans dommage à sa longueur initiale mais à partir d'un certain seuil, il s'étire sans retour à l'état antérieur et si la contrainte est forte, il se rompt.
Anatomiquement
Certains ligaments sont en position extra-articulaire et sont composés de plusieurs faisceaux (cas des ligaments collatéraux) et s'insèrent sur l'os par une insertion fibreuse indirecte, les fibres superficielles s'attachant sur le périoste, les fibres profondes sur l'os par les fibres de Sharpey.
D'autres ligaments sont en position intra-articulaire mais extra-synoviale ( cas du pivot central du genou) et s'insèrent de manière directe sur l'os chondral.
Les différents types de lésions ligamentaires
1- les ligaments extra-articulaires
a/ Les avulsions correspondent à un arrachement ligamentaire qui détache un pavé osseux avec possibilité d'étirement du ligament ligament associé; elles sont de bon pronostic, la cicatrisation osseuse étant régulièrement obtenue après réinsertion
b/ les entorses classiques
Stade 1 : étirement ligamentaire avec rupture de quelques fibres
clinique:
- douleur à la palpation, et à la mise en tension du ligament
- pas de laxité immédiate ni résiduelle, bon pronostic
- imagerie inutile
Stade 2 : déchirure partielle d’un ou plusieurs faisceaux
clinique:
- laxité modérée détectable
- risque de ré-rupture ou laxité résiduelle faible
Evolution des Stade 1 et 2: cicatrisation spontanée,retour aux activités sportives dans les 3 semaines
Stade 3 : rupture complète d’un ou plusieurs faisceaux
- œdème et ecchymose importants
- douleur modérée, et mise en tension peu douloureuse
- rupture complète visible en échographie et IRM (mais imagerie inutile en l'absence de critères de lésions osseuses), avec espace inter-ligamentaire, hémorragie localisée.
Evolution du stade 3: plusieurs études prospectives randomisées n ’ont pas montré de bénéfice du traitement chirurgical (10-25% d’échecs) sauf  (LLI du Pouce, LCL du  Coude, ligament collatéral latéral du genou; le traitement est conservateur dans la majorité des cas.
Le mécanisme lésionnel
Le mécanisme lésionnel d’une entorse correspond le plus souvent à un mouvement forcé qui va mettre sous tension exagérée un ligament ou un groupe ligamentaire. 
Le ligament résiste mais subit néanmoins une élongation avec perte de son élasticité  voire rupture partielle lors de l’entorse bénigne. 
Lorsque le ligament cède, c’est l’entorse grave ( exemple ci dessous de rupture du ligament croisé antérieur du genou),


                                                          
                                                            rupture complète du LCA

avec soit rupture complète, franche; ou irrégulière, soit désinsertion au ras de l’os, soit arrachement de l’insertion osseuse.
La capsule elle-même est souvent déchirée, ainsi que la synoviale d’où hématome intra-articulaire s’il n’y a pas de brèche capsulaire; apparition d’une ecchymose lorsqu’il y a brèche capsulaire.
 Une réaction vasomotrice est à l’origine de l’œdème péri-articulaire.
Règles d’OTTAWA devant un tableau d'entorse decheville:
Une application stricte de ces règles permet d’exclure une fracture de cheville ou du moyen pied et en corollaire de ne pas demander un examen radiologique dont le coût financier est énorme en France (1,3 Million d’euros par jour pour 6000 entorses par jour).
Devant un traumatisme de la cheville, on demande des radiographies si
- âge inférieur à 16 ans et supérieur à 55 ans.
- impossibilité d’effectuer 4 pas de suite lors de la survenue du traumatisme ou lors de l’examen clinique.
- douleur exquise à la palpation sur 6 cm du bord postérieur des 2 malléoles.
- douleur exquise à la palpation de la base du 5ème métatarsien sur le bord latéral du pied.
- douleur exquise à la palpation du scaphoïde tarsien sur le bord médial du pied.
- douleur exquise à la palpation de la partie supérieure du péroné.
Processus de cicatrisation ligamentaire
Le processus de cicatrisation ligamentaire suit le processus de cicatrisation des tissus vascularisés
1- Inflammation : 72 premières heures
- hématome, vasodilatation locale, exsudat
- libération de médiateurs de l’inflammation (PAF, PGE2)
- afflux de cellules PNN, macrophages
2- Prolifération vasculaire et cellulaire
PNN, macrophages, fibroblastes
Tissu de granulation non spécifique
3- Synthèse de la matrice extra-cellulaire (sur 6 sem)
Production d’un tissu fibreux riche en collagène (type 3, puis 1)
Comblement espace entre extrémités ligamentaires par un tissu fibreux riche en Coll 1 et GAG
4- Remodelage ( sur 12 mois)
Diminution relative nombre de cellules
Diminution synthèse matricielle
Composition identique à celle ligament normal
Réarrangement fibrillaire à l’échelle moléculaire
2- les ligaments intra-articulaires
Les ligaments intra-articulaires lorsqu'ils sont lésés et contrairement à ce qui a été longtemps affirmé: moins bonne vascularisation, rétraction plus importante des extrémités ligamentaires non maintenues par les parties molles, dilution de l'hématome dans l'articulation (absence de clou fibrinaire et des facteurs de croissance, contraintes mécaniques plus importantes, ont des possibilités de cicatrisation anatomique qui justifient généralement de privilégier en premier le traitement conservateur fonctionnel ou orthopédique avec attelles.
En ce qui concerne le LCA du genou, si les fragments ligamentaires restent alignés et parallèles au toit de l'échancrure, le taux de cicatrisation serait de 85%, mais nécessite une bonne adhésion du blessé et une stricte observance du port d'une attelle articulée de 30° à 60° de flexion pendant 6 semaines, suivi d'une libération progressive sur 4 à 6 semaines; au total 3 mois seront nécessaires au traitement orthopédique pour une cicatrisation complète contrôlée cliniquement ou par l'imagerie.
Un temps plus court exposerait à un allongement ligamentaire ou à un défaut de cicatrisation.
La phase de cicatrisation sera suivie d'une rééducation adaptée. 
Si une chirurgie ligamentaire est retenue, ce n'est en tous cas pas une suture directe (100% d'échec) mais une ligamentoplastie. 

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