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Avis à tous les lecteurs:

"Un médecin du sport vous informe" répond à la demande de nombreux confrères, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout au long de ma vie professionnelle auprès d'enseignants remarquables, connaissances que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, elles seront retirées. Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, toutefois il n'est pas question de tergiverser ou de se taire quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive, les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog est majoritairement consacré à la traumatologie sportive. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. Mais aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes, actuellement dirigée par son fils le Dr Jean Yves Maigne. Je n'oublie pas le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

Un million de visiteurs depuis le samedi 16 avril 2016 à 12H 15, en à peine un peu plus de 3 ans d'existence. Si j'ai pu rendre service à quelques uns, ma satisfaction n'en sera que plus belle. Meilleur mois: septembre 2016 avec 54304 visiteurs, soit un peu plus de 1800 par jour.

En nombre de visites, l'article consacré aux Lombalgies surclasse tous les autres (de 80 à 100 en moyenne, tous les jours). Sa lecture attentive est recommandée à ceux qui ont mal au bas du dos et à tous les autres, à titre préventif. Les articles sur la traumatologie du poignet et de la main, les entorses et autres traumatismes fermés et les fractures du cou et du médio-pied sont à juste raison également très visités.

Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental et ligue Occitanie d'Athlétisme et des fédérations françaises d’Athlétisme et de Gymnastique.

samedi 16 mars 2013



Visite médicale d'aptitude à la pratique du rugby


Un médecin du rugby et plus généralement un médecin du sport, est généralement un médecin performant choisi par un club ou une fédération sportive aussi bien pour ses qualités professionnelles qu'humaines. Il ne saurait être un médecin au service de la performance qui ne respecterait pas les délais physiologiques de cicatrisation et laisserait faire, ou pire couvrirait des programmes d'entraînement potentiellement dangereux pour la santé des sportifs dont il a la charge, ou des conduites dopantes, sa priorité étant la préservation de la santé, moyen le plus sur d'éviter pour un sportif toute contre-performance.
Pour un enfant ou un adolescent, choisir le jeu de Rugby, c'est faire le choix d'une activité sportive exigeante, porteuse de valeurs et bénéfique sur le plan de la scolarité qui doit rester l’objectif prioritaire et soutien efficace au quotidien.
PREALABLE 
Jouer au rugby demande un mental de fer et une intégrité physique indispensables pour une pratique en toute sécurité et il est de la responsabilité du médecin de club de s'en assurer, assisté dans cette belle entreprise par les parents, les éducateurs, les cadres dirigeants, les médecins de famille et par délégation les médecins de centre médico- sportif.
PARADOXE

Les éducateurs  ont la délicate mission d’apprendre à nos enfants toutes les finesses de la technique individuelle du rugby tout en conservant pour les plus jeunes un côté ludique indispensable chez les tout- petits.Ils ne peuvent à eux seuls, compte tenu du peu de temps qui leur est imparti, s’occuper après le nécessaire échauffement préalable à toute activité sportive, du développement des qualités physiques et mentales indispensables à la pratique du rugby qui doivent impérativement être acquises avant l’âge de 20 ans .
Développement physiologique et apprentissage du jeu


De 7 à 20 ans, fin de la période de croissance, l’enfant va subir un bouleversement physique et psychologique. 
Sur le plan du jeu  cette période va être celle de l’apprentissage du geste juste basé sur le sens kinesthésique (technique individuelle: passe, placage, jeu au pied, etc) très facilement assimilable à cet âge là. Quant à la technique collective (intelligence tactique) capitale dans le rugby de haut niveau,  elle demeurera perfectible tout le long de la vie sportive. 
La technique.
 Acquérir de la technique et contrairement à la citation de Bernanos " un monde gagné par la technique est perdu pour la liberté " , c’est  au sens large, gagner en liberté d’action et même être capable comme Fosbury le fit en saut en hauteur , de tourner un jour le dos à la technique classique. L’enseignement de la technique sportive individuelle permet de construire des compétences et de remplir les objectifs de l’éducation physique.
NB+++: les 4 règles de la motricité (travail de la FFA)
1-Avant 3 ans, le bébé réalise une motricité archaïque qui ne concerne pas l'apprentissage sportif.
2- Entre 4 et 7 ans, c est la motricité usuelle : 1 seule activité à la fois seulement : s’asseoir, se lever, sauter, courir doivent être séparés. Ces 3 années entre 4 et 7 ans doivent permettre au jeune de pratiquer une activité sportive de base comme l'athlétisme ou la Gym sous forme d’un conte pour enfant : chaque fois qu’il a réalisé un progrès, il reçoit une couleur qui lui permettront à la fin de reconstituer un arc-en-ciel. Chaque séance doit durer 45 mn et chacun reçoit sa récompense au bout de 5 séances.

