Vraies et fausses sciatiques

 Dans une sciatique d'origine discale, la rhumatologie moderne a rendu presque obsolète le fameux conflit mécanique disco radiculaire de Sylvain De Sèze, au profit la plupart du temps d'un conflit chimique en rapport avec la production de substances inflammatoires en provenance du disque, les cytokines, avec formation d'un oedème local entraînant une irritation des racines du nerf sciatique : L5 ou S1. Le diagnostic différentiel avec l'aide de l'imagerie d'avec les autres vraies sciatiques et les fausses sciatiques reste un vrai régal pour tous les cliniciens du rachis. 

HD avec conflit mécanique disco-radiculaire

Rappel anatomique d'un étage intervertébral ou union entre deux vertèbres

Schéma d'un étage intervertébral en coupe

Avec d'avant en arrière: le ligament longitudinal antérieur, le disque intervertébral avec une portion centrale: le nucléus et une portion périphérique: l'annulus, le ligament longitudinal postérieur, le foramen ou trou de conjugaison par lequel s'échappent les racines nerveuses, le segment intervertébral postérieur avec le ligament jaune, les articulations postérieures, les apophyses épineuses, le ligament inter-épineux, le ligament supra-épineux.

A/ LES VRAIES SCIATIQUES

I/ LES SCIATIOUES DISCALES

Généralités : rappelons que le conflit disco-radiculaire n'est pas univoquément lié à une compression mécanique, mais peut être aussi d'origine chimique; toutefois, le conflit mécanique reste le mieux connu, c'est la hernie discale : HD.

HD = saillie focale dans I'espace épidural de matériel discal, généralement en provenance du nucléus; mais pour qu'il y ait sciatique il faut obligatoirement qu'il y ait conflit avec une des 2 racines du sciatique : c'est le fameux conflit disco/radiculaire de De Sèze.

HD de profil avec conflit mécanique disco-radiculaire

HD de face latérale avec conflit mécanique disco-radiculaire

Une HD est à différencier d'un bulgus qui est la traduction anatomique de la discopathie dont le bombement n'est plus focalisé mais diffus et symétrique et en principe non pathogène en dehors de toute sténose lombaire.

1/ Mécanisme lésionnel: effort de soulèvement avec torsion entraînant une fissure radiale qui s'étend du centre vers la périphérie du disque par laquelle va s'engager du matériel nucléaire.

Le mécanisme lésionnel d'une hernie discale est un mécanisme en flexion du tronc (schéma du haut) associé à une torsion. En antéflexion du tronc on peut visualiser que la partie antérieure du disque s'aplatit, ce qui entraîne une hyperpression dans le nucléus (qui n'est pas figuré dans le schéma) et la partie postérieure du nucléus peut filer vers l'arrière, si l'anneau discal est fissuré. 
Au contraire, en extension du tronc, la pression s'exerce sur la partie postérieure du disque et s'oppose en principe à ce que le nucléus file vers l'arrière. A noter que l'extension du tronc rétrécit le diamètre du foramen intervertébral (par lequel s'échappera racine nerveuse, tandis qu'en anteflexion du tronc, le diamètre du foramen s'élargit.

2/ Lésion = fissure radiale

- incomplète: le matériel nucléaire hernié va faire bomber l'Annulus Fibrosus dans l'espace épidural = protusion = HD contenue; dans 30% des cas asymptomatique.

- complète : le matériel nucléaire hernié fait irruption dans l'espace épidural = extrusion = HD (hernie discale) exclue sous ligamentaire ou trans ligamentaire si le ligament longitudinal postérieur est rompu ce qui est rare; seulement 1% sont asymptomatiques; la hernie est en général plus volumineuse et peut rester en regard du disque ou migrer vers le haut ou le bas et rester solidaire du disque ou s'en détacher (HD séquestrée).

Hernie discale sous ligamentaire (avec ligament longitudinal postérieur intact) sur l'étage L4-L5 et Hernie discale extraligamenture (ligament longitudinal rompu) sur l'étage L5-S1

3/ Situation des HD :

- postérolatérales le plus souvent, médianes ou paramédianes, latérales (intra ou extra-foraminales).

HD  enposition foraminale (1); latérale (2); médiane (3)

- une sciatique S1 a pour origine une HD postéro-latérale L5/S1

- une sciatique L5 a pour origine une HD postéro-latérale L4/L5 ou latérale foraminale (du

trou de conjuguaison ) L5/S 1 .

4/ Évolution naturelle de la HD

la régression spontanée est la règle

- en 1 à 4 mois si la HD est volumineuse (exclue le plus souvent) par déshydratation.

