Préalables à lire par tous ceux qui désirent échanger avec l'auteur +++:

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Merci à tous les visiteurs de respecter ces principes et de ne pas se cacher derrière un anonymat, potentiellement source de dérives.

Avis à lire par tous les lecteurs:

"Un médecin du sport vous informe" répond à la demande de nombreux confrères, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout le long de ma vie professionnelle, auprès d'enseignants remarquables, connaissances sans cesse actualisées que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, images qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, ces images seront retirées.

Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, mais il n'est pas question pour l'auteur de tergiverser ou de se taire, quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive, les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême, davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants, qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog majoritairement consacré à la traumatologie sportive est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" et s'il y a une chose à retenir de leur enseignement, c'est que dans l'établissement d'un diagnostic, l'examen clinique, qui vient à la suite d'un bon interrogatoire, reste l'élément incontournable de la démarche médicale.

Hommage aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes et actuellement dirigée par son fils, le Dr Jean Yves Maigne. Je n'oublie pas non plus le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

A tous les sportifs et à tous ceux qui présentent des tendinopathies de l'épaule, du coude, du genou, de la cheville et des claquages musculaires des muscles ischio-jambiers, droit fémoral, adducteurs et jumeau interne du mollet, je recommande vivement la lecture de l'article "bases médicales des blessures tendino-périostées et musculaires en Athlétisme", la même problématique affecte les pratiquants des autres disciplines sportives et toutes les personnes actives.

Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental, ligue Occitanie et fédération française d’Athlétisme.

vendredi 26 avril 2013

La mémoire et ses troubles, la maladie d'Alzheimer, le MCI (prédémence) et les autres démences

La mémoire et ses troubles; la maladie d'Alzheimer, le MCI (pré-démence) et les autres démences.
I- La mémoire
La mémoire est la faculté cognitive qui permet l'acquisition d'informations, leur conservation et leur utilisation ultérieure sous forme de souvenirs, de savoirs, ou d'habiletés. Elle est avec l'Attention, le tonus de la cognition.
Alors que sur le plan cognitif on recense une vingtaine de mémoires, on considère actuellement le cerveau dans sa globalité comme un système mnésique interconnecté et se modifiant au grès des expériences. Dans cette approche nouvelle, la mémoire n'est qu'une interaction entre le présent et les expériences passées de toutes sortes, fruit de l'apprentissage, qui s'inscrivent sous forme d'engrammes (traces mnésiques) codés puis stockés dans un réseau neuronique cérébral qui peuvent être rappelés à court terme puis reconstruits pour une consolidation à long terme.
Il n'est pas normal d'oublier ni d'oublier que l'on oublie et l'originalité d' un trouble de la mémoire, tient au fait que le trouble a une grande apparence de normalité, mais provoque des troubles importants dans les tests et dans les situations abstraites comme peut l'être la situation scolaire, alors que les sujets sont suffisamment adaptés en situation concrète et connue. C'est pourquoi on qualifie les troubles mnésiques  de handicap invisible, que les modèles théoriques au moyen des différents tests permettent de démasquer.



A- La localisation de la mémoire est hémisphérique et sous corticale:
- elle est  hémisphérique interne,  hippocampique (circuit de Papez) pour la reconnaissance (encodage et stockage) et amygdalienne (circuit parallèle au Papez).
- préfrontale et sous corticale pour le rappel
- hémisphérique gauche pour le matériel verbal
- hémisphérique droite pour le visuo-spatial.
Le circuit de Papez (hippocampo-mamillo-thalamo-cingulaire, à la face interne du cerveau  est nécessaire à l'encodage, à la consolidation et à la récupération de l'information.
 Le stockage se fait dans des réseaux distribués dans le néocortex.


Schématiquement la mémorisation repose sur l'encodage (ou enregistrement) des informations (engrammes), leur stockage et leur consolidation; puis sur la récupération des informations. 

