Anatomía funcional del hombro

 

El hombro es un conjunto articular a  considerar como un SAMA (sistema articular controlado mecánicamente) que incluye las articulaciones escápulo-torácica (articulaciones acromio y esterno-clavicular) y su espacio de deslizamiento omo-torácico y la articulación escapulo-humeral: gleno-humeral y su espacio de deslizamiento subdeltoideo. Este complejo del hombro es a la vez el  más móvil con sus 3 ejes de trabajo y sus 3 grados de libertad articular, pero también potencialmente el más inestable del organismo que se utiliza para orientar la mano en los 3 planos del cuerpo. de agarre y escalada. La función escápulo-torácica y escápulo-humeral no es sucesiva, sino concomitante gracias a la acción combinada de los 19 músculos que la componen (de los 54 que componen el miembro superior). 
Para el residente de Montpellier François Bonnel , estos músculos actúan en forma de 25 pares de rotación, funcionando como un solo músculo, de modo que la terminología anatómica que distingue los movimientos de flexión-extensión, abducción-aducción, elevación-descenso y rotación interna y externa resulta ser tendencioso, constituyendo la movilidad rotacional el único sustrato mecánico, mientras que los esfuerzos mecánicos a los que está sometido el hombro son tales que muchos hombros inestables encuentran su explicación en la desincronización muscular.

Este conocimiento del funcionamiento del hombro ha hecho avanzar mucho las técnicas de rehabilitación y cirugía y especialmente el concepto de estabilización tridimensional dinámica rotatoria articular. Movilidad escapular total que permite agarrar objetos en todas las direcciones sin eclipsar, sin embargo, la necesidad de estructuras de estabilización proximal altamente desarrolladas, correlacionadas con el campo visual. Esta correlación permite comprender que la limitación de la rotación de la cabeza repercute en las posibilidades de prehensión. 
Para Fick , la participación de las diferentes articulaciones es del 50% para la escapulohumeral, del 40% para la acromioclavicular y del 10% para la esternoclavicular.

Anatómica y funcionalmente, el hombro está formado por:

I- 3 huesos formando una cadena osteoarticular inestable:

                               

Los tres huesos: húmero, clavícula, escápula (scapula) que componen la armadura del hombro se encuentran en una posición de máxima inestabilidad durante los diversos movimientos, siendo sus superficies articulares de conexión entre ellos y con el esqueleto axial como veremos eminentemente discordantes , la disposición espacial de los 3 segmentos óseos al estar orientados de manera divergente favorecerá la inestabilidad rotacional tridimensional de Bonnel. La clavícula, muy delgada, es el único hueso que conecta con el esqueleto axial, mientras que la escápula está unida por su  ángulo superoexterno a las articulaciones acromioclavicular y escapulohumeral. Para cumplir el contrato de movilidad, las superficies articulares son poco retentivas y tienen superficies de contacto articular muy pequeñas: 6 cm2 para la superficie glenoidea, 3 cm2 para la superficie acromioclavicular y 4 cm2 para la esternoclavicular.

II- 3 articulaciones verdaderas: la glenohumeral, la acromioclavicular y la esternoclavicular

                                  

La articulación glenohumeral

          

La articulación glenohumeral pertenece al grupo de las enartrosis con superficie humeral esférica (1/3 de esfera). Su orientación en retroversión asegura un mínimo de estabilidad anteroposterior, limitando así el riesgo de luxación. Destacamos la presencia de 2 tuberosidades: los tubérculos mayor (Trochiter) y menor (Trochin) y un canal bicipital intertuberostal. El cartílago que recubre la cavidad glenoidea la hace particularmente plana; glenoide agrandada sin embargo por un fibro-cartílago: el cordón glenoideo (labrum) cuya función es mejorar la concordancia articular pero también, por desgracia, sufrir restricciones significativas que conducirán a su destrucción progresiva. El valor angular de la superficie cartilaginosa de la cabeza humeral de 150° a 160° y el de la glenoides de 60° refleja la importancia de la movilidad. Esta disposición anatómica predispone a una gran movilidad a expensas de la estabilidad.

La cápsula articular glenohumeral y sus soluciones de continuidad anterior, los ligamentos glenohumerales, el ligamento coracohumeral que participa en la suspensión del húmero y juega un papel de freno en los movimientos de rotación y flexión-extensión del húmero (desprendimiento capsulo-ligamentario de Broca en patología), intervienen para François Bonnel muy poco en la estabilidad del glenohumeral, siendo esta estabilidad delegada casi exclusivamente a nivel dinámico a la musculatura periarticular y a la integridad anatómica del labrum a nivel estático (lesión de Bankart). 

