Préalables à lire par tous ceux qui désirent échanger avec l'auteur +++:

- il faut pour que l'auteur réponde aux questions qui lui sont posées, qu'il y ait, et c'est la moindre des choses au moins un prénom, que la question soit posée au bon endroit, c'est à dire sur l'article du blog correspondant à la question posée ++.

- la réponse de l'auteur sera d'autant plus pertinente que la demande d'information où la où les questions posées par les visiteurs du blog soient le plus possible, concises et formulées clairement et qu'elles contiennent des renseignements cliniques, on ne soigne pas des images mais une symptomatologie clinique ++.

- souvent les questions posées par les visiteurs sont redondantes, alors qu'elles sont le plus souvent clairement développées dans le texte de l'article où dans les commentaires qui font suite aux articles; l'auteur recommande avant de poser une question, de lire attentivement l'article et les différents commentaires qui le suivent ++.

- si un article donne entière satisfaction, n'hésitez pas à recommander son contenu sur google (en bas de l'article) ++. Très peu d'entre vous le font et pourtant c'est un encouragement pour l'auteur a sans cesse améliorer la qualité des articles.

- ce blog mis gratuitement à la disposition de tous et sans recours à la publicité a été conçu essentiellement pour informer, éduquer les lecteurs ++, avec possibilité d'échanger avec l'auteur sur une pathologie ou un problème d’entraînement et ce uniquement par l'intermédiaire du blog et non par l'intermédiaire des résaux sociaux (facebook ou linkedin) ou par téléphone ou boite mail ++.

- enfin ce blog d'information ne saurait être un lieu d'expression d’une quelconque insatisfaction où agressivité envers quiconque où d'échanges d'avis entre lecteurs sur leurs pathologies respectives.

Merci à tous les visiteurs de respecter ces principes et de ne pas se cacher derrière un anonymat, potentiellement source de dérives.

Avis à lire par tous les lecteurs:

"Un médecin du sport vous informe" répond à la demande de nombreux confrères, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout le long de ma vie professionnelle, auprès d'enseignants remarquables, connaissances sans cesse actualisées que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, images qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, ces images seront retirées.

Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, mais il n'est pas question pour l'auteur de tergiverser ou de se taire, quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive, les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême, davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants, qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog majoritairement consacré à la traumatologie sportive est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" et s'il y a une chose à retenir de leur enseignement, c'est que dans l'établissement d'un diagnostic, l'examen clinique, qui vient à la suite d'un bon interrogatoire, reste l'élément incontournable de la démarche médicale et repose sur une triple démarche:

1 - une bonne analyse des symptômes que rapporte le patient qui doivent d'emblée évoquer un certain nombre de diagnostics plausibles.

2 - la recherche de signes cliniques dont la cohérence entre eux et la cohérence avec les données de l'interrogatoire permettent d'approcher de façon encore plus précise le diagnostic lésionnel.

3 - la nécessité de faire concilier les données de l'anamnèse et de l'examen avec les renseignements fournis par les bilans d'imagerie que le patient a déjà en sa possession ou en demander de nouveaux qui seront toujours guidés par les renseignements provenant de l'évaluation clinique (Jacques Rodineau).

Mais il faut en convenir, l'imagerie moderne a pris une place considérable dans la médecine moderne (échographie, scanner, IRM), mais prescrite à tort et à travers, en plus d'être inutile et couteuse en terme de dépenses de santé, elle se substitue trop souvent à la clinique et par excès de sensibilité, elle risque de ne pas être en cohérence avec la symptomatologie.

Hommage aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes et actuellement dirigée par son fils, le Dr Jean Yves Maigne. Je n'oublie pas non plus le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

Articles les plus consultés et à juste titre: traumatologie du poignet et de la main, les lombalgies, dont la lecture attentive est recommandée à ceux qui ont mal au bas du dos et à tous les autres à titre préventif, les cervicalgies, les dorsalgies, le syndrome du défilé thoraco-brachial, les entorses et autres traumatismes fermés et les fractures du cou et du médio-pied, des métatarsiens et des sésamoïdes du gros orteil.

Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental, ligue Occitanie et fédération française d’Athlétisme.

dimanche 28 avril 2013

Troubles de la représentation, de l'activité, de l'être et du comportement.
La neuropsychologie s'intéresse aux troubles des fonctions supérieures par lésions cérébrales acquises (post traumatismes crâniens, accidents vasculaires cérébral, tumeurs cérébrales, anoxie, infections virales ou bactériennes). C'est une discipline à cheval entre la psychologie à qui elle emprunte le langage en terme de comportement et la neurologie par la référence constante à la lésion anatomique ou à la désorganisation physiologique responsable des troubles. 
 Les troubles neuropsychologiques s'apparentent à des troubles psychopathologiques mais s'en différencient par l'origine clairement organique et la rupture brutale qu'ils introduisent dans l'histoire du sujet.

