肩部的功能解剖

 

肩部是一個關節組件，被 視為 SAMA（機械控制關節系統），包括肩胛胸椎（肩峰和胸鎖關節）及其肩胸滑動空間和肩胛肱骨：盂肱關節和它的三角肌下滑動空間。該肩部複合體不僅 具有 3 個工作軸和 3 個關節自由度，是最具機動性的，但也可能是最不穩定的有機體，用於在身體的 3 個平面中定位手。抓握和攀爬。 肩胛胸椎和肩胛肱骨的功能不是連續的，而是伴隨著構成它的 19 塊肌肉（構成上肢的 54 塊肌肉）的聯合作用而實現的。 
對於蒙彼利埃居民弗朗索瓦·博內爾（François Bonnel）來說，這些肌肉以 25 個旋轉對的形式發揮作用，就像一塊肌肉一樣發揮作用，因此區分屈曲-伸展、外展-內收、抬高-降低以及內旋和外旋等運動的解剖學術語就出來了客觀地說，旋轉活動性構成了唯一的機械基礎，而肩部所承受的機械應力使得許多不穩定的肩部在肌肉不同步中找到了解釋。

對肩部功能的了解極大地推進了康復和手術技術，特別是三維關節動態旋轉穩定的概念。然而，肩胛骨的整體活動性允許在各個方向上抓取物體，同時又不會掩蓋對與視野相關的高度發達的近端穩定結構的需求。這種相關性使得我們可以理解頭部旋轉的限制對抓取的可能性有影響。 
對於Fick來說，不同關節的參與度為肩胛骨50%，肩鎖40%，胸鎖10%。

從解剖學和功能上來說，肩部由以下部分組成：

I- 3 塊骨頭形成不穩定的骨關節鏈：

                               

構成肩部骨架的三塊骨頭：肱骨、鎖骨、肩胛骨（肩胛骨）在各種運動過程中處於最大不穩定的位置，它們之間的關節面以及與中軸骨骼的連接面，我們將看到它非常不協調，以發散方式定向的 3 個骨段的空間排列將有利於 Bonnel 的三維旋轉不穩定性。非常細長的鎖骨是與中軸骨骼唯一的連接骨，而肩胛骨通過其 超外角連接到肩鎖關節和肩肱關節。 為了履行活動契約，關節表面的保持力不強，並且關節接觸面非常小：關節盂表面為 6 cm2，肩鎖表面為 3 cm2，胸鎖表面為 4 cm2。

II- 3 個真關節：盂肱關節、肩鎖關節和胸鎖關節

                                  

盂肱關節

          

盂肱關節屬於具有球形肱骨表面（球體的 1/3）的關節組。其後傾方向確保了最低限度的前後穩定性，從而限制了脫位的風險。我們注意到存在兩個結節：大結節（Trochiter）和小結節（Trochin）以及結節間二頭肌溝。覆蓋關節盂的軟骨使其特別平坦；然而，關節盂通過纖維軟骨而擴大：關節盂珠（盂唇），其功能是改善關節的一致性，但遺憾的是，它也受到顯著的限制，這將導致其逐漸破壞。肱骨頭軟骨表面的角度值從150°到160°以及關節盂從60°的角度值反映了活動度的重要性。這種解剖結構以犧牲穩定性為代價，帶來了很大的靈活性。

盂肱關節囊及其前部連續性解決方案、盂肱韌帶、喙肱韌帶，參與肱骨的懸吊，對肱骨的旋轉和屈伸運動起制動作用（布羅卡囊韌帶脫離）弗朗索瓦·邦內爾（François Bonnel）對盂肱骨穩定性的干預很少，這種穩定性幾乎完全在動態水平上轉移到關節周圍肌肉組織和靜態水平上盂唇的解剖完整性（Bankart 病變）。 

肩鎖關節

                                  

肩鎖關節的特徵之一是要承受突然而顯著的壓力，並且是一個靈活的關節，其形狀，尤其是關節面的方向，旨在防止鎖骨向下移動。低，（上部脫位的頻率） 。 

肩鎖關節的存在可以靈活地傳遞壓力，並防止肩胛骨處於遠離胸腔（Bonnel）的水平面。關節面的上半部被棱柱形新月或完整的半月板分開，該半月板牢固地固定在肩峰上，更鬆散地固定在鎖骨上。它是生命第二個十年（De Palma）退行性病變的部位。