La articulación acromioclavicular

                                  

Una de las características de la acromioclavicular es estar sometida a presiones bruscas e importantes y ser una articulación flexible cuya forma y sobre todo la orientación de las superficies articulares están destinadas a evitar que la clavícula se desplace hacia abajo, (frecuencia de luxaciones superiores) . 

La presencia de la articulación acromioclavicular permite una transmisión flexible de las tensiones y evita que la escápula se encuentre en un plano horizontal y se aleje de la caja torácica (Bonnel). Las facetas articulares están separadas en su mitad superior por una media luna prismática o por un menisco completo firmemente anclado al acromion y más flojamente a la clavícula. Es sitio de lesiones degenerativas a partir de la segunda década de la vida (De Palma).

La estabilidad la proporciona incidentalmente la cápsula reforzada por el ligamento acromioclavicular. Los principales ligamentos son extrínsecos: ligamento trapezoidal, grueso y cuadrilátero, situado en el plano frontal y ligamento conoideo triangular, menos potente, más vertical que el anterior, y de posición sagital. Limitan el rango de movimiento de la escápula y así aseguran el acoplamiento mecánico. Los ligamentos coraco-claviculares medial y lateral son solo engrosamientos de la aponeurosis clavi-pectoral con la que se fusionan.

Con cifras variables según los autores (Fischer, Carret, Muller, Conway), el 40% de la elevación anterior del brazo, el 60% de la elevación posterior y el 13% de la abducción del brazo, vuelven en promedio a la acromioclavicular. En ante y retropulsión, esta movilidad acromioclavicular se acompaña de un movimiento de apertura y cierre del ángulo escapuloclavicular limitado por los ligamentos conoide y trapezoide. Gracias a la forma de "S" curvada de la clavícula, la articulación acromioclavicular es también (Inman) el sitio de los movimientos de rotación axial de la clavícula en la cavidad de la articulación meniscoclavicular controlada por los ligamentos acromioclavicular y coraco-clavicular.

La coaptación dinámica de las superficies articulares es el hecho de los diferentes músculos: el trapecio tiende a presionar el acromion debajo de la clavícula y así refuerza la proximidad del contacto entre las superficies articulares presentes, el esterno-cleido-mastoideo tiende a separar las superficies articulares al elevar la clavícula, el pectoral mayor y el subclavio tienden a presionar la clavícula sobre el acromion, el dorsal ancho y el serrato anterior actúan indirectamente al presionar las superficies articulares entre sí.

Unido a esta articulación acromioclavicular se encuentra el conjunto sindesmosico formado por la apófisis coracoides y la clavícula: de hecho, en ciertos movimientos del hombro, la parte inferior de la clavícula entra en contacto con la apófisis coracoides y los dos huesos se deslizan uno encima del otro. otras hasta desarrollar en ocasiones una neoarticulación coracoclavicular con incrustación fibrocartilaginosa. 

La articulación esternoclavicular

                             

La articulación esternoclavicular es el único elemento de unión articular del miembro superior con el esqueleto axial. Pertenece al grupo de las juntas de silla de montar. En efecto, la superficie articular de la clavícula se prolonga en su parte inferior por el primer cartílago costal, es más exacto hablar de una articulación esterno-costo-clavicular cuya estabilidad se ve incrementada por la interposición de un cartílago fibro-intraarticular cuya función es absorber las tensiones transmitidas al esternón por el miembro superior. La cápsula articular está engrosada por los ligamentos esternoclavicular e interclavicular anterior y posterior. El ligamento costoclavicular extrínseco a la cápsula sigue siendo el medio de sujeción más eficaz. 

Los desplazamientos angulares son variables y según los autores oscilan entre 32° y 40° durante la abducción del brazo (de La Caffinière, Carret y Fischer). El ligamento costo-clavicular por su posición juega el papel de eje frente a la clavícula que se puede comparar con la viga de una balanza. Los movimientos que realiza son: por un lado los de elevación, de descenso con una amplitud de 8 a 10 cm, y por otro lado de antepulsión y retropulsión. La asociación de estos movimientos da como resultado una rotación combinada de la que los músculos trapecio, deltoides, pectoral mayor, subclavio y en menor grado esterno-cleido-mastoideo son los principales motores. El ligamento costoclavicular es el freno durante la elevación, mientras que el ligamento interclavicular frena la bajada. 

Dumontier compara la articulación esterno-clavicular con el pie de un mástil de windsurf que impide el acceso a los nobles elementos vasculares-nerviosos y viscerales de la unión cuello-tronco, con potencial gravedad de luxaciones posteriores y peligro potencial de retroluxaciones - esternones de la S /C, por los nobles elementos retroesternoclaviculares:

- grandes vasos: troncos braquiocefálicos arterial y venoso = vasos innominados 

- nervios: vago (Xº par craneal) y frénico por el diafragma.

