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- le plus souvent les questions posées sont redondantes et l'auteur a déjà donné la solution ou le bon conseil; il est donc recommandé avant de poser une question, de lire attentivement les commentaires qui font suite aux articles.

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- ce blog d'information ne peut pas être un lieu d'expression d’une quelconque insatisfaction ou agressivité envers quiconque ou d'échanges d'avis entre lecteurs sur leurs pathologies respectives. Merci de respecter ces principes et aussi de ne pas se cacher derrière un anonymat potentiellement source de dérives.

Avis à tous les lecteurs:

"Un médecin du sport vous informe" répond à la demande de nombreux confrères, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout au long de ma vie professionnelle auprès d'enseignants remarquables, connaissances que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, elles seront retirées. Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, toutefois il n'est pas question de tergiverser ou de se taire quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive, les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog est majoritairement consacré à la traumatologie sportive. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. S'il y a une chose à retenir de leur enseignement, c'est que dans l'établissement d'un diagnostic, l'examen clinique, qui vient à la suite d'un bon interrogatoire, reste l'élément incontournable de la démarche médicale et répose sur une triple démarche (Jacques Rodineau):

1 - une bonne analyse des symptômes que rapporte le patient qui doivent d'emblée évoquer un certain nombre de diagnostics plausibles.
2 - la recherche de signes cliniques dont la cohérence entre eux et la cohérence avec les données de l'interrogatoire permettent d'approcher de façon encore plus précise le diagnostic lésionnel.
3 - la nécessité de faire concilier les données de l'anamnèse et de l'examen avec les renseignements fournis par les bilans d'imagerie que le patient a déjà en sa possession ou en demander de nouveaux qui seront toujours guidés par les renseignements provenant de l'évaluation clinique.

Malgré tout, j'en conviens, l'imagerie moderne a pris une place considérable dans la médecine moderne (échographie, scanner, IRM). Mais souvent prescrite à tort et à travers, elle tend de plus en plus à se substituer à la clinique. Dans un certain nombre de cas, à cause d'une trop grande sensibilité, elle manque de spécificité (scintigraphie) et donne un certain nombre de faux positifs. Inversement il y a un certain nombre de faux négatifs comme par exemple dans les tendinopathies d'épaule où en l'absence de parallélisme anatomo-clinique, les lésions dégénératives qui peuvent aller jusqu'à la la rupture et qui sont croissantes avec l’âge, ne sont pas toujours symptomatiques et suggèrent une progression lésionnelle au cours du temps.

Hommage aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes, actuellement dirigée par son fils le Dr Jean Yves Maigne.

Je n'oublie pas non plus le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

Un million de visiteurs depuis le samedi 16 avril 2016. Si j'ai pu rendre service à quelques uns, ma satisfaction n'en sera que plus belle. Articles les plus consultés et à juste titre: traumatologie du poignet et de la main, les lombalgies, dont la lecture attentive est recommandée à ceux qui ont mal au bas du dos et à tous les autres à titre préventif, les cervicalgies, les dorsalgies, le syndrome du défilé thoraco-brachial, les entorses et autres traumatismes fermés et les fractures du cou et du médio-pied.
Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental, ligue Occitanie et fédération française d’Athlétisme.

mardi 16 avril 2013

La marche normale d'Homo-Ordinatus.
La marche humaine est une tache locomotrice complexe, quasi automatique, à dépendance corticale, variable en fonction de l'âge, de la taille, de la vitesse volontairement choisie. Elle est la résultante d'une longue évolution et s'effectue avec une dépense énergétique faible.













La marche sollicite les 2 membres inférieurs qui progressent alternativement vers l'avant, avec à chaque pas, un membre arrière propulseur et un membre avant récepteur et amortisseur. Sa mise en place se fait entre 9 et 18 mois. 
Elle nécessite un certain nombre de pré- requis (acquisition des retournements, qualité du redressement du tronc, de la station assise, de la position à genoux, alternance régulière des mouvements des membres. Dans tous les cas, elle doit être présente à l’âge de 24 mois.
La marche acquise ne se stabilise que vers 6 ans. L’enchaînement harmonieux nécessite des amplitudes articulaires suffisantes au niveau des pieds, chevilles, genoux, hanches, bassin, rachis et membres supérieurs et des contractions musculaires efficientes de la part des différents muscles qui conditionnent la qualité du schéma de marche.
Rendre la marche la meilleure possible, est un objectif prioritaire en médecine de rééducation en particulier le périmètre de marche dont va dépendre l'autonomie, la qualité de vie et la condition physique gage d'un bon fonctionnement cardio-respiratoire.
I- ANALYSE CLINIQUE 