肩鎖韌帶加固的膠囊順便提供了穩定性。主要韌帶是外在的：梯形韌帶，厚，呈四邊形，位於額平面和三角圓錐韌帶，力量較弱，比前一個更垂直，位於矢狀位。它們限制肩胛骨的運動範圍，從而確保機械耦合。內側和外側喙鎖韌帶只是它們所合併的鎖胸腱膜的增厚部分。

根據作者（Fischer、Carret、Muller、Conway）的不同，數字不同，手臂前抬高的 40%、手臂後抬高的 60% 和手臂外展的 13% 平均返回肩鎖。在前推和後推時，這種肩鎖活動度伴隨著受圓錐韌帶和梯形韌帶限制的肩鎖角的打開和關閉運動。由於鎖骨呈彎曲的“S”形，肩鎖關節也是（英曼）鎖骨在半月鎖關節窩中進行軸向旋轉運動的部位，由肩鎖韌帶和喙鎖韌帶控制。

關節面的動態接合是不同肌肉的事實：斜方肌傾向於壓迫鎖骨下方的肩峰，從而加強現有關節面之間的接觸緊密度，胸鎖乳突肌傾向於擴展關節面通過抬高鎖骨，胸大肌和鎖骨下肌傾向於將鎖骨壓在肩峰上，背闊肌和前鋸肌通過將關節面相互擠壓而間接起作用。

附著在肩鎖關節上的是由喙突和鎖骨形成的韌帶聯合組件：事實上，在肩部的某些運動中，鎖骨的下側與喙突接觸，兩塊骨頭在肩胛骨的頂部滑動。其他直到有時出現帶有纖維軟骨結殼的喙鎖新關節。 

胸鎖關節

                             

胸鎖關節是上肢與中軸骨骼的獨特關節連接元件。它屬於鞍狀關節組。事實上，鎖骨的關節面在其下部由第一肋軟骨延伸，更準確地說是胸骨肋鎖關節，其穩定性通過纖維關節內軟骨的插入而增加，作用是吸收上肢傳遞到胸骨的壓力。關節囊由前、後胸鎖韌帶和鎖骨間韌帶增厚。囊外的肋鎖韌帶仍然是最有效的約束手段。 

角位移是可變的，根據作者的說法，在手臂外展期間，角位移範圍從 32° 到 40°（de La Caffinière、Carret 和 Fischer）。肋鎖韌帶的位置起著鎖骨軸的作用，可以將其比作天平的橫梁。進行的運動是：一方面是升高，降低幅度為8至10厘米，另一方面是前推和後推。這些運動的關聯導致了聯合旋轉，其中斜方肌、三角肌、胸大肌、鎖骨下肌以及較小程度的胸鎖乳突肌是主要運動動力。肋鎖韌帶在升高時起制動作用，而鎖間韌帶在下降時起制動作用。 

杜蒙蒂埃將胸骨鎖骨關節比作風帆衝浪桅杆的底部，它阻礙了頸軀干連接處高貴的血管神經和內臟元素的進入，具有潛在的後脫位嚴重性和後脫位的潛在危險 - 胸骨/C，因為高貴的複古胸鎖元素：

- 大血管：頭臂動脈乾和靜脈幹=無名血管 

- 神經：迷走神經（第 X 對顱骨）和膈神經。

- 頸內靜脈

- 食道，距離不太暴露的氣管很遠。

頸干連接處的各種高貴的血管神經和內臟元件

III- 兩個滑動空間：

1- 三角肌下

                             

                                     

 三角肌下滑囊

2- 肩胸科

它被前鋸肌分為兩個空間：肩胛鋸肌間空間和胸鋸肌間空間。該空間的機械合理性是由於在外展的第一階段（0°至90°），負責的肌肉達到其縮短極限。作者表示，為了實現 180° 的抬高，採用的解決方案是通過 25° 至 50° 的額部旋轉運動來傾斜肩胛骨（鐘形運動）。抬高運動的結束由脊柱彎曲（Kapandji）完成。外展和屈曲時肩胛骨的位移幅度較大。

                        

