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Avis à lire par tous les lecteurs:

"Un médecin du sport vous informe" répond à la demande de nombreux confrères, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout le long de ma vie professionnelle, auprès d'enseignants remarquables, connaissances sans cesse actualisées que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, images qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, ces images seront retirées.

Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, mais il n'est pas question pour l'auteur de tergiverser ou de se taire, quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive, les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême, davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants, qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog majoritairement consacré à la traumatologie sportive est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" et s'il y a une chose à retenir de leur enseignement, c'est que dans l'établissement d'un diagnostic, l'examen clinique, qui vient à la suite d'un bon interrogatoire, reste l'élément incontournable de la démarche médicale.

Hommage aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes et actuellement dirigée par son fils, le Dr Jean Yves Maigne. Je n'oublie pas non plus le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

A tous les sportifs et à tous ceux qui présentent des tendinopathies de l'épaule, du coude, du genou, de la cheville et des claquages musculaires des muscles ischio-jambiers, droit fémoral, adducteurs et jumeau interne du mollet, je recommande vivement la lecture de l'article "bases médicales des blessures tendino-périostées et musculaires en Athlétisme", la même problématique affecte les pratiquants des autres disciplines sportives et toutes les personnes actives.

Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental, ligue Occitanie et fédération française d’Athlétisme.

samedi 4 mai 2013

Rééducation isocinétique en traumatologie du sport.

Rééducation isocinétique en traumatologie du sport.
Le travail musculaire isocinétique est un travail à vitesse constante, la résistance exercée par un dynamomètre isocinétique s'auto-adaptant à la force développée par le patient. Il diffère du travail isotonique (dynamique) à charge constante et du travail isométrique (statique) à longueur constante. 
Introduite en 1967 par Hislop et Perrine (à partir de travaux de la NASA d'évaluation de la perte de force après un vol cosmique) l'isocinétisme est fondé sur le principe du travail musculaire dynamique isocinétique assurant fiabilité et reproductibilité des tests.
L'évaluation isocinétique est devenue en médecine de rééducation un des moyens les plus performant en orthopédie, traumatologie et neurologie; dans le domaine de la médecine et de la traumatologie du sport l'évaluation isocinétique et le renforcement de la force musculaire maximale sont également des éléments essentiels de la prise en charge.
 Les méthodes classiques de mesure de la force musculaire par le testing manuel qui fournit des informations peu précises et subjectives et les mesures de la force isométrique maximale gardent leur intérêt en clinique car elles permettent la mise en évidence en conditions statiques (adaptées à la traumatologie) des asymétries de force entre groupes musculaires homologues ou de déséquilibres entre groupes antagonistes.
Mais la plupart des gestes sportifs étant exécutés en mode dynamique, cette technique nouvelle de mesure et d’entraînement est en train de devenir le Gold standard de l'évaluation. 
I- Le dynanomètre isocinétique est un appareil qui permet de programmer la vitesse de travail et adapte la résistance à l'effort déployé par le sujet.


