Préalables à lire par tous ceux qui désirent échanger avec l'auteur +++:

- il faut pour que l'auteur réponde aux questions qui lui sont posées, qu'il y ait, et c'est la moindre des choses au moins un prénom, que la question soit posée au bon endroit, c'est à dire sur l'article du blog correspondant à la question posée (sans ces deux préalables, l'auteur ne répondra à aucune question+++++).

- la réponse de l'auteur sera d'autant plus pertinente que la demande d'information où la où les questions posées par les visiteurs du blog soient le plus possible concises et formulées clairement et qu'elles contiennent des renseignements cliniques, on ne soigne pas des images mais une symptomatologie clinique +++.

- souvent les questions posées par les visiteurs sont redondantes, alors qu'elles sont le plus souvent clairement développées dans le texte de l'article où dans les commentaires qui font suite aux articles; l'auteur recommande avant de poser une question, de lire attentivement l'article et les différents commentaires qui le suivent ++.

- ce blog mis gratuitement à la disposition de tous et sans recours à la publicité a été conçu essentiellement pour informer, éduquer les lecteurs ++, avec possibilité d'échanger avec l'auteur sur une pathologie ou un problème d’entraînement et ce uniquement par l'intermédiaire du blog et non par l'intermédiaire des réseaux sociaux (facebook ou linkedin) ou par téléphone ou boite mail +++.

- enfin ce blog d'information ne saurait être un lieu d'expression d’une quelconque insatisfaction où agressivité envers quiconque où d'échanges d'avis entre lecteurs sur leurs pathologies respectives.

Merci à tous les visiteurs de respecter ces principes et de ne pas se cacher derrière un anonymat, potentiellement source de dérives+++.

Avis à lire par tous les lecteurs:

Ce blog "Un médecin du sport vous informe" répond à la demande de nombreux confrères, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout le long de ma vie professionnelle, auprès d'enseignants remarquables, connaissances sans cesse actualisées que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, images qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, ces images seront retirées.

Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, mais il n'est pas question pour l'auteur de tergiverser ou de se taire, quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive, les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême, davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants, qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog majoritairement consacré à la traumatologie sportive, est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" et s'il y a une chose à retenir de leur enseignement, c'est que dans l'établissement d'un diagnostic, l'examen clinique, qui vient à la suite d'un bon interrogatoire, reste l'élément incontournable de la démarche médicale.

Hommage aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes et actuellement dirigée par son fils, le Dr Jean Yves Maigne. Je n'oublie pas non plus le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

A tous les sportifs qui présentent des pathologies de surcharge: tendinopathies d'épaules, coudes, genoux, chevilles, des claquages musculaires des ischio-jambiers, droits fémoraux, adducteurs et jumeaux internes du mollet, des périostites, pubalgies, ostéodystrophies de croissance chez les plus jeunes (maladie d'Osgood -Schlatter, de Sever, etc) je recommande vivement la lecture des articles spécifiques consacrés aux blessures de surcharge et aux bases médicales des blessures tendino-périostées et musculaires en Athlétisme. Une relation entre ce type de blessures et la colonne vertébrale peut être cliniquement établie à partir des points métamériques de Lesage (même si les douleurs vertébrales et l'imagerie restent longtemps négatives, ce qui ne facilite pas le diagnostic) et une prise en charge thérapeutique plus adéquate et des mesures préventives peuvent être mises en place, afin de diminuer leurs fréquences.

Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental, ligue Occitanie et Fédération Française d’Athlétisme.

A tous mes confrères médecins de médecine et traumatologie du sport, je recommande vivement le Négatoscreen, le meilleur des négatoscopes du marché, invention d'un ingénieur français et pas de n'importe lequel, puisqu'il s'agit du frère jumeau de Nicolas Lefèvre, un des tout meilleur chirurgien orthopédiste de la chirurgie du genou de la place de Paris.

lundi 11 mars 2013

Vraies et fausses sciatiques

La rhumatologie moderne a rendu presque obsolète le fameux conflit mécanique disco radiculaire de Sylvain De Sèze au profit la plupart du temps d'un conflit chimique dans les sciatiques discales, mais le diagnostic différentiel avec l'aide de l'imagerie, avec les autres vraies sciatiques et les fausses sciatiques reste un vrai régal pour tous les cliniciens du rachis. 

HD avec conflit mécanique disco-radiculaire


Rappel anatomique d'un étage intervertébral ou union entre deux vertèbres


Schéma d'un étage intervertébral en coupe

Avec d'avant en arrière: le ligament longitudinal antérieur, le disque intervertébral avec une portion centrale: le nucléus et une portion périphérique: l'annulus, le ligament longitudinal postérieur, le foramen ou trou de conjugaison par lequel s'échappent les racines nerveuses, le segment intervertébral postérieur avec le ligament jaune, les articulations postérieures, les apophyses épineuses, le ligament inter-épineux, le ligament supra-épineux.