IV- 棘肩胛-肱骨連接的 2 個截斷的肌肉金字塔 

上肢通過肩帶懸掛在軸骨上，關節接觸面不協調且減少，必須保證一定的穩定性，在脊柱內側軸基部設置有截棱錐形式的關節外肌肉補充連接裝置和腋外側尖。這個金字塔的壁位於前鋸肌內部，斜方肌和菱形肌後面，胸大肌前面，岡上肌和肩胛骨提肌（肩胛骨角）上方，背闊肌下方。這些肌肉確保肩胛骨的固定，從而允許盂肱關節活動，然後盂肱關節可以在相對穩定的基礎上移動。 

在肩胛骨-肱骨關節的水平上，我們發現了相同的穩定係統，其形式為具有肩胛骨基部和肱骨頂點的截棱錐體。前、外、後表面由三角肌限制，內表面由喙肱肌限制。

V- 兩個相互補充的不同功能實體： 

1- 肩胛骨-肱骨及其肩峰下間隙 

2- 肩胛胸椎及其肌肉平面。

肩峰下間隙

     

這個肩峰下空間的關節腔實際上與膝蓋一樣寬，肩袖和TLB位於其底部，而穹頂由肩峰-喙突弓代表：肩峰的前下緣，喙肩韌帶和肩鎖關節的下側。正是在這個空間中，特別是在抬高和旋轉時受到壓力，肩袖的退行性病變才會發生。

肩胛胸椎及其肌肉平面：

                         

VI- 關節周圍和關節結構基本上代表

1- 肩袖肌腱（棘上和棘下，肩胛下，TLB頭肌。

                          

2- 由盂肱韌帶、肩峰-喙突韌帶、肩峰-鎖骨韌帶；還包括巨大而鬆散的盂肱關節囊、關節盂珠或盂唇、肱骨頭的 2 個結節（轉子和轉子）、喙突……

                                  

3- 按涉及的神經結構：  

- C4
神經根伸入前肩胛胸椎（C4 的前支）和後部（C4 的後支）

 - C5
神經根具有同質點（三角肌外側、三角肌胸溝和上三角肌）外上髁）位於肩部疼痛的起源處。
-查爾斯·貝爾的肩胛上神經和。

VII- 科德曼悖論完美詮釋了三維旋轉扭矩

正是在實現 Codman 的複雜運動中，Bonnel 所珍視的肩部肌肉的三維旋轉穩定功能才得到了最好的體現。其客觀分析基於 Mac Conaill 描述的“diadochodal”內旋和外旋的連續運動（Mac Conaill MA：滑膜關節力學研究：關節表面的位移和鞍狀關節的意義。愛爾蘭 J M.科學，223-235，1946）。

                                             

 這是在他的書《肩膀：岡上肌腱斷裂和肩峰下滑囊內或周圍的其他病變》中。波士頓：Thomas Todd Co.，1934 年，科德曼談到了他的悖論，並如此描述：

如果從上肢的基準位置開始，沿著身體垂直懸掛，手掌貼在大腿上，拇指指向前方。 

 我們首先在上肢伸展的情況下，在額狀面上進行 180° 外展，使其達到垂直狀態。

然後，從該位置開始，通過執行 180° 的相對伸展，將肢體在矢狀面中向下，即向前（兩個紅色箭頭）。

然後上肢返回到原來的位置，但重要的是，手掌“向外看”，拇指向後。

因此，在我們沒有意識到的情況下，上肢在其縱軸上發生了 180° 的內旋：根據科德曼的說法，這就是構成悖論的原因。

如果從拇指向前開始，你試圖向後做路線：首先向前彎曲180°，然後下降到額狀面的一側，由於韌帶阻塞，你不能沿著身體拇指在後面返回，因為外旋不足。

另一方面，可以將拇指向後，在第一次彎曲時，然後向一側下降以返回到初始位置，拇指向前：這與首先描述的運動相反。

 如果由於韌帶阻塞，拇指再次指向後方，則不可能再次開始外展。

VIII- 肩部肌肉的功能

                                     

                           

 儘管肩帶的肌肉僅佔肌肉總數的三分之一，但按其重量計算，它們佔上肢所有肌肉質量的一半以上，並履行需要產生重要力量的兩個功能：

- 上肢懸吊全身的功能

- 支撐和運輸重物的功能。

除了其他功能外，這些肌肉還確保關節表面大幅度的角位移，從而允許手在各個方向上定位，同時在約束下保持穩定。 
肩胛骨的運動肌有 6 個，包括菱形肌、肩胛提肌、斜方肌、前鋸肌、胸小肌以及肩胛骨。 