Un sélecteur de vitesse agit par l’intermédiaire d'un frein électromécanique et contrôle la vitesse de déplacement du levier, quelle que soit l'action du sujet sur ce levier. 
On parle de vitesse angulaire, car le mouvement se fait autour d'un axe de rotation.
Les vitesses permises varient, en fonction de la machine de 0° par seconde, à 400° par seconde. En adaptant des capteurs de pression, il devient possible de connaître la force développée en tout point du mouvement. 
Un enregistreur graphique est couplé au système de mesure et autorise la lecture simultanée du moment de force développé et de la position angulaire au cours du mouvement. 
Un matériel de traitement informatique assure l'analyse des résultats, leur visualisation par l'intermédiaire d'un écran, leur édition et leur stockage.
Tant que la vitesse demandée n'est pas atteinte, le dynamomètre n'oppose aucune résistance. Lorsque la vitesse est atteinte, la résistance s'auto-adapte à l'effort fourni afin que le patient puisse poursuivre l'exercice. Cela permet d'obtenir grâce à cette résistance auto adaptée, une contraction musculaire maximale à vitesse constante, sur l'amplitude totale d'un mouvement articulaire.
Cette adaptation en tout point de la résistance permet d'envisager un travail dynamique précoce en rééducation en limitant les contraintes dans les zones de souffrance articulaire. 
Les dynamomètres isocinétiques sont devenus maintenant des outils quasiment indispensables d'évaluation musculaire et l'intérêt chez le sportif des mesures isocinétiques est d'autant plus intéressant qu’elles permettent de tester simultanément des groupes musculaires antagonistes (pour le genou Quadriceps et Ischio-jambiers). L'isocinétisme a des limites dans la réalisation d'un travail à grande vitesse car il existe un temps d'accélération permettant d'arriver à la vitesse de travail demandée et un temps de décélération finale. Plus la vitesse demandée est élevée, plus la partie réellement isocinétique du travail réalisé est faible et il sera difficile de réaliser des évaluations musculaires ou un programme de renforcement musculaire à des vitesses au delà de 300°/sec. 
La réalisation d'un travail isocinétique n'est également possible qu'en l'absence de contre-indications:
- existence de douleurs et/ou d'une réaction inflammatoire
- raideur articulaire du fait de la notion de temps d'accélération et de décélération en début et fin de mouvement
- fracture non consolidée
- lésion musculaire, tendineuse et ligamentaire récente
- lésion cutanée évolutive.
II- Les données isocinétiques: exemple du genou. 
Les paramètres isocinétiques fournis par le système isocinétique testant le genou apparaissent sous forme de graphiques et / ou sous forme de valeurs numériques. 
Le tracé correspond au mouvement de flexion / extension du genou lors d'un test concentrique à la vitesse de 60° par seconde. 
La courbe supérieure correspond au quadriceps et la courbe inférieure aux ischio-jambiers.
 En abscisse l'angle de flexion du genou et en ordonnée le couple de force développé
 (en Nm).


                                        quadriceps                               ischio-jambiers 


1- Le pic de couple de force est le moment de force le plus élevé au cours du mouvement isocinétique, il correspond au sommet de la courbe. Le couple de force peut être exprimé proportionnellement au poids corporel. Sa valeur, son délai d'apparition et l'angle auquel il est développé sont variables en fonction de la vitesse du mouvement, de l'âge, du sexe du sujet et du type d'activité pratiquée par celui-ci .
2- La position angulaire correspond à l'angle de flexion du genou et il permet de déterminer:
- l'angle auquel le muscle est le plus fort c'est-à-dire l'angle qui correspond au pic de couple de force (en théorie le Quadriceps est le plus fort à 60-65° de flexion du genou et les Ischio-jambiers à 30-35° de flexion).
- dans quel secteur angulaire un muscle est anormalement faible.
- dans quel arc un mouvement est douloureux, ce qui se traduit par une diminution anormale de force et un tracé irrégulier.
3- La puissance est un reflet intéressant de la réalité d'un mouvement puisqu'elle tient compte à la fois de la force développée et de la vitesse du mouvement. 
C'est un paramètre important dans l'évaluation de la fonction musculaire de certains sportifs pour lesquels cette qualité est primordiale.
4- Le rapport de pic de couple entre groupes homologues: exemple, Quadriceps gauche et droit et d'exprimer les différences en pour-cent. 
Il existe un haut degré de corrélation entre asymétrie de force musculaire pour des muscles homologues et risque traumatique pour le groupe musculaire le plus faible
 (une asymétrie supérieure à 10 % est considérée comme pathologique).