                      

La méthode anatomo-clinique est celle qui a longtemps prévalu dans l'explication des troubles chez les cérébro-lésés. Mais la personne humaine étant une entité globale avec son histoire propre que la lésion cérébrale vient bouleverser avec des conséquences qui ne sont pas que physiques, cette vision anatomo clinique est devenue obsolète et l'IRM fonctionnel vient fort justement  rappeller qu'un sujet hémiplégique droit est d'abord une personne qui a des lésions sur son hémisphère cérébral gauche et qu'il existe à côté de la paralysie de son hémi-corps dominant, des troubles neuro-psychologiques associés et pas seulement des troubles du langage (aphasie).
Quant au sujet hémiplégique gauche, il a certes un déficit sensitivo-moteur gauche, mais sa lésion sur l'hémisphère cérébral droit non dominant ou hémisphère mineur s'accompagne aussi de troubles neuropsychologiques associés dont l'hémi-négligence n'est pas le moindre.
Sans parler des lésions hémisphériques cérébrales unilatérales des aires associatives ou par atteinte bilatérale qui ne se traduisent que par des troubles neuropsychologiques sévères et qui sont d'autant plus redoutables que ces troubles sont souvent ignorés du patient lui même (anosognosie), parfois de l'entourage et même du médecin lui même puisqu'ils n'entraînent aucune doléance, si ce n'est dans certains cas un changement brusque du comportement observable par l'entourage "Philéas Gage, n'était plus  Philéas Gage".
Si la médecine anatomo-clinique devait tout à la dissection et à l'expérimentation animale et donc aux sciences de la nature, l'approche neuro-psychologique, elle, est fondée sur les sciences humaines par l'hypothèse et la vérification de ces hypothèses sous forme de modèles cognitifs. 
Nous partageons un certain nombre de capacités avec l'animal: sens et perception, motricité et gestes, somesthésie et corps, affects et pulsions, mais nous nous en éloignons très spécifiquement par les fonctions supérieures qui font que l'homme analyse avec des fonctions qui lui sont propres, les fonctions cognitives: il parle, fabrique, a un mode de relation avec autrui spécifique et est capable d'éthique; il est capable de structurer et de mettre en rapport, là, ou l'animal est seulement capable d'apprentissage.
Autre spécificité humaine, la dialectique qui suppose la contradiction et la faculté de dépasser cette contradiction pour accéder au concept.
 Enfin l'homme a cette faculté suprême qui est celle d'accéder au concept, à l'abstrait, c'est l'intelligence.
S'il est important d'observer les manifestations diverses et variées des troubles neuropsychologiques, ce n'est pas tant de les quantifier que plutôt de savoir ce qui cause leurs symptômes pour mieux les rééduquer et ainsi les récuser.
Les différents troubles cognitifs ( Gagnepain, linguiste  Rennais)
Selon Gagnepain, les troubles cognitifs sont de 4 sortes:
1- Les troubles de la représentation
- agnosies
- aphasies
a- Les agnosies: la perception des différentes sensations qui parviennent jusqu'au cerveau par les différents canaux sensoriels (vue, ouïe, odorat, goût, toucher) constituant les gnosies et ses troubles   alors qu'il n'y a pas d'atteinte sensorielle, sont les agnosies.
b- Les aphasies sont des altérations du langage qui est une analyse et une structure des sons et des sens que l'on observe chez un aphasique.
 Exemples chez l'aphasique sensoriel de type Wernicke (W) aphasie à langage fluent:
- le Wernicke phonologique perd la faculté d'opposer les sons (trouble de l'analyse du son). Il ne peux plus opposer les traits pertinents par exemple dans les sons p et b, il n'a plus le trait phonétique.
- le Wernicke sémiologique perd la faculté d'opposer les sens (trouble de l'analyse des sens).
Pour compenser (ce qui est observable), le Wernicke ne pouvant plus différencier, compense sur un autre axe et développe du texte pour le W sémiologique sans que ce texte puisse être informatif, puisqu'il ne différencie plus, fait des paraphasies, ne pouvant plus opposer entre eux les différents éléments de la structure lexicale.
Dans l'aphasie motrice type Broca, aphasie à langage réduit, l'aphasique est capable de différencier, mais ne peut analyser quantitativement ce qu'il dit; il ne segmente plus son langage en unités linguistiques et ne peux plus développer. Il se contente alors de juxtaposer les éléments lexicaux sans pouvoir générer de phrases; il parle télégraphique (bébé larme); l'unité nominale et l'unité verbale ne sont pas combinés normalement; il est toutefois informatif. Il n'a plus le cadre de l'unité que constitue le phonème qui correspond au son élémentaires (unité sonore) qui est propre à la langue; il en existe 36 dans la langue française: ex : chapeau : ch / a / p / eau. ). 