- vena yugular interna

- esófago, y muy lejos detrás de la tráquea menos expuesta.

Los diversos elementos vasculares-nerviosos y viscerales nobles de la unión cuello-tronco

III- Dos espacios deslizantes:

1- El subdeltoides

                             

                                     

 Bursa deslizante subdeltoidea

2- El omo-torácico

El músculo serrato anterior lo divide en dos espacios: el espacio interserrato-escapular y el espacio interserrato-torácico. La justificación mecánica de este espacio se debe a que en la primera fase de abducción (0° a 90°), los músculos responsables alcanzan su límite de acortamiento. Para conseguir una elevación de 180°, la solución adoptada es la de bascular la escápula (movimiento de campana) gracias a un movimiento de rotación frontal de 25° a 50° según los autores. El final del movimiento de elevación se completa con una inflexión espinal (Kapandji). La amplitud de los desplazamientos de la escápula es mayor durante la abducción y la flexión.

                        

IV- Las 2 pirámides musculares truncadas de conexión espinosocapulo-humeral 

El miembro superior colgado del esqueleto axial por la cintura escapular con superficies de contacto articulares discordantes y reducidas está obligado a asegurar una cierta estabilidad, a tener medios de conexión complementarios musculares extraarticulares dispuestos en forma de tronco de pirámide en la base axial medial espinal y vértice lateral axilar. Las paredes de esta pirámide están dentro del músculo serrato anterior, detrás de los músculos trapecio y romboides, delante del músculo pectoral mayor, encima del músculo supraespinoso y elevador de la escápula (angular de la escápula), debajo del músculo dorsal ancho. Estos músculos aseguran la fijación de la escápula permitiendo la acción de la articulación glenohumeral que luego puede moverse sobre una base relativamente estable. 

A nivel de la articulación escápulo-humeral encontramos el mismo sistema de estabilización en forma de tronco de pirámide con base escapular y vértice humeral. Las superficies anterior, externa y posterior están limitadas por el deltoides, la superficie interna está limitada por el músculo coraco-braquial.

V- Dos entidades funcionales distintas que se complementan: 

1- el escápulo-humeral con su espacio subacromial 

2- el escápulo-torácico y sus planos musculares.

El espacio subacromial

                

La cavidad articular de este espacio subacromial es allí prácticamente tan ancha como la de la rodilla y en su suelo se ubican el manguito rotador y el TLB, mientras que la bóveda está representada por el arco acromio-coracoideo: borde anteroinferior del acromion, ligamento coracoacromial y cara inferior de la articulación acromioclavicular. Es en este espacio, particularmente tensionado en elevación y rotación, donde se desarrollará la patología degenerativa del manguito rotador.

El escapulotorácico y sus planos musculares:

                         

VI- estructuras periarticulares y articulares representadas esencialmente

1- por los tendones del manguito rotador (supra e infraespinoso, bajo escapular, TLBiceps.

                          

2- por los ligamentos glenohumeral, acromio-coracoideo, acromio-clavicular; pero también por la vasta y laxa cápsula glenohumeral, el cordón glenoideo o labrum, las 2 tuberosidades de la cabeza humeral (troquíter y troquina), la apófisis coracoides...

                                  

3- por las estructuras nerviosas involucradas: 
Raíz nerviosa C4 que se proyecta hacia el escapulotorácico anterior (rama anterior de C4) y posterior (rama posterior de C4)
Raíz nerviosa C5 con puntos metaméricos (deltoides externo, surco delto-pectoral y supra epicóndilo lateral) en el origen del dolor de hombro referido. 
- Nervio supraescapular y serrato anterior de Charles Bell .

VII- La paradoja de Codman es la ilustración perfecta de los pares de rotación tridimensionales

Es en la realización del complejo movimiento de Codman donde se aprecia mejor la función de estabilización rotacional tridimensional de los músculos del hombro querida por Bonnel. Su análisis objetivo se basa en un movimiento sucesivo de rotación interna y externa descrito por Mac Conaill como "diadocodal" (Mac Conaill MA: Studies in the mechanics of the synovial joints: desplazamiento sobre superficies articulares y significado de las articulaciones en silla de montar. Irish J M. Sci., 223-235, 1946).

                                             

 Está en su libro The Shoulder: Rupture of the Supraspinatus Tendon and Other Lesions In or About the Subacromial Bursa. Boston: Thomas Todd Co., 1934 que Codman habla de su paradoja y la describe así:

Si partiendo de la posición de referencia del miembro superior, colgando verticalmente a lo largo del cuerpo, la palma de la mano aplicada contra el muslo, el pulgar apuntando hacia adelante. 

 Primero realizamos, con el miembro superior extendido, una abducción de 180° en el plano frontal, llevándolo a la vertical.

