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Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental et ligue Occitanie d'Athlétisme et des fédérations françaises d’Athlétisme et de Gymnastique.

jeudi 30 mai 2013

Ligamentoplasties et rééducation après rupture du ligament croisé antérieur du genou.

Ligamentoplasties et rééducation après rupture du ligament croisé antérieur du genou.


Depuis l'intervention du Parisien Marcel Lemaire en 1960 qui supprimait l’instabilité rotatoire et utilisée la première fois chez une danseuse de l'Opéra qui avait arrêté son métier en raison d'un genou instable, des avancées spectaculaires dans la réparation chirurgicale des lésions du LCA ont été réalisées (Marcel Lemaire et Albert Trillat le lyonnais, sont considérés en France comme les grands pionniers de la chirurgie du pivot central du genou). 
Au départ dans les années 30-40 et jusqu'aux années 60, les différentes techniques de reconstruction intra-articulaires du LCA qui étaient pratiquées obtenaient le plus souvent de mauvais résultats, car il s’agissait d’opérations lourdes, suivies d’une immobilisation prolongée par plâtre.
L’intervention de Lemaire, même si elle ne reconstruisait pas le LCA, avait l'énorme avantage, étant extra-articulaire, d’être peu agressive, avec des suites rapides sans immobilisation post-opératoire et grâce à elle de très nombreux sportifs ont pu reprendre leur sport et la compétition sans trop de baisse de leur niveau. 
Les différentes techniques chirurgicales actuelles de ligamentoplastie.
 Le ligament croisé antérieur est le seul ligament de l’organisme totalement intra articulaire et peu vascularisé et une fois rompu, il ne peut pas être réparé par suture directe (taux d’échec proche de 100%).
 Les quelques indications de réparation directe dans les lésions du LCA sont représentés par les arrachement des épines tibiales avec fragment osseux, dont la réparation chirurgicale précoce donne de bons résultats.
Si bien que l'idée de remplacement ligamentaire par un greffon tendineux autologue de voisinage, c'est rapidement imposée.
 Depuis, hormis l'intermède catastrophique du remplacement du LCA rompu par un ligament artificiel, de très nombreuses techniques ont vu le jour, d’abord à ciel ouvert, puis par voie arthroscopique qui  permet un meilleur contrôle du positionnement de la greffe et le traitement plus efficace des lésions méniscales ou cartilagineuses associées.
Le 1er greffon autologue utilisé fut le tendon rotulien, puis le fascia-lata, les tendons ischio-jambiers, le tendon quadricipital et les allogreffes essentiellement aux USA. 
Une meilleure connaissance de l’anatomie du LCA a permis de développer des techniques de réparation à double faisceaux et même uni-fasciculaire en cas de rupture partielle.
Enfin, la chirurgie assistée par ordinateur constitue une aide technique précieuse pour le positionnement des tunnels osseux, clef du succés des  ligamentoplasties.
1- Ligamentoplastie os-tendon-os type Kenneth-Jones (KJ). Le KJ, est longtemps resté en France et demeure encore pour beaucoup, le gold standard du remplacement ligamentaire du LCA. L'autogreffe os tendon os de 10 cm de long et de 9 à 10 mm de diamètre est prélevée sur le 1/3 central du tendon rotulien, avec une baguette osseuse à chaque extrémité. Le forage des tunnels à l’aide de deux viseurs spécifiques et le positionnement de la greffe, sont effectués sous contrôle arthroscopique, ce qui permet aussi de vérifier outre le bon positionnement de la greffe, l’absence de conflit dans l’échancrure. La fixation de la greffe est réalisée par deux vis résorbables ou métalliques en titane. 
La rééducation est entreprise dès le lendemain de l’intervention: lever et marche avec attelle de Zimmer et cannes anglaises, réveil musculaire isométrique et mobilisation de la rotule, suivi d'un travail de récupération de l’extension complète, de mobilisations douces en flexion et  de la poursuite du réveil musculaire des muscles de la cuisse. Le sevrage de l’attelle et des cannes anglaises se fait vers la 4ème semaine après contrôle du verrouillage actif par le quadriceps. La marche et la reprise de l’activité professionnelle sont possibles à partir de la 6- 8ème semaine, cette dernière à moduler suivant la profession du blessé. La reprise d'activités sportives est graduelle: natation (crawl, dos) à partir du 2 ème mois postopératoire, vélo à partir du 3 ème mois, footing à partir du 4ème mois en terrain plat. Quant à la  reprise de l’entraînement des sports pivot, elle s'effectue à partir du 6ème mois et la reprise progressive de la compétition, à partir du 8ème mois postopératoire. 