3- De 7 à 12 ans, c’est la motricité complexe : c’est l’age d’or des apprentissages ! il s’agit de ne pas louper cet âge car après, on ne peut quasiment plus rien rattraper. Le jeune doit apprendre à réaliser 2 actions en même temps : attraper un objet pendant qu’il court. Il est inutile de lui apprendre des taches plus complexes comme par exemple en athlétisme, un saut en longueur complet avec course-impulsion-suspension-ciseau-ramené.

Un document sous forme de « passeport » doit suivre l'enfant entre 4 et 12 ans.

4- Apres 12 ans, c est la motricité diverse et athlétique. Il faut lui apprendre à produire de l’énergie puis à la restituer de façon efficace ! C’est maintenant qu’il peut courir, impulser et franchir un obstacle comme « aller le plus loin possible »
L' intelligence tactique collective en rugby ou 1+ 1 = 3L'intelligence tactique collective désigne les capacités cognitives d'une équipe de rugby  (joueurs, éducateurs et environnement managérial) résultant des interactions entre ses membres. Chaque membre de l'équipe possédant une perception partielle de l'environnement global ne peut avoir conscience individuellement de la totalité des éléments qui portent vers l'excellence. Sous certaines conditions favorisantes, la synergie créée dans le groupe fait émerger des facultés de création et d'apprentissage supérieures à celles d' individus isolés, aussi doués soient ils. L'intelligence tactique collective dans une équipe de rugby se perfectionne avec le temps et doit être une évidence pour tous. 
La responsabilité de l'équipe dirigeante et des managers sportifs est de créer l'espace pour favoriser cette intelligence collective.
Sur le plan du mental qui est le processus psychologique qui pousse l'individu à se surpasser, son rôle dans la performance est fondamental. Souvent présent chez l'enfant et l'adolescent qui pratiquent le rugby, c'est le meilleur des stimulants.
S'il fait défaut, il ne faut pas hésiter à chercher à l'améliorer par la pratique d'activités sportives complémentaires comme le Judo, la Lutte ou la Boxe éducative.



Les qualités physiques naturelles ne sont pas suffisantes s'il n'y a pas  le profond désir de les cultiver en s'entraînant depuis l'enfance. 
A l'inverse, quel que soit le mental il n'y a pas de performance possible en cas d'aptitude physique limitée, soit par insuffisance de qualités naturelles, soit par paresse.