                     

B- Les différentes sortes de mémoires
Très schématiquement:
- la mémoire autobiographique
- la mémoire primaire de restitution immédiate et secondaire nécessitant un effort de rappel
-  la mémoire sensorielle ultracourte
- la mémoire à court terme (MCT): encodage, stockage, restitution à court terme et mesurable par empan de chiffres, de lettres, mots, images, à l'endroit, à l'envers.
- la mémoire à long terme (MLT) dont la MCT n'est pas le passage obligé et ses 2 modalités: mémoire explicite, déclarative, épisodique localisée dans le circuit de Papez et la mémoire implicite, non déclarative, procédurale localisée dans le circuit Amygdale- Thalamus - Cingulum, parallèle au circuit de Papez.
- la mémoire sémantique : mémoire des connaissances, des concepts, sémantique personnelle (noms des amis, etc.).
- la mémoire épisodique : mémoire d'épisodes, d'événements vécus par le sujet, pour lesquels il peut rappeler le contexte spatio-temporel et émotionnel de survenue.
 Cette mémoire épisodique est très altérée dans les atteintes neurologiques et en particulier dans la maladie d'Alxheimer.
- la mémoire de travail : mémoire permettant le maintien temporaire (90 secondes) de l'information « à court terme » et sa manipulation.
- la mémoire procédurale des automatismes, des habiletés visuo-motrices, du savoir faire (conduite vélo et automobile) et cognitives (tables de multiplication); la mémoire procédurale est épargnée par le vieillissement normal et pathologique; elle se présente sous 2 modalités principales: les habiletés anciennes maîtrisées et les habiletés nouvelles nécessitant du temps et un apprentissage et élément principal de la prise en charge de la réinsertion professionnelle.
- la mémoire prospective capitale pour l'autonomie ou capacité à se souvenir des choses que l'on a prévu de faire ( penser à acheter du café, transmettre un message, sortir la tarte du four, prendre ses médicaments). Elle est chrono dépendante avec un délai entre l'intention et la réalisation (se faire aider par post- its, pense-bêtes, agendas). 
Elle fait intervenir les fonctions exécutives, la motivation  et la mémoire épisodique.
 Elle est explorée en clinique en proposant au sujet examiné de récupérer en fin de séance d'évaluation un objet lui appartenant, par exemple sa propre montre.
- la métamémoire de ses propres facultés mnésiques
- la mémoire perspective utile en vie quotidienne pour l'autonomie et la planification du futur.
II- Les troubles de la mémoire
 Dans l'acception commune et médicale, les troubles de la mémoire correspondent à l'atteinte prédominante de la mémoire épisodique de façon antérograde
 (avec un débord rétrograde plus ou moins important). 
Ils représentent une des séquelles les plus fréquentes après  atteinte cérébrale et ont un fort retentissement sur la vie socio-professionnelle, mais curieusement ne font pas spécialement l'objet de doléance de la part des patients, un peu plus de la part de leur entourage. Ils constituent avec les troubles dysexécutifs un handicap invisible sous estimé sur le plan médico-légal. 

                   