- en 12 mois pour les petites HD contenues mais certaines ne régressent pas.

5/ Clinique :

Le terrain: h>f ;âge moyen= 43 ans; pour les plus jeunes, peut être une affection familiale par faiblesse constitutionnelle, pour les plus âgés: les signes discaux dure mériens (impulsivité/Lasègue) s'effacent au bénéfice des signes de sténose osseuse (réduction du périmètre de marche).

La douleur lombaire : elle est due à la déchirure de l'AF avec mise en tension de ces fibres par l'engagement du nucléus; elle précède la sciatique et peut même disparaître ou diminuer d'intensité en cas de HD exclue.

L'attitude antalgique en flexion/inflexion homolatérale (S1) ou controlatérale (L5) ce qui souligne la parenté avec le lumbago.

A noter dans une sciatique la possibilité d'une forte contracture para vertébrale (ici gauche) et d'une attitude antalgique en inflexion droite

La douleur sciatique part de la fesse et non du rachis, caractère mono radiculaire franc, impulsive, soulagée par la position en chien de fusil; peut être tronquée (incomplète).

- L5 est postéro-externe, croise en avant la malléole externe et se dirige vers le gros orteil

- S1 est postérieure jusqu'au talon,passe sous le pied jusqu'au petit orteil

Le signe de LASEGUE, globalement corrélé à la gravité, mais peut manquer.

Les signes neurologiques monoradiculaires+++

- réflexe Achilléen (S1) ou Fémorotibial postérieur sur la patte d'oie de Vautravers très peu connu (L5)

- sensitif sur trajet de la douleur postéroexterne ou postérieur

- moteur: grand Fessier/Triceps sural/Fléchisseur propre du Gros Orteil (S1); Moyen Fessier/Péroniers latéraux/Extenseur propre du GO (L5).

Trajet de la douleur L5 (postéro-externe) à gauche et S1 (postérieur) à droite

Forme modérée et chronique avec syndrome neurologique atténué plutôt de type neuropathie.
Le syndrome cellulo/téno/myalgique métamérique de MAIGNE isolé sans signe neurologique entre plutôt dans le cadre des lombosciatalgies, mais peut aussi se rencontrer en tant que "queue de sciatique".
Formes compliquées : hyperalgique/paralysante à cotation 3 ou moins et qui fait souvent suite à la forme hyperalgique / rare syndrome de la queue de cheval avec troubles sphinctériens. Ce syndrome de la queue de cheval doit être parfaitement connu, car c'est une grande urgence neurochirurgicale (+++).
Forme complète du syndrome de la queue de cheval:
Douleurs pluriradiculaires (sciatalgies et/ou cruralgies) des deux membres inférieurs
Paralysie flasque (hypotonique) complète des deux membres inférieurs
Aréflexies rotulienne et achilléenne bilatérale
Anesthésie en selle (+++)
Troubles sphinctériens : incontinence urinaire et anale (ou rétention des urines)
Abolition du réflexe anal. Béance anale.
Formes incomplètes du syndrome de la queue de cheval: 

de L5 à S5 (sans atteinte L3 L4), forme sacrées (limitées à des troubles sphinctériens et à une anesthésie en selle, pouvant déborder en fer à cheval sur la face postérieure des cuisses) et des formes unilatérales (syndrome d'une hémi-queue de cheval).

Sciatiques tronquées:
Ce sont des formes incomplètes (partielles) se projetant par exemple dans la face postérieure de la cuisse  ou le mollet. Cliniquement les points de Valleix sur le trajet du sciatique sont positifs, le ROT achilléen est asymétrique (sciatique tronquée S1), faiblesse au testing de la marche en talon (L5) -pointe (S1). Confirmation par l'imagerie (radios lombo-sacrées, IRM avec recherche d'un conflit disco-radiculaire avec la racine S1 le plus souvent; possibilité d'un obstacle intermittent ou dynamique ne s'extériorisant qu'en position debout et indication alors d'une sacco - radiculograhie.

6/ Imagerie de la HD 

- radiographies standard : peu d'intérêt mais obligatoire avant tout autre imagerie plus spécifique (RMO); intérêt pour le diagnostic différentiel avec la pathologie symptomatique inflammatoire, infectieuse ou tumorale.

- spécifique: TDM ou IRM qui se fait après 3 semaines d'évolution défavorable et si les résultats attendus sont susceptibles de modifier la conduite thérapeutique, vers la chirurgie par exemple.