Sur le plan des qualités physiques, se rappeler que toutes doivent se mettre au service de la vitesse , la plus aristocratique de toutes. 
Il ne faut pas hésiter pour les développer à se tourner au moins à l'intersaison, vers les activités sportives de base comme  la Gymnastique jusqu'en benjamin et l'Athlétisme à partir des minimes, surtout si elles font défaut naturellement. A propos des qualités de Force (améliorable par la musculation naturelle et sans charge additionnelle jusqu'à 18 ans) et de Vitesse (qualité naturelle au niveau de la puissance et améliorable par un entraînement spécifique au niveau de la capacité) elles sont fonction de la maturité du système neuro-musculaireElles ont besoin du coup de fouet hormonal pour se mettre en place et il est logique de ne les introduire dans la préparation physique de l'enfant et de l'adolescent qu'à partir de 18 ans (il y a tant de choses à faire avant) et de les dispenser par du personnel qualifié à titre individuel à cause de la trop grande disparité au sein d' un groupe. 
Si le Mental, la Technique individuelle, l'Endurance, la Coordination, l'Adresse, la Souplesse, autant de domaines perfectibles sont déficitaires et n'ont pas été développés avant l'âge de 20 ans  ou s' ils font défaut en tant que qualités naturelles, ce sera très compliqué  pour le jeune adulte d'accéder au haut niveau.
Le médecin de club
Même si les règles du jeu de rugby sont plutôt bien adaptées à une physiologie en période de croissance, la sollicitation des systèmes cardio-respiratoire et ostéo-articulaire dans la pratique de ce sport spécifique est suffisamment importante pour que la préservation de l’intégrité de ces 2 appareils fasse l’objet d’une attention soutenue de la part du médecin de club dont le rôle est avant tout le maintien de la santé.
Ce maintien de la santé va parfois à contre - courant de la volonté du jeune joueur qui feint d’ignorer des lésions traumatiques chroniques accumulées au fil des ans, sa fatigue,  une récupération plus lente et surtout une fragilité psycho-affective par rapport à ses aînés.
Le médecin doit composer aussi avec un environnement managérial qui se laisse parfois fâcheusement tenter par la passion et le résultat à court terme.
le médecin de club a également une mission d'importance qui est celle de sensibiliser les jeunes joueurs et leurs parents sur les dangers de l'utilisation de substances dopantes++.
La visite médicale d’aptitude préalable à la pratique du rugby
La délivrance d’une licence par la FFR est subordonnée à la signature par un médecin attestant l’absence de contre indications médicales. Cette signature qui engage la responsabilité du médecin est trop souvent encore remplie sur un coin de table.
Nous recommandons que cette visite d'aptitude soit véritablement effective et complète et qu’elle soit du ressort du médecin de famille jusqu’aux Benjamins et d’un centre médico-sportif dans lequel exercent des praticiens spécialisés à partir de la catégorie Minime. 
L’examen 
1- L’interrogatoire 
C’est le 1er temps de l’examen médical et peut être le plus important. 
Il va s’enquérir: 
- des antécédents familiaux et personnels 
- s’intéressera à ses résultats scolaires, à ses loisirs 
- s’il pratique d’autres activités sportives (si ce n'est pas le cas il faut recommander les sports de base que sont la gymnastique et l'athlétisme et les sports de combat éducatifs). 
- de sa motivation et de son appétence pour les efforts physiques en général et le rugby en particulier. 
Le médecin expliquera à l’enfant 
- le bien fondé de cet examen et tout le profit qu’il peut retirer d’un suivi médical jusqu’à ses 20 ans et plus généralement tout le long de sa vie sportive 
- il l'informera sur les dangers potentiels du dopage. 
A la fin de ce tête à tête particulier, le médecin a déjà une bonne idée de la personnalité du jeune joueur qu'il vient d'interroger. 
2- Les données biométriques:
sont successivement appréciés: 
- poids, taille 
- mesure de l’indice de masse corporelle 
- périmètre thoracique inspiratoire et expiratoire 
- mesure de l’épaisseur du pli sous cutané abdominal, scapulaire, de la face postérieure du bras 
- recherche d’une hyper-laxité globale++ et danger pour les épaules et les chevilles. 
3- L’inspection
- répartition et symétrie des masses musculaires. 
- recherche d’une asymétrie ou d’une malformation cervicale et thoracique. 
- recherche d’une gibbosité, d’une hyper-cyphose ou d’une hyper-lordose rachidienne. 
- examen de la symétrie des EIAS, de la ligne des épaules, de la taille, de la ligne bi-iliaque; la symétrie des fossettes de Michaélis à la recherche d’une nutation du bassin. 
- la recherche d’une anomalie de la voûte plantaire par l’examen au podoscope. 
4- Etude de la marche: phase oscillante et d’appui ; les 4 temps du déroulé du pas. 
5- Etude des mobilités 
- rachidiennes: la distance doigts- sol, les inclinaisons latérales et les rotations.
- la recherche d’une inégalité de longueur des membres inférieurs.
- l' étude des mobilités de hanches, de genoux, de chevilles, d’épaules, de coudes, de poignets et des mains. 
6- Vérifications 
- de la perméabilité nasale 
- examen bucco dentaire 
- acuité visuelle et auditive. 
7 - L’examen cardiorespiratoire: 
TA; fréquence cardiaque; auscultation des orifices du coeur; palpation des pouls périphériques; ECG (électrocardiogramme) de repos. 
8- Les épreuves fonctionnelles 
- test de détente verticale pour l’explosivité. 
- test de Martinet (20 flexions de jambes avec prise de la TA en fin d'exercice) ou de Ruffier- Dickson ( 30 flexions de jambes et prise de la fréquence cardiaque avant, en fin d’effort et après récupération d’une minute). 
- épreuve aérobie sous-maximale d’Astrand sur bicyclette ergométrique 
(pédaler pendant 6 minutes à puissance constante, après échauffement préalable, jusqu’à l’obtention d’une fréquence cardiaque stable voisine de 140 pulsations par minute, la dernière minute de l'exercice). 