5- Le rapport de pic de couple entre groupes antagoniste. 
Ici rapport ischio-jambiers sur quadriceps. 
Un déséquilibre du rapport ischio-jambiers sur quadriceps traduit la faiblesse d'un groupe par rapport à l'autre et compromet ainsi la stabilité du genou.
 Un rapport ischio-jambiers / quadriceps abaissé favorise les lésions des muscles de la face postérieure de la cuisse (très significatif chez les sprinters en athlétisme, les footballeurs et les rugbymen chez qui les ischio-jambiers luttent par une contraction excentrique contre une extension rapide ou puissante du segment jambier).
6- La phase ascendante correspond au temps écoulé entre le début de la contraction et le pic de couple. Habituellement cette partie de courbe est convexe vers le haut.
7- La partie descendante de la courbe correspond est le reflet de la capacité du sujet à maintenir une contraction maximale jusqu'à la fin du mouvement. 
Cette partie est convexe ou plate chez le sujet normal.
8- Les tests d'endurance ou tests de fatigue sont des tests qui cherchent à étudier la fatigue
musculaire objective (qu'on oppose à la fatigue musculaire subjective ressentie par le sujet, non mesurable), qui peut se rencontrer dans différentes situations pathologiques.
On demande au sujet de développer au cours d'un test de fatigue, sa force maximale volontaire avec des mouvements de même amplitude tout au long du test.
 III- Aspects pathologiques des courbes


Dans les conditions normales, la courbe a grossièrement une forme parabolique. Son enveloppe est normalement lisse, un aspect crénelé traduit alors l’incapacité du sujet à maintenir une contraction maximale durant tout le mouvement.
1- Déficits de la courbe ascendante jusqu'au pic de courbe.
Ils se caractérisent par un aplatissement ou un aspect concave de la première partie de la courbe et témoignent d'une difficulté à produire rapidement en début de contraction musculaire, un pic de couple.
2- Déficits de la courbe descendante
 Ils se traduisent soit par un aspect concave, soit par un aspect rectiligne de la 2e partie de la courbe. Ces modifications de la courbe traduisent habituellement l'incapacité du muscle à maintenir une contraction maximale durant tout le mouvement.
Ils témoignent habituellement d'une inhibition douloureuse de la contraction musculaire dans un secteur angulaire précis. 
Pour le genou une dépression transitoire de la courbe vers 30-40° de flexion peut s'observer dans le cas d'un syndrome fémoro patellaire, d'une lésion méniscale, d'une ostéochondrite disséquante, d'une lésion du LCA.
IV- Isocinétisme et pratique sportive.
L'isocinétisme offre deux possibilités majeures :
1- la réalisation de bilans et de tests pour la plupart des articulations et le rachis
2- comme méthode d’entraînement de la force musculaire:  .
1- intérêt préventif des bilans isocinétiques.
Les bilans isocinétiques sont indiqués dans un contexte de blessure afin de:
- quantifier l'importance de la lésion et une éventuelle atrophie musculaire occasionnée par l'inactivité ou l'immobilisation articulaire
- évaluer des déséquilibres entre groupes musculaires homologues et/ou antagonistes
- guider la rééducation
- déterminer le moment de la reprise sportive.
L’isocinétisme peut aussi s’avérer utile pour établir des profils musculaires selon la spécialité sportive en mettant en évidence l'idéal à atteindre et orienter l’entraînement afin d'obtenir l'équilibre musculaire optimum pour une spécialité sportive donnée. 
2- L'évaluation musculaire isocinétique permet le suivi du sportif sain et du sportif blessé.
 Elle doit tenir compte de la pesanteur, le poids du segment de membre est mesuré par la machine et intégré dans les résultats par le dynamomètre.
3- Les vitesses des tests


Il n'y a pas de consensus sur les vitesses des tests isocinétiques. 
Chez le sportif il paraît cependant fondamental de connaître les capacités freinatrices d'un complexe musculo-tendineux et donc d'une évaluation musculaire excentrique à la vitesse la plus basse permettant d'atteindre le plateau de force excentrique maximale (90°/sec). Le nombre de répétitions demandé n'a pas besoin d'être élevé (5 à 6 répétitions suffisent).
En concentrique, 2 à 3 vitesses de test peuvent être proposées: une vitesse lente (60 ou 90°/sec), une vitesse rapide (180° ou 240°/sec) et  une vitesse intermédiaire; le nombre de répétitions varie également: de 3 à 6 pour la vitesse lente, de 9 à 15 pour la vitesse rapide, et de 6 pour la vitesse intermédiaire.
Enfin, des tests de fatigabilité sont proposés:
- le premier consiste à noter la diminution du travail réalisé sur 50 répétitions à vitesse rapide, entre le premier tiers de l'exercice et le dernier tiers.
- le deuxième, mesure le temps ou le nombre de répétitions nécessaires pour obtenir une diminution de 50 % de la force maximale obtenue lors de la première répétition.


