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Avis à tous les lecteurs:

"Un médecin du sport vous informe" répond à la demande de nombreux confrères, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout au long de ma vie professionnelle auprès d'enseignants remarquables, connaissances que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, elles seront retirées. Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, toutefois il n'est pas question de tergiverser ou de se taire quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive, les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog est majoritairement consacré à la traumatologie sportive. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. S'il y a une chose à retenir de leur enseignement, c'est que dans l'établissement d'un diagnostic, l'examen clinique, qui vient à la suite d'un bon interrogatoire, reste l'élément incontournable de la démarche médicale et répose sur une triple démarche (Jacques Rodineau):

1 - une bonne analyse des symptômes que rapporte le patient qui doivent d'emblée évoquer un certain nombre de diagnostics plausibles.
2 - la recherche de signes cliniques dont la cohérence entre eux et la cohérence avec les données de l'interrogatoire permettent d'approcher de façon encore plus précise le diagnostic lésionnel.
3 - la nécessité de faire concilier les données de l'anamnèse et de l'examen avec les renseignements fournis par les bilans d'imagerie que le patient a déjà en sa possession ou en demander de nouveaux qui seront toujours guidés par les renseignements provenant de l'évaluation clinique.

Malgré tout, j'en conviens, l'imagerie moderne a pris une place considérable dans la médecine moderne (échographie, scanner, IRM). Mais souvent prescrite à tort et à travers, elle tend de plus en plus à se substituer à la clinique. Dans un certain nombre de cas, à cause d'une trop grande sensibilité, elle manque de spécificité (scintigraphie) et donne un certain nombre de faux positifs. Inversement il y a un certain nombre de faux négatifs comme par exemple dans les tendinopathies d'épaule où en l'absence de parallélisme anatomo-clinique, les lésions dégénératives qui peuvent aller jusqu'à la la rupture et qui sont croissantes avec l’âge, ne sont pas toujours symptomatiques et suggèrent une progression lésionnelle au cours du temps.

Hommage aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes, actuellement dirigée par son fils le Dr Jean Yves Maigne.

Je n'oublie pas non plus le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

Un million de visiteurs depuis le samedi 16 avril 2016. Si j'ai pu rendre service à quelques uns, ma satisfaction n'en sera que plus belle. Articles les plus consultés et à juste titre: traumatologie du poignet et de la main, les lombalgies, dont la lecture attentive est recommandée à ceux qui ont mal au bas du dos et à tous les autres à titre préventif, les cervicalgies, les dorsalgies, le syndrome du défilé thoraco-brachial, les entorses et autres traumatismes fermés et les fractures du cou et du médio-pied.
Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental, ligue Occitanie et fédération française d’Athlétisme.

dimanche 23 juin 2013

Traitement des cervicalgies communes par manipulations cervicales

Seules les cervicalgies communes relèvent de traitements par médecine manuelle; il faut  quasi exclure les manipulations vertébrales cervicales du traitement des névralgies cervico- brachiales par hernie discale molle ou dure et totalement les exclure dans la myélopathie cervicarthrosique et les cervicalgies symptomatiques.
Extrêmement efficaces dans les cervicalgies communes, les manipulations vertébrales cervicales sont de réalisations aisées; il est toutefois impératif de les réserver à des médecins de médecine manuelle chevronnés et qui respectent les recommandations de la société française de médecine manuelle- ostéopathie- orthopédie SOFMMOO 
( indications,  contre indications relatives et absolues et en les faisant précéder des tests habituels vasculaires). En effet manipuler un rachis cervical implique d'avoir à l'esprit 3 pièges potentiels:
1- l'apophyse odontoïde de C2 qui peut être dysplasique et toute manoeuvre cervicale doit être obligatoirement précédée de clichés du rachis, surtout quand il y a la notion de traumatisme récent ou ancien.
2- le système vertébro-basillaire qui présente souvent des anomalies de calibre 
(2 fois sur 3 en ce qui concerne l'artère vertébrale) et un débit artériel vertébral qui physiologiquement est modifié du côté opposé à la rotation cervicale, si cette dernière dépasse 30°.
3- les trous vertébraux situés de part et d'autre du corps vertébral, peuvent être le siège de rétrécissements potentiels soit par cloisonnement et d'origine constitutionnelle, soit sur dégénérescence acquise.
 Les manoeuvres les plus usuelles se font en décubitus dorsal et tête sur table. 
Mais il en existe tout un tas d'autres: tête libre, en décubitus ventral type menton pivot, en décubitus latéral type mandoline, en position assise et en désinflexion, etc, que l'on apprend dans toutes les bonnes écoles de médecine manuelle et qu'il est bon de faire précéder pour détendre le patient de techniques de massages et de mobilisations  cervico-scapulaires.
1-Manoeuvres sur la jonction crânio rachidienne C0/C1 et C1/ C2
Dans les manoeuvres cranio-rachidiènnes, il y a 1 interdit c'est la manoeuvre Hole in line, qui porte le cou en inflexion latérale avec appui direct sur la face latérale de l'axis, sujet positionné en décubitus latéral. Le praticien doit avoir la hantise de la dissection de l'artère vertébrale et la plus grande prudence est recommandée en particulier le respect des règles  éditées par la SOFMMOO. Il faut savoir aussi que les dysfonctions cranio rachidiennes se décompensent sur l'étage inférieur C2/C3 et que le traitement manuel de ce joint donne d'excellents résultats avec une toxicité potentielle nettement moindre++.




La crânio rachidienne = Sama de l'extrémité céphalique; indications:céphalées, névralgie d'Arnold , attitude antalgique, difficulté à l'hyper extension du cou, à tourner la tête, contracture du triangle de Tillaux, cellulalgies de Maigne.

