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Avis à tous les lecteurs:

"Un médecin du sport vous informe" répond à la demande de nombreux confrères, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout au long de ma vie professionnelle auprès d'enseignants remarquables, connaissances que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, elles seront retirées. Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, toutefois il n'est pas question de tergiverser ou de se taire quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive, les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog est majoritairement consacré à la traumatologie sportive. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. S'il y a une chose à retenir de leur enseignement, c'est que dans l'établissement d'un diagnostic, l'examen clinique, qui vient à la suite d'un bon interrogatoire, reste l'élément incontournable de la démarche médicale et répose sur une triple démarche (Jacques Rodineau):

1 - une bonne analyse des symptômes que rapporte le patient qui doivent d'emblée évoquer un certain nombre de diagnostics plausibles.
2 - la recherche de signes cliniques dont la cohérence entre eux et la cohérence avec les données de l'interrogatoire permettent d'approcher de façon encore plus précise le diagnostic lésionnel.
3 - la nécessité de faire concilier les données de l'anamnèse et de l'examen avec les renseignements fournis par les bilans d'imagerie que le patient a déjà en sa possession ou en demander de nouveaux qui seront toujours guidés par les renseignements provenant de l'évaluation clinique.

Malgré tout, j'en conviens, l'imagerie moderne a pris une place considérable dans la médecine moderne (échographie, scanner, IRM). Mais souvent prescrite à tort et à travers, elle tend de plus en plus à se substituer à la clinique. Dans un certain nombre de cas, à cause d'une trop grande sensibilité, elle manque de spécificité (scintigraphie) et donne un certain nombre de faux positifs. Inversement il y a un certain nombre de faux négatifs comme par exemple dans les tendinopathies d'épaule où en l'absence de parallélisme anatomo-clinique, les lésions dégénératives qui peuvent aller jusqu'à la la rupture et qui sont croissantes avec l’âge, ne sont pas toujours symptomatiques et suggèrent une progression lésionnelle au cours du temps.

Hommage aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes, actuellement dirigée par son fils le Dr Jean Yves Maigne.

Je n'oublie pas non plus le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

Un million de visiteurs depuis le samedi 16 avril 2016. Si j'ai pu rendre service à quelques uns, ma satisfaction n'en sera que plus belle. Articles les plus consultés et à juste titre: traumatologie du poignet et de la main, les lombalgies, dont la lecture attentive est recommandée à ceux qui ont mal au bas du dos et à tous les autres à titre préventif, les cervicalgies, les dorsalgies, le syndrome du défilé thoraco-brachial, les entorses et autres traumatismes fermés et les fractures du cou et du médio-pied.
Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental, ligue Occitanie et fédération française d’Athlétisme.

samedi 13 avril 2013

Syndrome des loges musculaires de l'avant bras
Un syndrome de loge regroupe plusieurs tableaux cliniques dont le point commun est l’augmentation de la pression à l’intérieur d’un compartiment fermé ostéo- fibreux d'un membre.
 Au niveau de l'avant-bras,c'est la viabilité des tissus des loges antérieures superficielle et profonde qui vont être mis en péril en cas d'ischémie aiguë.



C'est l’augmentation de la pression intramusculaire (PIM) à l'intérieur d'une loge ostéofibreuse sans possibilité d'extensibilité qui  est au cœur de la physiopathologie du syndrome de loge.  

   
 L’élévation de la pression est le fait de 2 mécanismes:
1-la diminution du contenant par bandage ou plâtre trop serrés ou par compression prolongée.
2- l’ augmentation du contenu  par un œdème secondaire à une ischémie, un hématome ou une hypertrophie musculaire (culturisme).


                                                  

FORMES CLINIQUES
1- Le syndrome de loge aigu de l'avant bras est une véritable urgence chirurgicale.
 Son mécanisme  associe dans un cercle vicieux et auto-entretenu la baisse de la vascularisation tissulaire et l’augmentation de la pression intra-musculaire qui peut interrompre à partir de 30 mm de mercure, le flux tissulaire.
 Une symptomatologie aiguë à type de douleurs inhabituelles (tension, étau et  crampes très intenses voire extrêmes résistant aux antalgiques et aux changements de position), oedème, troubles neurologiques (sensibilité et force musculaire) accompagnent l’augmentation brutale de la pression intra-musculaire. 
 Ces signes sont majorés par l’extension passive du poignet et des doigts et la surélévation du membre supérieur, alors qu'ils sont  minorés en cas d'oedème post-traumatique. 
Le syndrome de loge aigu est souvent post traumatique: traumatismes fermés des membres immobilisés par plâtre, pansement compressif ou ostéosynthèse à foyer fermé.
Autres causes: les injections de drogues, les troubles de l’hémostase, les efforts musculaires inhabituels.




Le traitement du syndrome de loge aigu  post traumatique de l'avant bras consiste d'abord à supprimer l’élément compressif, plâtre ou pansement. 



Ensuite, l’aponévrotomie (intervention de Tsuge) ouvre la loge antérieure superficielle et profonde. 
Le rapprochement cutané immédiat est formellement contre-indiqué pour éviter toute récidive.
 La fermeture cutanée ne devant pas être envisagée avant le 5-6 ème jour. 
La prévention des raideurs articulaires repose sur la rééducation immédiate.
Les résultats de ce  traitement  sont assez médiocres en raison essentiellement du retard  diagnostique.
2-Le syndrome de Volkmann (catastrophe fonctionnelle par nécrose musculaire) est la complication tardive se traduisant par une rétraction définitive des muscles de l’avant-bras et une atteinte des troncs nerveux. 



 L’attitude typique est en flexion-pronation du coude, poignet en flexion, IP en flexion, pouce adductus et fléchi dans la paume. 



Les lésions nerveuses prédominent sur le nerf médian et le nerf cubital, à terme la main a perdu sa sensibilité. 
Le traitement du syndrome de Volkmann n’est pas univoque en raison des différents types de lésions possibles.
 Le principe est de rendre la main utile, sensible (en traitant les lésions nerveuses) et si possible mobile (nécessitant parfois le transfert de muscles sains).
 La rééducation et des attelles dynamiques seront associées à la chirurgie.
3- Le syndrome chronique de loge est une pathologie du sportif (à l'effort le volume musculaire peut augmenter de prés de 30% dans une loge qui n'est pas extensible), entraînant un conflit contenu-contenant.
 L’absence de phases de relâchement musculaire et l'acidose lactique au cours d’exercices intensifs comme en planche à voile et en motocyclisme de compétition est également déterminant.

                                           

Les signes cliniques se limitent à une claudication musculaire d’effort qui s’accroît progressivement et nécessite l’arrêt de l’exercice. 
La mesure de la PIM ( pression intramusculaire) est l’examen essentiel. La valeur seuil raisonnable pour traiter est autour de 30 mmHg, compte tenu de la gravité potentielle des complications.
 Dans le traitement chirurgical du syndrome de loge chronique, il est souhaitable de ne pas ouvrir le canal carpien pour ne pas affaiblir la force de serrage. 
La voie endoscopique est souvent privilégiée.


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