Od anatomii funkcjonalnej do diagnostyki klinicznej uszkodzenia więzadeł stawu kolanowego

 

Część pierwsza: anatomia czynnościowa więzadła stawu kolanowego

Aby w pełni zrozumieć wiotkość kolana i powiązać ją z konkretnym uszkodzeniem więzadła, należy najpierw poznać normalne funkcjonowanie kolana, co wymaga pewnej podstawowej wiedzy:

- anatomiczne oczywiście

- kinematyka mechanizmów ruchu stawów

- biomechanika sił i więzów działających na kolano

- na korelacji anatomiczno-funkcjonalnej między doskonale niewidocznym anatomicznym uszkodzeniem więzadła a jego funkcjonalnym następstwem, wiotkością, testowalną klinicznie.

Brak możliwości  bezpośredniego kontaktu wzrokowego z anatomiczną rzeczywistością uszkodzenia więzadeł sprawia, że ​​badanie kliniczne jest niezbędne w diagnostyce uszkodzeń więzadeł stawu kolanowego; wtedy możliwe jest uzyskanie dokładnego wyobrażenia o zmianach poprzez objawy badania.

1- anatomia funkcjonalna

Kolano to złożony system stawów, który obejmuje 2 różne stawy: 

1- staw udowo-rzepkowy pomiędzy bloczkiem kości udowej a powierzchnią wewnętrzną rzepki z własną anatomią i fizjologią oraz bez zainteresowania znajomością więzadła kolanowego.

2- dwa wewnętrzne i zewnętrzne stawy udowo-piszczelowe (przyśrodkowy i boczny), w których wyraża się wiotkość. Stykają się 2 wewnętrzne i zewnętrzne kłykcie kości udowej (CE i CI) oraz 2 wewnętrzne i zewnętrzne płaskowyże kości piszczelowej (PTI i PTE). Te 2 przedziały udowo-piszczelowe różnią się zasadniczo zarówno pod względem konstrukcji, jak i działania:

Dwa przedziały udowo-piszczelowe

kongruentny przedział wewnętrzny: kłykieć wypukły, płaskowyż piszczelowy wklęsły

niespójny przedział zewnętrzny: kłykcie i plateau kości piszczelowej są wypukłe

- wewnętrzny przedział udowo-piszczelowy jest synonimem stabilności. Zapewnia skuteczną koaptację stawu poprzez mocny układ więzadłowy oraz odpowiednią komplementarność kostną pomiędzy wypukłością krążka kłykciowego wewnętrznego i wklęsłością panewki piszczelowej.

- z drugiej strony, zewnętrzna część udowo-piszczelowa jest przeznaczona do mobilności. Koaptacja stawowa w tym przedziale bocznym jest mniejsza z powodu niskiego napięcia aparatu torebkowo-więzadłowego i niezgodności stawowej z 1 CE skręconym na osi strzałkowej w kształcie wypukłej fasoli i równie wypukłym PTE.

Ten widok z przodu przedstawia  2 wewnętrzne i zewnętrzne przedziały udowo-piszczelowe , wcięcie międzykłykciowe z centralnym więzadłem obrotowym: ACL  i  LCP oraz 2 więzadła poboczne,  LLI  i  LLE .  Pomiędzy CE a CI obecność wgłębienia międzykłykciowego (węższe u kobiet), w którym zmieści się masa kolców piszczelowych.

wcięcie międzykłykciowe, w które przeplata się kolczasty masyw

Funkcjonalnie ten podwójny staw F/T jest opisywany jako staw dwukłykciowy. W  rzeczywistości funkcjonuje on jak staw bloczkowy zmodyfikowany przez kolczastą masę, który pozwala na 2 stopnie swobody: zgięcie/wyprost i obrót.

1                                                            2                                                                  3       

staw dwukłykciowy (1), bloczkowy (2) i zmodyfikowany bloczkowy (3), ten ostatni odpowiada funkcjonalnej rzeczywistości stawu kolanowego

- w płaszczyźnie strzałkowej  ruch zginania/prostowania (F/E) odbywa się poprzez toczenie-ślizganie się kłykci po powierzchniach piszczelowych, przy jednoczesnym uniknięciu wczesnego podwichnięcia kości udowej i przy dużej amplitudzie ruchu rzędu 150 °.

- w płaszczyźnie poziomej niepełna geneza embriologiczna grzebienia bloczkowego kości piszczelowej masywu épines pozwala na ruchy obrotowe (R), których amplituda zmienia się w zależności od zgięcia kolana: 29° od R do 60° od F i 26° do 90° od F.