Luego, desde esta posición, el miembro es llevado hacia abajo, en el plano sagital, es decir hacia adelante, (dos flechas rojas) realizando una extensión relativa de 180°.

El miembro superior luego vuelve a su posición original, pero, lo que es más importante, la palma "mira hacia afuera" y el pulgar se dirige hacia atrás.

Se ha producido pues, sin que nos demos cuenta, una rotación interna de 180° del miembro superior sobre su eje longitudinal: esto es lo que, según Codman, constituye la paradoja.

Si, comenzando con los pulgares hacia adelante, intenta hacer el recorrido hacia atrás: primero flexione 180° hacia adelante, luego baje hacia un lado en el plano frontal, no puede regresar a lo largo del cuerpo con el pulgar hacia atrás, por insuficiencia de rotación externa, por bloqueo de ligamentos .

Por otro lado, es posible retroceder el pulgar, en primera flexión, luego bajar de lado para volver a la posición inicial, pulgar hacia adelante: este es el movimiento contrario al descrito primero.

 Es imposible comenzar una abducción por segunda vez si el pulgar apunta hacia atrás, nuevamente, debido a un bloqueo del ligamento.

VIII- Funciones de los músculos del hombro

                                     

                           

 Aunque los músculos de la cintura escapular representan sólo un tercio del número total de músculos, constituyen por su peso más de la mitad de toda la masa muscular del miembro superior y cumplen dos funciones que requieren el desarrollo de fuerzas importantes:

- la función de suspensión-elevación de todo el cuerpo por los miembros superiores

- la función de soportar y transportar cargas pesadas.

Entre otras funciones, estos músculos aseguran el desplazamiento angular de las superficies articulares con una gran amplitud permitiendo el posicionamiento de la mano en todas las direcciones al mismo tiempo que su estabilización bajo constricción. 
Los músculos motores de la escápula son 6 en número con el romboides, el elevador de la escápula, el trapecio, el serrato anterior, el pectoral menor y, por cierto, el omohioideo. 

Los músculos motores de la clavícula son 2 en número con los músculos subclavio y esterno-cleido-mastoideo.

Los músculos motores del húmero son 11 en número con el deltoides, pectoral mayor, subescapular, supraespinoso, infraespinoso, redondo menor, redondo mayor, dorsal ancho, coraco-braquial, porción larga del bíceps y porción larga del tríceps. 

Para lograr la máxima eficacia de los torques de rotación es necesaria una buena estabilización de la cabeza humeral y en ella participan todos los músculos, pero un cierto número de ellos en contacto con la cabeza humeral: el supraespinoso, infraespinoso, redondo pequeño, subescapular y largo. parte del bíceps que constituye el manguito de los rotadores, son esenciales. 

25 pares de músculos centradores actuarán sucesivamente a nivel de las articulaciones escápulo-humeral, acromio-clavicular, esterno-clavicular y del espacio de deslizamiento escapulotorácico. que Milch define en tres conos cuyos vértices están centrados en el húmero, concepción que sólo tiene en cuenta la articulación glenohumeral. Bonnel teniendo en cuenta todas las articulaciones distingue 5 grupos musculares: suspensores, depresores, aductores, rotadores internos y externos, antepulsores y retropulsores pero no reconoce a nivel analítico específicamente músculos abductores, siendo la abducción el resultado de la acción de pares musculares antagonistas. 

El movimiento de circunducción es el resultado de varios desplazamientos en los tres planos del espacio, en el plano frontal: abducción-aducción, en el plano sagital: flexión-extensión (antepulsión-retropulsión) y en el plano horizontal: rotación interna y externa.

Abducción
La conservación del movimiento de abducción es fundamental en la función de todo el miembro superior y se basa en una rotación en el plano frontal primero del húmero y luego de la escápula. 

Este complejo movimiento utiliza, por un lado, la articulación glenohumeral de 0° a 90° y, por otro lado, de 90° a 180°, el espacio de deslizamiento escapulotorácico y las articulaciones acromioclavicular y esternoclavicular.

La abducción del húmero de 0° a 90° es un movimiento complejo que involucra todas las estructuras de estabilidad y movilidad. Durante la abducción pasiva, el húmero, a través del tubérculo mayor, se apoya contra el acromion y el ligamento glenohumeral inferior se estira, impidiendo cualquier progresión. La rotación externa del húmero borra el pilar rígido y permite la elevación.

La abducción activa, bajo la sola contracción del músculo deltoides, no es suficiente para que Bonnel comprenda el fenómeno y, contrariamente a la concepción clásica, no sería un abductor. De hecho, durante la parálisis del nervio circunflejo, podemos observar conservación de la abducción y durante la perforación o rotura de los músculos del manguito rotador, a pesar de tener un músculo deltoides intacto, no es posible lograr un movimiento de abducción.

