Préalables à lire par tous ceux qui désirent échanger avec l'auteur +++:

- il faut pour que l'auteur réponde aux questions qui lui sont posées, qu'il y ait, et c'est la moindre des choses au moins un prénom, que la question soit posée au bon endroit, c'est à dire sur l'article du blog correspondant à la question posée ++.

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Merci à tous les visiteurs de respecter ces principes et de ne pas se cacher derrière un anonymat, potentiellement source de dérives.

Avis à lire par tous les lecteurs:

"Un médecin du sport vous informe" répond à la demande de nombreux confrères, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout le long de ma vie professionnelle, auprès d'enseignants remarquables, connaissances sans cesse actualisées que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, images qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, ces images seront retirées.

Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, mais il n'est pas question pour l'auteur de tergiverser ou de se taire, quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive, les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême, davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants, qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog majoritairement consacré à la traumatologie sportive est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" et s'il y a une chose à retenir de leur enseignement, c'est que dans l'établissement d'un diagnostic, l'examen clinique, qui vient à la suite d'un bon interrogatoire, reste l'élément incontournable de la démarche médicale.

Hommage aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes et actuellement dirigée par son fils, le Dr Jean Yves Maigne. Je n'oublie pas non plus le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

A tous les sportifs et à tous ceux qui présentent des tendinopathies de l'épaule, du coude, du genou, de la cheville et des claquages musculaires des muscles ischio-jambiers, droit fémoral, adducteurs et jumeau interne du mollet, je recommande vivement la lecture de l'article "bases médicales des blessures tendino-périostées et musculaires en Athlétisme", la même problématique affecte les pratiquants des autres disciplines sportives et toutes les personnes actives.

Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental, ligue Occitanie et fédération française d’Athlétisme.

lundi 28 janvier 2013

Les épicondylites et autres douleurs du coude

Dans la vie professionnelle, les épicondylites font partie des troubles musculo-squelettiques considérés comme un véritable problème de santé publique et pris en charge par l'assurance maladie au titre des maladie  professionnelle   N° 57 B. Dans la pratique sportive, elles touchent préférentiellement les sportifs de raquette et de golf.



I/ QUELQUES MISES AU POINT
1- au terme de tendinite il faut préférer celui de tendinopathie, de l'enthèse (insertion osseuse) jusqu'à la jonction tendino-musculaire et à celui d'épicondylite latérale ou médiale devenu trop limitatif, il faut préférer le terme d'épicondylalgies du fait de la quadruple participation étiologique potentielle.
2- longtemps, une douleur chronique du coude latérale ou médiale d'origine microtraumatique se résumait à une atteinte d'un tendon le plus souvent épicondylien latéral et à un seul signe clinique, une douleur à la palpation.
3- actuellement on ne peux parler de tendinopathie qu'en présence de la triade clinique classique:
- douleur provoquée à la contraction isométrique résistée
- douleur à l'étirement
- douleur à la palpation du tendon lésé.
4- des études anatomiques sur cadavre ont permis d'individualiser que l'insertion tendineuse des muscles épicondyliens latéraux se fait en feuillet de livre avec une lame aponévrotique superficielle englobant le tendon commun au 2ème radial et à l'extenseur commun des doigts et une lame profonde épaisse englobant en particulier le chef superficiel du court supinateur, ce qui  justifie quand une indication chirurgicale est posée de recourir à une double aponévrotomie, le chirurgien se guidant  la fois sur le testing tendineux clinique et sur les examens complémentaires.

       

5-triade clinique symptomatique d'une épicondylite du coude:
1- Douleur à la palpation du tendon épicondylien latéral ou médial lésé.
2 - Douleur à la manoeuvre spécifique de contraction isométrique contre résistance du tendon lésé  (résistance à l'extension du poignet pour le 2è Radial et à l'extension des doigts pour l'Extenseur Commun : très précisément sur P1 des 3ème et 4ème doigts qui n'ont pas d'extenseur propre etc) .
3- Douleur à la manoeuvre spécifique d'étirement du tendon lésé (manoeuvre de Mills pour l'épicondylite latérale).
6- les 4 Stades fonctionnels de Blazina d'une tendinopathie:
- Stade 1: douleur du tendon hyper-sollicité ressentie après l'effort et cédant complètement.
- Stade 2: douleur en début d'effort puis qui disparaît et peut réapparaître à la fatigue si l'effort se prolonge dans le temps.
- Stade 3: douleur permanente (et donc d'allure pseudo inflammatoire) qui constitue une atypie clinique.
Stade 4 : rupture du tendon avec impotence totale et signes cliniques spécifiques de perte de continuité tendineuse.