                                   

w płaszczyźnie poziomej ruchy obrotowe kłykci na płaskowyżu kości piszczelowej od  29° do 60° zgięcia i od 26° do 90° F.

- w płaszczyźnie czołowej  nie ma ruchu fizjologicznego, z wyjątkiem niewielkiej ruchomości w szpotawości odpowiadającej minimalnemu przystosowaniu do ograniczeń szpotawości/koślawości.

brak możliwości ruchu w płaszczyźnie czołowej

Ten podwójny staw F/T ma strzałkowe osie ruchu F/E i poziome w R, które są prostopadłe, a miejsce geometrycznego przecięcia tych osi wyznacza środek stawowy kolana (AGC) odpowiadający punktowi przyłożenia stawu kolanowego. wielokierunkowe siły, które działają na ten CAG, który łączy się ze stałą masą kolców piszczelowych, a tym samym z więzadłami osi centralnej. Możemy zatem powiedzieć, że CAG = centralne więzadło obrotowe.

środek stawu kolanowego (AGC) odpowiada przecięciu osi strzałkowej F/E i poziomej R

2- kinematyka 

Ktokolwiek mówi artykulacja, koniecznie mówi o ruchu, a zatem o obecności mięśniowego silnika, który będzie działał na osie CAG. Ta siła napędowa będzie miała zmienne natężenie, w zależności od siły skurczu mięśnia. Będzie miał ustalony kierunek, równoległy do ​​osi podłużnej włókien mięśniowych, który będzie zależał od punktu jego zastosowania względem CAG. Jeśli punkt przyłożenia (PA) siły napędowej znajduje się blisko osi zgięcia, nie będzie ruchu strzałkowego, a mięsień będzie się tylko obracał. Jeśli PA jest blisko osi obrotu, ruch będzie strzałkowy w F lub E. W innych hipotezach, jeśli PA działa na 2 osie, będzie zarówno F, jak i R.

Siła napędowa ma ustalony kierunek // na osi włókien mięśniowych i punkcie przyłożenia: PA, inaczej położonym względem CAG oraz osi strzałkowej i poziomej

W przypadku kolana silnik mięśniowy składa się z mięśni okołostawowych:

- Mięsień czworogłowy jest prostownikiem i małym rotatorem wewnętrznym.

- Bliźnięta są potężnymi zginaczami, a nie rotatorami.

- mięśnie poprzeczne (Tensor du facia lata i Biceps femoris) to tylko zginacze + rotatory zewnętrzne.

- osłony przyśrodkowe (mięśnie kurzych łapek) są tylko wewnętrznymi zginaczami i rotatorami.

Destrukcyjne siły mięśniowe

Niestety, ten silnik mięśniowy ma jednocześnie poważną wadę, polegającą na generowaniu sił zakłócających, które nie działają już na osie CAG, ale bezpośrednio na struktury kostne, w tym przypadku na kolano na kości piszczelowej. Jeśli weźmiemy przykład mięśnia czworogłowego uda, będzie on wywierał przeszkadzającą siłę na piszczel w pozycji pełnego wyprostu i do 60° zgięcia, najpierw w przedniej szufladzie, a następnie w tylnej szufladzie. W przypadku mięśni bliźniaczych łydki pociągają one do tyłu kłykcie, na które są włożone, iw ten sposób wywierają szkodliwy, zakłócający nacisk na przednią szufladę, i to niezależnie od stopnia zgięcia kolana.

3- stabilizujące działanie łąkotki

Dwie łąkotki to trójkątne chrząstki włókniste w miejscu nacięcia, które są umieszczone między kłykciami a płaskowyżami kości piszczelowej. Menisk wewnętrzny (MI) jest otwarty w punkcie C, a zewnętrzny (ME) zamknięty w punkcie O. Ich długość wynosi 4 cm, a ich szerokość i grubość nie przekraczają 1 cm. Przylegają do torebki obwodową krawędzią (znacznie bardziej MI) i są umocowane na poziomie rogów przednich i tylnych. Działają jak klin i poprawiają kongruencję F/T, jednocześnie rozkładając naprężenia. Działają dynamicznie poprzez tylne połączenia z przednio-wewnętrznymi (PAPI) i tylno-zewnętrznymi (PAPE) punktami kątowymi, z mięśniem półbłoniastym w przypadku MI i mięśniem podkolanowym w przypadku ME. Kolano w zgięciu przesuwają się do przodu (o 6 cm dla ME), a kolanem w wyproście cofają się.