 Evaluation des troubles mnésiques 
L' évaluation de ces troubles est une étape cruciale en neuro-psychologie.
La démarche repose sur les modèles traditionnels qui décrivent la mémoire comme 1 suite d'étapes dont les traitements sont autonomes et spécialisés. 
Ce sont des systèmes de mémoire indépendants les uns des autres et séquentiels, chacun étant spécialisé dans le stockage d'un type particulier d'information. 
Vers les années 80 sont apparus des modèles épisodiques ou à traces multiples conservés par la  mémoire à long terme.
 Cette démarche d'évaluation classique de la mémoire garde en clinique tout son intérêt.
 L'examen 
Les troubles mnésiques sont évoqués face à des oublis des faits et événements rapportés par le patient ou son entourage. 
Leur examen repose sur l'entretien avec le patient et son entourage proche , dont le témoignage est ici essentiel.
 On examine successivement :
1-La mémoire en situation de vie quotidienne (celle dont se plaignent un peu les malades et/ou surtout leur entourage): présence d'oublis dans les activités courantes (discussion, livre, film, prise du traitement, dépenses, rendez-vous, sortie, déplacement, lieu de rangement et pertes d'affaires).
 On fait préciser les modalités d'installation, la durée d'évolution, la progression éventuelle, le retentissement en terme d'autonomie (simple gêne, nécessité d'aide-mémoire, nécessité d'une supervision des activités par un tiers).
2- La mémoire autobiographique, tant pour les faits récents « qu'avez-vous fait le week-end dernier ? », que pour les faits plus anciens, ex « où avez-vous passé vos dernières vacances » ?
3- La mémoire sociale ou collective (actualité politique nationale et internationale, journal local).
4- La mémoire sémantique (capitale de l'Italie, connaissances professionnelles).
Cet entretien est utilement complété par l'étude des apprentissages: le test des 15 mots de Rey permet de dresser une courbe d'apprentissage et le rappel différé.
2- Les tests de mémoire: il existe de très nombreux tests de mémoire globaux et d'autres plus spécifiques que nous ne détaillerons pas.
IV- Formes cliniques des amnésies
1-Le syndrome amnésique comprend:
- une amnésie antérograde (de nature préférentiellement épisodique), concernant la mémoire à long terme, ayant une répercussion sévère, un débord rétrograde plus ou moins important, alors que les autres fonctions cognitives sont conservées. 
Il peut exister ou non des signes « positifs » ; fabulations, fausses reconnaissances. L'amnésie antérograde (liée à une lésion ou à une dysfonction du circuit de Papez), comporte un oubli des événements survenus après la constitution de l'amnésie.
 - une amnésie rétrograde  faite de l'oubli des événements survenus avant la constitution de l'amnésie.
2- L' amnésie hippocampique : amnésie antérograde (telle que décrite dans le syndrome amnésique), sans signes « positifs » et sans amélioration du rappel par l'indiçage.
3- Le syndrome de Korsakoff (amnésie diencéphalique): à l'oubli à mesure, s'associent une désorientation temporo-spatiale, des fabulations et des fausses reconnaissances.
4- L' ictus amnésique: de mécanisme inconnu; il s'agit d'un épisode de survenue brutale, spontané ou non (stress, traumatisme crânien) au cours duquel le sujet oublie à mesure toute information. D'où, fait caractéristique, des questions itératives
 (malgré les réponses données par l'entourage) sur le jour, l'heure, les activités récentes.
 Le comportement est parfaitement adapté (l'activité professionnelle par exemple peut être poursuivie). L'épisode dure de 4 à 24 h.