       
                                                             Stade 4 de BLAZINA à l'IRM

II/ EPIDÉMIOLOGIE
Les populations exposées sont celles qui ont une gestuelle répétitive du poignet et de la main liée à: 
1une pratique sportive: population  jeune; sports de raquette (tennis++), golf; lésion unilatérale sur le bras dominant; responsablité du matériel (technopathie); sur le plan étiologique la tendinopathie est prédominante; sur le plan anatomique elle prédomine sur le feuillet superficiel et sur le plan histologique elle est d'origine dégénérative (contrairement aux lésions de la coiffe des rotateurs de l'épaule qui sont plutôt de nature inflammatoire).
Préférer sur le plan thérapeutique, les antalgiques aux AINS, mais les infiltrations de dérivés cortisonés restent efficaces au moins dans les stades précoces 1 et 2 de Blazina.


2- une pratique professionnelle dont les mécanismes lésionnels sont les mouvements de préhension-extension-flexion et de pro-supination (Tableau No 57 B des maladies professionnelles) et à une pratique ménagère et de loisirs comme le jardinage et le bricolage.
Ce sont les cas les plus nombreux; la population est plus âgée; les lésions sont souvent sur les 2 feuillets aponévrotiques; elles sont bilatérales; la participation de l'articulation huméro-radiale est constante; les atypies cliniques sont nombreuses.


           Epicondylite professionnelle Tableau 57B des Maladies Professionnelles

III/ PHYSIOPATHOLOGIE
1-  L' épicondyle latéral est une apophyse de traction qui subit à l'effort des contraintes importantes de la part des insertions des muscles épicondyliens par un tendon commun composé de 2 lames aponévrotiques, une superficielle et une profonde.
La contrainte mécanique apophysaire se complète par une contrainte associée des articulations adjacentes huméro- radiale et radio- ulnaire supérieure et une compression dynamique lors de la pro-supination du nerf interosseux postérieur dans le tunnel radial ou au niveau de l'arcade superficielle du muscle court supinateur souvent épaissie (arcade de Fhröse).

          


2- Les épicondylalgies médiales sont 10 fois moins nombreuses que les latérales, les contraintes musculo-tendineuses des épitrochléens étant bio-mécaniquement mieux réparties (à la fois sur l'apophyse mais aussi sur le cubitus).
La proximité anatomique du nerf Ulnaire dans la gouttière épitrochléo-olécranienne et contre l'arcade du muscle Cubital Antérieur rend compte toutefois de l'implication fréquente de ce nerf dans les atteintes lésionnelles médiales.

                

IV/ ORIGINALITÉ
Elle tient à la simplicité du diagnostic et de traitement, en particulier chez les sportifs: 80% de guérison dans un temps inférieur à 4 mois ( Génety 1975 et GEEC 2002).
Par contre, dans la population tout venant (plus âgée), le diagnostic et le traitement s'avère plus difficile du fait de pathologies potentiellement intriquées (vertébrale cervicale, huméro-radiale et syndrome canalaire).
L'existence de diagnostics différentiels :
- post entorse des ligaments latéraux du coude
- syndrome du défilé thoraco-brachial
- ostéome ostéoïde du col du radius
- syndrome des loges de l'avant bras
- autres syndromes canalaires du Médian (nerf interosseux antérieur); du nerf Musculo Cutané et du nerf Brachial Cutané interne.
- ostéodystrophies de croissance du coude de l'enfant (maladie de Panner) et de l'adolescent  sportif (ostéochondrite disséquante) des jeunes lanceurs de javelot, des jeunes gymnastes.
- pathologie inflammatoire ou arthrosique articulaire du coude à démembrer par la clinique et des examens complémentaires simples.
V/ LES EPICONDYLALGIES D'ORIGINE VERTEBRALE CERVICALE
Rappel anatomique
Le membre supérieur est entièrement innervé par les branches du plexus brachial issues des branches antérieures des nerfs rachidiens de C5 à T1:
1- les branches postérieures du Nerf Rachidien sont à l'origine :
- de contractures para-vertébrales d'origine inter-segmentaire  C5 à T1
- d'un trouble du mouvement intervertébral localisé accessible à l'examen clinique du rachis cervical
- de la cellulalgie inter-scapulaire à rechercher par le palpé roulé en dedans des omoplates.
2 - les branches antérieures du Nerf rachidien sont à l'origine:
- des névralgies cervico-brachiales C5 à T1
- ou de leur forme atténuée la cervicobrachialgie avec Lasègue cervical
- ou très souvent de la forme projetée le syndrome cellulo-téno-périosto-myalgique de Maigne (SCTPM) sur un même métamère (douleur référée).
Expression des SCTPM au niveau du coude
Le SCTPM s'exprime par une tendinalgie et une cellulalgie de localisation différente suivant la racine impliquée:
- racine  C5: tendinalgie bicipitale et cellulalgie sus épicondylienne latérale
- racine C6: épicondylalgie latérale et cellulalgie latérale sous épicondylienne latérale
-  racine C7: cellulalgie et tendinalgie de l'olécrâne
- racine C8 et T1: épicondylalgie et cellulalgie médiale sous et sus épitrochléenne
Autres syndromes s'exprimant au niveau du coude
1- Les syndromes lésionnels des 3 troncs primaires du plexus brachial
 ( macrotraumatiques: accident de moto très souvent).
2- Le syndrome thoraco-brachial ou du défilé des scalènes avec intrication de signes vasculaires.
3- Les syndromes canalaires potentiellement intriqués dans les épicondylalgies:
 - essentiellement du nerf interosseux postérieur (NIP) du radial
- du nerf ulnaire (cubital ): douleur du bord interne de l'avant bras et signe de Froment de la pince pouce - index
-  plus accessoirement du nerf interosseux antérieur (NIA) du médian des 3 muscles sous épitrochléens. Le NIA étant un nerf moteur pur avec signe de la pince carrée pouce - index en cas d'atteinte lésionnelle.
VI/ EVALUATION CLINIQUE
L'interrogatoire est d'une importance capitale pour rechercher :
- les stades de Blazina
- les atypies cliniques : 
1- en particulier le Blazina 3 et sa douleur permanente pseudo inflammatoire.
2- les signes articulaires (souris articulaire, craquements, pseudos blocages fugaces ) en général plus aigus, sans irradiation, majorés par les mouvements du coude. 
3- les signes canalaires : maladresse et faiblesse du geste, douleur nocturne, douleur irradiée vers le haut et surtout sur le bord externe de l'avant bras avec hypoesthésie du dos du carpe très précoce (le NIP n'est pas uniquement un nerf moteur et il ne pas faut pas attendre les signes de déficit moteur qui sont tardifs).
L'examen 
après le temps de
- l'inspection
- de l'étude de la mobilité et de la stabilité du coude,
- il est indispensable de pratiquer un testing analytique isométrique des différents tendons contre résistance et d'élargir le testing en cas de syndrome canalaire aux autres muscles non épicondyliens innervés soit par le NIP, soit par le nerf Ulnaire, voire par le NIA du Médian.