2- Ligamentoplastie par la technique DIDT
 (tendons droit-interne et demi-tendineux).
Historique
- 1939 Macey
- 1950 Lindemann
- 1956 Augustine avec DT
- 1974 Mac Master avec DI
- 1975 Cho
- 1981 Lipscom avec DIDT
- 1983 Mott avec DT double faisceau
- 1986 Moyer sous arthroscopie avec DIDT
- 1988 Friedman avec DIDT 4 faisceaux
- 1993 Rosemberg et Pinczewsky
Anatomiquement, les tendons droit interne et demi tendineux sont fins, 3 à 4 mm de diamètre et longs d'environ 25 cm,  mais très résistants. 



Le prélèvement  DIDT s’effectue par une courte incision de 2 cm environ à la face interne du tibia  à l'aide d' un « stripper » sur leur totalité puis ils sont pliés en deux pour obtenir une greffe à 4 brins dont le diamètre en moyenne est de 7 à 9 mm et la longueur moyenne  de 12 cm. Les tunnels osseux sont percés dans le tibia et le fémur afin de placer la greffe DIDT à l’intérieur du genou, au niveau de l’ancien ligament.
La fixation primaire de la greffe est la dernière étape de l’opération et probablement la plus importante car elle permet de caler la greffe jusqu'à la cicatrisation et l’intégration biologique de celle ci à l’os qui constitue la fixation secondaire biologique.
Dès le lendemain de l'intervention, la reprise de la marche en appui complet est possible. Une attelle de protection simple et l’utilisation de deux cannes est souhaitable.
La rééducation est débutée dès le premier jour. 
Le prélèvement tendineux laisse un corps musculaire  orphelin et fragile et s'il est trop sollicité, il peut être responsable de phénomènes douloureux de type pseudo claquage, correspondant à une libération d’adhérence cicatricielle.
Autogreffe au DIDT (droit interne et demi tendineux). Clinique Maussin- Nollet (V chassaing, J Lemoine, F P Ehkirch)
Les tendons droit interne et demi tendineux sont fins (3 à 4mm de diamètre) et long (environ 25 cm). Ils sont la terminaison de deux muscles ischio-jambier peu puissants se terminant sur la patte d’oie, palpables à la face interne de la jambe. 
Ils sont pliés en deux pour obtenir une greffe de LCA de 4 faisceaux ou 4 brins dont le diamètre en moyenne est de 7 à 9 mm. Des tunnels osseux sont percés dans le tibia et le fémur afin de placer la greffe DIDT à l’intérieur du genou, au niveau de l’ancien ligament.
On utilise des viseurs spécifiques sous arthroscopie, avec mise en place de broche guide qui guideront la mèche pour réaliser le forage. La greffe est passée de bas en haut dans les deux tunnels par un fil tracteur. Elle va prendre la place exacte de l’ancien ligament. L’hospitalisation est de quelques jours (3 à 6 jours). La rééducation est débutée dès le premier jour. Un arrêt de travail variable de 2 à 3 mois en moyenne est habituel. La reprise de la compétition d’un sport de pivot n’est pas possible avant 8 mois.

3- Ligamentoplastie mixte intra et extra-articulaire  au fascia lata type Macintosh modifiée par le Strasbourgeois Jaeger.
Une large bandelette de fascia lata pour qu’elle soit suffisamment résistante est utilisée comme greffon et l'arthroscopie a permis de réduire l'agressivité relative de cette technique, seule la zone de prélèvement de la future greffe ligamentaire nécessitant un abord conventionnel "à ciel ouvert".


 zone de prélèvement  et tubulisation de la bandelette de fascia lata


 passage de la greffe à travers les tunnels et fixation par vis.