La TDM (tomodensitométrie) ou imagerie scanner visualise la HD (saillie focale rétrodiscale effaçant la graisse péridurale); précise sa taille et sa base d'implantation (protrusion ou extrusion) et le conflit disco radiculaire: refoulement ou effacement de la racine; permet la mesure du diamètre du canal vertébral rétréci par un bulgus ou par hypertrophie du ligament jaune, par arthrose postérieure ou par briéveté congénitale des pédicules; précise également le rapport contenant/contenu.

HD foraminale bien visible sur ce scanner

L' IRM représente la meilleure imagerie en sagittal: la périphérie de l'AF est vue avec netteté (type de HD) ainsi que l'état d'hydratation discale et du cône terminal. Le gadolinium prolonge l'examen et met en évidence la prise de contraste radiculaire proportionnelle à la sévérité de la sciatique en prenant en compte la réaction inflammatoire péri herniaire.

HD bien visible sur cet image IRM

7/ Traitement 
En premier: traitement médical simple : AINS et antalgiques + thérapeutiques manuelles en suivant la règle de la non douleur et du mouvement contraire de Robert Maigne + kinésithérapie.
En cas de résistance au traitement médical simple simple: infiltration épidurale scanno - guidée
Dans les formes résistantes: la chirurgie de décompression se discute.
Trois types de sciatique sont des urgences chirurgicales: +++   
1- les formes hyperalgiques.
2- les formes paralysantes à cotation 3 ou moins et qui font souvent suite à la forme hyperalgique.
3- les rares syndrome de la queue de cheval avec troubles sphinctériens.

II/ AUTRES SCIATIQUES

1- Les sténoses osseuses (canal lombaire rétréci) avec aggravation de la sciatique à la marche et notion de périmètre de marche limité; signe du caddy (la sciatique est atténuée en position penchée en avant).

2- obstacle plus haut situé avec HD L1 /L2 ou L2/L3 et compression de la moelle ou du cône terminal : connues sous la dénomination de sciatique cordonale, avec présence d'un syndrome pyramidal et signe de Babinski ( à toujours rechercher+++ ).

3- obstacle intermittent ou dynamique : ne s'extériorisant qu'en position debout et indication de la sacco-radiculograhie.

4- absence d'obstacle : brèche annulaire isolée et neurotoxicité d'un écoulement nucléaire.

5- douleur discale référée : la douleur naît dans le disque et se projette dans le membre inférieur jusqu'aux orteils en l'absence de tout élément compressif (discographie +++).

6 - origine articulaire postérieure ( ne dépasse pas la fesse ou la cuisse ).

7-  irritation sciatique par paquet variqueux dans le foramen.

8- syndrome canalaire latéro vertébral.

9- fausses sciatiques.

B/ LES FAUSSES SCIATIQUES

L'origine non vertébrale et non discale de ces sciatalgies est à connaître; se sont les affections les plus fréquentes du sportif (course à pied/vélo ) et des gens actifs en général. Le problème est celui d'une douleur postérieure de type fessalgie qui ne dépasse jamais le genou. 
Bien entendu le premier geste est celui d'examiner la hanche+++ et celle ci est non limitée.
1- L'entorse sacro iliaque

Le signe d'appel est la fessalgie qui ne dépasse pas le genou (mais possibilité rare de projection antérieure de la douleur).

Le diagnostic est à la fois clinique et radiologique; mais parfois le test à la xylocaine est nécessaire parce qu'aucun des innombrables test n'est fiable.

 Les différents tests cherchent à obtenir un cisaillement de la sacro iliaque.

Malgré tout, comme pour tout ce qui concerne le complexe lombo/pelvi/fémoral, il faut traquer la pathologie symptomatique et en premier la maladie rhumatismale.

Chez le sportif, 3 étiologies :

- l'entorse

- l'origine micro traumatique par surmenage local

- la proximité avec les fractures de fatigue du sacrum

2- Le syndrome du muscle Pyramidal du bassin

C'est la sciatalgie la plus fréquente du sportif (sans en avoir l'exclusivité, car peut se voir après prothèse de hanche, sur pathologie sacro iliaque et dans les affections pelviennes ou sur contracture séquellaire post sciatique S1).
C'est une sciatalgie tronculaire incomplète qui ne dépasse pas le genou.

 La fessalgie est surtout ressentie en position assise+++. 
Le muscle pyramidal se contracte et se décontracte pendant la marche (le pas avant est en rotation externe et le pas arrière en rotation interne). Il est abducteur de hanche en extension et rotateur externe hanche fléchie.

Le muscle pyramidal a des rapports très étroits avec le tronc du nerf sciatique qui peut même se diviser en son sein.