               
                             Testing isométrique contre résistance du Rond Pronateur

-Terminer par la palpation et la percussion soigneuse des différentes structures anatomiques du coude.
Enfin, un examen du rachis cervical qui peut être même inaugural tellement l'étiologie vertébrale est quasiment constamment présente avec recherche d'un signe de Lasègue cervical, de cellulalgies et de tendinalgies métamériques.
VII/ EN CONCLUSION : 6 IDÉES FORTES À RETENIR
1- une douleur projetée dans le coude d'origine vertébrale cervicale le plus souvent C5/C6 (syndrome cellulo-téno-périosto-myalgique de Robert Maigne: SCTPM) ou un dérangement fonctionnel huméro-radial ou radio-ulnaire proximal peut précéder de plusieurs mois ou années l'épicondylalgie, en faire le lit et pérenniser la pathologie, en particulier dans les formes professionnelles.
2- une épicondylalgie latérale ou médiale du coude est une urgence médico-chirurgicale: médicale à ses débuts et pour ne pas perdre de temps, strictement du ressort d'un médecin capable de bien maîtriser le traitement des étiologies potentielles (en particulier manipulations vertébrales cervicales très efficace avec respect des règles de sécurité bien codifiées par Maigne et Vautravers; infiltration de l'enthèse et ou articulaire du coude; traitement par acide hyaluronique, toxine botulinique ou par injection de PRP) après bilan initial simple par radiographies et échographie.
3- l'évolution doit être rapidement favorable dans des délais inférieurs à 2-3 mois.
4- toute atypie clinique ou toute résistance à un traitement médical bien conduit doit vite conduire à un avis, puis à un geste chirurgical spécialisé, après bilan complémentaire du seul choix du chirurgien ( IRM, EMG, etc ) guidé par la clinique.
La double aponévrotomie chirurgicale, souvent justifiée, lève la traction sur l'apophyse et décomprime en parallèle l'articulation huméro- radiale et le tunnel radial et cela peut s'avérer suffisant s'il n'y a pas eu de perte de temps.
5- Tout retard expose à l'extension de la lésion tendino- périostée à l'os sous- jacent, à une souffrance huméro-radiale ou radio ulnaire organique, à des signes de déficit moteur du NIP radial dans les formes latérales ou du nerf ulnaire dans les formes médiales qui seront autant de facteurs péjoratifs qui compliquent le geste opératoire qui ne pourra entièrement régler la maladie régionale et qui peuvent conduire au reclassement professionnel ou à une baisse du niveau sportif ou simplement à l' impossibilité d'exercer des activités d'agrément.
6- surveiller et traiter préventivement le rachis cervical et la dysfonction articulaire de voisinage (avec infiltration huméro- radiale si besoin précédée par le test à la xylocaine) des populations à risque.
Nouvelles approches thérapeutiques médicales de la tendinopathie des épicondyliens
David Gasq du service d' Explorations Fonctionnelles Physiologiques au CHU Rangueil et Olivier  Ucay du service de Médecine Physique et Réadaptation, CHU Rangueil ont passé en revue les différentes thérapeutiques dans le traitement de la tendinopathie des épicondyliens:
1- La rééducation
Elle est largement utilisée dans la prise en charge de la tendinopathie épi- condylienne (TE). Les étirements des muscles épicondyliens, associés à des massages transverses profonds et à de la physiothérapie antalgique montre une efficacité modérée. Le travail musculaire excentrique a montré une efficacité à moyen terme (plus de 6 semaines) par rapport à une rééducation plus classique. Elle doit être associée à un arrêt des sollicita- tions tendineuses excessive pour apporter un bénéfice à la prise en charge. 
2- Les infiltrations de corticoïdes 
Elles sont efficaces à court terme (6 semaines). Leur indication est controversée en raison d’un fort pourcentage de récidive au delà de 3 mois, et d’un résultat à long terme inférieur aux étirements associés à un travail excentrique. Leur indication éventuelle reste limitée au début de la prise en charge afin de passer un cap douloureux, avant de pouvoir débuter la ré- éducation. 