La rééducation post opératoire permet un premier levé avec appui le lendemain de l'intervention avec un kinésithérapeute, utilisation d'une attelle de Zimmer pour assurer les premiers pas et le verrouillage. 
De la première à la fin de la 6ème semaine, travail des mobilités, en actif et passif, d’abord de l'extension, puis de la flexion.
 Glaçage, massages doux drainants, travail du verrouillage actif, marche avec puis sans canne. 
Balnéothérapie, marche en piscine, dès la cicatrisation acquise.
 De la 6 ème semaine au 3 ème mois : renforcement en chaîne musculaire fermée, marche,  vélo d'entraînement,  natation : battements de pieds, début du travail en chaîne ouverte, sans résistance puis en résistance faible. 
Du 3 ème à 6 ème mois : reprise du travail en chaîne musculaire ouverte, reprise des sports axés, travail des appuis en séance de rééducation. 
Après le 5ème mois, reprise des activités en individuel. 
Après 6 mois : reprise de sport collectif de pivot -contact, reprise libre pour tous les autres sports.
4) Technique au tendon quadricipital: Le principe de cette technique est le même que le KJ ou DIDT, le tendon quadricipital étant rarement utilisée en première intention. Le plus souvent, il s’agit d'une réintervention  qui emporte un pavé osseux rotulien. La rééducation est proche de celle du KJ.
5) Technique avec allogreffe: L’utilisation d’ une allogreffe à partir d'une banque d’organe n’est pas autorisée en France. Elle est courante aux USA en première intention. Les suites immédiates sont plus simples et sans morbidité. 
L’intégration de la greffe est plus longue et nécessite de rallonger les délais de reprise sportive. 
6- Technique TLS : DIDT TLS ou DT4 TLS: Son principe est d’utiliser un seul tendon ischio-jambier, le demi tendineux en greffe courte prélevé avec un stripper. Il est plié en quatre pour obtenir une greffe à 4 brins de 50 mm de longueur de moyenne. Aux deux extrémités de la greffe sont passées deux bandelettes en textile permettant la fixation de la greffe dans les tunnels;  une table de traction est utilisée pour réaliser une prétention de la greffe à 500 Newtons. La rééducation est entreprise dès le lendemain de l'intervention sans limitation particulière. 
Rééducation
Les performances mécaniques du montage par système TLS permettent d'autoriser la reprise immédiate de l'appui complet sur le membre opéré, sans attelle.
Les ischio-jambiers peuvent être travaillés en statique pur sans résistance.
Du 3 ème au 30 ème jour: mobilisation de 0° à 90° active en chaîne fermée, travail en co-contractions quadriceps et ischio-jambiers.
 Les cannes peuvent être abandonnées au bout de 8 à 15 jours. 
Le renforcement du quadriceps en isométrique et dynamique est interdit.
Au 2ème mois la marche est libre.
 La flexion est récupérée progressivement en 4 à 6 semaines, sans forcer. 
Un travail en chaîne fermée dynamique et proprioceptif est commencé.
Après 3 mois, travail en chaîne fermée par la pratique du vélo, de la natation (crawl), du pré-footing. 
Un travail en chaîne ouverte du quadriceps avec charge proximale près du genou de 2 à 4 kg est possible à partir du début du 4 ème mois. 
Au delà de 8 mois, le patient pourra reprendre les sports de pivot à l'entraînement.
 La compétition sera reprise après le  9 ème mois. 
Nicolas Lefèvre, Serge Herman, Yoann Bohu


7- Pour corriger le ressaut rotatoire: soit  ténodèse du facia lata associée à la plastie intra-articulaire, soit ligamentoplastie à double faisceau .
Des études dynamiques en laboratoire ont montré que la reconstruction mono-faisceau du LCA n’était pas en mesure de corriger la laxité rotatoire créée par la rupture du LCA. 
Pour limiter la laxité rotatoire induite, on utilise soit la technique de Lemaire de ténodèse du fascia lata  associée à la reconstruction intra-articulaire du LCA (ceinture et bretelle) soit la plastie double faisceau qui cherche à reproduire l’anatomie normale du LCA.
A- La ténodèse latérale du fascia lata de Lemaire
La ténodèse diminue le ressaut rotatoire en contrôlant la rotation interne du plateau tibial latéral. Cela diminue la laxité du compartiment latéral, protège le transplant pendant la phase de ligamentisation  et assure un meilleur contrôle du ressaut rotatoire .
Opération de Lemaire 
L’opération de Lemaire est une ligamentoplastie extra-articulaire, c’est à dire la mise en place d’un ligament, non pas dans l’articulation elle-même, mais à sa périphérie. 
Ce n’est donc pas une reconstruction anatomique du ligament croisé antérieur (LCA) et elle ne peut pas contrôler le tiroir antérieur
Il s’agit d’une intervention palliative afin de s’opposer à l'instabilité rotatoire entraînée par la rupture du LCA.

                                                          Vincent Chassaing.



Le but de l’intervention est de tendre à la face externe du genou, entre le tibia et le fémur, une bandelette qui s’oppose à la rotation interne du tibia par rapport au fémur. 
Cette bandelette est découpée dans le fascia lata de l’opéré, sorte de membrane fibreuse qui gaine le genou et la cuisse.