przemieszczenie łąkotki podczas zgięcia kolana

4- stabilizujące działanie różnych więzadeł kolanowych i formacji włóknistych

Więzadła stawu kolanowego, podobnie jak wszystkie więzadła, są elastycznymi elementami zbudowanymi z włókien kolagenowych, dzięki czemu przywracają siły, których działanie stabilizujące będzie proporcjonalne do ich stanu napięcia. Istnieje nieliniowa zależność między siłą przywracającą rozwijaną przez więzadło a jego wydłużeniem. Te 2 zmienne nie są proporcjonalne: na początku pobudzania więzadła siła przywracająca jest mniejsza, następnie po zaangażowaniu włókien więzadło przechodzi fazę elastycznej deformacji z wydłużeniem bez uszkodzenia więzadła. Jeśli ograniczenie będzie trwało, nastąpi częściowe, a następnie całkowite zerwanie bez równoległości z siłą przywracającą rozwijaną przez więzadło, która nie wzrasta.

działanie stabilizujące środek obrotu

Ponieważ łączy się z CAG, decydujące znaczenie ma stabilizujące działanie osi centralnej: więzadła krzyżowego przedniego (ACL) + więzadła krzyżowego tylnego (PCL).

ACL  umieszcza się na kości piszczelowej od przodu na trójkątnej powierzchni 3 cm2 (powierzchnia przedkręgowa) i zewnętrznie na kłykciu na powierzchni 2 cm2 w pozycji strzałkowej.

Ma skręcony wygląd i składa się z 2 wiązek: 1 głównej wiązki przednio-przyśrodkowej, większej i dłuższej niż inne wiązki, kontroluje translację przednią. Bardziej smukły wiązka tylno-boczna jest ustawiona bardziej pionowo i kontroluje rotację wewnętrzną. Niektórzy autorzy opisują nawet belkę pośrednią. Niezależnie od pozycji kolana, ACL jest zawsze napięta: kolano w wyproście, 2 belki są pionowe i napięte; kolano zgięte, ACL staje się poziome, wiązka główna jest rozdęta, ale wiązka PL pozostaje napięta, ponieważ jest pionowa.

PCL   zakłada się na kości piszczelowej z tyłu na powierzchni 0,5 cm2 (powierzchnia wsteczna) i na kłykciu przyśrodkowym. Ułożony pod kątem 45° w 3 płaszczyznach przestrzeni, składa się z 2 wiązek, tylno-bocznej wiązki zorientowanej pionowo i małej przednio-przyśrodkowej wiązki zorientowanej bardziej poziomo. W przeciwieństwie do ACL, PCL poziomuje kolano w wyproście i pionuje w zgięciu; niezależnie od pozycji kolana, jest ono zawsze bardziej napięte niż ACL. 

w rotacji zgięciowo-zewnętrznej oś jest nieskrzyżowana i nie może kontrolować tej rotacji zewnętrznej  

Ostatecznie więzadło obrotowe stabilizuje kolano w 3 płaszczyznach przestrzeni, a szczególnie w strzałkowej, gdzie ACL kontroluje translację przednią, a PCL translację tylną. W płaszczyźnie poziomej ACL owija się wokół PCL i kontroluje rotację wewnętrzną. Obrót zewnętrzny wymyka się z osi całkowicie nieskrzyżowany i nieskuteczny w tej pozycji. W płaszczyźnie czołowej, gdy kolano jest wyprostowane, sworzeń przeciwstawia się naprężeniom szpotawości/koślawości. Gdy kolano jest zgięte, szpotawość/koślawość jest kontrolowana przez więzadła poboczne LLI w przypadku koślawości i LLE w przypadku szpotawości .

tylne formacje włókniste 

Odpowiadają one włóknistej płachcie umieszczonej za przestrzenią międzykłykciową i krzyżykami. Kontynuuje po bokach muszle kłykciowe, które są blisko spokrewnione ze ścięgnami mięśnia brzuchatego łydki, podkolanowego i półbłoniastego.

Mają wiązki, z których niektóre są bardziej zindywidualizowane, takie jak więzadło podkolanowe skośne, które odłącza się od 1/2 błoniastego i łukowate więzadło podkolanowe, które tworzy łuk dla mięśnia podkolanowego. Tworzą one funkcjonalną całość z dołączonymi do nich tylnymi rogami łąkotek. Są to pierwsze hamulce wysuwania kości piszczelowej, a tym samym kontroli zewnętrznej rotacji kolana w zgięciu.

szkolenie wewnętrzne: LLI i tylne wewnętrzne: PAPI.

LLI i PAPI (ligt skośny tylny lub LOP + róg słupkowy MI + ścięgno i mięsień półbłoniasty)

LLI  jest bardzo silnym więzadłem, ściśle przylegającym do torebki stawowej i biegnie od kłykcia przyśrodkowego do przyśrodkowej bliższej przynasady kości piszczelowej. Przeciwstawia się ograniczeniom w koślawym rozciągniętym kolanie z obrotem i zgiętym kolanem, sam. Dzięki PAPI kontroluje RE, spowalniając postęp ITP, a także przednią translację.