3- La médecine manuelle-ostéopathie 
Les épicondylalgies latérales d’origine cervicale liées à un dysfonctionnement métamérique C5-C6 relèvent d'un traitement par manipulation vertébrale élective du segment cervical C5/C6, associées à des techniques manuelles articulaires locales sur le coude. 
4- Le Monoxyde d’azote 
L’application de patch de trinitrine en regard des épicondyliens permet un passage transcutané de métabolites se transformant en monoxyde d’azote ou NO au sein du tendon. Le NO entraine une activation des fibroblastes favorisant la synthèse de collagène. En parallèle d’une prise en charge ré- éducative (étirements et renforcement musculaire), l’application de patch de trinitrate de glycérine (1,25 mg/24 heures) durant 6 mois a montré une amélioration des douleurs dès la 2e semaine, avec une amélioration de la force musculaire à 3 mois. Un suivi à 5 ans montre que les patients présentent toujours des douleurs, mais très nettement diminuées par rapport à l’évaluation initiale. Ce traitement semble donc intéressant en association avec la rééducation pour potentialiser les effets à court et moyen terme, mais ne modifie pas l’évolution à long terme. 
5- Les ondes de choc (oDc) extra-corporelles
Ce sont des ondes acoustiques, focales ou radiales, appliquées en regard des structures à traiter. Leurs mécanismes d’action sont proches de ceux des massages transverses profonds : libération locale d’endorphines ou de substances inhibitrices de la douleur, inflammation locale avec accroissement de la vascularisation et des processus de réparation tissulaire. Les résultats de la littérature restent discordants. Ce traitement ne doit en tout cas jamais être proposé sans une prise en charge rééducative associée, et doit être appliqué dans des conditions optimales. Il s’agit probablement d’un traitement de dernier recours en l’absence de preuve suffisante d’efficacité. 
6- L’injection in situ de plasma riche en plaquettes (PRP) autologues 
L’injection in situ de plasma riche en plaquettes (PRP) autologues ou de sang total autologue se développe dans la prise en charge de la TE depuis une dizaine d’années. L’obtention du PRP s’effectue en centrifu- geant un prélèvement sanguin autologue. Il existe une libération de facteurs de croissance par les plaquettes, qui permettent de stimuler la prolifération cellulaire et de relancer les processus de cicatrisation. L’injection de sang autologue est plus simple en terme de procédure et repose sur le même concept. L’injection de PRP a montré une amélioration supérieure à une injection de corticoïdes, à court terme et jusqu’à 2 ans, en termes de diminution de la douleur et d’amélioration de la fonction, en présence de TE chroniques. L’injection de sang autologue a une efficacité supérieure à une injection de corticoïdes à 8 semaines pour certains, alors que d’autres montrent une absence d’efficacité par rapport à un placebo, entre 2 semaines et 6 mois. Au total, l’utilisation du PRP (et peut être du sang autologue) en association avec un programme rééducatif, semble intéressante en présence d’une TE résistante au traitement initial, avec des résultats encourageants à court, moyen et long terme. 
7- L’injection locale de gel d’acide hyaluronique 
C'est une nouvelle option thérapeutique dans la TE. Des études animales ont suggéré le rôle de l’acide hyaluronique sur l’amélioration de la cicatrisation tendineuse. Une étude randomisée et contrôlée a montré une amélioration significative de la douleur, de la force musculaire, de la fonction et des possibilités de reprise du sport très en faveur des injec- tions du gel d’acide hyaluronique, à 1 mois, 3mois et 1 an. L’utilisation des gels d’acide hya- luronique pourrait donc être une alternative thérapeutique intéressante étant donné des premiers résultats encourageants avec des effets secondaires limités. 