La bandelette de fascia lata de 1 cm de large est isolée, en gardant son attache naturelle sur le tibia. 
Un tunnel semi-circulaire est creusé dans le fémur avec le "rifloir" de Lemaire.




On fait passer la bandelette sous le ligament latéral externe, puis dans le tunnel creusé dans l’os. La bandelette de fascia lata est enfin fixée à elle-même après avoir été tendue. Aucune immobilisation n’est nécessaire et la marche avec appui peut être reprise dès le lendemain sous couvert de deux cannes à garder pendant 3 semaines.
La rééducation est entreprise et poursuivie pendant un mois un demi.
Les progrès de la réparation intra-articulaire du LCA (KJ,DIDT) ont beaucoup diminué les indications de l’opération de Lemaire.
 Elle peut être indiquée en association avec une ligamentoplastie intra-articulaire ou seule,  ses indications en association à une plastie intra-articulaire sont très variables d’un chirurgien à l’autre et essentiellement fonction du sport pratiqué et de l’importance de l’instabilité.
B- La plastie à double faisceau tente de reproduire l’anatomie fonctionnelle des deux faisceaux antéro-médial et postéro latéral du LCA.
En reproduisant ces deux faisceaux, la plastie vise à améliorer le contrôle de la laxité  antérieure et rotatoire.
 Les tendons DIDT et parfois  rotulien ou quadricipital sont utilisés.
 Aux Etats-Unis, une grande majorité des ligamentoplasties double faisceau sont réalisées avec des allogreffes.
 Les premières séries cliniques comparatives ne montrent pas de différence significative avec la plastie mono faisceau classique.
8- Ligamentoplastie unifasciculaire pour les ruptures partielles du LCA: Les deux faisceaux antéro-médial (AM) et postéro-latéral (PL) verrouillent le genou de manière différente. Le traitement conservateur doit toujours être proposé. Il associe l'utilisation d’une attelle, la rééducation et le renforcement musculaire. Le délai de reprise sportive est de trois mois. 
Dans les cas ou on décide d'opérer, la reconstruction sélective d’un des deux faisceaux (AM/PL) rompu est réalisée mais la technique chirurgicale de réparation partielle est difficile. Elle nécessite une parfaite connaissance de l’anatomie ligamentaire (position du faisceau antéro-médial ou postéro-latéral), une maîtrise de la technique chirurgicale et de manière optimale, utilise une greffe courte à un seul tendon ischio-jambier qui semble être plus anatomique; le demi tendineux pour le faisceau AM et le droit interne pour le faisceau PL. Quelques équipes utilisent le tendon rotulien pour ces ruptures partielles.
9- Ligamentoplastie du genou assistée par ordinateur
Son but est d’aider le chirurgien à positionner les deux tunnels en respectant l’anatomie du genou et l’isométrie du ligament (absence d’allongement de la greffe en flexion/extension).
 La visée des deux tunnels n’est plus indépendante.
 Le repérage des points anatomiques est réalisé soit par reconstruction préalable du genou au scanner 3D soit par un système qui produit un modèle en 3D de l'articulation après avoir enregistré numériquement une série de points à la surface de l'os.
Cette technique peut être utilisée pour toutes les greffes et fixations existantes sous arthroscopie.
 Les différentes expériences tendent à montrer que grâce à cette technique, on améliore le placement de la greffe, en limitant les conflits avec l’échancrure inter-condylienne et les faces axiales des condyles et avec une meilleure estimation de l’isométrie de la greffe. 
Aucune étude toutefois n’a pu montrer une amélioration significative des résultats avec les techniques assistées par ordinateur.
Au final: Nous ne serions pas complet si nous ne parlions pas de l'école lyonnaise d'Albert Trillat avec lequel nous étions en relation au tout début de notre carrière professionnelle, de Gilles Bousquet que nous avions rencontré pour nous conseiller, dans son service à St Etienne, qui a apporté beaucoup de nouveautés dans la chirurgie du genou, a été l'un des premiers à réaliser des sutures méniscales, des greffes du ligament croisé antérieur associé à des ostéotomies et à s'intéresser au point d'angle postéro-externe; puis d'Henri Dejour, Chambat et Neyret dont nous avons toujours suivi attentivement le parcours et les écrits.