        


L'analyse de la marche, nécessite un clinicien expérimenté et un local suffisamment vaste. Les phénomènes observés sont relativement rapides et il est relativement malaisé d'observer en même temps plusieurs segments qui se meuvent dans les 3 plans de l'espace.
 Ce qui est observable en clinique:
- symétrie, continuité et rythme du pas.
- pas antérieur qui réceptionne et amortit et pas postérieur qui propulse.
- pas pelvien = ce qui revient en propre à la hanche et au bassin.
Dans les cas de marche pathologique et en raison de la fatigabilité et des douleurs liées à une observation nécessairement longue, le recours à la vidéo et à l' analyse quantifiée de la marche (AQM) est un complément inestimable. 
A partir des différents éléments observationnels et para-cliniques, il est possible de définir et de quantifier un certain nombre de paramètres:




1- l'enjambée = la distance parcourue pendant un cycle de marche, soit la  longueur du pas droit+ longueur du pas gauche.
2- la longueur du pas = 65 cm en moyenne pour Ducroquet; 75 cm pour la marche militaire française; 80 cm pour l' allemande.
3- la largeur du pas = distance entre la talon et la ligne de progression = 6 cm de part et d'autre soit 12 cm; cette largeur du pas est directement en relation avec le mouvement d'Abduction de Hanche qui dépend entièrement du muscle moyen fessier.
4- l'angle du pas est de 15° de part et d'autre de la ligne de progression, soit de 30°.
5- la cadence du pas = le nombre de pas par minute; 110 en moyenne ( de 80 à 150).
6- la vitesse du pas en m/s ou en Km/ H; modulable par la volonté; diminue avec l'âge; comprise entre 2 et 6 Km/H.
7- le périmètre de marche est une notion éminemment variable et fonction de l'intégrité physique.
8- le test des 6 minutes est corrélable avec la condition physique et garant de l'autonomie et de la qualité de vie. Il peut aller de quelques dizaines de mètres à 600 m et plus
II- RESULTATS. 
On peut quantifier un certain nombre de phénomènes et en particulier le cycle de marche et le pas.
 Par convention, on désigne par contact au sol l'attaque du talon droit.
1- le cycle de marche, c'est l'ensemble des phénomènes compris entre 2 contacts au sol, par le même membre inférieur ( entre 2 attaques du talon droit= pas droit+ pas gauche). 
2- le pas, c'est l'ensemble des phénomènes compris entre 2 contacts au sol, d'un membre puis de l'autre ( entre attaque du talon droit et attaque du talon gauche= 50% du cycle de marche.
Par convention, on découpe le cycle de marche en pourcentage de temps et en distinguant:

                                    

- 1 phase d'appui = 60% du cycle
- 1 phase oscillante = 40% du cycle.
- 1 phase de double appui = 20% du cycle (diminue à la marche rapide et disparaît à la course).