 Los principios mecánicos de abducción obedecen a la ley del centrado dinámico rotacional tridimensional y se pueden esquematizar de la siguiente manera: estando una viga colocada paralela a un muro, con una cuerda de tracción en un extremo, no es posible poner esta viga a 90° de la vertical, porque obtenemos un ascenso. Para conseguirlo es necesario añadir un tope en la parte superior que estabilizará la viga. La estabilidad no debe impedir la movilidad, el tope será elástico. 
Este enfoque del movimiento de abducción involucra solo 2 músculos de los 19 que rodean la articulación: la acción aislada del deltoides provoca un ascenso de la cabeza humeral, el músculo suspensorio, pero no provoca un movimiento de abducción. Para oponerse a este ascenso intervienen dos elementos, uno activo representado por el  músculo supraespinoso y otro pasivo por la bóveda osteo-ligamentaria acromio-coracoide considerada como la denominada articulación subacromial. Es un espacio deslizante con una bolsa conjuntival que en determinadas circunstancias se vuelve fibrótica y limitará la amplitud del movimiento de abducción. Este tope elástico se adapta a todos los planos de espacio sin que ello implique limitaciones. El movimiento de abducción sólo es posible mediante la estabilización muscular adicional de los músculos depresores cortos subescapular e infraespinoso, y de los depresores largos con el pectoral mayor y el dorsal ancho.

Más allá de los 90°, el trapecio y el serrato anterior hacen que la escápula se incline utilizando dos tipos de pares musculares: por un lado, un par de acción muscular agonista y, por otro lado, un par de acción muscular antagonista. La escápula como hueso intermedio está sujeta a acciones musculares que actúan como fijadores o rotadores en los tres planos espaciales. La escápula se mantiene unida permanentemente por músculos más cortos, el elevador de la escápula, el romboides y el pectoral menor. En la elevación al cenit, la columna sufre una inclinación lateral.

Rotación interna, rotación externa

En el grupo de músculos agonistas que dan lugar a un movimiento de rotación interna, distinguimos los pares: romboides - elevador de la escápula, pectoral pequeño - subclavio, romboides - haz superior del trapecio.

Entre el grupo de músculos antagonistas que dan lugar a un movimiento de rotación externa, se distinguen el par de los fascículos superior e inferior del trapecio, el par de los fascículos superior e inferior del serrato anterior.

Aducción

En la dinámica gestual actual, la aducción sólo activa unos pocos músculos en la medida en que la gravedad tiende a mantener el brazo en contacto con el tórax. La verdadera aducción sólo se consigue en la escalada con la entrada en acción de músculos largos y potentes: pectoralis major y latissimus dorsi.

La fijación de la escápula es la primera fase de la aducción durante la escalada, con la contracción simultánea del trapecio, el romboides, el elevador de la escápula, el pectoral menor y el subclavio. Fijada así la escápula, el brazo podrá ser retraído eficazmente contra el tórax bajo la acción del redondo mayor, el pectoral mayor, el infraespinoso y el subescapular. Para evitar la luxación inferior de la cabeza humeral, los músculos superiores del húmero (deltoides, porción corta del bíceps, coraco-braquial, porción larga del tríceps) entran en acción en forma de torques de rotación de recentrado. La acción de escalar requiere tanto fuerza como desplazamiento de gran amplitud que el dorsal ancho es el único que logra con la ayuda de la cabeza larga del tríceps que evita la dislocación de la cabeza humeral.

El posicionamiento final de la mano además de los movimientos de pronación y supinación del antebrazo requieren para un mejor desempeño una integridad del movimiento de rotación horizontal de la articulación escápulo-torácica que compense en gran medida una rigidez de la articulación escápulo-humeral. El movimiento de rotación externa se obtiene por la acción aislada del infraespinoso y del redondo menor. Debido a la discordancia articular, existe el riesgo de luxación posterior o, al menos, inestabilidad posterior. Para evitar esta eventualidad, los músculos anteriores, sub escapular y pectoral mayor, favorecen el recentrado de la cabeza humeral. El rango de movimiento se complementa con el trapecio y el romboide. La distribución angular es de 30° en el escápulo-humeral,

 La función de rotación interna orientada al agarre requiere una mayor cantidad de músculos con el subescapular, el dorsal ancho, el pectoral mayor y el redondo mayor. A estos grupos musculares hay que unir la acción del tendón de la cabeza larga del bíceps que limita la amplitud del movimiento de rotación externa del húmero y se comporta como un rotador interno.