A/ LES VRAIES SCIATIQUES
I/ LES SCIATIOUES DISCALES
Généralités : rappelons que le conflit disco-radiculaire n'est pas univoquément lié à une compression mécanique, mais peut être aussi d'origine chimique; toutefois, le conflit mécanique reste le mieux connu, c'est la hernie discale : HD.
HD = saillie focale dans I'espace épidural de matériel discal, généralement en provenance du nucléus; mais pour qu'il y ait sciatique il faut obligatoirement qu'il y ait conflit avec une des 2 racines du sciatique : c'est le fameux conflit disco/radiculaire de De Sèze.

HD de profil avec conflit mécanique disco-radiculaire

HD de face latérale avec conflit mécanique disco-radiculaire

Une HD est à différencier d'un bulgus qui est la traduction anatomique de la discopathie dont le bombement n'est plus focalisé mais diffus et symétrique et en principe non pathogène en dehors de toute sténose lombaire.
1/ Mécanisme lésionnel: effort de soulèvement avec torsion entraînant une fissure radiale qui s'étend du centre vers la périphérie du disque par laquelle va s'engager du matériel nucléaire.





Le mécanisme lésionnel d'une hernie discale est un mécanisme en flexion du tronc (schéma du haut) associé à une torsion. En antéflexion du tronc on peut visualiser que la partie antérieure du disque s'aplatit, ce qui entraîne une hyperpression dans le nucléus (qui n'est pas figuré dans le schéma) et la partie postérieure du nucléus peut filer vers l'arrière, si l'anneau discal est fissuré. 

Au contraire, en extension du tronc, la pression s'exerce sur la partie postérieure du disque et s'oppose en principe à ce que le nucléus file vers l'arrière. A noter que l'extension du tronc rétrécit le diamètre du foramen intervertébral (par lequel s'échappera racine nerveuse, tandis qu'en anteflexion du tronc, le diamètre du foramen s'élargit.

2/ Lésion = fissure radiale
- incomplète: le matériel nucléaire hernié va faire bomber l'Annulus Fibrosus dans l'espace épidural = protusion = HD contenue; dans 30% des cas asymptomatique.
- complète : le matériel nucléaire hernié fait irruption dans l'espace épidural = extrusion = HD (hernie discale) exclue sous ligamentaire ou trans ligamentaire si le ligament longitudinal postérieur est rompu ce qui est rare; seulement 1% sont asymptomatiques; la hernie est en général plus volumineuse et peut rester en regard du disque ou migrer vers le haut ou le bas et rester solidaire du disque ou s'en détacher (HD séquestrée).

Hernie discale sous ligamentaire (avec ligament longitudinal postérieur intact) sur l'étage L4-L5 et Hernie discale extraligamenture (ligament longitudinal rompu) sur l'étage L5-S1

3/ Situation des HD :
- postérolatérales le plus souvent, médianes ou paramédianes, latérales (intra ou extra-foraminales).

HD  enposition foraminale (1); latérale (2); médiane (3)

- une sciatique S1 a pour origine une HD postéro-latérale L5/S1
- une sciatique L5 a pour origine une HD postéro-latérale L4/L5 ou latérale foraminale (du
trou de conjuguaison ) L5/S 1 .
4/ Évolution naturelle de la HD
la régression spontanée est la règle
- en 1 à 4 mois si la HD est volumineuse (exclue le plus souvent) par déshydratation.
- en 12 mois pour les petites HD contenues mais certaines ne régressent pas.
5/ Clinique :
Le terrain: h>f ;âge moyen= 43 ans; pour les plus jeunes, peut être une affection familiale par faiblesse constitutionnelle, pour les plus âgés: les signes discaux dure mériens (impulsivité/Lasègue) s'effacent au bénéfice des signes de sténose osseuse (réduction du périmètre de marche).
La douleur lombaire : elle est due à la déchirure de l'AF avec mise en tension de ces fibres par l'engagement du nucléus; elle précède la sciatique et peut même disparaître ou diminuer d'intensité en cas de HD exclue.
L'attitude antalgique en flexion/inflexion homolatérale (S1) ou controlatérale (L5) ce qui souligne la parenté avec le lumbago.

A noter dans une sciatique la possibilité d'une forte contracture para vertébrale (ici gauche) et d'une attitude antalgique en inflexion droite

La douleur sciatique part de la fesse et non du rachis, caractère mono radiculaire franc, impulsive, soulagée par la position en chien de fusil; peut être tronquée (incomplète).
- L5 est postéro-externe, croise en avant la malléole externe et se dirige vers le gros orteil
- S1 est postérieure jusqu'au talon,passe sous le pied jusqu'au petit orteil
Le signe de LASEGUE, globalement corrélé à la gravité, mais peut manquer.
Les signes neurologiques monoradiculaires+++
- réflexe Achilléen (S1) ou Fémorotibial postérieur sur la patte d'oie de Vautravers très peu connu (L5)
- sensitif sur trajet de la douleur postéroexterne ou postérieur
- moteur: grand Fessier/Triceps sural/Fléchisseur propre du Gros Orteil (S1); Moyen Fessier/Péroniers latéraux/Extenseur propre du GO (L5).