PAPI  jest formacją bardzo oporną, składającą się z więzadła skośnego tylnego (LOP), rogu tylnego MI oraz ścięgna mięśnia półbłoniastego, które jest aktywnym elementem PAPI. Dodatkowo kontroluje tylną szufladę, rotację wewnętrzną  i koślawość w pozycji zbliżonej do wyprostu. Test Duponta w rotacji zewnętrznej sprawdza PAPI. 
szkolenia zewnętrzne: LLE i postero-zewnętrzne: PAPE.

Rozciągnięty  LLE od guzka kłykcia zewnętrznego do głowy kości strzałkowej nie przylega do torebki. Tylko on kontroluje szpotawość, gdy kolano jest zgięte; gdy kolano jest rozciągnięte, uczestniczy w jego kontroli za pomocą PCL.

PAPE  jest mniej odporny niż PAPI. Składa się z rogu tylnego łąkotki zewnętrznej, łuski kłykciowej zewnętrznej, ścięgna i mięśnia podkolanowego będącego jego elementem czynnym, kompleksu podkolanowego włóknistego  oraz w jego dolnej części arkady (więzadło podkolanowe łukowate) dla ścięgna głównego mięsień podkolanowy. 

Zapobiega odrzutowi zewnętrznego płaskowyżu kości piszczelowej i musi zostać naprawiony w przypadku kontuzji. 
Zasadniczo kontroluje translację tylną, rotację zewnętrzną i szpotawość, kolano przy zgięciu 30°. Test Reverse Pivot Schift Jacoba i test dużego palca są dodatnie w przypadku uszkodzenia PAPE.

LLE i PAPE stabilizują rotację zewnętrzną, ograniczają translację do przodu i wtórnie rotację wewnętrzną. Mają umiarkowaną rolę przeciw szpotawości.

formacje przednio-boczne  
Odpowiadają włóknom Kaplana, włóknistym pasmem, perłowym i odpornym, opisanym przez francuskiego chirurga Segonda w artykule opublikowanym w 1879 r. To włókniste pasmo jest również opisywane jako więzadło przednio-boczne (ALL) lub biodrowe odcinek piszczelowy anglo-aksonów. Uczestniczy w kontroli rotacji wewnętrznej i może ulec uszkodzeniu w przypadku nadmiernego skręcenia stawu kolanowego w rotacji wewnętrznej i odebrania fragmentu kości w miejscu ich przyczepu piszczelowego za guzkiem Gerdy'ego, zwanego złamaniem Segonda. Obecność złamania Segonda koniecznie wskazuje na zerwanie ACL,  tjOdpięcie więzadła przednio-zewnętrznego jest zawsze poprzedzone więzadłem ACL, tak więc obecność wyrostka kostnego niosącego zewnętrzną krawędź kości piszczelowej jest patognomoniczna dla zerwania ACL.

                                                        Więzadło przednio-boczne Kaplana (ALL) przed LLE

Złamanie Segonda = usunięcie włókien Kaplana 

Ostatecznie 
różne centralne i obwodowe elementy więzadła tworzą stabilizującą jednostkę fizjologiczną, której różne elementy częściowo się uzupełniają i działają jako hamulce pierwotne lub wtórne.

W płaszczyźnie strzałkowej oś jest głównym hamulcem przedniej i tylnej szuflady w wyproście i zgięciu z LLI i PAPI dla przedniej szuflady oraz LLE i PAPE dla tylnej szuflady. W zgięciu i rotacji wewnętrznej PAPI i LLI zastępują PCL.

W przypadku przedniego hamulca głównym koślawym jest LLI, aw szpotawym głównym hamulcem jest PAPE.

W rotacji głównym hamulcem rotacji wewnętrznej jest sworzeń: ACL + LCP z maksymalnym napięciem oraz stabilizacją wewnętrzną i zewnętrzną. W rotacji zewnętrznej głównym hamulcem są wewnętrzne formacje obwodowe po stronie przyśrodkowej i zewnętrzne po stronie bocznej. 
Ograniczenia systemu stabilizacji więzadeł

Układ więzadłowy kolana nie jest wyjątkiem od reguły każdego układu więzadłowego, który ma swoje własne ograniczenia związane ze sztywnością funkcjonalną jego struktur.

ACL ma sprężysty opór 60 kilogramów na cm2, o wiele za mało, aby przeciwstawić się mięśniowi czworogłowemu, który może wytworzyć siły naprężające, które mogą wzrosnąć do 400 kilogramów na cm2.