8- L’injection intramusculaire de toxine botulique A 
Ces injections dans les muscles extensor carpi radialis brevis (ECRB) et extensor digitorum communis (EDC) des 3e et 4e doigts essentiellement, se développe dans la prise en charge de la TE. La toxine botulique agit au niveau des plaques motrices en bloquant la libération d’acétylcholine, ce qui diminue les capacités contractiles du muscle, mais présente égale- ment des propriétés antalgiques propres. La parésie induite permettrait une décharge rela- tive du tendon des épicondyliens, suivi d’une remise en charge progressive au fur et a me- sure de la diminution des effets de la toxine. Le principal effet secondaire de ce traitement est la perte de force de serrage et la difficul- té d’extension des 3ème et 4ème doigts que présentent certains patients. L’injection de toxine botulique (30 à 40 unités Botox dans l’ECRB) semble aussi efficace qu’une prise en charge chirurgicale en cas de TE chronique résistante aux traitements médicaux, avec environ 30 % d’amélioration à 3 mois, 60 % à 6 mois, 80 % à 1 et 2 ans. L’injection de toxine botulique semble être un traitement efficace de la TE chronique résistante aux autres approches médicales, qui peut être proposée en alternative à la chirurgie.

21 commentaires:

  1. EDOUARD BABEC
    Bonjour Monsieur Pallure, suite à votre message Faceboo (https://www.facebook.com/louis.pallure/posts/10200474527861167?comment_id=10200476840198974&notif_t=feed_comment_reply ), je vous répond aujourd'hui !
    J'ai 44 ans, j'ai pratiqué la lutte depuis l'âge de 7 ans, et j'ai été spécialisé en lutte libre pendant 4 ans à l'Insep ! de 2002 à 2005, j'ai également été livreur de farine ( sacs de 50 kg ) , ou j'étais obligé, dans certains endroits, de les porter sur la tête ! j'ai consulté des centres anti douleurs, des neurologues, rhumatologues, etc ...les radio et irm ont donné une légère discopathie dégénérative entre c5-c6 et c6-c7 ! conclusion général, j'ai des douleurs musculo tendineuses cervicales ! vues les douleurs situé parfois au niveau des sterno cleido mastoidiens, certains pensaient que c'était les sterno ! mais les douleurs se situent également au niveau des insertions musculaires des mastoïdes et des apophyses transverses c1, c2 ou c3, voir c4 ou c5 ! cela me fait comme si on me coupait avec des lames de rasoir ! les douleurs se situent parfois derrière la tête comme si on me serrait l'occiput ! cela se propage au niveau des maxillaires, des lobe temporaux, allant même jusqu'à tirer sur les yeux ! j'ai également mal au dorsales haute, mes vertèbres ont du jeu ! ce sont surtout des douleurs très vives et fulgurante ! lors d'une cure thermale en 2009, lorsque la masseuse me massait sous la douche, toutes les douleurs disparaissaient ! dès que je me remettais debout, les douleurs revenaient aussi tôt ! ces douleurs se situent plus au niveau des apophyses transverse c1 ou c2 ! quant j'ai mal au cervicales, j'ai aussi mal aux muscles du dos au niveau des levator scapula et mal aussi juste à côté des 5 premières vertèbres dorsales ! en lutte libre, et avec les tirades de tête , il y a beaucoup de tractions sur la tête d'arrière en avant, tous comme lorsque je portais les sacs de farine ( à moitié sur le dos et la tête ) !

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  2. Bonjour

    J ai etais victime d une agression par un patient , il y a 4 mois . Il m a complètement retourné le poignet , j'ai senti un craquement . J'ai fais de la kiné mais je m'en sors pas . J'ai toujours mal même sans mouvements de 8 à 10 /10 , même la nuit ce qui me réveille . On m'a détecté pour l'instant un écartement anormal de l'ulna et radius . J'ai mal également aux niveaux des du dos de la main et surtout , très mal au niveau de l'ulna . Lors d'une douleur à 10 , j'ai l'impression qu'on me tape sur les os . J'ai du mal à garder la main bien allonger , je suis obliger de mettre un coussin oû de la tenir contre moi , en effet j ai les doigts pliés quand je dors sans coussin . J'ai très mal si j essaye d'allonger complètement ma main . De même lorsque j'écris , j'ai très mal , malheureusement je suis droitière . Je sens mon poignet bougé . J'ai perdu en force et lâche. Mon poignet craque si j'actionne une poignet de porte . Lors de mes cours de conduite , je ressens une gêne dans le m'animent de la boîte de vitesse . Surtout quand j'essaye d'attraper le levier , je sens que je ne peux pas l'utiliser complètement .