Découpe du cycle de marche
- 0% = attaque du talon droit.
- 0 à 10% + double appui droit et gauche.
- 10% décollage de l'Hallux gauche.
- 10 à 50% = phase d'appui unilatérale droite et phase oscillante gauche
- 50% attaque du talon gauche.
- 50 à 60% double appui gauche et droit
- 60% décollage de l'Hallux droit.
- 60 à 100% phase oscillante droite et phase d'appui unilatéral gauche.
Pour chaque membre:
-  l'appui commence à l'attaque du talon, puis le pas déroule et se termine par le décollage de l'Hallux.
- la phase oscillante démarre au décollage de l'Hallux, puis le membre inférieur passe passe par la verticale pour franchir le pas et se termine par l'attaque du talon, précédée d'une phase de pré-contrainte des muscles porteurs.
III- A.Q.M. (analyse quantifiée de la marche)
1- en phase oscillante, le membre inférieur se raccourcit pour passer le pas et se projeter vers l'avant:
- F de hanche et action concentrique des Fléchisseurs
- F de genou jusqu'à 60° de F et action concentrique des IJ++
- DF de cheville en concentrique pour ne pas accrocher avec la pointe du pied.
Une fois le pas passé, il va s'étendre progressivement avec système pré contraint des muscles moyen fessier, quadriceps, dorsi Fléchisseurs  de cheville, avant d'attaquer le sol.
2- en phase d'appui à l'attaque du talon, chaque membre inférieur doit assurer une triple fonction:
- 1 fonction de support: le poids du corps est entièrement supporté par le talon; la hanche est fléchie de 20°; le genou est proche de l'extension (entre 5 et 10° de flexion); l'angle du cou de pied est en position neutre à 90°. 
Pour éviter l'effondrement du membre inférieur, il y a action musculaire majeure de freination déjà en état de pré-contrainte par moyen fessier et quadriceps en excentrique et dorsi fléchisseurs de cheville.
- 1 fonction d'amortissement avec déroulé rapide du pied à plat, le poids du corps se reportant successivement du talon au bord latéral du pied, puis en antérieur sur la tête des Métacarpiens.
 Cet amortissement est le fruit de l'action combinée du frein quadricipital en excentrique : la flexion du genou passant de 10 à 20°, de l'action des muscles intrinsèques du pied et de l'aponévrose plantaire, empêchant l'écrasement du pied et le pied plat valgus et du frein tricipital.
 La hanche participe par le muscle grand fessier et surtout le moyen fessier en excentrique = moment adducteur de stabilisation de la hanche.
- 1 fonction de propulsion: le poids du corps est réparti sur les orteils (surtout le 1er rayon); action conjointe concentrique du triceps sural et du grand fessier; la cheville s'étire jusqu'à 30° de planti- flexion; il y a aussi élan latéral par le moyen fessier.
IV- COUT ENERGETIQUE DE LA MARCHE.
 Le coût énergétique de la marche est peu élevé, l'élan provenant de l'énergie cinétique cumulée lors des cycles de marche précédents et restituée à la manière d'un ressort.
 Pour Ducroquet, la dépense d'un sujet de 70 Kilos qui se déplace à 4,7 Km/H est de 200 Kilos joules et couvert par 1 à 2 biscuits.




V- REMARQUES.
La marche ne se met en place qu'à partir du 1er double appui et ne se stabilise qu'après 2 ou 3 enjambées d'amplitudes initialement réduites. 
Au démarrage, c'est la forte activation du muscle jambier antérieur, starter de la marche, associé au relâchement de l'activité tonique  permanente à la station debout du triceps sural qui prévôt.
 Le choix du côté qui décolle et donc du 1er pas, provient du déplacement de la ligne de gravité par ajustement des muscles posturaux du bassin et du tronc, le transfert de charge se faisant paradoxalement du côté oscillant puis rapidement revient du côté de l'appui.
VI- NEURO PHYSIOLOGIE DE LA MARCHE

                                          

La marche est une activité locomotrice quasi automatique, à dépendance corticale, variable en fonction de la direction et de la vitesse de marche volontairement choisie, suppose un contrôle postural dynamique efficace afin de maintenir la position debout stable et donc l'intégrité des différents appareils vestibulaires, visuels, proprioceptifs et cérébelleux. 
Les différents groupes musculaires participant à la marche sont sous le contrôle d'un générateur spinal de marche (GSM), situé au niveau de la moelle épinière lombaire qui assure leur activation cyclique et coordonnée.




Ce GSM est lui même régulé par les centres supérieurs:
- aires locomotrices mésencéphaliques, du tronc cérébral et des noyaux sub-thalamiques
- un des noyaux gris de la base: le striatum antérieur qui initie la marche et son déroulement.
- le cortex associatif fronto-pariétal planifie l'action et le choix d'un programme moteur.
- le cervelet qui régule l'équilibre et la coordination des mouvements
- les noyaux vestibulaires pour l'équilibre
- les voies extra-pyramidales par les faisceaux rubro et réticulo-spinal pour le tonus musculaire et l'automaticité.


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