4- Les résultats
- le moment maximal, ou pic de couple, permet de connaître la force maximale développée à la vitesse de test réalisée. 
Il permet un suivi du sportif dans le cadre de l'entraînement ou dans les suites d'une lésion. 
On peut comparer l'articulation lésée par rapport à elle même ou au côté opposé. 
- l'étude du travail réalisé, ou aire sous la courbe, est intéressante dans l'évaluation de la fatigabilité ou dans un suivi de rééducation.
- le temps nécessaire pour atteindre le pic de couple peut renseigner sur "l'explosivité" musculaire.





V- Isocinétisme en rééducation. 
En rééducation, l'utilisation d'un dynamomètre isocinétique est un avantage en post traumatique pour le renforcement musculaire et le gain d'amplitude.
1- Isocinétisme et renforcement musculaire concentrique
Un travail à vitesse rapide permet de limiter les contraintes articulaires.
Avant de débuter un véritable travail de renforcement isocinétique, il est préférable de commencer par quelques répétitions à vitesse rapide car on ne provoque pas de déficit ni d'anomalie de courbe. Après cette phase indispensable de rodage articulaire, on peut proposer en fonction de la tolérance, un travail de renforcement musculaire isocinétique concentrique. L'objectif est de balayer un large spectre de vitesses de travail afin d'améliorer l'ensemble des qualités musculaires (force, puissance,vitesse). 
Il est conseillé d'être progressif lors de l'introduction du travail dynamique isocinétique, de bien respecter l'absence de contre-indication et de le stopper en cas de réaction douloureuse.
2-Isocinétisme et renforcement musculaire excentrique de type Stanish dans les tendinopathies
Il est préconisé, depuis les travaux de Stanisch dans le traitement des tendinopathies non rompues afin de reprogrammer le complexe musculo-tendineux dans sa fonction freinatrice.
3- Isocinétisme et gain d' amplitude. 
Le travail de gain d'amplitude est particulièrement efficace quand la raideur articulaire a pour origine une rétraction ou une contracture musculaire et la survenue d'une douleur en position extrême. Ce travail doit respecter les contre indications du travail isocinétique.
Conclusion sur l'isocinétisme.
Les avantages de l'isocinétisme sont nombreux:
- la résistance adaptée instantanément assure efficacité (car la force développée est maximale sur l'amplitude totale du mouvement) et sécurité car des phénomènes de fatigue ou de douleur qui s'accompagnent d'une diminution de force développée voient la résistance diminuer simultanément.
- choix possible de vitesses proches des conditions de gestes sportifs.
- choix de l'amplitude du mouvement et possibilité de travailler sur un secteur angulaire limité.
- travail simultané des muscles antagonistes, ce qui permet d'éviter des déséquilibres sources de blessures musculaires et articulaires.
- possibilité de travailler la plupart des grosses articulations et le rachis.
- possibilité de travailler en mode excentrique, ce type de contraction musculaire permettant le développement des tensions les plus importantes et engendrant les gains de force les plus considérables.
Les intérêts de l'isocinétisme sont certains pour:
- quantifier l’importance d'une lésion chez un sportif.
- guider la rééducation et déterminer le moment le plus opportun de la reprise sportive; une reprise précoce combinée à la persistance d'anomalies de la fonction musculaire précipite la réapparition des blessures.
- réaliser un renforcement musculaire (efficacité, sécurité).
- juger les effets d'une période d’entraînement.
- établir des profils musculaires selon la spécialité sportive, ce qui permet d'orienter les entraînements et de prévenir les blessures.