9-Peuvent être proposés aussi à partir de la catégorie Cadet des tests plus spécifiques comme:
- le test de force/vitesse sur bicyclette ergométrique (étalonnée) en pédalant avec la plus grande fréquence possible contre une résistance élevée pendant quelques secondes (de 5 à 8 secondes. Il teste la filière anaérobie alactique.
- le test de Wingate, le sujet pédalant le plus vite possible pendant 30 secondes contre une résistance variable en fonction de l’âge ( il teste la filière anaérobie lactique et alactique jusqu'au pic de courbe vers 7 à 8 secondes d'effort maximal).

 Les 1ères secondes du test de Wingate jusqu'au pic de puissance explorent la relation force/vitesse.
NB: il est toujours possible à partir de la catégorie minime de proposer si l'on dispose de matériel adapté ( tapis Mercury) et d'un environnement sécurisé, le Test de Bruce modifié en interrompant le test lorsque la fréquence cardiaque atteint 170 battements par minute.
Durée palier (min) - Vitesse (km/h) - Pente (%)
          1er palier:         3 2.7 0
          2ème palier:    3 2.7 5
          3ème palier:    3 2.7 10
          4ème palier:    3 4 12
          5ème palier:    3 5.4 14
          6ème palier:    3 6.7 16
          7ème palier:    3 8 18
          8ème palier:    3 8.8 20
          9ème palier:    3 9.6 22
10-Les tests de terrain
- un seul test de terrain des Benjamins jusqu’ aux Juniors est incontournable, même s’il est imparfait à cause de la méconnaissance de l’allure de course, du stress et du degré de motivation qui influencent les résultats: c'est le test de Cooper qui explore les qualités aérobies (endurance générale); il consiste à faire courir la plus grande distance possible en 12 minutes.
- deux tests d'élasticité: le Squat-jump à partir d'une position accroupie à 90° qui ne teste que l'aspect contractile et le Countermovement-jump à partir de la position debout suivie d'une flexion-extension.
NB : dans le Rugby adulte comme en course à pied, la meilleure façon de tester les qualités d'endurance sera d'évaluer la Vitesse maximale aérobie (VMA) à partir du demi test de Cooper sur 6 minutes (le plus facile à mettre en place) ou du Vam-éval de Cazorla et Luc Léger; c'est la VMA qui permet d'atteindre la consommation maximale d'oxygène (VO2 Max) ou la PMA (puissance maximale aérobie).
Pendant un match, il s'agira pour le joueur et ses partenaires, de maintenir une fraction de leur VMA la plus élevée possible, c'est l'endurance maximale aérobie (EMA). 
Un autre facteur intervient également c'est la notion de seuil ventilatoire: à partir d'1 certain rythme de jeu, le volume d'air expiré et donc le volume rejeté de CO2 va être supérieur à la consommation d'oxygène et le quotient respiratoire ( VCO2 / VO2) ne sera plus égal à 1; c'est le seuil ventilatoire qui une fois franchi verra les lactates s'accumuler et le rythme du match ralentir. 
Chez les jeunes et moins jeunes: test de Cooper ou demi- Cooper, tests de détente verticale (les 2 tests proposés par Bosco), épreuve d'Astrand et test de Wingate sont nécessaires et suffisants pour explorer le potentiel physique d'un joueur; ces différents tests balayant les 3 filières intervenant dans la pratique du rugby (les 2 filières anaérobies et la filière aérobie).
NB: pour plus de précisions, se référer dans le Sommaire à la Biologie de la performance physique.
LE DEPISTAGE CARDIO-VASCULAIRE 
Il est possible lors de cet examen d’aptitude de dépister certaines cardiopathies frustes généralement assez bien tolérées fonctionnellement.
Mais c'est la découverte d’anomalies isolées qui posent le plus de problèmes diagnostiques.
I/ Découverte d’un souffle cardiaque isolé 
Rappelons pour le lecteur non médecin, qu’un souffle est un bruit anormal perçu à l’auscultation cardiaque, surajouté par rapport aux 2 bruits perçus lors d’une auscultation normale (au début et à la fin de la systole qui correspond à la contraction du muscle cardiaque). 
