Les lombalgies articulaires postérieures correspondent cliniquement à des douleurs lombaires généralement aigües, à point de départ précis lombaire bas, ressenties volontiers en position debout, se majorant en position d'hyper-extension, affectant une population plus âgée et au final bien différentes des lombalgies d'origine discale avec lesquelles elles peuvent cohabiter ou leur succéder et décrites comme étant des douleurs chroniques, en barre, diffuse, mal systématisées, de la zone lombo-fessière et affectant une population plus jeune
2 vertèbres vues de profil
Sur une vue de profil d'1 vertèbre, on distingue :
- en avant le disque intervertébral entre deux corps vertébraux, avec
son nucléus entouré de l'annulus
- au milieu le ligament longitudinal postérieur et le foramen ou trou de conjugaison par où vont s'échapper les branches des différents nerfs rachidiens
- en arrière les facettes des articulations inter-apophysaires postérieures, les apophyses épineuses et le ligament inter-épineux du segment vertébral postérieur.
Rappel anatomo-clinique
- au milieu le ligament longitudinal postérieur et le foramen ou trou de conjugaison par où vont s'échapper les branches des différents nerfs rachidiens
- en arrière les facettes des articulations inter-apophysaires postérieures, les apophyses épineuses et le ligament inter-épineux du segment vertébral postérieur.
L’arthrose facettaire ou arthrose zygapophysaire représente la
deuxième cause mécanique de lombalgie (la première est liée à la dégénérescence discale), en raison de la
riche innervation des capsules articulaires postérieures. La
dégénérescence articulaire entraînant une sagittalisation des facettes
et un cisaillement intervertébral.
A noter que cette arthrose facettaire peut parfois s'accompagner d'un kyste synovial intra-spinal (expansion capsulo-synoviale
articulaire postérieure dans le canal rachidien) siégeant le plus
souvent à l'étage L4-L5 et cause rare de radiculalgie dont le
diagnostic a été facilité par les progrès de l'imagerie scanner et IRM:
l'arthrographie postérieure complétée par l'injection intra-articulaire
de corticoïdes est un geste simple permettant de confirmer le
diagnostic, de soulager la radiculalgie et d'éviter l'exérèse
chirurgicale du kyste).
Anatomiquement
La douleur aigüe articulaire postérieure est véhiculée par la racine dorsale du nerf spinal qui prend en
charge les processus articulaires vertébraux. Quant au disque
intervertébral, il possède une double innervation à la fois par le système nerveux
sympathique (autonome) et par le système nerveux rachidien ou spinal
(somatique) et c'est une originalité propre au disque intervertébral
et il n'existe pas dans le corps d'autres structures ayant cette
double innervation.
Cliniquement
La lombalgie articulaire postérieure est décrite comme une douleur aiguë, bien localisée avec point de départ précis
et latéralisé dans le bas du dos, bien différente dans ses
caractéristiques de la lombalgie discale.
Les douleurs lombaires en position debout sont typiques de l'arthrose
postérieure et se majorent en extension. A l'examen physique, le
fait de positionner le sujet à plat ventre en travers de la table en
hyper-extension lombaire (en lui demandant de pousser sur ses membres
supérieurs pour redresser le tronc et creuser le bas du dos) déclanche
déjà des douleurs lombaires que la pression para-vertébrale postérieure
accentue (signe incontestable de l'origine articulaire postérieure de
ces lombalgies).
La palpation à deux travers de doigts de la ligne des épineuses est
très sensible et se majore en position d'hyperextension
Le nerf somatique rachidien (spinal)
Rappel de l'innervation des articulations interapophysaires lombaires qui
proviennent de la branche postérieure du nerf spinal (Lazorthes)
L'innervation des articulations vertébrales postérieures a été étudiée
sur cinq rachis par G. Lazorthes et J. Gaubert (compte rendu de
l'association des anatomistes, mars 1956, Lisbonne: "l'innervation des
articulations inter-apophysaires postérieures".
Les rameaux articulaires naissent de la branche postérieure du nerf
rachidien. Des trousseaux fibreux plaquent parfois cette branche postérieure sur
le plan osseux du col de l'apophyse articulaire inférieure et on peut compter en moyenne six rameaux articulaires qui se portent vers les articulaires supérieure et inférieure. Les
rameaux ascendants sont les moins nombreux; ils gagnent la capsule
articulaire en se dirigeant en haut et en arrière. Les rameaux
descendants sont plus nombreux (4 à 5 en moyenne), plus volumineux et
plus longs. Certains verticaux vont à l'interligne articulaire, d'autres
obliques abordent la partie inférieure de la capsule en passant sur sa
face externe. L'innervation de la charnière lombo-sacrée n’a rien de
particulier; les rameaux nerveux y sont moins nombreux et plus grêles
(explication du faible territoire cutané des racines du sciatique L5 et
S1).
Au niveau des rachis dorsal et lombaire, ni la chaîne du sympathique,
ni les nerfs sinu-vertébraux ne donnent des nerfs aux articulations
inter-apophysaires+++.