Antepulsión Flexión - Retropulsión extensión - elevación - descenso

En el plano sagital los desplazamientos se dan a dos niveles, los desplazamientos se dan a dos niveles, el de flexión-extensión para la articulación escápulo-humeral y el de antepulsión-retropulsión para el conjunto de la articulación acromio-clavicular, espacio de deslizamiento esternoclavicular y escapulotorácico.

Los movimientos de elevación o descenso del hombro representan el segundo tipo de movimiento del complejo del hombro sujeto a un estrés significativo durante la escalada.

Para el movimiento de flexión, la amplitud es de 30° siendo el músculo activo el haz anterior del deltoides, el coraco-braquial, la cabeza larga y la cabeza corta del bíceps y las fibras verticales del músculo subescapular.

Para el movimiento de extensión, los músculos activos están representados por el haz posterior del deltoides, el redondo mayor, el dorsal ancho y la cabeza larga del tríceps.

La estabilidad de la cabeza humeral en relación con la cavidad glenoidea de la escápula está asegurada gracias a la acción de los pares musculares de rotación de flexión y extensión.

Mucho más útil que la retropulsión, la antepulsión involucra el espacio de deslizamiento escápulo-humeral, escápulo-torácico y esterno-costoclavicular.

Sin embargo, como ocurre con otros movimientos, la torsión muscular es fundamental para estabilizar las estructuras óseas. La complementariedad del movimiento a través del espacio de deslizamiento torácico está respaldada por las parejas trapecio, serrato anterior, romboides y dorsal ancho.

Los músculos que se insertan en la escápula y la clavícula aseguran por su dirección los movimientos de elevación, descenso, antepulsión y retropulsión. Estos mismos músculos cuando se contraen en pareja implican una estabilización de la escápula (fijador) o un fenómeno fundamental de balanceo durante la abducción.

Durante la elevación, el desplazamiento del conjunto escápula (escápula)-clavícula es de 8 a 12 cm. Los músculos involucrados son la cabeza clavicular superior del trapecio, el romboides y el elevador de la escápula. El descenso se produce por la cabeza inferior del trapecio, el pectoral menor y el subclavio.

 Para la antepulsión, el desplazamiento de la escápula es de 8 a 15 cm. Los músculos activos son el serrato anterior, el pectoral menor, el subclavio y el trapecio superior. Para la retropulsión, los músculos activos son el trapecio en su conjunto y el romboides.

bíceps largos

La verdadera función de la cabeza larga del bíceps braquial debe considerarse en el conjunto formado por el músculo deltoides por fuera y por los músculos coracobraquial y porción corta del bíceps braquial por dentro. Este tendón está situado en la mitad del ángulo formado por los dos músculos, de ahí su nombre de bisectriz vectorial. Cuando los músculos deltoides y coracobraquial, una porción corta del bíceps braquial, se contraen, la cabeza humeral se eleva. Para proteger el manguito de los rotadores de esta sobrecarga mecánica, la cabeza larga del bíceps braquial a través de su trayecto intraarticular contrarrestará esta acción mediante un efecto de descenso dinámico.

tríceps largos 

La acción del tríceps braquial se debe considerar en 3 niveles: el brazo a lo largo del tórax (posición cero), la contracción del tríceps braquial conduce a un ascenso de la cabeza humeral. A 90° de abducción, el tríceps braquial tiene una acción de coaptación. Más allá de los 90°, su función de coaptación es constante y se ve reforzada por la posición subglenoidea del tendón que evita la luxación inferior de la cabeza humeral. 

En la posición 0°, los músculos dorsal ancho y redondo mayor contrarrestan la acción dislocadora del músculo de la cabeza larga del tríceps. 
A 90° los tres músculos tienen una función de coaptación. A partir de esta angulación, los músculos dorsal ancho y redondo mayor ejercen una acción luxadora que es contrarrestada por el músculo tríceps braquial que constituye la segunda bisectriz vectora de recentrado.

Anatómicamente, las dos bisectrices vectoriales de recentrado con el tendón de la cabeza larga del bíceps braquial en la parte superior de la cabeza (tubérculo supraglenoideo) y el de la cabeza larga del tríceps braquial en la parte inferior (tubérculo infraglenoideo) tienen por Bonnel un papel esencial en las inestabilidades inferiores o superiores de la cabeza humeral.

Ritmo escapulohumeral

                               

Los elementos articulares humeroescapular y escapulotorácico están estrechamente acoplados por una continuidad muscular que transmite las tensiones mecánicas. Existe una distinción fundamental entre la anatomía morfológica y la anatomía funcional. 

Así, la entidad del músculo supraespinoso pertenece a la anatomía morfológica y el conjunto músculo-deltoides, supraespinoso y elevador de la escápula, a la anatomía funcional. 

El coraco-braquial y la porción corta de los músculos bíceps se continúan con el músculo pectoral menor. De acuerdo con el mismo principio, el músculo redondo mayor se continúa con el músculo romboides. 