 Le sujet garde une amnésie lacunaire de l'épisode qui ne se reproduit que rarement et il existe un débord rétrograde plus ou moins marqué.
5- L'amnésie lacunaire : oubli des événements survenus durant une période donnée, volontiers observée après une confusion, un ictus amnésique, ou une crise épileptique.
6- Les amnésies psychogènes (d'origine psychique) : oubli d'un contenu ou d'une période plus ou moins longue dans un contexte de tension psychique (stress traumatique, conversion) que l'on peut avoir du mal à mettre en évidence. C'est une amnésie rétrograde isolée. 
7- On peut en rapprocher les amnésies dites dissociatives réalisant une amnésie rétrograde massive,  le sujet s'apparentant à un « voyageur sans bagages » avec perte de  son identité.
 Le trouble porte surtout sur la mémoire épisodique.
8- Les plaintes mnésiques névrotiques ou anxieuses avec ou sans dépression, très fréquente (crainte d'avoir une maladie d'Alzheimer). 
Le sujet décrit un « doute cognitif ». Le rappel d'une liste de mots est facilité par l'indiçage.
9- Il existe de rares phénomènes dits paramnésiques (fait de revivre des tranches du passé comme présentes), paramnésies épileptiques (déjà vu ou déjà vécu, tranches de mémoire panoramique, dans les épilepsies temporales) et déplacement temporel dans l'ictus amnésique.
V- Rééducation des troubles de la mémoire.
1- Rééducation traditionnelle empirique par la lecture ou par des exercices à répéter.
2- Rééducation par facilitation à partir d'images, de visages etc.
3- Rééducation palliative par aides externes: ordinateurs, agendas etc.
4- Dans les troubles de la mémoire d'origine post traumatique chez des adultes actifs, une réinsertion professionnelle précoce est recommandée y compris sur des postes à responsabilités, malgré des tests cognitifs  qui peuvent rester très perturbés et une gêne persistante en vie quotidienne est rendu possible par une rééducation appropriée, une prise en charge qui implique la famille du sujet qui doit être d'un soutien sans faille et une réinsertion qui peut passer par des stages ergothérapiques en entreprise.
III- Le malade Alzheimer
A- Généralités
 Le cerveau ne vieillissant que très peu, l'Alzheimer correspond à un trouble de la mémoire, associé à un ou plusieurs autres troubles cognitifs: aphasie, apraxie, agnosie ou syndrome dysexécutif. Il est précédé par un trouble du comportement.
Le malade Alzheimer n'a pas conscience de son trouble, il est anosognosique.
Le retentissement sur la vie quotidienne est important, c'est la 1 ère cause de dépendance de la personne âgée: 200 000 cas /an en France et 400 nouveaux cas par jour.
Les facteurs de risque: les facteurs génétiques sont inférieurs à 0,5%; le vieillissement intervient :10% ont moins de 60 ans; 3% ont 65 ans; et 90% plus de 70 ans (20% des plus de 85 ans sont atteints); les femmes sont plus touchées que les hommes; le niveau socio-culturel ne fait que retarder l'expression de la maladie et une fois installée la progression de l'A est rapide; la morbidité vasculaire est un facteur favorisant: HTA, diabète, hypercholestérolémie, tabagisme; les traumatismes crânio-cérébraux sont favorisants surtout s'ils sont répétés (boxe); l'alcoolisme au delà de 2 verres par jour est favorisant; certains métaux sont toxiques (aluminium); la mauvaise alimentation joue aussi et le régime de type méditerranéen protège.
Comme pour les autres troubles cognitifs, la localisation du trouble est dans le cortex cérébral: la localisation de départ siège dans l'hippocampe puis s'étend progressivement.