1- le plus souvent il va s’agir de souffles fonctionnels systoliques de siège méso-cardiaque ou à la base du cœur et dont la valeur est nulle sur le plan lésionnel. Ils sont généralement peu intenses et n’irradient pas. Leur perception est variable au changement de position. L’activité physique leur est favorable. 
2- quelquefois un souffle peut être perçu immédiatement après les 2 bruits du cœur, c’est un souffle diastolique toujours pathologique, le plus souvent d’insuffisance aortique. 
3- d’autres souffles systoliques dits lésionnels par rapport aux souffles fonctionnels sont foncièrement différents. Ils sont forts et permanents et occupent un des 4 foyers d’auscultation et ont des irradiations caractéristiques (de la pointe du coeur à l’aisselle pour l’insuffisance mitrale; de la base du coeur et irradiant vers le cou pour le rétrécissement aortique). 
4- la cardiomyopathie obstructive (CMO) représente la contre-indication absolue à la poursuite de toute activité sportive; le risque de syncope ou de mort subite potentielle est très élevé dans la CMO; sa détection peut se faire lors de cette visite d’aptitude, le signe d’appel est la découverte d’un souffle systolique méso-cardiaque d’allure pseudo fonctionnelle. Le diagnostic de certitude sera confirmé par le spécialiste cardiologue qui réalisera une échocardiographie++. 
5- le prolapsus de la valve mitrale touche 10% de la population; il se présente souvent comme un souffle fonctionnel ; il n’y a également pas de problème de tolérance à l’effort; un avis cardiologique avec échocardiographie est quand même nécessaire, un risque de trouble du rythme étant toujours possible. 
II/ Découverte d’une HTA isolée 
Une hypertension artérielle isolée chez un enfant est toujours pathologique et le recours au cardiologue doit être systématique. 
Si la palpation simultanée des pouls est très asymétrique: le pouls huméral ample et le pouls fémoral quasi imperceptible, c’est vraisemblablement une coarctation aortique. 
LE DEPISTAGE OSTEO-ARTICULAIRE 
Il n’est pas rare dans cette tranche d'âge de dépister des dystrophies osseuses de croissance. Nous renvoyons le lecteur au chapitre sur les ostéo-chondroses de l’enfant. 
En ce qui concerne les fractures et les arrachements apophysaires, ce sont des lésions traumatiques qui sortent du cadre du dépistage. 
A noter également lors de ces visites d'aptitude, la constatation de séquelles d'entorses de cheville, des articulations métacarpo-phalangiennes du pouce, des inter-phalangiennes des doigts, de traumatismes de l'épaule au niveau des acromio-claviculaires et du bourrelet glénoïdien, d'accidents musculaires dont le médecin doit s'assurer qu'ils sont parfaitement cicatrisés et correctement rééduqués sur le plan proprioceptif pour ne pas nuire à la poursuite de la pratique du rugby. 
Quant aux tendinites, nous rappelons qu'elles n'existent pas chez l'enfant bien que la symptomatologie puisse prendre une allure pseudo tendineuse.
CONCLUSION
 Cette visite d'aptitude de début de saison sportive est essentielle:
- c'est une sécurité avant tout pour les familles,  pour l'enfant ou l'adolescent de se savoir en bonne santé et de pouvoir se consacrer en toute confiance à l'apprentissage de ce sport magnifique et exigent, bénéfique au quotidien ainsi que dans leur future vie d'adulte responsable et qui leur laissera pour leurs vieux jours des souvenirs plein la tête.
- c'est rassurant pour les éducateurs qui peuvent dispenser leurs savoir faire sans arrière pensée. 
- c'est une garantie pour l'équipe dirigeante de ne pas avoir à gérer dans l'urgence un accident de santé aigu. 
- c'est une lourde responsabilité pour le médecin de club de s'assurer de la bonne santé des enfants et des adolescents qui lui sont confiés par l'encadrement, tellement les pièges médicaux sont nombreux et terribles les conséquences si une pathologie potentiellement dangereuse parvenait à échapper à leur vigilance. 
- enfin c'est un honneur pour tous les acteurs de la filière enfants et adolescents d'appartenir et de servir l'USAP Association avec rigueur et désintéressement.
Les différentes équipes de l'école de rugby de l'USAP et des cadets, saison 2012-2013


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