2- les troubles de l'activité
- les apraxies
- les atechnies
a- Les apraxies sont une perte du geste sans avoir de trouble moteur, le sujet apraxique perd ce qui permet de passer de la motricité au geste (ou praxie). Ce n'est pas l'idée du geste qui est altéré mais le geste lui même; exemples: dans l'apraxie bucco-faciale, le sujet ne sait plus gonfler les joues ou souffler; dans l'apraxie de la main, il y a perte de la dextérité.
b- les atechnies sont une perte de l'analyse technique, l'homme n'est plus un homo-faber. Elles sont de 2 types:
- soit incapacité de différencier les matériaux ou les taches (mettre de la mousse à raser sur la brosse à dent).
- soit incapacité de segmenter l'activité en unités (mettre le café en grain directement dans le filtre); ce n'est pas l'idée qui est altéré mais la réalisation technique ( ne savent pas quoi ou comment faire).
3- les troubles de l'être
- l'hémi-négligence
- les troubles de la mémoire (asomasie)
a- L'hémi-négligence: anciennement on parlait d'hémi-asomatognosie tombé en désuétude au profit d'explications en terme de trouble de l'attention.
Alors qu'il n'a aucun trouble sensitivo-moteur, le sujet peut paraître complètement paralysé du côté gauche. Il se conduit comme si la partie gauche de son corps et de l'espace extracorporel n'existait plus pour lui. Ce trouble n'a pas que des conséquences visuelles, c'est un trouble global qui touche le corps et les informations sensitives qui lui parviennent et la motricité qui en repart vis à vis de l'espace extra corporel; l'hémi-corps gauche est désinvesti, l'hémi-corps droit est surinvesti.
b- Les troubles de la mémoire (asomasie): la psychologie cognitive a dégagé une vingtaine de mémoires différentes. En clinique, ce qui est important c'est la conséquence du trouble sur la personne, alors que ces conséquences sont souvent mises sur le compte d'un syndrome frontal ou de troubles psychopathologiques.
"Le trouble touche le sujet biologique (somasie) et perturbe la dialectique avec l'égo (structure qui permet de s'absenter des rôles que la société lui assigne; l'égo c'est l'absence qui se réinvestit dans la personne". L'asomasie perturbe l'égo ou faculté à s'excentrer; il ne peux plus être plusieurs à la fois et il n'est plus capable d'ubiquité. Les conséquences sont importantes au niveau de la réinsertion, le patient collant à la situation professionnelle antérieure, ce qui lui permet d'être adéquat, malgré le trouble.
Les conséquences sont différentes pour l'enfant et l'adolescent qui n'ont pas encore eu accès au socio-professionnel. L'originalité de l'asomasie tient au fait que le trouble a une grande apparence de normalité mais provoque des troubles importants dans les tests et dans les situations abstraites comme peut l'être la situation scolaire, alors que les sujets sont suffisamment adaptés en situation concrète et connue. 
C'est pourquoi les troubles mnésiques sont qualifiés de handicap invisible que les modèles théoriques au moyen des différents tests permettent de démasquer.
D'où l'idée de réinsertion professionnelle précoce et même sur des postes à responsabilités, malgré des tests cognitifs  qui peuvent rester très perturbés et une gêne persistante en vie quotidienne. Cela est rendu possible par une rééducation appropriée,  une prise en charge qui implique la famille du sujet qui doit être d'un soutien sans faille et une réinsertion qui passe par des stages ergothérapiques en entreprise.
4- les troubles du comportement: anciennement décrit comme syndrome frontal et de nos jours par le terme anglais de syndrome dysexécutif.
Le russe Luria a bien décrit le trouble de la stratégie mais le symptôme majeur du syndrôme dysexécutif reste l'anosognosie. En effet aucun jugement critique n'est émis par le sujet sur son trouble comportemental. 
Le trouble essentiel est celui de la pulsion (boulie). Le sujet a des affects mais ceux ci ne déclanchent plus de réactions (pulsions) normales. Il y a perturbation de la dialectique qui va de la pulsion au désir légitime passé sous la fourche caudine de la norme (autocensure). Avec un versant inhibé alors qu'il ressent et n'exprime pas et un versant désinhibé ou il semble avoir perdu toute censure et se lance impulsivement et sans recul.

Aucun commentaire:

Enregistrer un commentaire