Estos músculos constituyen el diamante estatodinámico de la escápula. El músculo deltoides continúa a través de su haz anterior con el músculo pectoral mayor y a través de su haz posterior con el músculo trapecio. La finalidad de estas disposiciones musculares es asegurar el acoplamiento mecánico entre el órgano efector del miembro superior y el esqueleto axial a través de los huesos.

El proceso coracoides 

                                 

Es un elemento esencial de la conexión tanto estática como dinámica de todo el hombro con estas 4 inserciones tendinosas (ligamentos conoide, trapezoide, acromio-coracoideo, coracohumeral) y estas 3 inserciones musculares (pequeño pectoral, coracobraquial, cabeza corta  de los bíceps). Es verdaderamente el núcleo central mixto de estabilización estática y dinámica del complejo articular del hombro.

La clavícula está limitada en su rango por los ligamentos trapecio y conoide que se insertan en el borde superior de la apófisis coracoides. En su interior encontramos el ligamento coraco-clavicular que completa pasivamente la estabilidad de la clavícula.

El ligamento acromiocoracoideo tiene una doble función: por un lado, participa en la estabilización de la cabeza humeral durante la abducción como tope elástico, por otro lado, el acromion y la espina de la escápula están sometidos a esfuerzos de tracción muy elevados por el trapecio. músculo. Para contrarrestar esta acción de tensión, el ligamento acromiocoracoideo interviene como elemento de neutralización. 

El húmero es el tercer elemento conectado a la apófisis coracoides con el ligamento coraco-humeral que suspende el húmero y limita el movimiento de rotación externa. 

El músculo pectoral menor, que se inserta en la apófisis coracoides, es el único músculo anterior de la escápula que impide la apertura del ángulo escápulo-torácico. Es asistido posteriormente por el músculo serrato anterior. El proceso coracoideo suspende activamente el húmero con el coracobraquial y la cabeza corta del bíceps.

Centros de rotación y hombro.

 

Es importante conocer el centro instantáneo de rotación para comprender completamente los modos de acción muscular. Los estudios analíticos permitieron definir los centros instantáneos de rotación. Para la articulación glenohumeral, el centro instantáneo se definió a nivel del cuello anatómico (Fick), dentro y debajo del tubérculo mayor (De Luca).

Parece que los análisis cinemáticos de Carret, Fisher y Dimnet están más cerca de la realidad. Los resultados mostraron que durante la abducción de 0° a 50° el centro instantáneo se ubica en la mitad inferior de la cabeza humeral, y de 50° a 90° en la mitad superior de la cabeza humeral. 

Para la articulación esternoclavicular, el centro instantáneo de rotación durante la abducción se ubica al nivel del cuarto interno de la clavícula. Para la unidad escápulo-torácica, el centro instantáneo de rotación se ubica por abducción en el plano frontal a nivel del borde espinal y en el plano horizontal, en el medio de la espina de la escápula (Carret). 

Para la articulación acromioclavicular, el centro instantáneo de rotación está por encima del cuarto exterior de la clavícula. En su conjunto, Provins definió el centro de rotación como variable desde la apófisis coracoides hasta el borde espinal de la escápula y luego el borde axilar. La concentración de elementos de inserción en el proceso coracoides es una evidencia tangible de su papel como centro de todo el complejo del hombro. Es un elemento de conexión esencial, tanto estático como dinámico, del hombro.

IX- Incidencia clínica según Bonnel 

La organización mecánica del complejo del hombro induce, en caso de disfunción, un cierto número de lesiones degenerativas e inestables bien sistematizadas.

1- La sobrecarga degenerativa del hombro 

Las sobrecargas mecánicas se expresan en forma de tendinopatías que anatómicamente se pueden clasificar en 4 estadios: 

- la primera etapa es la de la tendinopatía edematosa que puede retroceder si cesa el estrés mecánico. 

- la segunda etapa es la de la tendinopatía de fisura. 

- la tercera etapa es la de la tendinopatía con área de necrosis y aspecto mucoide. 

- la cuarta etapa es, según la intensidad, la de las micropausas o las pausas limpias. 

Sea cual sea el estadio evolutivo, en el análisis histológico del tendón encontramos lesiones pertenecientes a varios estadios con lesiones de hipervascularización o fibrosis que reflejan los esfuerzos de la naturaleza por lograr su reparación. En algunos casos, se encuentran calcificaciones en el tendón. Bajo estrés mecánico, el tendón está sujeto a micro-rupturas con intentos de cicatrización y dependiendo de las condiciones fisicoquímicas locales de precipitación de calcio. Estas calcificaciones deben distinguirse de las calcificaciones de la bursa subacromial. 