imagerie de la perte dans Alzheimer

Il existe un autre type de démence corticale, la démence fronto- temporale (DFT).
Les autres causes de démence sont dans le sous cortex: démence à corps de Léwy, Parkinson, ou sont d'origine vasculaire (démence artériopathique).
B- Le diagnostic est clinique et para-clinique et seulement la moitié des personnes atteintes sont diagnostiquées; le retard diagnostique est en moyenne de 3 ans, les troubles mnésiques étant mis au début sur le compte du vieillissement alors que nous l'avons dit, le cerveau vieillit peu; dès lors, il faut au moindre signe, effectuer le test MMS ou mieux consulter un spécialiste mémoire que l'on trouve très facilement dans tout bon service hospitalier.
Le siège des lésions est cortical, puis s'étend ( suivi par l'imagerie IRM).
Sur le plan histologique, on note la présence de plaques séniles qui sont des amas fibrillaires amyloïdes et de la dégénérescence neuro-fibrillaire du système de la mémoire avec présence de protéine Tau.
L'évolution est progressive et irréversible. La cause est inconnue. Il n'y a ni traitement préventif, ni curatif.
La maladie commence tôt et évolue sur X années et à partir de 45-50 ans tout le monde est concerné.
C'est la multiplication des lésions qui fait la maladie: au départ il y a un stade pré-clinique asymptomatique pré-MCI (trouble cognitif léger amnésique) puis MCI, puis Alzheimer; c'est un continuum anatomo-clinique.
Clinique
Le début est insidieux, progressif, difficile à préciser.
- Le signe cardinal est le trouble de la mémoire+++, d'abord pour les informations nouvelles (de la veille), puis de plus en plus il y a perte de la mémoire autobiographique.
Le malade A, répète les questions et oublie les réponses, oublie qu'il oublie, minimise, n'a pas conscience de son trouble; c'est l'entourage qui s'en rend compte en premier 
(le conjoint, les enfants).
- Autre signe majeur, le trouble du comportement:  la personnalité se modifie, elle s'inverse ou s'accentue. Un désintérêt apparaît, avec repli sur soi, baisse des émotions, perte d'initiative, irritabilité.
Les autres troubles: 
- Les troubles de l'orientation dans le temps avec inversion jour/nuit et dans l'espace pour les lieux familiers: l'A tourne en rond dans sa chambre qu'il ne reconnaît pas comme telle.
- Les troubles du langage à l'oral et à l'écrit.
- Les troubles de la gestuelle (praxies) pour des objets de plus en plus familiers.
- Les troubles des gnosies: des personnes, des visages, des objets.
- Les troubles des fonctions exécutives: du jugement, du raisonnement, de la logique, du calcul, de l'alternance des tâches.
L'évolution est inexorable, le risque potentiel de chute est élevé, la détérioration intellectuelle est de plus en plus pregnante, le trouble du comportement s'accentue: agitation, agressivité, délire, apathie.
Le dépistage se fera sur des signes d'alerte: petites modifications du comportement et de la mémoire qui retentissent sur la vie quotidienne: la gestion de l'argent, l'utilisation du téléphone et des moyens de transport.
Les tests: le MMS est inférieur à 26, test de l'horloge, les 5 mots de Dubois, l'indice de Katz, l'échelle instrumentale IADL.
Les bilans neuro-psychologiques mettent en évidence un trouble du stockage hippocampique (la récupération de l'information est sous-corticale).
Les autres bilans du langage et de la communication, biologique et Imagerie.
Les 5 mots de Dubois avec contrôle de l'encodage avec rappel immédiat, puis tâche diversive, puis rappel (si ce dernier est amélioré par l'indiçage, c'est que la lésion est sous corticale; si le rappel est très dégradé et non amélioré par l'indiçage, c'est que la lésion est corticale).
fleur: mimosa
fruit: abricot
animal: animal
vêtement: chemise
instrument: accordéon.
Le test de l'horloge: dessiner 1 rond, puis mettre les chiffres; on teste la fluidité par le chronomètre  et la gestuelle (praxies).
L' imagerie IRM: les lésions sont sur l'hippocampe.
L'intérêt du dépistage précoce, c'est de mettre en place un plan de soins et d'aide:
- le traitement spécifique: Aricept, Réminyl, Ebixa en évitant la iatrogénie: le Ditropan est délétère et il faut préférer le Cérys.
- le soutien psychologique et les psychotropes qui évitent les situations de crise: confusion et conduites dangereuses autodestructives.
IV- Le MCI prédémentiel 
Le MCI prédémentiel est proche d'un trouble cognitif; il ne retentit pas comme l'A sur la vie quotidienne; sur l'IRM: la lésion est sur l'hippocampe qui est atrophique; le déficit cholinergique est faible et aucun traitement ne marche.
V- Les associations et le diagnostic différentiel
1- la maladie de Parkinson (représente t'il un continuum moteur par rapport à l'A?)
2- la démence à corps de Léwy: l'évolution est fluctuante++ et les chutes nombreuses.
3- les démences vasculaires: elles ont les mêmes critères que l'A, associant 2 troubles cognitifs et un retentissement important sur la vie quotidienne après 6 mois d'évolution. Elles s'en différencient par le début qui fait suite à un évênement vasculaire inférieur à 3 mois; il y a des fluctuations, moins d'anosognosies et plus de chutes; il y a des signes neurologiques focaux; le profil cognitif est de type cortico-frontal: baisse de la concentration et de l'attention.
4- la DMT (démence fronto-temporale) par atrophie du lobe frontal; il y a d'abord des troubles psychologiques, puis neurologiques et un syndrome frontal.
Conclusion pour bien communiquer avec le malade Alzheimer
1- bien se positionner en face de l'A pour un bon contact visuel.
2- attirer son attention en parlant posément et distinctement.
3- se monter bienveillant avec l'A.
4- le vouvoyer.
5- prendre son temps avec lui.
6- s'assurer que la vue et l'audition de l'A est correcte.
7- lui adresser des mots et des messages simples sans l'infantiliser avec 1 message par phrase.
8- ne pas interrompre l'A quand il s'exprime.
9- utiliser au besoin des gestes pour se faire comprendre.
10- savoir que l'A a des jours avec et des jours sans.

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