Trajet de la douleur L5 (postéro-externe) à gauche et S1 (postérieur) à droite


Forme modérée et chronique avec syndrome neurologique atténué plutôt de type neuropathie.
Le syndrome cellulo/téno/myalgique métamérique de MAIGNE isolé sans signe neurologique entre plutôt dans le cadre des lombosciatalgies, mais peut aussi se rencontrer en tant que "queue de sciatique".

Formes compliquées : hyperalgique/paralysante à cotation 3 ou moins et qui fait souvent suite à la forme hyperalgique / rare syndrome de la queue de cheval avec troubles sphinctériens. Ce syndrome de la queue de cheval doit être parfaitement connu, car c'est une grande urgence neurochirurgicale (+++).
Forme complète du syndrome de la queue de cheval:
Douleurs pluriradiculaires (sciatalgies et/ou cruralgies) des deux membres inférieurs
Paralysie flasque (hypotonique) complète des deux membres inférieurs
Aréflexies rotulienne et achilléenne bilatérale
Anesthésie en selle (+++)
Troubles sphinctériens : incontinence urinaire et anale (ou rétention des urines)
Abolition du réflexe anal. Béance anale.
Formes incomplètes du syndrome de la queue de cheval: 
de L5 à S5 (sans atteinte L3 L4), forme sacrées (limitées à des troubles sphinctériens et à une anesthésie en selle, pouvant déborder en fer à cheval sur la face postérieure des cuisses) et des formes unilatérales (syndrome d'une hémi-queue de cheval).
Sciatiques tronquées:
Ce sont des formes incomplètes (partielles) se projetant par exemple dans la face postérieure de la cuisse  ou le mollet. Cliniquement les points de Valleix sur le trajet du sciatique sont positifs, le ROT achilléen est asymétrique (sciatique tronquée S1), faiblesse au testing de la marche en talon (L5) -pointe (S1). Confirmation par l'imagerie (radios lombo-sacrées, IRM avec recherche d'un conflit disco-radiculaire avec la racine S1 le plus souvent; possibilité d'un obstacle intermittent ou dynamique ne s'extériorisant qu'en position debout et indication alors d'une sacco - radiculograhie.
6/ Imagerie de la HD 
- radiographies standard : peu d'intérêt mais obligatoire avant tout autre imagerie plus spécifique (RMO); intérêt pour le diagnostic différentiel avec la pathologie symptomatique inflammatoire, infectieuse ou tumorale.
- spécifique: TDM ou IRM qui se fait après 3 semaines d'évolution défavorable et si les résultats attendus sont susceptibles de modifier la conduite thérapeutique, vers la chirurgie par exemple.
La TDM (tomodensitométrie) ou imagerie scanner visualise la HD (saillie focale rétrodiscale effaçant la graisse péridurale); précise sa taille et sa base d'implantation (protrusion ou extrusion) et le conflit disco radiculaire: refoulement ou effacement de la racine; permet la mesure du diamètre du canal vertébral rétréci par un bulgus ou par hypertrophie du ligament jaune, par arthrose postérieure ou par briéveté congénitale des pédicules; précise également le rapport contenant/contenu.

HD foraminale bien visible sur ce scanner

L' IRM représente la meilleure imagerie en sagittal: la périphérie de l'AF est vue avec netteté (type de HD) ainsi que l'état d'hydratation discale et du cône terminal. Le gadolinium prolonge l'examen et met en évidence la prise de contraste radiculaire proportionnelle à la sévérité de la sciatique en prenant en compte la réaction inflammatoire péri herniaire.


HD bien visible sur cet image IRM

7/ Traitement 
En premier: traitement médical simple : AINS et antalgiques + thérapeutiques manuelles en suivant la règle de la non douleur et du mouvement contraire de Robert Maigne + kinésithérapie.
En cas de résistance au traitement médical simple simple: infiltration épidurale scanno - guidée
Dans les formes résistantes: la chirurgie de décompression se discute.
Trois types de sciatique sont des urgences chirurgicales: +++   
1- les formes hyperalgiques.
2- les formes paralysantes à cotation 3 ou moins et qui font souvent suite à la forme hyperalgique.
3- les rares syndrome de la queue de cheval avec troubles sphinctériens.
II/ AUTRES SCIATIQUES
1- Les sténoses osseuses (canal lombaire rétréci) avec aggravation de la sciatique à la marche et notion de périmètre de marche limité; signe du caddy (la sciatique est atténuée en position penchée en avant).