    On m'a conseillé un poignet de force pour le maintenir .

    Je vais prochainement , faire un arthroscanner et je me pose des questions sur cette examen .


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    1. Bonjour Al; puisque vous présentez une pathologie du poignet, posez alors votre question au bon endroit sur l'article consacré à la traumatologie du poignet. Dr LP

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  3. Bonsoir docteur Pallure, je m'appelle Noel Dunyach j'ai 36 ans, je suis sportif depuis toujours(rugby, boxe, vtt trial).
    Il y a environ 3 ans suite a une chute sur le coude j'ai eu un hygroma, le docteur m'a conseillé d'attendre la résorbtion de celui-ci. Aujourd'hui 3 ans aprés j'ai voulu reconsulté car j'ai toujours le coude enflé et douloureux. J'ai passé une radio et un scanner qui révèle une fracture olécranienne au niveau de l'insertion du tendon du triceps. Le chirurgien me donne le choix entre rester comme ca ou faire une intervention pour enlever le fragment qui se trouve dans le tendon. Le chirurgien ne me garanti pas un résultat meilleur qu'actuellement. Avez vous déjà rencontrer ce type de pathologie et d'intervention, y a t'il des bon résultat? Merci et félicitation pour votre blog qui apporte des info. précises sur de nombreuses pathologies.
    Cordialement.

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    1. Bonjour Noël, étonnant qu'on ai attendu 3 ans pour faire un diagnostic de fracture de l'olécrane. Votre chirurgien ne vous garantissant pas d'amélioration et les techniques purement médicales (ponction, infiltration, rééducation) ne pouvant vous stabiliser, un 2ème avis avec un chir orthopédiste spécialiste des sportifs serait une bonne chose. Dr LP

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    2. Bonsoir docteur, j'ai bien pris note de votre réponse.
      Je vais prendre mes dispositions. Je vous tiendrez au courant de l'évolution de la situation.
      Merci.
      Cordialement.

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  4. Bonjour,

    J'ai une épicondylite au coude droit depuis bientôt 1 an, causé a priori par le travail quotidien sur ordinateur. Pour reposer mon bras droit, j'ai utilisé davantage le gauche, qui a déclaré lui aussi une épicondylite 2-3 mois après celle du coude droit, mais d'intensité bien moindre.
    Mon médecin du sport et ostéopathe qui a posé le diagnostic m'avait fait de la mésothérapie (2 séances au coudes droit et 1 au gauche), des manipulations du dos/cou, et prescrit de la kiné. Je termine une soixantaine de séances de kiné : MTP, ultra-sons, étirements, crochetage ; j'utilise depuis 6 mois une souris ergonomique. Les douleurs aux coudes (voire à un avant-bras) sont moindre et restent d'intensité supportable, mais elles redeviennent plus intenses dès que je fais plusieurs heures d'ordinateur ou que je porte un objet de quelques kilos même quelques minutes (je dirais que je suis entre les stades 2 et 3 de Blazina).
    Je limite donc tout effort avec les bras, mais ça devient pénible d'avoir toujours plus ou moins mal et de me limiter dans mes gestes quotidiens pour limiter la douleur...

    Puis-je espérer en finir un jour avec ces douleurs ? De nouvelles manipulations cervicales seraient-elles suffisantes ? Des injections de PRP ou de gel d'acide hyaluronique pourraient-elles être intéressantes ? Ces dernières sont-elles bien connues des médecins du sport pour les pratiquer ou pour qu'il m'oriente, ou vaudrait-il mieux aller directement voir un autre type de médecin ?

    Merci d'avance de votre réponse.
    Cordialement.

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    1. Bonjour Marie, si vous avez lu attentivement l'article, vous avez pu vous rendre compte que le terme d'epicondylite est très vague et recouvre différentes entités anatomiques différentes qui ne se résument pas à la seule tendinopathie des epicondyliens lateraux. Le fait que votre pathologie résiste aux traitements en est la preuve. Il faut donc vous rapprocher d'un médecin de traumatologie sportive qui fera le bon diagnostic étiologique et ensuite il sera plus facile de vous traiter. Après un an d'évolution, un avis chirurgical est nécessaire auprès d'un orthopédiste ayant l'habitude des sportifs, votre lésion qui est passée à la chronicité ne sera pas facile à stabiliser par les techniques médicales habituelles. De LP

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  5. Rebonjour,
    Merci de votre réponse rapide. Quand vous dites que "les techniques médicales habituelles" pourraient ne pas être suffisantes, vous faites bien référence aux techniques manuelles et diverses injections ? Il n'est pas à exclure qu'une opération soit nécessaire ? (même si j'imagine bien qu'avec mes seules données cliniques, il n'est pas possible de répondre précisément).
    Cordialement.