Schéma de l'innervation des facettes articulaires (d'après
Auteroche)
T: racine nerveuse
A: branche antérieure de la racine nerveuse
L: rameau latéral de la branche postérieure de la racine nerveuse
M: rameau médial de la branche nerveuse postérieure
S: articulation postérieure supérieure
I: articulation postérieure inférieure
1, 2, 3, 4, 5: rameaux nerveux articulaires issus de la racine (5), de la branche antérieure (4), de la branche postérieure (3, 2, 1)
A: branche antérieure de la racine nerveuse
L: rameau latéral de la branche postérieure de la racine nerveuse
M: rameau médial de la branche nerveuse postérieure
S: articulation postérieure supérieure
I: articulation postérieure inférieure
1, 2, 3, 4, 5: rameaux nerveux articulaires issus de la racine (5), de la branche antérieure (4), de la branche postérieure (3, 2, 1)
Traitement
Le syndrome facettaire relève habituellement d'un traitement classique: repos
relatif, antalgiques, AINS (lors des poussées congestives
facettaires), manipulations vertébrales et gymnastique médicale en
cyphose.
En cas de résistance à ces traitements simples, quand les douleurs aigües
sont récurrentes, le recours à des infiltrations scanno-guidées de
dérivés cortisonés des facettes est nécessaire.
Ce n'est uniquement qu'en cas d'échec de tous ces différents
traitements, qu'on peut être amené parfois à proposer à ces
patients une thermo-coagulation (rhizolyse) des facettes articulaires.
Cette thermo-coagulation va entraîner la dénervation des
petits nerfs des articulations postérieures et 7 fois sur 10
atténuer les douleurs lombaires, voire les faire disparaître dans
un délai d'une année; ces bons résultats peuvent se maintenir
pendant 5 ans, si la rhizolyse est suivie d'un programme de
restauration fonctionnelle du rachis avec gaînage
abdomino-lombaire et ré-entraînement à l'effort, réalisé au mieux
dans une Ecole du dos. Il n'y a aucune indication de rhizolyse quand les lombalgies sont
d'origine discale (insuffisance discale par déshydratation du
nucléus, hernie intra-discale du nucléus dans une fente annulaire avec
lumbago, entorse discale par déchirure partielle, protrusion discale par
déchirure quasi complète, hernie discale par extrusion dans le canal
rachidien) et dans les sténoses canalaires (canal lombaire rétréci)
avec périmètre de marche limité et douleurs lombaires qui s'atténuent
en légère anté - flexion du tronc (signe du caddie de supermarché
utilisé par le lombalgique qui s'appuie sur le caddie pour
soulager sa douleur).
Modalités d'une thermocoagulation articulaire postérieure
(rhizolyse)
Une thermo-coagulation consiste à détruire par chauffage à 80°, les rameaux
nerveux des facettes postérieures des vertèbres, afin de supprimer les
capteurs de la douleur des articulations vertébrales postérieures, supposées
être à l'origine des douleurs.
La thermo-coagulation améliore ainsi les lombalgies d'origine articulaire
postérieure correspondantes, (mais également parfois les douleurs sciatiques
en relâchant la racine nerveuse de son amarrage) et n'entraine aucun
affaiblissement des muscles du dos et ne modifie pas ou à peine, la
motricité ou la sensibilité.
L'intervention est réalisée au bloc opératoire et le geste sera effectué par guidage, sous anesthésie locale et sédation légère. Le patient est allongé sur le ventre, l'imagerie repère la zone à traiter, puis une anesthésie locale est réalisée. La sonde de radiofréquence est mise en place à travers une aiguille-guide, sous imagerie; après plusieurs tests de stimulation, le traitement est réalisé pendant 90 secondes à chaque niveau.
L'intervention est réalisée au bloc opératoire et le geste sera effectué par guidage, sous anesthésie locale et sédation légère. Le patient est allongé sur le ventre, l'imagerie repère la zone à traiter, puis une anesthésie locale est réalisée. La sonde de radiofréquence est mise en place à travers une aiguille-guide, sous imagerie; après plusieurs tests de stimulation, le traitement est réalisé pendant 90 secondes à chaque niveau.
La coopération du patient est essentielle, elle contribue à la rapidité
du geste et diminue les risques de douleurs et de complications.
L'anesthésie locale et la neurosédation permettent d'annihiler la douleur
sans que le patient soit totalement endormi; il peut ainsi répondre aux
questions posées par l'opérateur pour mieux coopérer. Le 1er lever est
effectué une heure plus tard, et une activité normale peut être reprise 3
jours plus tard.
Les résultats sont de l'ordre de 60 à 70% de bons et très bons résultats
à court terme (un an) sur les lombalgies d'origine articulaire postérieure
et les douleurs annexes. Cette procédure peut être renouvelée. C'est une
technique sans danger, les risques sont mineurs et exceptionnels.
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