鎖骨的運動肌與鎖骨下肌和胸鎖乳突肌共2塊。

肱骨的運動肌共有11塊，包括三角肌、胸大肌、肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌、大圓肌、背闊肌、喙肱肌、二頭肌長部和三頭肌長部。 

為了實現旋轉扭矩的最大效率，肱骨頭的良好穩定性是必要的，並且所有肌肉都參與其中，但其中一定數量的肌肉與肱骨頭接觸：岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌和長肌構成肩袖的二頭肌部分是必不可少的。 

25對定心肌肉對將在肩胛肱骨、肩鎖關節、胸鎖關節以及肩胛胸滑動空間的水平上依次起作用。米爾奇將其定義為三個圓錐體，其頂點以肱骨為中心，這一概念僅考慮盂肱關節。Bonnel 考慮到所有關節，區分了 5 個肌肉群：懸肌、降肌、內收肌、內旋肌和外旋肌、前旋肌和後旋肌，但在分析層面上無法識別外展肌，外展肌是拮抗肌對作用的結果。 

環繞運動是空間三個平面內多次位移的結果，其中在額平面中：外展-內收，在矢狀平面中：屈曲-伸展（前推-後推）以及在水平平面中：內旋和外旋。

外展
外展運動的守恆是整個上肢功能的基礎，它基於首先是肱骨，然後是肩胛骨的額面旋轉。 

這種複雜的運動一方面使用0°至90°的盂肱關節，另一方面使用90°至180°的肩胸滑動空間、肩鎖關節和胸鎖關節。

肱骨從0°到90°的外展是一個複雜的運動，涉及穩定性和活動性的所有結構。在被動外展過程中，肱骨通過大結節緊靠肩峰，盂肱下韌帶被拉伸，防止任何進展。肱骨的外旋消除了剛性基台並允許抬高。

主動外展，僅在三角肌收縮的情況下，不足以讓博內爾理解這種現象，並且與經典概念相反，它不會是外展者。事實上，在旋神經麻痺期間，我們可以觀察到外展的保留，而在肩袖肌肉穿孔或破裂期間，儘管三角肌完好，但不可能實現外展運動。

 外展的力學原理遵循三維旋轉動態定心定律，可簡述如下：一根梁平行於牆壁放置，一端有一根牽引繩，不可能將這根梁置於90°從垂直方向，因為我們獲得了上升。為了實現這一點，需要在上部添加一個擋塊來穩定光束。穩定性不應妨礙移動性，止動裝置具有彈性。 
這種外展運動方法僅涉及關節周圍 19 塊肌肉中的 2 塊：三角肌的孤立動作導致肱骨頭（懸肌）上升，但不會引起外展運動。為了阻止這種上升，有兩個因素介入，一個是主動的，由 岡上肌代表，另一個是被動的，由骨韌帶肩峰-喙突穹窿（被認為是所謂的肩峰下關節）代表。它是一個帶有結膜囊的滑動空間，在某些情況下會變得纖維化並限制外展運動的幅度。該彈性擋塊適用於所有平面 空間不受限制。外展運動只有通過肩胛下肌和岡下肌短降肌以及胸大肌和背闊肌的長降肌的額外肌肉穩定才能實現。

超過 90°，斜方肌和前鋸肌使用兩種類型的肌肉對導致肩胛骨傾斜：一方面是一對主動肌的動作，另一方面是一對拮抗肌的動作。肩胛骨作為中間骨，受到肌肉作用，在三個空間平面中充當固定器或旋轉器。肩胛骨由較短的肌肉、肩胛提肌、菱形肌和胸小肌永久地固定在一起。在仰角到天頂的過程中，脊柱會發生橫向傾斜。