Dlatego kolano będzie potrzebowało systemu wsparcia, który jednocześnie będzie systemem ochrony więzadeł, a ten system wsparcia będzie koniecznie dynamiczny i przekazany do różnych mięśni okołostawowych zgodnie z precyzyjnymi potrzebami ruchu, aby nie zaszkodzić. mobilność kolana.

Ten okołostawowy układ mięśniowy: mięśnie czworogłowe, bliźniacze, kurze łapki i podpory boczne TFL i Biceps femoris jest najlepszym koaptatorem stawowym kolana, zapewnia dzięki stabilizującemu działaniu różnych więzadeł biomechaniczną równowagę kolana przed siłami zakłócającymi które są w ten sposób kontrolowane.

5- podsumowanie stabilności kolana

stabilność strzałkowa:

Kolano w przedłużeniu:

ACL oddziałuje samodzielnie na przesunięcie do przodu: Uszkodzenie ACL = przednie przesunięcie kości piszczelowej = Lachman ćwiczyć przy kilku stopniach zgięcia między 10° a 25°, zawsze bezbolesne, chyba że towarzyszy mu uszkodzenie łąkotki.

Kolano w zgięciu:

- przednia translacja jest również ograniczona przez więzadła poboczne i punkty kątowe, najlepiej oceniana przy 70° zgięcia.

Izolowana zmiana ACL = brak bezpośredniej szuflady przedniej (TAD). Jeśli TAD = uszkodzenie ACL + formacje boczne lub tylne, zwłaszcza gdy znika klin reprezentowany przez MI.

- translację tylną ocenia się przy zgięciu pod kątem 90°; jest ograniczony przez LCP i narożniki.

stabilność obrotowa

Ruch obrotowy jest kontrolowany przez Pivot: ACL, gdy kolano jest blisko wyprostu i kolano LCP w zgięciu.

Dwie pozycje stabilizacji: VFE i VRI: uszkodzenia więzadeł torebkowo-więzadłowych bardzo często występują podczas pośredniego ruchu wymuszonego lub bardziej poważne, jeśli ruch jest wspierany z dwóch pozycji stabilności: 

- w VFE (koślawość/zgięcie/rotacja zewnętrzna) stabilizacja jest głównie aktywna (IJ dla zgięcia, w szczególności półbłoniastego i podkolanowego dla RE i początkowo teoretyczne zagrożenie dla PAPI i LLI w przypadku urazu mechanizmu w VFE, które wciąż nie jest zweryfikowane w praktyce lub ACL może ulec uszkodzeniu w odosobnieniu.

- w VRI (szota/zgięcie/rotacja wewnętrzna) ze stabilną pozycją aktywną/pasywną na pasie Maissiata i bicepsem oraz zagrożeniem dla PAPE i ACL w przypadku uszkodzenia mechanizmu w VRI.

stabilność czołowa:

Koślawość jest ograniczona przez LLI+PIVOT

- kolano w wyproście: mały koślawość = uszkodzenie LLI = łagodne skręcenie

- wielki koślawość = uszkodzenie Pivot + LLI.

Varus jest ograniczony przez LLE + PIVOT (głównie LCP) + PAPE

- niewielkie fizjologiczne szpotawość w zgięciu

- duże szpotawość w wyproście = zmiana zewnętrzna (LLE) + tylno-zewnętrzna (PAPE) + czop

Część druga: ocena kliniczna skręceń stawu kolanowego
Kolano jest stawem sztafetowym łańcucha stawowego kończyny dolnej i jako takie bierze udział w rozwoju ruchu w przestrzeni jednostek oraz ich równowagi grawitacyjnej podczas wspomnianego przesunięcia. 
Zostanie poddane zewnętrznym ograniczeniom, które naruszą jego wewnętrzną równowagę, a jego własne stabilizatory statyczne i dynamiczne będą musiały mniej lub bardziej skutecznie przeciwstawić się tym siłom zakłócającym, aby zablokować kolano w stabilnej pozycji, działając w ten sposób jako pochłaniacze energii.
kolano w wyproście  = izolowane zwichnięcie więzadła

Kolano w wyproście, statyczne lub dynamiczne hiper-prostowanie to dwa najczęstsze ML.