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    1. Marie (tout est dans le texte de l'article); après un an d'évolution, surtout quand le diagnostic lésionnel n'a pas été fait, les différentes traitements médicaux ne marchent pas ou peu ( la rééducation: les étirements des muscles épicondyliens, les massages transverses profonds, la physiothérapie antalgique, le travail musculaire excentrique; les infiltrations de corticoïdes; la médecine manuelle-ostéopathie, le Monoxyde d’azote; les ondes de choc (oDc) extra-corporelles; l’injection in situ de plasma riche en plaquettes (PRP) autologues; l'injection locale de gel d’acide hyaluronique dans l'huméro-radiale). Dès lors un avis chir est nécessaire pour préciser la lésion avec bilan complémentaire du seul choix du chirurgien ( IRM, EMG, etc ) guidé par la clinique. Ensuite le geste chirurgical spécialisé: double aponévrotomie chirurgicale, lèvera la traction sur l'apophyse et décomprimera en parallèle l'articulation huméro- radiale et le tunnel radial et cela peut s'avérer suffisant s'il n'y a pas eu de perte de temps.
      Tout retard expose à l'extension de la lésion tendino- périostée à l'os sous- jacent, à une souffrance huméro-radiale organique, à des signes de déficit moteur du NIP radial dans les formes latérales qui seront autant de facteurs péjoratifs qui compliqueront le geste opératoire qui ne pourra entièrement régler la maladie et qui peuvent conduire au reclassement professionnel ou simplement à l' impossibilité d'exercer des activités d'agrément. Dr LP

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    2. Merci pour tous ces détails, je vais prendre rapidement mes dispositions pour consulter. Je regrette que mon kiné ait persévéré peut-être pour rien et qu'il ne m'ait pas orientée...

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  6. bonjour
    J'aurai une question, au sujet d'un problème d'extension du pouce? lors d'une chute de ma hauteur, je me suis réceptionné par terre la main à plat sur la paume avec un appui sur un objet ayant une partie un peu pointue, ce dernier a appliqué un impact à la base du pouce ou entre le pouce et l'index (pas de plaie). Depuis plus de 4 mois je n'arrive plus à étendre l'extrémité de mon pouce (dernière phalange), il reste en permanence très légèrement fléchi et si je force l'alignement des 2 phalanges, c'est douloureux. La radio ne montre pas de fracture. Vaut il mieux un IRM ou un scanner pour mettre en évidence le problème?
    quelles pourraient être les hypothèses de ce problème.
    Pour ma part j'ai l'impression qu'un tandon gérant l'extension aurait été déplacé et n'aurait pas la même course rectiligne. Cette hypothèse est elle médicalement possible? le repli du pouce vers l'intérieur de la paume de la main ne pose aucun problème.
    cdlt
    Gilbert

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    1. Bonsoir Docteur Pallure,

      Je vous remercie pour cet article fortement intéressant et détaillé sur les différentes tendinopathies.

      Marie Durand, 37 ans, membre d'une association sportive de badminton.
      Je souffre actuellement d'une tendinopathie sans rupture.
      Plusieurs membres de mon association m'ont parlé du traitement via onde de choc extracorporelle. Etant infirmière, me suis documentée via internet et auprès de collègues.
      A partir de ces recherches, il en est ressorti qu'en France les ondes de chocs se répartissent sous deux formes:
      -les esw : les ondes de chocs focales
      -les rsw : les ondes de chocs radiales

      Différentes par leur process de pression, leur classification et donc de la compétence des utilisateurs a pouvoir les utiliser.
      Les radiales pour les kinés
      Les radiales et focales pour les médecins.

      D'autre part, etant musclé des avant bras, l'on me conseille par rapport a ma corpulence de privilégier du focale qui a une zone élargie d'application et une profondeur d'action plus importante.

      Cette douleur persistante, récurrente depuis des mois et qui n'a pas trouvé de traitement approprié me rend "chèvre".
      Tout comme vous, sur le radial j'ai trouvé quasiment aucune trace d'efficacité scientifique autre qu'empirique.
      Sur le focal, plusieurs études internationales mais aucune française.

      Mes amis de l'association sont souvent d'anciens pros qui ont reçu des traitements par focale pour différentes pathologies.