10 commentaires:

  1. Bonjour , je voulais vous demander si un séjour dans un centre de rééducation de 3 semaines me permettra de récupérer et où meme d'améliorer mes facultés physiques et techniques . Car je vous explique je me suis fais opérer de la cheville en octobre et déjà depuis le mois de septembre je suis en arrêt . Depuis le mi novembre j'ai commencé le kinésithérapeute et j'ai mélangé avec un peu de musculation pas trop pour pas me blesser. Je joue au football et je suis un sportif de haut niveau . Avec le long temps d'arrêt que j'ai subi j'ai constaté que j'ai perdu beaucoup de mes muscles . Merci

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    1. Bonjour, un séjour dans un bon centre de rééducation vous sera très profitable et le plus important est de récupérer une cheville indolore et souple; ensuite ce sera facile de récupérer la tonicité musculaire et la condition physique. Il vous faudra environ 3 mois pour revenir au top, mais ne brulez pas les étapes, la récupération doit être progressive, sous peine de déclencher des tendinites qui pourraient retarder votre retour sur les terrains de foot. Vous auriez pu indiquer votre nom et celui de votre club de foot, cela aurait été intéressant pour tous les sportifs lecteurs de ce blog et ensuite donner de vos nouvelles pour nous faire part de vos progrès. Dr LP

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  3. Bonjour, Quel protocole et/ou test en isocinétisme feriez-vous afin de rééquilibrer le ratio adducteur/abducteur ?
    Merci à vous, cordialement

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    1. Bonsoir Matthieu, le moins que l'on puisse dire est que votre demande est sibylline, ou du moins très peu explicite. Présentez une pubalgie sur tendinopathie des adducteurs avec un ratio en défaveur des adducteurs? vous n'indiquez pas non plus, ni votre âge, ni quel sport vous pratiquez, ni quel est votre niveau sportif, ni si vous avez eu des antécédents traumatiques similaires, ni si vous avez consulté des confrères spécialisés en traumatologie sportive et si vous êtes pris en charge par un kinésithérapeute ou une structure disposant d'un dynamomètre isocinétique? Dr LP

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    2. Bonjour, oui effectivement je n'ai pas donné beaucoup d'information :) ce n'est pas pour moi personnellement, je suis préparateur physique et je vous pose cette question à titre d'information pour mes connaissances. Cela serait effectivement sur tendinopathie des adducteurs, ou antécédent de contracture au niveau des adducteurs. Sur des sujets de 16 à 19 ans pratiquant le football de très haut niveau dans un club professionnel dans une structure disposant du matériel nécessaire.

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    3. Bonjour Matthieu, de nombreuses études ont mis en évidence que la tendinopathie des adducteurs chez les footballeurs est clairement en rapport avec un déficit de leur force excentrique. L'explication est à rechercher dans la phylogenèse qui a vu progressivement les bipèdes permanents dont l'Homme perdre leur force adductrice par rapport à nos ancêtres bipèdes intermittents. Alors s'il l'on a la possibilité et les moyens de la quantifier, on peut toujours l'évaluer avec des moyens sophistiqués, mais pour ma part je reste un clinicien et le testing comparatif en décubitus dorsal pour la force concentrique et en décubitus latéral pour la force excentrique me suffit amplement. Bien entendu en prévention il va s'agir chez tous les footballeurs de travailler spécifiquement à l'entraînement la force adductrice de cuisse avec bandes élastiques par exemple pour le travail excentrique et en curatif pour la pubalgie basse suivant un protocole de type Stanisch que tous les bons kinésithérapeutes connaissent. dr LP

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    4. Oui cela je le comprend bien. Mais je parlais plus sur un renforcement a l'aide d'un appareil isocinétique. Quelle vitesse angulaire choisir, nombre de répétitions pour travailler l'adducteur de hanche en excentrique par exemple ?
      merci

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    5. Mathieu, pour le travail en excentrique, habituellement on choisit une vitesse angulaire plutôt basse de 90°/sec et 6 répétitions; Dr LP

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    6. D'accord merci beaucoup Mr Pallure

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