內旋、外旋

在導致內旋運動的主動肌群中，我們區分了幾對：菱形肌 - 肩胛提肌、小胸肌 - 鎖骨下肌、菱形肌 - 斜方肌上樑。

在導致外旋運動的拮抗肌群中，區分斜方肌的上束和下束、前鋸肌的上束和下束。

內收

在當前的手勢動力學中，內收僅激活少數肌肉，因為重力傾向於使手臂與胸部接觸。真正的內收只有在攀登時，長而有力的肌肉（胸大肌和背闊肌）開始活動時才能實現。

肩胛骨的固定是攀爬過程中內收的第一階段，斜方肌、菱形肌、肩胛提肌、胸小肌和鎖骨下肌同時收縮。肩胛骨固定後，手臂在大圓肌、胸大肌、岡下肌、肩胛下肌的作用下，就能有效地收回抵住胸廓。為了避免肱骨頭下部脫位，肱骨上部肌肉（三角肌、二頭肌的短部分、喙肱肌、三頭肌的長部分）以復位旋轉扭矩的形式起作用。攀爬的動作需要力量和大幅度的位移，而背闊肌是唯一能在三頭肌長頭的幫助下實現的，防止肱骨頭脫位。

為了獲得更好的性能，除了前臂的旋前和旋後運動之外，手的最終定位還需要肩胛胸關節的水平旋轉運動的完整性，這極大地補償了肩胛關節-肱骨的剛度。外旋運動是通過岡下肌和小圓肌的孤立動作來實現的。由於關節不協調，存在後脫位或至少後不穩定的風險。為了避免這種可能性，前部肌肉、肩胛下肌和胸大肌有利於肱骨頭的重新定位。斜方肌和菱形肌補充了運動範圍。肩胛肱骨的角度分佈為30°，

 以握力為導向的內旋功能需要大量的肌肉，包括肩胛下肌、背闊肌、胸大肌和大圓肌。我們必須將二頭肌長頭肌腱的作用附加到這些肌肉群上，它限制了肱骨外旋運動的幅度，並且表現得像內旋肌。

前推屈曲-後推伸展-抬高-降低

在矢狀面內，發生兩個水平的位移，肩胛肱關節發生屈伸的位移，肩鎖關節組件、胸鎖和肩胸滑動空間發生前推後退的位移。

肩部的升高或降低運動代表肩部複合體在攀爬過程中承受顯著壓力的第二種運動類型。

屈曲運動幅度為30°，活動肌為三角肌前束、喙肱肌、肱二頭肌長頭、短頭以及肩胛下肌垂直纖維。

對於伸展運動，活躍的肌肉以三角肌後束、大圓肌、背闊肌和三頭肌長頭為代表。

由於屈曲和伸展的肌肉旋轉扭矩的作用，確保了肱骨頭相對於肩胛骨關節盂的穩定性。

前推力比後推力有用得多，它涉及肩胛肱骨、肩胛胸椎滑動空間和胸骨肋鎖骨。

然而，與其他運動一樣，肌肉扭矩對於穩定骨骼結構至關重要。通過胸椎滑動空間的運動的互補性由斜方肌、前鋸肌、菱形肌和背闊肌對支持。

插入肩胛骨和鎖骨上的肌肉通過它們的方向確保上抬、下垂、前推和後推的運動。當這些相同的肌肉成對收縮時，涉及肩胛骨（固定器）的穩定或外展過程中的搖擺基本現象。

在抬高過程中，肩胛骨（肩胛骨）-鎖骨組件的位移為8至12厘米。涉及的肌肉有斜方肌鎖骨上頭、菱形肌和肩胛提肌。下降是由斜方肌下頭、胸小肌和鎖骨下肌引起的。

 對於前推，肩胛骨的位移為8至15厘米。活躍的肌肉是前鋸肌、胸小肌、鎖骨下肌和上斜方肌。對於後推力，活躍的肌肉是整個斜方肌和菱形肌。

長二頭肌

肱二頭肌長頭的真正功能是由外側的三角肌和內側的喙肱肌和肱二頭肌的短部分形成的組件來考慮的。該肌腱位於兩塊肌肉形成的角度的中間，因此得名矢量平分線。當三角肌和喙肱肌（肱二頭肌的一小部分）收縮時，肱骨頭就會上升。為了保護肩袖免受這種機械過載的影響，肱二頭肌的長頭通過其關節內路徑將通過動態降低效應來平衡這種作用。

長三頭肌 

肱三頭肌的作用應從三個層面考慮：手臂沿胸部（零位置），肱三頭肌的收縮導致肱骨頭上升。 外展 90° 時，肱三頭肌具有接合作用。超過 90°，其接合功能是恆定的，並通過肌腱的關節盂下位置得到加強，從而防止肱骨頭下脫位。 