Ce sont en effet les Lyonnais qui les 1ers ont fait le lien entre laxité et arthrose, d'autant plus que les interventions pour instabilité se soldaient très souvent par un coup de fouet évolutif vers l'arthrose conduisant à fabriquer de "jeunes arthrosiques" de la même façon qu'avec les méniscectomies totales, ce qui a conduit à développer des interventions combinant ostéotomies ménageant le pronostic à long terme du genou et reconstructions ligamentaires pour le pronostic à court terme. Chez les sportifs vétérans gênés par leur laxité antérieure chronique avec instabilité, les Lyonnais recommandent toujours les ligamentoplasties extra-articulaires de stabilisation qui ne serrent pas le genou et ont des suites simples mais à condition que la corne postérieure du ménisque interne soit intacte, la technique de Lemaire  reposant sur la bonne stabilité du PAPI (le point d'angle postéro-interne). Ils considèrent également qu'à partir d'un certain âge, il vaut mieux qu'il y ait trop de jeu articulaire que pas assez, la chirurgie conservatrice ou réparatrice se justifiant beaucoup moins, le cartilage  tolérant assez mal la réparation chirurgicale.
Ils considèrent aussi que les résultats des méniscectomies et de la chirurgie rotulienne sont moins bons après 35 ans et après 40-45 ans pour la chirurgie ligamentaire,  plus on avance dans les années, moins cela marche.
Quant au choix entre KJ et DIDT, Neyret recommande de réaliser une greffe utilisant le tendon rotulien et même d'y associer une plastie externe au demi tendineux ou au droit interne, le KJT, pour les patients présentant une laxité antérieure importante ou une sollicitation pour des sports avec pivot et/ou contact .
 La réalisation d'une greffe utilisant le tendon rotulien, à considérer comme un ligament, est relativement contraignante, l'autonomie postopératoire pas immédiate, les douleurs conséquentes et la récupération un peu lente. Mais si le prélèvement s'effectue par une toute petite cicatrice (Bonnin, Besançon), les suites douloureuses seront moindres.
Le KJ est très fiable et fait partie des meilleures opérations de la chirurgie orthopédique avec 90 % de bons ou excellents résultats, tant fonctionnels qu'anatomiques lorsqu'elle est associée à un retour externe, du même ordre que les prothèses de genou ou de hanche. 
La chirurgie utilisant le DIDT permet une récupération immédiate plus rapide, des suites postopératoires  plus simples mais un contrôle de la laxité moins bon, le testing après DIDT ne donnant jamais d'arrêt dur contrairement à ce que l'on observe avec la greffe au tendon rotulien ou l'arrêt est sec. 
En France, la plupart des ligamentoplasties sont réalisées selon la technique KJ ou DIDT, les deux greffons ayant une résistance mécanique supérieure à celle d’un LCA natif.
Des études avec méthodologie correcte permettent de conclure que les résultats sont superposables.
Le KJ a pour lui la fiabilité de la fixation os-os dans les tunnels et contre lui le risque de douleurs antérieures persistantes.
Le DIDT a pour lui l’esthétique de la cicatrice, des suites opératoires habituellement plus simples et contre lui une laxité résiduelle en règle plus importante, un point faible, la fixation tendon-os au tibia, une grande résistance à l’arrachement mais une grande élasticité mise en évidence sur les tests cycliques. D'où l’intérêt des greffes courtes et de la fixation TLS pour une plus grande résistance à l’arrachement et une plus faible élasticité du montage. La mise en pré-tension de la greffe TLS permet de ne pas faire de cyclage du genou, la greffe ayant déjà son allongement élastique définitif et la fixation rigide par blocage des bandelettes dans les tunnels osseux par les vis en titane.
 La clé du succès n’est pas liée au choix du transplant mais au bon positionnement de la greffe, 2/3 des échecs étant secondaires à un mauvais positionnement des tunnels. 
La mise en tension initiale et surtout la fixation primaire stable et solide dans le temps est essentiel.
Depuis l'intervention de Lemaire, l’évolution des techniques ont permis en 50 ans de modifier le choix des greffes. Mais quelles que soient les greffes et techniques utilisées, le positionnement correct et la fixation solide du transplant sont les éléments essentiels de toute réussite d'une ligamentoplastie.
L’utilisation de la navigation permet d’améliorer le positionnement.
L’utilisation d’allogreffe (non autorisée en France) limite la pathologie liée au prélèvement.
La plastie à double faisceau bien que supérieure dans les études biomécaniques expérimentales ne montrent pas de différence significative avec la plastie mono faisceau classique dans les études cliniques. 
Une meilleures connaissance de l’anatomie et de la biomécanique du LCA et les progrès de l’imagerie (IRM 3D) ont permis de développer des techniques de réparations uni-fasciculaire du LCA.
Enfin il faut préférer pour sa fiabilité le KJ avec un prélèvement par une petite cicatrice, encore Gold Standard chez le sportif de haut niveau.

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