2- obstacle plus haut situé avec HD L1 /L2 ou L2/L3 et compression de la moelle ou du cône terminal : connues sous la dénomination de sciatique cordonale, avec présence d'un syndrome pyramidal et signe de Babinski ( à toujours rechercher+++ ).
3- obstacle intermittent ou dynamique : ne s'extériorisant qu'en position debout et indication de la sacco-radiculograhie.
4- absence d'obstacle : brèche annulaire isolée et neurotoxicité d'un écoulement nucléaire.
5- douleur discale référée : la douleur naît dans le disque et se projette dans le membre inférieur jusqu'aux orteils en l'absence de tout élément compressif (discographie +++).
6 - origine articulaire postérieure ( ne dépasse pas la fesse ou la cuisse ).
7-  irritation sciatique par paquet variqueux dans le foramen.
8- syndrome canalaire latéro vertébral.
9- fausses sciatiques.
B/ LES FAUSSES SCIATIQUES
L'origine non vertébrale et non discale de ces sciatalgies est à connaître; se sont les affections les plus fréquentes du sportif (course à pied/vélo ) et des gens actifs en général. Le problème est celui d'une douleur postérieure de type fessalgie qui ne dépasse jamais le genou. 
Bien entendu le premier geste est celui d'examiner la hanche+++ et celle ci est non limitée.
1- L'entorse sacro iliaque



Le signe d'appel est la fessalgie qui ne dépasse pas le genou (mais possibilité rare de projection antérieure de la douleur).
Le diagnostic est à la fois clinique et radiologique; mais parfois le test à la xylocaine est nécessaire parce qu'aucun des innombrables test n'est fiable.
 Les différents tests cherchent à obtenir un cisaillement de la sacro iliaque.
Malgré tout, comme pour tout ce qui concerne le complexe lombo/pelvi/fémoral, il faut traquer la pathologie symptomatique et en premier la maladie rhumatismale.
Chez le sportif, 3 étiologies :
- l'entorse
- l'origine micro traumatique par surmenage local
- la proximité avec les fractures de fatigue du sacrum
2- Le syndrome du muscle Pyramidal du bassin


C'est la sciatalgie la plus fréquente du sportif (sans en avoir l'exclusivité, car peut se voir après prothèse de hanche, sur pathologie sacro iliaque et dans les affections pelviennes ou sur contracture séquellaire post sciatique S1).
C'est une sciatalgie tronculaire incomplète qui ne dépasse pas le genou.
 La fessalgie est surtout ressentie en position assise+++. 
Le muscle pyramidal se contracte et se décontracte pendant la marche (le pas avant est en rotation externe et le pas arrière en rotation interne). Il est abducteur de hanche en extension et rotateur externe hanche fléchie.


Le muscle pyramidal a des rapports très étroits avec le tronc du nerf sciatique qui peut même se diviser en son sein.

L'examen clinique :
- absence de signes de hanche
- rien sur la sacro-iliaque et le rachis
- sur le plan neurologique : rien ou parésie portant sur le muscle grand fessier innervé par nerf fessier inférieur (serrer les fesses) et Lasègue négatif ce qui correspond à un syndrome canalaire du canal sous pyramidal alors que petit et moyen fessier et Tenseur du Facia Lata innervés par le nerf fessier supérieur n'ont rien.
Triade clinique : +++ 3 tests reproduisent la douleur
1- étirement du pyramidal en adduction/rotation interne = test de Frieberg
2- contraction en abduction rotation externe contre résistance en position assise = test de Pace et Nagle
3-positionner en étirement maximum en ADD/RI et passer en position de raccourcissement maximum en ABD/RE = test de Beatty
la palpation en pleine fesse d'un boudin contracturé et douloureux +++ qui cède au test à la xylocaine en infiltrant les 2 extrémités du boudin pour lever le spasme.
Les examens complémentaires :
Radio standard : rien
Échographie : contracture avec effet masse. IRM : muscle pyramidal augmenté de volume.
EMG : nerf fessier inférieur et  nerf grand sciatique + et nerf fessier supérieur.
Les causes :
- les variations anatomiques malformatives de division du Nerf grand sciatique par rapport au pyramidal (à l'intérieur du pyramidal).
- microtraumatiques +++ c'est la contracture qui crée l'anomalie
- la sacroiliaque proche
- la contracture séquelaire post sciatique S1.
Le traitement est fonction de la cause :
- chirurgical avec section du pyramidal
- médical :  injection test d' hydro cortancyl au contact du grand sciatique dans le canal sous pyramidal
- les étirements en ADD/RI +++.
3/ les fractures de fatigue du sacrum



coureur à pied / proche de la sacro iliaque / fessalgie d'effort / pauvreté clinique, scintigraphie - radiologie - scanner.
4/ la pathologie de l' ischion