在 0° 位置，背闊肌和大圓肌平衡三頭肌長頭肌的脫位作用。
90°時，三塊肌肉具有接合功能。從這個角度來看，背闊肌和大圓肌具有脫位作用，該作用被構成重心第二矢量平分線的肱三頭肌抵消。

解剖學上，頭上部（盂上結節）肱二頭肌長頭腱和下部（盂下結節）肱三頭肌長頭腱定心的兩個矢量平分線分別為Bonnel 在肱骨頭的下或上不穩定中起著重要作用。

肩肱節律

                               

肱肩胛和肩胛胸關節元件通過傳遞機械應力的肌肉連續性緊密耦合。形態解剖學和功能解剖學之間存在根本區別。 

因此，岡上肌的實體屬於形態解剖學，三角肌、岡上肌和肩胛骨組件的提肌屬於功能解剖學。 

喙肱肌和二頭肌的短部分與胸小肌連續。根據同樣的原理，大圓肌與菱形肌是連續的。 

這些肌肉構成了肩胛骨的靜動力菱形。三角肌繼續通過其前束與胸大肌，並通過其後束與斜方肌。這些肌肉排列的目的是確保上肢的效應器器官和中軸骨骼通過骨骼之間的機械耦合。

喙突 

                                 

它是整個肩部靜態和動態連接的基本要素，具有這 4 個肌腱附著點（圓錐韌帶、梯形韌帶、肩峰喙突韌帶、喙肱韌帶）和這 3 個肌肉附著點（小胸肌、喙肱肌、短頭肌）  。二頭肌）。它確實是肩關節複合體靜態和動態穩定的混合中央核心。

鎖骨的範圍受到插入喙突上緣的梯形和圓錐形韌帶的限制。在裡面我們發現喙鎖韌帶被動地完成鎖骨的穩定性。

肩峰喙突韌帶具有雙重功能：一方面，它在外展過程中作為彈性止動件參與肱骨頭的穩定，另一方面，肩峰和肩胛骨的脊柱承受斜方肌帶來的非常高的拉應力。肌肉。為了平衡這種張力作用，肩峰喙突韌帶作為中和元件進行干預。 

肱骨是第三個元件，通過喙肱韌帶連接到喙突，該韌帶懸掛肱骨並限制外旋運動。 

胸小肌附著在喙突上，是肩胛骨前部唯一阻止肩胛胸角打開的肌肉。它由前鋸肌向後輔助。喙突主動地用喙肱肌和二頭肌短頭懸掛肱骨。

旋轉中心和肩部

             

了解瞬時旋轉中心對於充分理解肌肉動作模式非常重要。分析研究使得定義瞬時旋轉中心成為可能。對於盂肱關節，瞬時中心定義在解剖頸 (Fick) 水平、大結節 (De Luca) 內部和下方。

看來Carret、Fisher和Dimnet的運動學分析更接近現實。結果表明，外展0°~50°時瞬時中心位於肱骨頭下半部，50°~90°外展時瞬時中心位於肱骨頭上半部。 

對於胸鎖關節，外展時的瞬時旋轉中心位於鎖骨內側四分之一的水平。對於肩胛胸單元，外展的瞬時旋轉中心位於脊柱邊界水平的額平面和肩胛骨脊柱中部的水平面 (Carret)。 

對於肩鎖關節，瞬時旋轉中心位於鎖骨外側四分之一的上方。作為一個整體，普羅萬斯將旋轉中心定義為從喙突到肩胛骨的脊柱邊緣，然後到腋窩邊緣。喙突上插入元件的集中是其作為整個肩部複合體中心的作用的切實證據。無論是靜態還是動態，它都是肩部的重要連接元件。

IX- 根據 Bonnel 的臨床發病率 

如果出現功能障礙，肩關節複合體的機械組織會引起一定數量的系統化退行性和不穩定病變。

1-超負荷退行性肩部 

機械超負荷以肌腱病的形式表現出來，在解剖學上可分為 4 個階段： 

- 第一階段是水腫性肌腱病，如果機械應力停止，該病可以消退。 

- 第二階段是肌腱裂病階段。 

- 第三階段是肌腱病，伴有壞死和粘液樣的區域。 

- 第四階段是微破或乾淨破，具體取決於強度。 

無論處於哪個進化階段，在肌腱的組織學分析中，我們發現病變屬於多個階段，具有過度血管化或纖維化病變，這反映了大自然為實現修復所做的努力。在某些情況下，肌腱中發現鈣化。在機械應力下，肌腱在嘗試癒合時會發生微斷裂，具體取決於鈣沉澱的局部物理化學條件。這些鈣化應與肩峰下囊的鈣化區分開來。 