W wyproście kolano znajduje się w pozycji stabilności statycznej, a jego blokowanie zapewnia zarówno wygięcie powierzchni stawowych kości udowo-piszczelowej w pozycji maksymalnej kongruencji, jak i centralny i obwodowy układ więzadłowy. Mimo wszystko w tej pozycji stabilności statycznej, kolano w wyproście, jego potencjał tłumienia jest niski i reprezentowany jedynie przez rezerwy elastyczności jego układu torebkowo-więzadłowego, który jest bardzo wrażliwy w obliczu zakłócających naprężeń zewnętrznych, zwłaszcza jeśli nie są one opanowane . Spowoduje to wówczas uszkodzenia struktur stabilizujących bezpośrednio przeciwstawnych do tych naprężeń, aw pierwszej kolejności doprowadzi do izolowanych uszkodzeń hamulców zasadniczych.

1- Mechanizm urazu (ML) w hiper-wyprostie statycznym 

W statycznym nadmiernym wyprostie kolana, stopa unieruchomiona w podłożu, jeśli na kolano zostanie przyłożona siła uszkadzająca od przodu do tyłu, pierwotne wędzidełko utworzone przez więzadło krzyżowe tylne (PCL)  pęknie samoistnie poprzez przemieszczenie do tyłu piszczeli pod kością udową (odbiór wyskoku, wślizg na piszczel w piłce nożnej).

Mechanizm uszkodzenia w przeprostu statycznym z izolowanym uszkodzeniem PCL

2- ML w dynamicznym przeprostu

Zgodnie z tą samą zasadą, w dynamicznym hiperwyprostie kolana poprzez maksymalny skurcz mięśnia czworogłowego, jak na przykład uderzenie w pustkę w piłce nożnej, głównym hamulcem bezpośrednio przeciwstawiającym się przesunięciu kości piszczelowej pod kość udową jest mięsień krzyżowy przedni więzadło (LCA), które dojdzie do zerwania w izolacji na sztaludze wcięcia międzykłykciowego.

przy dynamicznym przeprostu maksymalny skurcz mięśnia czworogłowego doprowadzi do zerwania ACL 3- inne ML z izolowanym uszkodzeniem ACL a/przerost dynamiczny

w dynamicznym hiperfleksji maksymalny skurcz mięśnia czworogłowego spowoduje zerwanie ACL

b/ rotacja wewnętrzna, kolano, kolano blisko wyprostu

Jest to klasyczny mechanizm kontuzji podczas uprawiania sportów takich jak piłka nożna czy siatkówka. Podczas lądowania w skoku stopa blokuje się na podłożu w rotacji wewnętrznej, ciało obraca się w przeciwnym kierunku, co powoduje rotację wewnętrzną kolana powodującą maksymalne napięcie więzadła krzyżowego przedniego, często przekraczające jego opór. Mechanizm ten jest często odpowiedzialny za izolowane zerwanie więzadła krzyżowego przedniego.

ML w VRI

3- zawsze kolano w wyproście: ML w szpotawości/koślawości wymuszone przez boczną lub przyśrodkową siłę nadwyrężającą

Te 2 ML są rzadkie i prowadzą do uszkodzeń obwodowych hamulców głównych, zewnętrznych i wewnętrznych więzadeł pobocznych (LLE i LLI).

9

ML w wymuszonym koślawym (pęknięcie LLI) i ML w wymuszonym szpotawości (pęknięcie LLE)

kolano w zgięciu = skręcenie wielowięzadłowe

W zginaniu sytuacje są zupełnie inne.

Zgięcie unosi blokadę statyczną i uwalnia rotację kolana, dzięki czemu rotacja zewnętrzna i szpotawość oraz rotacja wewnętrzna i koślawość ograniczają się nawzajem i blokują kolano dzięki aktywnej kontroli mięśni okołostawowych, które zachowują się wtedy jak stabilizator dynamiczny.

W przeciwieństwie do blokowania statycznego, to dynamiczne blokowanie ma wysoki potencjał tłumienia, a mięśnie okołostawowe kolana mają zdolność tłumienia zewnętrznej energii urazowej poprzez dostosowanie pozycji stabilności zgodnie z kierunkiem siły zakłócającej, zarówno w koślawości, jak i rotacji zewnętrznej (VFE) lub w szpotawości - rotacja wewnętrzna (VRI). 

maksymalne pozycje stabilności, które mogą zostać przekroczone przez zewnętrzne siły ofensywne

Skręcenie zgiętego stawu kolanowego zawsze odpowiada zatem przekroczeniu pozycji stabilności w VRI lub VFE i towarzyszą mu uszkodzenia wielowięzadłowe, w przeciwieństwie do pojedynczych uszkodzeń skręceń w wyproście.

1- VFE jest najczęstszą ML.

ML w VFE

- jeśli siła osłabiająca koślawość jest dominująca, istnieje bezpośrednie zagrożenie dla LLI, następnie PAPI, następnie ACL, a jeśli ograniczenie trwa nadal, PCL.