- bursite d'insertion des ischiojambiers
- apophysose du noyau d'ossification de Mac Master
- arrachement apophysaire ancien
5/ Hamstring syndrome (syndrome de Purinen)
Ce Hamstring syndrome correspond à une compression sous le pli fessier du tronc du nerf sciatique par les muscles ischio-jambiers (IJ), sur anomalie musculaire, ou de l'insertion tendineuse (possibilité de 2 ou 3 cordes tendineuses), ou sur séquelles fibreuses ou hypertrophiques de la traumatologie tendino-musculaire des IJ (après claquage ou avulsion du tendon) qui vont irriter le nerf sciatique. Ce syndrome prédomine dans les sports ou les IJ travaillent en excentrique (sprints, haies en Athlétisme, au football, en rugby, au handball, etc).
Hamstring = ficelle du jambon (les IJ sont assimilés au jambon, et leur tendon commun s'insérant sur la tubérosité ischiatique, à une ficelle.



Anatomie
Le nerf sciatique passe en latéral par rapport au biceps fémoral près de la tubérosité ischiatique puis descend à la face profonde antérieure des muscles ischio-jambiers.



Clinique
La douleur siège en regard de l’ischion et irradie à la face postérieure de la cuisse. Elle est ressentie en position assise : lors de la conduite automobile, le travail assis avec dérouillage en se relevant.
Le signe de Lasègue doit être recherché en position assise, il s'amenuise en position couchée.
La tubérosité ischiatique est très sensible à la palpation et la douleur se majore au testing contre résistance et en étirement.
L'examen neurologique est le plus souvent normal (EMG inutile).


L'imagerie
1- L’échographie
Dans l’étude de Purinen, on retrouvait une corrélation entre image échographique et constat opératoire avec objectivation d’une corde fibreuse en “archet de violon” .
2- L’IRM
Le Traitement
1- médical:
- d'abord préventif grâce à une bonne gestion de toutes les blessures musculaires des ischio-jambiers. pour éviter les cicatrices fibreuses (MTP, physiothérapie anti-fibrosante, étirements, travail excentrique), ou les pseudo-kystes.
- une fois la fibrose constituée, la kinésithérapie est plus aléatoire et peut même aggraver la symptomatologie sciatique.
- des infiltrations scanno-guidées peuvent être utiles, voire des injections de toxine botulinique.
2- chirurgical:dans la publication princeps de Purinen, 59 patients furent opérés, le muscle pyramidal (piriforme) exploré, ensuite dissection vers la tubérosité ischiatique avec libération de la fibrose.
Dans la série de Purinen, 52 patients sur 59 furent totalement soulagés de la sciatique ressentie en position assise et course libre.

26 commentaires:

  1. j'ai eu un avc gauche avec perte de senssibitée et de force il y a 7 ans j'ai bien pris mon probléme.Depuis plus de 15 ans j'ai fait une sciatique droite le docteur voulait faire infiltration de corticoide a outrance que j'ai refusé et pris la mesoterapie depuis 2 ans la sciatique revient avec des crise paralysante vue a st etienne un specialiste consultation minable pour me dire j'avais un cancer puis paralysie 2jour dans fauteil roulant le docteur MORAND ne peut rien faire docteur generaliste a part me bourrer de valium et d'autre merde faut attendre l'hartrose ayant fait 15 ans du N&B mes radios sont similaire aux votre plus libido en berne que faire je n'ai que 54 ans j'ai l'impression qu on me ballade pour faire du fric a leurs collegues c'est plus facile de faire 1 patient deranger de la tete que malade du dos meme a perdre sont travaille

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    1. Bonsoir Patrick; apparemment vous êtes très en colère contre les médecins qui ont pris en charge votre sciatique chronique. Pour que je puisse vous aider et afin de déterminer la cause de cette sciatique, avez vous un IRM lombaire récent ? Dr LP

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  3. Bonjour Louis, je suis kinésithérapeute et ostéopathe du sport et je souhaiterais vous exposer le cas d'une de mes patientes. Femme 46 ans, triathlète longue distance et ultra marathonienne depuis 5 ans, présente depuis plusieurs mois des douleurs qui ont démarré dans la fesse droite, irradiant vers la face postérieure de la cuisse, déclenchées à la course à pied surtout en fractionné. J'ai traité en ostéopathie puis en kiné, pour ce qui m'a semblé au départ, être un syndrome du pyramidal. Le muscle est resté fibreux mais l'amélioration des symptômes avait permis la poursuite de l'entrainement sans réduire ou changer quoi que ce soit puisque la patiente pratique de façon addictive. Puis les symptômes ont évolué et maintenant se déclenchent de plus en plus précocement quelque soit l'intensité de l'effort et selon un schéma toujours identique: douleur en étau du 1/3 inf. de la cuisse (faces ant et post), irradiation le long de la partie lat. de la jambe , douleur tendon d'achille et fourmillements dans les orteils. Au repos, les symptômes disparaissent plus ou moins rapidement. Scanner lombaire négatif, EMG négatif, pas de signes cliniques neurologiques. A la palpation, je retrouve une tension excessive des IJ, du Fessier et du pyramidal et du posas. J'ai traité le psoas, le pyramidal, les IJ en techniques tissulaires, travaillé les fascias, pratiqué du neuro-méningé.....mais rien n'y fait bien que la patiente ait, enfin, réduit considérablement son entrainement! Seul l'angiologue chez qui je l'ai envoyée pour un écho-doppler de l'arcade crurale, a émis la possibilité du syndrome de l'arcade externe de l'artère fémorale mais il faudrait faire d'autres examens et nous ne savons pas où. Je vous serais vraiment reconnaissante si vous pouviez m'aiguiller, en 25 ans de carrière, c'est la première fois que je reste sans solution..... Je me suis aussi posé la question du syndrome des loges mais la clinique ne correspond pas complètement. Merci d'avance. LR