肩峰下撞擊症的新概念 

                                            

肩部複合體的功能本質上是基於肌肉的協同作用。鑑於盂肱關節的機械組織和關節鏡檢查結果，Bonnel 考慮了針對肩袖損傷的不同設計：

1-二頭肌的長部分

在第一階段，上升三角肌、喙肱肌、肱二頭肌的短部分和由肱二頭肌長頭重心的矢量平分線代表的降肌之間的不平衡將導致肱二頭肌的機械過載。長二頭肌腱；超負荷會導致不同強度的肌腱病，包括裂紋、微斷裂，最終導致斷裂。肱二頭肌長頭損傷的第一階段是隨機的，取決於肌肉不同步的類型。

2- 肩袖

在第二階段，三角肌和肩袖肌肉之間的不平衡將導致肩胛下肌、岡下肌和岡上肌之間三塊肌肉之間的擴張而超負荷，從而導致關節裂損傷和關節內微破裂。逐漸地，蓋子變得更薄，有時最終破裂。破裂的位置和程度是不平衡軸的函數。

3-衝突

第三階段涉及肩峰-大結節衝突，這只是肌肉不同步的結果，導致肱骨頭上升與大結節和肩峰-喙突韌帶的下表面接觸。如果通過康復，我們能夠重新平衡上升和下降肌肉之間的動作，這一階段的衝突是完全可逆的。 

尼爾的肩峰成形術消除了撞擊，但使肌肉失衡持續存在。在斷裂階段，康復效果較差，因為肩袖降低帶無法再有效發揮其作用。

2-不穩定的肩膀

肌肉收縮期間的不協同作用將導致關節不穩定，這種不穩定可以是單向或多向的。

X-肩部功能評估

建議在解剖學分類之外進行評估，努力收集功能要素：

- 分析被動和主動移動性：EA、EL、RP、RI 和 RE、複雜的手頸和手背運動。

- 恆定功能評分（滿分 100 分）和等速評估。

XI-一些定義

1- 肩胛骨平面：它是肩胛骨在前推 20 至 40° 之間的生理活動平面。肩胛骨的滑動面：前鋸肌通過纖維脂肪面與胸廓和肩胛下肌分開。這些對於肩胛骨在胸部平滑滑動至關重要，並且被認為是肩關節複合體的一部分。

2- 薩哈的零位置對應於康復中，在進行主動動員之前，在肩胛骨平面中以 20-40° 的前推力被動地達到 150° 的仰角。這個姿勢可以很好地喚醒三角肌的肌肉，同時保護肩袖，並使肱骨頭很好地居中。這是一個平衡位置，其中主動力和拮抗力相互抵消。

3-袖口前上方衝突中的Sohier 路徑；它是一個 S 軌跡，避免了轉子-肩峰下穹窿撞擊，而不引起任何機械撞擊。

注意：Sohier 描述了 3 種通過方式：

- 外展、內旋和前脈衝的前路

- 外旋-抬高的後外側路線

- 通過內旋後退和內收的後路入路。

綜上所述
肩部確實是最複雜、最令人興奮的關節。它設法調和靈活性和穩定性這兩個相互矛盾的要求，至少只要關節周圍的肌肉組織保持完美同步，因為它沒有受到單維或多維鬆弛、盂唇損傷或肩袖肌腱病的污染，或者肩峰下無衝突。弗朗索瓦·博內爾（François Bonnel）繼 IA Kapandji 之後，通過三維旋轉肌肉對的手術，更新了生物力學的理念，同時也繼 Neer、Jobe 和其他一些偉大的骨科醫生之後，衝突性退行性肩部的病理生理學，並強化了康復醫學作為重要資產的地位。疼痛和/或不穩定肩膀的治療管理，

為了充分利用上述文章，我們建議您事先仔細閱讀 Pr François Bonnel 和 IA Kapandji 的著作。