- jeśli siła raniąca w RE jest dominująca, bezpośrednie zagrożenie dotyczy PAPI, następnie LLI, a następnie ACL. Jeśli stres w RE będzie się utrzymywał, zmiana rozszerzy się na PAPE, podczas gdy PCL, służąca jako oś, pozostaje nienaruszona.

W VFE związek uszkodzeń LLI + PAPI + ACL jest częsty i tworzy klasyczną wewnętrzną triadę uszkodzeń.

ML w VFE, krwawienie do stawu w czasie krótszym niż 4 godziny, triada wewnętrzna z wybroczynami

2-ML w VRI , istnieje bezpośrednie zagrożenie dla PAPE, następnie LLE, a następnie z powodu nadmiernego skręcenia centralnej osi więzadłowej, ACL, następnie LCP, a następnie PAPI, jeśli ograniczenie trwa.

W VRI asocjacja uszkodzeń PAPE + LLE + ACL = klasyczna triada zewnętrzna. Jeśli LCP + PAPE = wewnętrzna pentada. 

ML w VRI

Nadmierna wiotkość kolana

Więzadło jest elastyczną strukturą, a każde więzadło ma podstawową wiotkość i własny potencjał wydłużenia. Ta wyjściowa wiotkość jest zwiększona obustronnie u osób hiperluźnych. Wiotkość stawu kolanowego jest zatem zjawiskiem fizjologicznym i wyrazem wzajemnej ruchomości między powierzchniami stawowymi kości udowej i piszczelowej.

Odwrotnie, nadmierna wiotkość jest jednostronnym patologicznym wzrostem podstawowej wiotkości, konsekwencją urazu więzadła, który może być kompensowany przez inne zdrowe struktury więzadeł, jak również przez siły koaptacji mięśni. 

Dla każdego urazu kolana istnieje zatem dobrze zdefiniowany typ nadmiernej wiotkości:

- izolowane uszkodzenie centralnej osi obrotu prowadzi do czystej hiper-wiotkości z przesadnym, ale symetrycznym przemieszczeniem 2 płaskowyżu kości piszczelowej do przodu, jeśli ACL jest zerwana lub do tyłu, jeśli jest to PCL.

- izolowane uszkodzenie więzadeł pobocznych z nienaruszoną osią prowadzi do wewnętrznej lub zewnętrznej wiotkości obwodowej.

- współistniejące uszkodzenie trzonu i wewnętrznej lub zewnętrznej struktury obwodowej prowadzi do mieszanej nadmiernej wiotkości z asymetryczną translacją płaskowyżu piszczelowego i rotacją.

niestabilność

W przypadku dużego uszkodzenia więzadła mechanizmy kompensacyjne nie są już wystarczające, a centrum stawu kolanowego (AGC) ulegnie destabilizacji i pojawi się niestabilność kolana. Ta niestabilność, w przeciwieństwie do hiper-wiotkości, jest zawsze źle tolerowana i klinicznie manifestuje się jako wyślizgiwanie się lub uczucie powtarzającego się zwichnięcia.

Ta niestabilność może być obecna od samego początku lub wystąpić wtórnie, przeciążenie pozostałych zdrowych więzadeł, indukując ich postępujące rozciąganie i ostatecznie zmieniając ich funkcję stabilizującą.

Niekorzystne czynniki

Rokowanie w przypadku hiper-wiotkości rotacyjnej z powodu większego przeciążenia elementów zdrowych jest znacznie gorsze niż w przypadku hiper-wiotkości translacyjnej.

Podobnie zewnętrzne hiper-wiotkości są słabiej wspierane niż wewnętrzne, biorąc pod uwagę mniejszą stabilność strukturalną przedziału zewnętrznego.

Czynnikiem niekorzystnym jest również kolano szpotawe, ze względu na wpływ na zewnętrzne struktury więzadłowe, których rezerwy elastyczności funkcjonalnej ulegają zmniejszeniu.

Genu-recurvatum w ten sam sposób rozszerza tylne struktury torebkowo-więzadłowe oraz ACL.

Rozpoznanie kliniczne hiperwiotkości i niestabilności pochodzenia więzadłowego stawu kolanowego

1- hiper-wiotkość strzałkowa w translacji przedniej

Są one podkreślane przez różne manewry szuflady i są pozytywne, gdy dochodzi do nieprawidłowego przesunięcia kości piszczelowej w stosunku do kości udowej, do przodu lub do tyłu. 

Kolano zgięte pod kątem 90°

TAD  = bezpośrednia szuflada przednia w neutralnej rotacji, najpierw napina ACL, następnie wewnętrzne struktury obwodowe, a następnie zewnętrzne.