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    1. Bonsoir Laurence, je présume que vous avez lu attentivement l'article, aussi, je vous propose de m'appeler au 06 07 01 39 45 (plutôt en soirée et même ce soir si vous pouvez) et nous réfléchirons ensemble sur le cas de votre patiente qui sort de l'ordinaire. Dr LP

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  4. Vous n'avez pas du lire mon post Laurence. Le cas de cette tri-athlète accro aux efforts de longue durée, me fait penser plus à un problème vasculaire que neurologique (ces derniers donnent des signes cliniques systématisés, ce qui n'est pas le cas pour votre athlète) et très précisément à une endofibrose de l'artère iliaque externe ( que l'on rencontre chez les cyclistes de bon niveau , mais aussi en course à pied sur longues distances et chez les tri-athlètes qui cumulent ces deux disciplines) que vous devez faire confirmer par un chirurgien de chirurgie vasculaire qui optera certainement pour une prise de pression artérielle systolique et un écho-doppler en pré et post effort (l'effort à partir d'une certaine vitesse de course souvent à partir de 10-12 km/h va reproduire la douleur) sur tapis roulant. Cela peut suffire, le chirurgien peut éventuellement demander une imagerie plus sophistiquée type anglo-scanner ou angio-irm, mais cela ne regarde que lui. Pour le reste, il me semble que le diagnostic a toujours été et doit rester une affaire de médecins. Dr LP

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    1. Bonjour,
      merci beaucoup pour la rapidité de votre réponse. Effectivement, je n'avais pas vu votre post. En réponse à votre dernière phrase, je tiens juste à préciser que ma démarche n'est pas de me substituer à un médecin en ce qui concerne le diagnostic, c'est d'ailleurs pour cela que je lui ai conseillé d'aller faire ces différents examens. Je cherche simplement des solutions pour orienter ma patiente et lui permettre de trouver un traitement adéquat en ayant bien conscience que son cas sort de mes compétences thérapeutiques. Le radiologue qui lui a fait l'eccho-doppler a pensé comme vous (je me suis trompée dans l'intitulé) mais lui a dit qu'il n'y avait qu'un service en France qui faisait ce type d'examen sans se souvenir lequel.....Est-ce que vous pourriez lui conseiller quelqu'un? Elle habite au Luxembourg, mais l'Est de la France ou Paris ne sont pas si loin. Merci pour votre aide. LR

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    2. Bonjour Laurence, à mon avis, n'importe quel service de cardiologie hospitalière au Luxembourg fera l'affaire, si vous ne trouvez pas, vous avez le CHU de Nancy-Brabois (service de cardio) ou bien celui de la Pitié Salpétrière (service de chirurgie vasculaire) qui feront l'affaire. Pour le reste, le fait que votre triathlète ait présenté une douleur en étau sur la cuisse et soit une triathlète et donc avec vélo et course à pied de manière intensive aurait du mettre sur la piste d'une origine vasculaire iliaque externe. Une douleur neurogène a une topographie bien systématisée soit postérieure sciatique, soit antérieure crurale, soit interne obturatrice, soit latérale fémoro-cutanée etc. Merci de me tenir informé de la suite des événements. Dr LP

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  5. Bonsoir Louis,
    merci en tout cas pour ces renseignements. Je vous tiendrai au courant. LR

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  6. Rebonjour Laurence, je pense que le cas de votre athlète et nos échanges, méritent une publication. Médecin de la Génération 2020 de la FFAthlétisme, nous pourrions le présenter ensemble au futur congrès en 2017 et peut être aussi pourriez vous intégrer notre communauté médicale. Dr LP

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  7. Bonsoir,

    suite a maintes recherches désespérées,
    je tombe sur un article ou vous faites allusion a l'hamstring syndrome, cad compression du nerf sciatique au niveau des tendons des muscle postérieur du jambier.
    qu'est il possible de faire en terme de thérapie?
    dans l'attente d'une réponse par mail de votre part, soyez assuré de mes sentiments distingués.