      J'aimerais connaitre votre avis d'expert a ce sujet et également nous communiquer des adresses de praticiens effectuant du focale ( la non prise en charge n’étant pas une barrière a nos soins )

      Merci beaucoup

      M.D

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    2. Bonsoir Marie, comme vous avez pu lire dans l'article, les ondes de choc sont un moyen thérapeutique parmi tant d'autres, mais insuffisamment évaluées (médecine par les preuves) elles sont bien loin encore de faire l'unanimité. Compte tenu de la multiciplité des moyens thérapeutiques et sans renseignements sur la sévérité anatomo-clinique de votre épicondylite qui conditionne la prise en charge, je vous conseille de vous adresser à un de mes confrères membre de la SFTS (société française traumatologie sportive) dont les membres, tous triés sur le volet, excellent dans le diagnostic et la prise en charge de la micro-traumatologie des sportifs. Ignorant votre région d'origine, je ne puis donc vous aiguiller vers l'un d'entre eux. Dr LP

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  7. Bonjour Dr Pallure
    (j'ai 61 ans et je vis à Rouen )
    j'ai une épicondylite au coude gauche depuis 1 an suite à la pratique régulière (et en surmenage ) de la guitare classique .
    j'ai eu 10 séances de kiné ,une infiltration de corticoides et 8 séances d' ondes de chocs puis 2 séances de reposturation sur l'instrument.
    j'ai repris peu à peu la pratique mais une présence légèrement douloureuse se réinstalle et qui va en augmentant proportionnellement à la pratique de l'instrument .
    j'ai arrêté depuis 2 mois et je ne ressens,depuis, qu'une présence très légèrement douloureuse ,à peine gênante mais qui semble se stabiliser .
    J'aimerais savoir ce qu'il faut faire pour pouvoir reprendre mon activité musicale régulièrement sans prendre le risque que cette épicondylite se réinstalle .
    Est ce qu'il faut attendre encore ?
    Ci dessous les commentaires d'échographie (si tout de fois il peuvent être utile sans l'imagerie qui va avec) pratiquée il y a 6 mois, après les différents traitements médicaux.

    Sur le rachis cervical :
    -Uncodiscarthrose en c5-c8
    -pas d'anomalie de la courbure
    -pas de cote cervicale
    -Respect des parties molles du cou

    Sur le coude gauche :
    -Aspect discrètement hypoéchogéne de l'épicondyle latéral
    sans hyper vascularisation ce qui est compatible avec des
    séquelles d'épicondylite
    -Respect de l'épicondyle médial et du triceps bracial
    -pas d'épanchement articulaire
    -pas d'anomalie musculaire

    Merci beaucoup

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    1. Bonjour Joël, une épicondalgie latérale à 61 ans, dans mon expérience, c'est un problème mixte, à la fois une maladie locale de surmenage des épicondyliens avec signes à l'échographie d'épicondylite et un problème concomitant de douleurs projetées d'origine vertébrale cervicale C5/C6, comme semble le démontrer vos radios du rachis cervical qu'il faut traiter soit par manipulations vertébrales cervicales du joint en dysfonction, soit par infiltration élective de la racine cervicale C6. En l'absence de traitement du rachis cervical, cette épicondylalgie mixte ne va disparaître ou bien elle va récidiver. Dr LP

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    2. Merci beaucoup pour cette réponse rapide.
      j'ai donc pris un RDV avec un spécialiste
      Il me reste un espoir dans cette orientation qui n'a pas été envisagée par mon médecin
      Amicalement Joël

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    3. Bonjour Joël, spécialement pour vous, j'ai mis en ligne sur le blog, un article spécifiquement consacré aux tendinopathies : Mise au point sur les tendinopathies d'hypersollicitation et autres lésions tendineuses apparentées (contusions par choc direct, médicamenteuse, d'origine vertébrale). Bonne lecture. Dr LP

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  8. bonjour dr LE PALLURE,
    je suis en présence d une épicondilyte du coude gauche cela fait maintenant plus de 1 ans demi,j ai eu deux inflitrations mais rien a faire car toujours aussi mal,j ai passer une irm ,conclusion epicondityte chronique ,je fait toujous de la kiné et la nous allons essayer injection de toxine botullique j aurais aimer savoir s il y a des resultat possitif car j ai aussi mon bras droit qui commence cela fait deux moi mais je suis reconnue maladie professionnelle pour mon bras gauche et je ne peu pas etre en maladie pour mon bras droit pourriez vous me repondre bien cordialement corinne

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    1. Bonjour Corinne, à cause des bénéfices secondaires en rapport avec l'IPP, les épicondylites professionnelles comme la vôtre sont les plus difficiles à stabiliser après 18 mois d'évolution défavorable. Vous ne précisez pas votre profession, ni depuis combien de temps vous êtes en arrêt de travail. Dr LP

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  9. Corinne, vous ne précisez pas non plus votre âge, votre poids de corps et votre taille, ni si vous avez des problèmes de rachis cervical, ni si vous pratiquez des activités sportives ou si vous en avez pratiqué, ni si vous bénéficiez déjà d'une indemnisation IPP pour tout autre problème. Dr LP

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