 Recherche clinique de la restriction du mouvement dans le paramêtre de moindre amplitude : la rotation pour C0/C1 et l'inflexion pour C1/C2 patient en décubitus dorsal dans le positionnement de la manipulation cranio- rachidienne avec manoeuvres de sécurité préalables : surveiller yeux ouverts du patient,tête sur table. 
- mobilisation qui recrute tout le rachis cervical dans le sens libre et qui permet de bien  positionner la main manipulatrice sur la cranio-rachidienne
- ensuite  par un petit déplacement latéral (jeu corporel) dans le sens inverse restreint par la main mobilisatrice controlatérale cranienne:verrouiller la crânio rachidienne en hyper extension
- puis rechercher la restriction de mobilité d'abord en inflexion pouce vers mandibule puis en rotation pouce vers orbite
- manipulation en dérotation C0-C1 ou en désinflexion C1- C2 avec pulsion dans le sens libre. 
2- MANOEUVRES DISCOCERVICALES de C2/C3 à C7/T1
 Ce sont des manoeuvres en détorsion ( combiné de flexion et d'extension et de rotation et d'inflexion latérale); la pulsion se fait sur le joint supérieur dans le sens libre.




Principe similaire aux 2 manoeuvres précédentes: recrutement dans le sens libre en faisant rouler la tête sur la table, ce qui permet de bien placer la butée manipulatrice sur le joint à manipuler, revenir dans le sens restreint par déplacement latéral jusqu'au verrouillage du joint à  manipuler, pulsion dans le sens libre. 
3- Manoeuvres sur la charnière cervico / thoracique 
- en menton pivot:
 technique très utilisée; pulsion par le talon de la main caudale ou mieux du Pisciforme sur l'apophyse transverse de T1; la main céphalique avec contact palmaire sur l'occiput ne bouge pas; les coudes restent tendus


- en mandoline
= manoeuvre en désinflexion; la pulsion se fait sur le joint supérieur C7 par un mouvement de couple des épaules de l'opérateur, le pouce caudal sur la face latérale du joint inférieur T1 assiste mais n'intervient pas.



- à la Récamier
 = manoeuvre en désinflexion; la pulsion se fait par le pouce caudal sur la face latérale de l'épineuse  de T1.




En conclusion:

 Les techniques manuelles cervicales sont remarquablement efficaces mais elles doivent impérativement être précédées des manoeuvres préalables  de sécurité comme recommandé par la SOFMMOO+++.

Les 5 recommandations de la SOFMMOO
• au cours de l’interrogatoire, il est essentiel de questionner le patient afin de savoir si il a déjà eu un traitement par manipulation cervicale et si ce traitement a été suivi d’effets indésirables, en particulier vertiges ou état nauséeux.
• cervicalgie d’apparition brutale : examen neurologique simple indispensable afin d’éliminer un accident vertébro basilaire ischémique en cours de constitution qui peut se manifester par des douleurs cervicales.
• Les manipulations cervicales sont absolument contre indiquées lorsque la douleur pour laquelle le patient est venu consulter ne peut être rapportée au rachis cervical.
• Le médecin manipulateur ne doit pas pratiquer de manipulation cervicale s’il n’ a pas au moins un an d’exercice continu des techniques manipulatives depuis l’acquisition de son diplôme universitaire.
• Il n’est pas recommandé de recourir aux manipulations cervicales en rotation chez la femme de moins de 50 ans.
Cinq recommandations pour les médecins ostéopathes
La SOFMMOO a proposé 5 recommandations pour que les manipulations vertébrales – et en particulier cervicales - soient strictement encadrées. Ces recommandations ont été proposées aux praticiens qui pratiquent les manipulations afin qu’ils puissent, à la lumière d’un diagnostic médical précis, choisir l’acte manipulatif – entre autres traitements – et le réalisent eux mêmes. Elles ne s’adressent qu’aux médecins ostéopathes - les ostéopathes exclusifs n’ont pas été signataires de ce travail.
Avant tout, le médecin manipulateur doit être diplômé et techniquement très compétent. Un an d’exercice continu des techniques manipulatives après l’acquisition du diplôme universitaire de troisième cycle est indispensable avant de réaliser des manipulations rachidiennes.
Le premier temps de la consultation est déterminant : il s’agit d’un interrogatoire pré-manipulatif qui a pour but de préciser l’existence d’antécédents d’effets indésirables en lien avec des manipulations antérieures (vertiges, état nauséeux..). Tout événement indésirable préalable doit faire réfuter une nouvelle manipulation.
L’examen clinique neurologique et vasculaire ensuite est indispensable avant toute manipulation, en particulier cervicale.
Pour la SOFMMOO, « au cours de la première consultation, il n’est pas recommandé de recourir aux manipulations cervicales chez la femme de moins de 50 ans. Ces manipulation ne peuvent être proposées qu’après l’échec des traitements médicamenteux et physiques habituels. Dans ce cas, après l’accord éclairé du patient à qui on explique de manière simple, loyale et intelligible en quoi consiste la manipulation et ses risques et après réalisation clinique de test vasculaires prémanipulatifs. La technique manipulative doit être réalisée avec douceur et doigté et le moins de rotation possible (geste de grande technicité). Un suivi médical doit être assuré ».
Dans le cas où le geste de manipulation cervicale est réalisé par un non médecin, un certificat médical de non contre indication doit être rédigé avant l’acte.
REFERENCES :
Vautravers P. Manipulations vertébrales-ostéopathie. Indications raisonnées, complications. Entretiens de Bichat, 26 septembre 2014.

Vautravers P, Maigne JY. Cervical manipulation and the precautionary principle. Joint Bone Spine 2000 ; 67 : 349-354

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