    plainfosse timothée
    timplainfosse@gmail.com

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    1. Bonjour Timothée, je ne réponds comme précisé dans le préalable que par l'intermédiaire du blog. Les différents moyens thérapeutiques sont bien explicitées dans l'article et sont fonction de la cause de la compression du tronc du nerf sciatique: anomalies anatomique tendino-musculaire ou séquelles de claquage des ischio-jambiers avec fibrose? Dr LP

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  8. Bonjour docteur ,
    J'ai eu un recalibrage lombaire en L4L5 il y a 15 jours . Aprés une évolution normale , j'ai commencé a ressentir il y a 2 jours des tiraillements derriére le genou gauche , et ce matin impossible de marcher correctement , méme en appui sur la pointe du pied ca me fait mal . Comme c'est samedi j'ai tel a mon généraliste qui me dit être une sorte de sciatique et m'a conseillé de prendre le tramadol pour les douleurs et du solupred 20mg , médicaments que j'avais déjà . Comment aprés une intervention on peut faire encore une sciatique , son trajet est juste derriére le genou du bas de la cuisse au dessus du début du mollet . Est ce normal , y a t-il autre médicament a prendre . Quelle précaution prendre .
    Merci
    Caroline

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    1. Bonjour Caroline, vous présentez une réactivation de votre sciatique, ce qui est anormal à 15 jours post opératoire. Mettez vous vite en rapport avec votre chirurgien et en attendant continuez le traitement que vous a prescrit votre médecin et si la sciatique persiste au delà de quelques jours et si la douleur est forte, faîtes une imagerie IRM en urgence pour en connaître la cause. Dr LP

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  9. Bonjour Docteur ,
    Ce matin j'ai fait venir sos medecins , il était dans l"embarras et penche plus vers un problème de genou ? a l'évidence je vais prendre contact avec mon chirurgien demain , c'est vrai que c'est toujours du côté gauche que j'ai eu mes sciatiques . Il m'a prescrit ( sos )une irm également en urgence , donc je vais la faire . Pensez - vous que je dois également prendre les cannes anglaises pour marcher et une attelle . J'ai peur qu'en forçant sur les avants bras pour appui ,ça donnent des contractions au dos et aussi le cou ( problémes de canal cervical étroit ) qu'en pensez-vous pour les cannes .
    Merci de votre réonse et bon dimanche
    Caroline

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    1. Caroline, je ne vois aucun rapport entre une sciatique tronquée et un problème de genou, l'examen clinique étant fondamentalement différent. S'il s'avérait qu'il y ait effectivement un problème de genou, ce dernier peut attendre et surtout l'imagerie IRM. L'urgence s'est de voir s'il s'agit d'une récidive de sciatique et donc d'avoir l'avis du chir. Après vous pourrez toujours consulter éventuellement un orthopédiste pour votre genou si besoin. Dr LP

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  10. RE bonjour docteur ,

    Je vais suivre votre conseil et voir dés demain par tel l'avis de mon neurochirurgien .
    Merci beaucoup
    Caroline

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  13. Bonjour docteur,

    J'ai 19 ans, etudiant en staps et cycliste ayant evoluer en 1ere catégorie, je rencontre depuis environ 3 ans une douleur de sciatique dans la jambe gauche lors de mes efforts a intensité max a vélo, en course a pied, en natation (brasse) etc.. j'etais tombé fortement en vélo sur ma fesse il y a environ 3 ans et je pense que les douleurs sont apparus depuis ce moment, mais j'ai pris du temps a m'en rendre compte donc j'ai tarder à traiter ce problème.
    J'ai donc tout essayer depuis , apres avoir consulter des medecins, des osteo des kinés, des podologues,

    -j'ai finis par avoir mon
    premier scanner avec comme bilan "debord discale et postero latéral gauche, avec conflit disco-radiculaire s1 gauche, le debord discale reste de tres petite taille",

    -suite a cela, j'avais reconsulté le medecin qui m'avait precrit un irm pour confirmer ce problème, le bilan: "legere discopathie protrusive postéro-médiane l5.S1 avec legere compression de la racine s1 gauche.

    -le medecin m'a donc prescrit une "infiltration epidurale lombaire" que j'ai réalisée, 0 resultat

    -angio scanner sans resultat

    -j'ai consulté un medecin de medecine physique et de réadaptation avec port d'un corcet pendant 4 ou 5 semaines, pas de résultats, il m'a ensuite dit que je n'etais pas fait pour faire du sport et que je n'etais pas fait pour etre en staps et m'a laisser tomber, il me semble aussi qu'il m'avait parlé d'un canal trop etroit mais rien de concret

    -j'ai consulté un chirurgien pour une eventuelle intervention chirurgicale mais il m'a dit qu'il ne voyait aucune hernie sur les images du scanner et de l'irm