L'examen clinique :

- absence de signes de hanche

- rien sur la sacro-iliaque et le rachis

- sur le plan neurologique : rien ou parésie portant sur le muscle grand fessier innervé par nerf fessier inférieur (serrer les fesses) et Lasègue négatif ce qui correspond à un syndrome canalaire du canal sous pyramidal alors que petit et moyen fessier et Tenseur du Facia Lata innervés par le nerf fessier supérieur n'ont rien.

Triade clinique : +++ 3 tests reproduisent la douleur

1- étirement du pyramidal en adduction/rotation interne = test de Frieberg

2- contraction en abduction rotation externe contre résistance en position assise = test de Pace et Nagle

3-positionner en étirement maximum en ADD/RI et passer en position de raccourcissement maximum en ABD/RE = test de Beatty

la palpation en pleine fesse d'un boudin contracturé et douloureux +++ qui cède au test à la xylocaine en infiltrant les 2 extrémités du boudin pour lever le spasme.

Les examens complémentaires :

Radio standard : rien

Échographie : contracture avec effet masse. IRM : muscle pyramidal augmenté de volume.

EMG : nerf fessier inférieur et  nerf grand sciatique + et nerf fessier supérieur.

Les causes :

- les variations anatomiques malformatives de division du Nerf grand sciatique par rapport au pyramidal (à l'intérieur du pyramidal).

- microtraumatiques +++ c'est la contracture qui crée l'anomalie

- la sacroiliaque proche

- la contracture séquelaire post sciatique S1.

Le traitement est fonction de la cause :

- chirurgical avec section du pyramidal

- médical :  injection test d' hydro cortancyl au contact du grand sciatique dans le canal sous pyramidal

- les étirements en ADD/RI +++.

3/ les fractures de fatigue du sacrum

coureur à pied / proche de la sacro iliaque / fessalgie d'effort / pauvreté clinique, scintigraphie - radiologie - scanner.

4/ la pathologie de l' ischion

- bursite d'insertion des ischiojambiers

- apophysose du noyau d'ossification de Mac Master

- arrachement apophysaire ancien

5/ Hamstring syndrome (syndrome de Purinen)

Ce Hamstring syndrome correspond à une compression sous le pli fessier du tronc du nerf sciatique par les muscles ischio-jambiers (IJ), sur anomalie musculaire, ou de l'insertion tendineuse (possibilité de 2 ou 3 cordes tendineuses), ou sur séquelles fibreuses ou hypertrophiques de la traumatologie tendino-musculaire des IJ (après claquage ou avulsion du tendon) qui vont irriter le nerf sciatique. Ce syndrome prédomine dans les sports ou les IJ travaillent en excentrique (sprints, haies en Athlétisme, au football, en rugby, au handball, etc).
Hamstring = ficelle du jambon (les IJ sont assimilés au jambon, et leur tendon commun s'insérant sur la tubérosité ischiatique, à une ficelle.

Anatomie

Le nerf sciatique passe en latéral par rapport au biceps fémoral près de la tubérosité ischiatique puis descend à la face profonde antérieure des muscles ischio-jambiers.

Clinique

La douleur siège en regard de l’ischion et irradie à la face postérieure de la cuisse. Elle est ressentie en position assise : lors de la conduite automobile, le travail assis avec dérouillage en se relevant.

Le signe de Lasègue doit être recherché en position assise, il s'amenuise en position couchée.

La tubérosité ischiatique est très sensible à la palpation et la douleur se majore au testing contre résistance et en étirement.

L'examen neurologique est le plus souvent normal (EMG inutile).

L'imagerie

1- L’échographie

Dans l’étude de Purinen, on retrouvait une corrélation entre image échographique et constat opératoire avec objectivation d’une corde fibreuse en “archet de violon” .

2- L’IRM
Le Traitement 
1- médical:
- d'abord préventif grâce à une bonne gestion de toutes les blessures musculaires des ischio-jambiers. pour éviter les cicatrices fibreuses (MTP, physiothérapie anti-fibrosante, étirements, travail excentrique), ou les pseudo-kystes.
- une fois la fibrose constituée, la kinésithérapie est plus aléatoire et peut même aggraver la symptomatologie sciatique. 
- des infiltrations scanno-guidées peuvent être utiles, voire des injections de toxine botulinique.
2- chirurgical:dans la publication princeps de Purinen, 59 patients furent opérés, le muscle pyramidal (piriforme) exploré, ensuite dissection vers la tubérosité ischiatique avec libération de la fibrose.
Dans la série de Purinen, 52 patients sur 59 furent totalement soulagés de la sciatique ressentie en position assise et course libre.