Nueva concepción del pinzamiento subacromial 

                                            

El funcionamiento del complejo del hombro se basa esencialmente en sinergias musculares. A la luz de tal organización mecánica y hallazgos artroscópicos de la articulación glenohumeral, Bonnel considera un diseño diferente para las lesiones del manguito rotador:

1- La porción larga del bíceps

En una primera fase, el desequilibrio entre el deltoides ascendente, coraco-braquial, porción corta del músculo bíceps braquial y el músculo depresor representado por la bisectriz vectorial de recentrado con la cabeza larga del bíceps braquial conducirá a una sobrecarga mecánica del músculo bíceps braquial. tendón del bíceps largo; sobrecarga responsable de tendinopatías de diversa intensidad con grietas, microrroturas y, en última instancia, rotura. Esta primera fase con lesión de la cabeza larga del bíceps braquial es aleatoria y depende del tipo de asincronía muscular.

2- El manguito rotador

En la segunda fase, el desequilibrio entre el músculo deltoides y los músculos del manguito rotador provocará una sobrecarga por distensión entre los tres músculos subescapular, infraespinoso y supraespinoso que conduce a lesiones fisurales y endo-micro-roturas articulares visibles por artroscopia. Gradualmente, la tapa se vuelve más delgada y, a veces, termina en ruptura. La ubicación y la extensión de la ruptura son funciones de los ejes de desequilibrio.

3- El conflicto

La tercera fase, que involucra el conflicto acromion-tubérculo mayor, sería sólo la consecuencia de la asincronía muscular que resulta en un ascenso de la cabeza humeral en contacto con la superficie inferior del tubérculo mayor y el ligamento acromio-coracoideo. Esta fase del conflicto es perfectamente reversible, si gracias a la rehabilitación conseguimos reequilibrar las acciones entre los músculos ascendentes y descendentes. 

La acromioplastia de Neer elimina el pinzamiento pero permite que persista el desequilibrio muscular. En la fase de rotura, la rehabilitación es menos eficaz, porque la correa de descenso del manguito de los rotadores ya no puede desempeñar su función con eficacia.

2- El hombro inestable

Las asinergias durante la contracción muscular darán lugar a inestabilidad articular que puede ser unidireccional o multidireccional.

X- Evaluación funcional del hombro

Se propone, más allá de las clasificaciones anatómicas, realizar una valoración que procure recoger elementos funcionales:

- movilidad pasiva y activa analítica: EA, EL, RP, RI y RE, movimientos complejos mano-cuello y mano-espalda.

- la puntuación funcional constante sobre 100 puntos y la evaluación isocinética.

XI- Algunas definiciones

1- El plano de la escápula: es el plano de movilidad fisiológica de la escápula entre 20 y 40° de antepulsión. Planos de deslizamiento de la escápula: el serrato anterior está separado de la caja torácica y del subescapular por planos celulograsos. Estos son esenciales para el suave deslizamiento de la escápula sobre el tórax y se consideran parte del complejo articular del hombro.

2- La posición Cero de Saha corresponde en rehabilitación, al ángulo de elevación de 150° a alcanzar pasivamente en el plano de la escápula a 20-40° de antepulsión, antes de atacar las movilizaciones activas. Es una posición que permite un buen despertar muscular del deltoides, protegiendo el manguito rotador y con un buen centrado de la cabeza humeral. Es una posición de equilibrio donde las fuerzas agonistas y antagonistas se anulan entre sí.

3- Vía de Sohier en el conflicto anterosuperior del manguito; es una trayectoria en S que evita el pinzamiento troquíter-bóveda subacromial, sin provocar ningún pinzamiento mecánico.

NB: Sohier describió 3 formas de paso:

- la vía anterior por abducción-rotación interna y antepulsión

- la ruta posterolateral por rotación-elevación externa

- el abordaje posterior por rotación-retropulsión interna y aducción.

En conclusión
El hombro es de hecho la más compleja y emocionante de las articulaciones; logra conciliar 2 requisitos contradictorios de movilidad y estabilidad, al menos mientras la musculatura periarticular permanezca perfectamente sincronizada porque no está contaminada por laxitud uni o multidimensional, lesión del labrum o tendinopatía del manguito rotador con o sin conflicto bajo acromial. Con su operación en pares musculares rotacionales tridimensionales, François Bonnel, después de IA Kapandji, renueva las ideas sobre biomecánica pero también después de Neer, Jobe y algunos otros grandes ortopedistas, la fisiopatología del hombro degenerativo conflictivo y refuerza la medicina de rehabilitación como un activo clave en el manejo terapéutico de hombros dolorosos y/o inestables,

Para aprovechar al máximo el artículo anterior, recomendamos una lectura previa cuidadosa de los trabajos de Pr François Bonnel e IA Kapandji.