Introduction
Lecteurs, vous avez la possibilité d'échanger avec l'auteur, praticien hospitalier expérimenté, spécialiste en médecine physique et réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie et Pr de sport et musculation DE. Dr Louis Pallure.

Préalables à lire par tous ceux qui désirent échanger avec l'auteur +++:

- il faut pour que l'auteur réponde aux questions qui lui sont posées, qu'il y ait, et c'est la moindre des choses au moins un prénom, que la question soit posée au bon endroit, c'est à dire sur l'article du blog correspondant à la question posée (sans ces deux préalables, l'auteur ne répondra à aucune question +++++).

- la réponse de l'auteur sera d'autant plus pertinente que la demande d'information où la où les questions posées par les visiteurs du blog soient le plus possible concises et formulées clairement et qu'elles contiennent des renseignements cliniques, on ne soigne pas des images mais une symptomatologie clinique +++.

- souvent les questions posées par les visiteurs sont redondantes, alors qu'elles sont le plus souvent clairement développées dans le texte de l'article où dans les commentaires qui font suite aux articles; l'auteur recommande avant de poser une question, de lire attentivement l'article et les différents commentaires qui le suivent ++.

- ce blog mis gratuitement à la disposition de tous et sans recours à la publicité a été conçu essentiellement pour informer, éduquer les lecteurs ++, avec possibilité d'échanger avec l'auteur sur une pathologie ou un problème d’entraînement et ce uniquement par l'intermédiaire du blog et non par l'intermédiaire des réseaux sociaux (facebook, messenger ou linkedin) ou par téléphone ou boite mail +++.

- enfin ce blog d'information ne saurait être un lieu d'expression d’une quelconque insatisfaction où agressivité envers quiconque où d'échanges d'avis entre lecteurs sur leurs pathologies respectives.

Merci à tous les visiteurs de respecter ces principes et de ne pas se cacher derrière un anonymat, potentiellement source de dérives +++.

Avis à lire par tous les lecteurs:

Les premiers articles du blog "Un médecin du sport vous informe" datent de 2013, mais la plupart des articles sont mis à jour pour pouvoir coller aux progrè médicaux. Ce blog inter-actif répond à la demande de nombreux confrères, kinésithérapeutes, étudiants en médecine et en STAPS, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout le long de ma vie professionnelle, auprès d'enseignants remarquables, connaissances sans cesse actualisées que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, images qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, ces images seront retirées.

Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, mais il n'est pas question pour l'auteur de tergiverser ou de se taire, quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive, les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême, davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants, qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog majoritairement consacré à la traumatologie sportive, est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" et s'il y a une chose à retenir de leur enseignement, c'est que dans l'établissement d'un diagnostic, l'examen clinique, qui vient à la suite d'un bon interrogatoire, reste l'élément incontournable de la démarche médicale. Toutefois dans le sport de haut niveau et guidé par la clinique, l'imagerie moderne est incontournable : radiographie conventionnelle, système EOS en trois dimensions pour les troubles de la statique rachidienne, échographie avec un appareillage moderne et des confrères bien formés, scanner incontournable dans tous les problèmes osseux et enfin IRM 3 Tesla, le Tesla étant l'unité de mesure qui définit le champ magnétique d'un aimant; plus le chiffre de Tesla est élevé et plus le champ magnétique est puissant ("à haut champ") et plus les détails des images sont fins et la qualité optimale.

Hommage aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes et actuellement dirigée par son fils, le Dr Jean Yves Maigne. Je n'oublie pas non plus le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

A tous les sportifs qui présentent des pathologies de surcharge (sur-utilisation ou d'over-use des anglo-saxons) : tendinopathies d'épaules, coudes, genoux, chevilles, claquages musculaires des ischio-jambiers, des droits fémoraux, des adducteurs et des jumeaux internes du mollet, des périostites, des pubalgies, des ostéodystrophies de croissance chez les plus jeunes (maladie d'Osgood -Schlatter, de Sever, etc) je recommande vivement la lecture des articles spécifiques consacrés aux blessures de surcharge et aux bases médicales des blessures tendino-périostées et musculaires en Athlétisme. Une relation entre ce type de blessures et la colonne vertébrale peut être cliniquement établie à partir des points métamériques de Lesage (même si les douleurs vertébrales et l'imagerie restent longtemps négatives, ce qui ne facilite pas le diagnostic) et une prise en charge thérapeutique plus adéquate et des mesures préventives peuvent être mises en place, afin de diminuer leurs fréquences.

Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental, ligue Occitanie et Fédération Française d’Athlétisme.

samedi 9 novembre 2019

Le rachis cervical du Lanceur en Athlétisme
Résumé
La pratique (technique, entraînement général et spécifique, compétitions) à haut niveau des Lancers en Athlétisme sollicite de manière constante la colonne vertébrale cervicale des Lanceurs
La connaissance de son anatomie, de sa biomécanique et des différentes forces intervenant pour assurer sa stabilité et son équilibre sont un préalable indispensable à une bonne compréhension des différents mécanismes lésionnels, du diagnostic clinique, de la prise en charge thérapeutique et de la prévention des différentes pathologies cervicale des Lanceurs.
Un suivi médical régulier et des soins constants par des kinésithérapeutes du sport est fondamental pour tout Lanceur de haut niveau et de la précocité et de la précision du diagnostic lésionnel va dépendre la prise en charge la plus adéquate. 
Le traitement des différentes pathologies cervicales des Lanceurs est le plus souvent médical conservateur. Sa finalité est l’indolence et la récupération d'une bonne mobilité rachidienne cervicale et à cet effet les manipulations vertébrales y sont d'une efficacité redoutable. Toutefois leurs indications en raison de possibles anomalies anatomiques congénitales ou acquises du rachis cervical et du risque vasculaire lié à la présence des artères vertébrales qui le traverse de part en part, doivent être réfléchies et leurs applications toujours précédées d'un testing pré-manipulatif rigoureux et du respect des règles de sécurité édictées par la SOFMMOO (société française de médecine manuelle, orthopédie et ostéopathie). 
Des mesures préventives par un travail isométrique de gainage des muscles cervicaux en parallèle à l'entraînement physique et technique et une surveillance médicale régulière par le  médecin de terrain restent les meilleurs moyens pour ne pas tomber dans la blessure cervicale récurrente. 
Anatomie et Biomécanique


Le rachis cervical est particulièrement exposé dans les Lancers, de par :
- son anatomie assez singulière :
* présence d'un uncus au niveau de son plateau vertébral supérieur et apophyse épineuse bifide 
* présence de l'artère vertébrale qui le traverse de part en part
* proximité de la chaine nerveuse du système sympathique
- la possibilité de malformations vertébrales cervicales en particulier au niveau du rachis cervical supérieur (jonction cranio-rachidienne+++), que les médecins doivent traquer afin d'éviter maintes complications.
- sa très bonne mobilité inter-segmentaire (entre chaque vertèbre cervicale)
- les risques potentiels liés aux manipulations vertébrales cervicales (arme thérapeutique sans pareille mais qui ne saurait être laissée entre des mains peu expertes) dans le traitement des problèmes vertébraux cervicaux et dont les indications doivent être minutieusement réfléchies.

Les artères vertébrales se détachent des artères sous clavières, pour remonter dans le cou à travers les trous intertransversaires des vertèbres cervicales et passer dans le crâne pour vasculariser la partie postérieure du cerveau.

Cette artère vertébrale qui remonte dans le canal transversaire, avant de pénétrer dans le crâne au niveau de la 1ère vertèbre cervicale (C1) présente un trajet très sinueux et peut se trouver contrainte par toute manoeuvre thérapeutique (manipulation vertébrale cervicale++) intempestive sur le rachis cervical supérieur.


Cette artère vertébrale peut aussi être contrainte par la présence d'un monticule postérieur (anomalie osseuse ou fibreuse), le foramen arcualé, ou d'autres anomalies comme la fermeture de son canal transversaire au niveau de la 1ère vertèbre cervicale. Cette conformation anatomique, ainsi que les possibles anomalies vertébrales cervicales hautes font que toute manipulation vertébrale cervicale haute peut être potentiellement dangereuse.

Le système nerveux sympathique cervical supérieur (ganglion cervical supérieur) est proche du rachis cervical supérieur; il innerve les organes sensoriels (appareil audio-vestibulaire, yeux, pharynx, larynx, glandes salivaires, appareil lacrymal et nasal, etc.) de la face et peut se trouver contraint par des contractures cervicales hautes et se manifester cliniquement par des vertiges et bien d'autres manifestations neuro-sensorielles du syndrome de Barré et Liéou.

Risques potentiels des manipulations vertébrales cervicales et recommandations médicales :  le rachis cervical étant traversé par les deux artères vertébrales, cela rend toujours délicate toute manoeuvre manuelle (manipulations vertébrales cervicales +++); d'ou la nécessité absolue de respecter les recommandations médicales de la SOFMMOO (société française de médecine manuelle, orthopédie et ostéopathie).