    -emg sans resultat

    -j'ai donc rappeller le medecin en lui parlant du syndrome du pyramidale, car mes symptome etaient similaire a ce syndrome, apres un rendez-vous, il m'a prescrit du kiné avec etirement, onde de choc etc... mais aucun resultat

    -infiltration dans le canal pyramidale sans resultat

    -injection de toxine bottulique dans le pyramidal sans resultat

    -le medecin me dit donc qu'il ne peut plus rien faire pour moi et que cela depasse ses competences

    -en ce moment meme, je consulte un kiné qui s'est plus orienter vers un problème au niveau de l'insertion des ischios jambiers mais apres 5 seances d'onde de choc au niveau des ischions, aucun resultat

    (A noter que la premiere fois que j'avais consulter un osteo, les douleurs avaient disparu pendant environ une semaine, je l'avais donc reconsulté et depuis, plus de resultats)

    Donc je cherche depuis 3 ans d'ou vient ce probleme, cela fait plusieurs fois que je songe a tout abandonner dans le monde du sport car aucun medecin n'est capable de me prendre en main et de me suivre jusqu'a une eventuelle guerison, je me sens un peu delaisser par la medecine, ils me proposent tous une solution et si ca ne marche pas, "va voir ailleurs", donc je ne sais plus vraiment vers qui me tourner,
    J'espere que vous allez pouvoir m'aider

    Merci



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    1. Bonjour, je présume que vous êtres l'Adrien qui a cherché à me joindre par SMS, chose qu'il ne faut jamais faire comme écrit dans l'avis préalable. Si j'ai bien compris votre post, vous avez présenté des signes de lombo-sciatique S1confirmé par un scanner (IRM superfétatoire et inutile). La prise en charge de ce conflit peut être soit manuelle quand c'est techniquement possible, soit par infiltration épidurale (une seule ne suffit souvent pas et dans mon expérience, on peut renouveler 1 à 2 fois de plus l'infiltration avant de dire que c'est un échec). Je ne vois pas bien ce que vient faire un angio-scanner dans un conflit (mais peut être que le médecin prescripteur voulait éliminer une cause que vous ne précisez pas. Ensuite tout ça est un peu confus: canal étroit, corset, abandonner le Staps , EMG, infiltration du canal pyramydal, toxine ( et donc diagnostic en faveur d'une fausse sciatique dont l'irradiation douloureuse ne dépasse pas le genou) ne colle pas avec le diagnostic initial. Avec l'accord de votre médecin traitant, peut être devriez vous, vous rapprocher d'un service de rhumatologie d'un CHU ou bien d'un de mes confrères rhumato membre de la SOFMMOO. Enfin si vraiment votre vocation est de faire STAPS, ne lâchez pas prise. Dr LP

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  14. Bonjour, l'angio scanner a permis d'eliminer une eventuelle endofibrose de l'artere illiaque, problème courant chez les cyclistes,
    Ensuite, comme vous l'avez dit, le diagnostic en faveur d'une fausse sciatique dont l'irradiation douloureuse ne dépasse pas le genou ne colle pas avec le diagnostic initial, et c'est bien ca le problème, je ne sais toujours pas d'ou vient vraiment le probleme.
    Sachant que le chirurgien que j'avais consulté a contredit les resultats des scanner et irm et me disait qu'il ne pouvait pas operer car il ne voyait aucune hernie, rien.

    Pour resumer, j'ai été diagnostiqué d'une lombosciatique donc infiltration sans aucun resultat, meme pas de soulagement, puis diagnostic d'un syndrome du pyramidal avec infiltration dans le canal pyramidal et injection de toxine bottulique dans ce muscle sans aucun resultat, et maintenant d'un probleme au niveau de l'insertion des ischios, traitement avec des ondes de chocs au niveau des ischions, renforcement des ischios et ettirements qui m'ont un peu soulager...

    vers quoi devrais-je me pencher? Et quel serait l'utilité de consulter un rhumatologue?

    Merci

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    1. Adrien, les signes cliniques d'une endofibrose de l'artère iliaque n'ont rien à voir avec ceux d'une sciatique et pour votre gouverne et comme écrit dans l'article, une sciatique c'est davantage un conflit chimique inflammatoire qu'un conflit mécanique et donc le traitement prioritaire est le traitement inflammatoire, soit par voie générale, soit par infiltration. J'ajoute enfin que les rhumatologues sont de véritables spécialistes de la colonne vertébrale. Dr LP

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    2. Pourquoi penchez-vous plus sur un problème au niveau de la colonne vertébrale que sur une autre cause que j'ai évoqué dans mon premier message?

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    3. Adrien, il me semble vous avoir répondu de manière précise sur le diagnostic et la prise en charge de votre problème et n'ai plus rien à ajouté. Si vous voulez savoir comment je m'y prends, vous avez toujours la possibilité de lire attentivement l'article consacré aux lombalgies et tous les autres qui sont un résumé des connaissances et de mon expérience accumulées depuis un demi-siècle. Dr LP

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