La pathologie 
Les cervicalgies 
Ce sont des douleurs des régions du cou et de la nuque, quasi constantes chez les Lanceurs. Elles peuvent devenir gênantes et même invalidantes par certaines de leurs complications : céphalées (maux de tête), névralgies cervico-brachiales.
Elles siègent le plus souvent au niveau des étages les plus mobiles du rachis cervical: C4-C5, C5-C6 et C6-C7 (étages qui ont les plus hauts surplombs) et peuvent avoir un caractère aigu, c'est le fameux torticolis. 
Le plus souvent elles évoluent à bas bruit avec un tableau douloureux en règle modéré qui s'accompagne d'une limitation fonctionnelle en rotation homolatérale (du même côté que la douleur cervicale) et de contractures musculaires. 
Leur évolution se fait par poussées de cervicalgies douloureuses aigues sur un fond douloureux chronique.
La lésion originale vertébrale cervicale est une discopathie du disque intervertébral qui peut retentir sur les éléments de voisinage: nerf spinal, artère et veine vertébrales avec troubles vasculaires, système nerveux sympathique cervical avec symptomatologie de type Barré et Liéou = ensemble de manifestations neuro-sensorielles de type ophtalmologique, audio-vestibulaire, pharyngé (autant de signes trompeurs avec en particulier des vertiges) s'accompagnant de maux de tête . 

Vue schématique du rachis cervical (ici vu de profil). Il est soumis à d'importantes contraintes dans les lancers, source de douleurs, limitations d'amplitude du côté douloureux et pouvant se compliquer de névralgies quand les racines nerveuses qui s'échappent par les foramen de la colonne cervicale sont irritées

Radiographies de face et de profil du rachis cervical

Les névralgies cervico-brachiales (NCB) représentent déjà une complication de la pathologie cervicale

Topographie de la douleur en cas de névralgie d'une racine nerveuse cervicale. Cela correspond à une névralgie cervico-brachiale ou NCB, complication d'une cervicalgie avec irradiation brachiale, trajet spécifique sur un territoire cutané en rapport avec les racines nerveuses C5, C6, C7, C8, T1 et associant troubles sensitif, moteur et réflexe.

Les céphalées (maux de tête) d'origine rachidienne cervicale haute de Robert Maigne
Ces céphalées ont pour origine les 3 premières racines nerveuses cervicales dont les branches postérieures innervent le vertex (C3 est interne, C2 est médian, C1 est externe). En cas d'irritation des branches antérieures la palpation retrouve classiquement:
- des signes d’examen rachidien: empâtement douloureux du massif articulaire postérieur, habituellement C2-C3
- des signes crânio-faciaux: palper rouler douloureux avec pli cutané épaissi notamment au niveau du sourcil, de la tempe, de l’angle maxillaire inférieur, signe du shampoing à l’occiput et plus spécifiquement une zone cellulalgique pour C3 sur le sourcil et la joue du côté de la dysfonction cervicale; pour C2 sur la tempe; pour C1 en temporal sus et rétro auriculaire. Les douleurs localisées le plus souvent au-dessus des yeux et à l’arrière de la tête peuvent s'accompagner de nausées.

       

Les céphalées d’origine cervicale sont très fréquentes et les Lanceurs ont de plus en plus recours aux thérapeutiques manuelles, excepté s'il existe des contre-indications aux manipulations vertébrales cervicales.
A retenir:
Lorsqu’aucune affection organique n’est susceptible de prendre le pas sur une étiologie rachidienne fonctionnelle à ces maux de tête et si le bilan radiographique l’y autorise, un traitement manuel est indiqué qui devrait faire disparaître les signes fonctionnels et les signes d’examen physique. 

Vertiges et syndrome de Barré et Liéou
Le syndrome de Barré et Liéou est un ensemble de manifestations neuro-sensorielles de type ophtalmologique, audio-vestibulaire, pharyngé qui accompagnent les céphalées cervicales, liées à l'irritation du système nerveux sympathique cervical supérieur avec entre autres des vertiges. Ces symptômes apparaissent rarement tous ensemble. Leur combinaison de même que leur intensité varient selon chaque individu et peuvent inclure des:
- troubles vestibulaires: vertiges+++, étourdissements, particulièrement lors de mouvements rapides du cou, et sensation de perte d’équilibre.
- troubles de l'audition: sensation d’entendre moins bien et bourdonnements ou sifflements dans les oreilles (acouphènes).
- troubles visuels: fatigue visuelle, sensation d’avoir de la poussière dans les yeux ou de voir des petits points dansants.
- troubles pharyngés: sensation d’avoir quelque chose dans la gorge, difficulté à avaler
- troubles des sécrétions: avoir des chaleurs, une transpiration abondante, des sécrétions nasales et lacrymales.
- troubles cérébraux: difficulté à se concentrer, perte de mémoire, anxiété. 

L'arthrose cervicale (cervicarthrose) du vieux Lanceur
Cette cervicarthrose est:
- souvent muette avec juste une impression de grains de sable avec raideur progressive du cou.
- parfois symptomatique et se manifestant alors par des cervicalgies aigues ou chroniques, ou une NCB.
- possibilité de formes intriquées avec le syndrome de Barré et Liéou.  

Autre complication possible, rare mais sévère : la myélopathie cervicarthrosique  
Elle correspond a une compression lente de la moelle sur un ou plusieurs étages cervicaux par  dégénérescence des disques et des uncus des corps vertébraux cervicaux; elle touche le lanceur âgé avec un mode de début insidieux, parfois progressif, parfois brutal et iatrogène après manipulation cervicale intempestive ou secondaire à un traumatisme en hyper-extension.
Sur le plan clinique il y a association d'un syndrome lésionnel avec mono ou pluri radiculalgie cervico brachiale suivant le niveau de l'atteinte + un syndrome sous lésionnel : syndrome irritatif pyramidal + trouble sensitifs discrets : fourmillements et pseudo algie sciatique.



Les signes d'examen d'une myélopathie
Ils sont majorés à la fatigue , minorés par le repos; 2 signes sont à rechercher : les signes de Lhermitte : décharges électriques le long de la colonne vertébrale provoquées par la flexion de la tête et d'Aboulker (astéréognosie pour les mouvements fins comme se boutonner la chemise par exemple avec impossibilité d'effectuer ces gestes fins).
Signes négatifs : aucun signe d'atteinte supra-médullaire++ ; confirmation diagnostique par radio conventionnelle et IRM++.
Diagnostic différentiel :
La SLA (sclérose latérale amyotrophique) de Charcot avec présence de signes supra-médullaires bulbaires et pseudo-bulbaires.

Conclusion 
L’Athlétisme de haut niveau en général et les Lancers tout spécialement sont des activités sportives parmi les plus exigeantes qui soient et une école de patience. Derrière une performance de niveau international il y a, partagées avec les coachs et l’encadrement technique, des milliers et des milliers d’heures d’entraînement qui sollicitent les appareils ostéo-articulaire et cardio-vasculaire des Athlètes jusqu’à leur extrêmes limites. 
Les nombreuses blessures de surcharge (cervicalgies et lombalgies, périostites, pubalgies, tendinopathies, fractures de fatigue, dystrophies de croissance pour les plus jeunes) sont là pour nous rappeler que les limites physiologiques de résistance vertébrale et articulaire sont  franchies au détriment des disques intervertébraux, des articulations vertébrales postérieures, de l'isthme de L5 et des cartilages des principales articulations. 
Blessures que les staffs médicaux prennent en charge très efficacement quand il s’agit de primo-blessures, mais avec beaucoup plus de difficultés quand elles sont récurrentes. D’où l’impérieuse nécessité de les diagnostiquer dès les premiers signes, de les traiter avant qu’elles n’évoluent défavorablement et surtout de les prévenir. 
La prévention est l’affaire de toute la filière Haut Niveau et commence pour chaque Athlète par une hygiène de vie irréprochable au niveau alimentation, hydratation et sommeil. Le recours à des compléments alimentaires n’est jamais une nécessité et le dopage doit être combattu de toutes les manières possibles : contrôles sanguins et urinaires réguliers et inopinés, passeport biologique, campagnes de prévention, etc. Pour tout Lanceur nous avons vu le rôle essentiel de la posture dans la gestuelle technique et l’entraînement physique et l'intérêt d’être parfaitement gaîné qui ne se discute pas tellement c'est une évidence, si l’on veut tutoyer le très haut niveau. Nous insistons aussi sur les bienfaits d'un travail aérobie, d'un renforcement sur un mode excentrique des muscles rotateurs des ceintures et des 4 groupes musculaires les plus exposés aux claquages musculaires 
et ce, après étirements préalables et jamais à froid.
Au final et compte tenu du nombre et de la sévérité potentielle des blessures de surcharge  chez les Lanceurs, surtout quand elles relèvent de la chirurgie et comme l'on n'est jamais sûr de guérir à 100%, il serait judicieux d'observer une longue coupure à la fin de chaque saison sportive de manière à bien laisser cicatriser les blessures.
Dr Louis Pallure

Aucun commentaire:

Enregistrer un commentaire