TAD (bezpośrednia szuflada przednia)

TAD od 3 do 5 mm = izolowane ACL.

TAD od 5 do 10 mm = ACL+ LLI lub LLE.

TAD > 10 mm = ACL+LLI+PAPI+POPE

TARI  = przednia szuflada w rotacji wewnętrznej, napina ACL, a następnie struktury zewnętrzne.

TARI od 5 do 13 mm = izolowane ACL.

TARI > 13 mm = ACL + LLE + PAPE

TARE  = ​​przednia szuflada w rotacji zewnętrznej, zmniejsza napięcie na ACL i strukturach zewnętrznych; zwiększa napięcie wewnętrznych struktur obwodowych. Dodatnia TARE = ​​hiper-luźność komory wewnętrznej: LLI i PAPI.

TARE od 5 do 13 mm = ACL izolowane.

TARE od 13 do 19 mm = LLI i PAPI.

TARA > 19 mm = LLI + PAPI + ACL.

Kolano zgięte pod kątem 20° = test Lachmana-Trillata

Przy 20° zgięcia siła rozciągająca mięśnia uda, która przeciwstawia się przesunięciu do przodu, wynosi zero, ponieważ siła ta jest prostopadła do przedniej szuflady, ale także dlatego, że powierzchnie stawowe kłykci, które są stosunkowo płaskie, nie przeszkadzają bardziej w ruch płaskowyżu piszczelowego.

Test Lachmana, gdy jest dodatni, jest bardzo czuły, nawet dla przemieszczeń   przednich o bardzo małej amplitudzie .

Lachmana od 2 do 9 mm = samo pęknięcie ACL.

Lachmana > 10 mm = ACL + struktury obwodowe.

Lachman-Trillat

2- tylna nadmierna wiotkość

Opierają się one na tej samej zasadzie i przeprowadzane są za pomocą manewrów tym razem w tylnej szufladzie = TP, nie zawsze łatwych do zdiagnozowania.

TP < 5 mm = możliwe częściowe pęknięcie.

TP między 5 a 10 mm = izolowany LCP.

TP >10 mm = LCP + PAPA.

Szuflada tylna (TP)

Trzy  inne testy:

1- jednostronne wygięcie:
małe wygięcie = muszle 
średnie wygięcie = LCP 
duże wygięcie = LCP + tylne formacje i muszle.

jednostronne wygięcie

2- jednostronna hiperrotacja zewnętrzna , kolano rozciągnięte i kolano zgięte.

3- Znak Godfreya w odleżynie grzbietowej, oba kolana zgięte pod kątem 90° i podparte pięty: jednostronny odrzut kości piszczelowej, oznaki pęknięcia PCL.

Test Godfreya (przynasada kości piszczelowej opada do tyłu)

3- boczna hiper-wiotkość

- kolano przy zgięciu 30°, badanie w wymuszonym szpotawości i koślawości:

To wymuszone badanie szpotawości-koślawości pod kątem 30° bada więzadła poboczne, podczas gdy punkty narożne są rozluźnione. Jeśli wynik testu jest pozytywny, oznacza to uszkodzenie LLE (dodatnie wymuszone szpotawość) lub LLI (dodatnie wymuszone koślawość).

- kolano w wyproście,  jeśli próba szpotawości-koślawości jest dodatnia, świadczy to o uszkodzeniu rozciągniętym do punktów narożnych, a nawet do osi centralnej.

test szpotawości/koślawości

4- dynamiczne badanie niestabilności przedniej lub tylnej.

Niestabilności stawu kolanowego, zarówno przedniego, jak i tylnego, wykrywa się za pomocą prób wyskoku.

Przeskoku kłykcia przedniego  można szukać na wiele różnych sposobów: testy Lemaire, Mac Intosh, test Jerk, Slocum itp., ale zasada jest ta sama: w niestabilności przedniej po zerwaniu ACL, PTE (zewnętrzny plateau piszczeli) jest podwichnięty do przodu; jeśli kolano jest stopniowo zginane, w kierunku 30° zgięcia, podwichnięcie jest zmniejszone i towarzyszy mu szarpnięcie, które jest doskonale rozpoznawalne przez dotykającą rękę badającego umieszczoną na wysokości PTE.

skok kłykcia przedniego

Jeśli weźmiemy jako przykład Pivot-schift Maca Intoscha: rozpoczęcie testu odbywa się z wyciągniętą nogą, stopa utrzymywana jest w rotacji wewnętrznej przez rękę mobilizującą, dłoń palpacyjna jest umieszczona na zewnętrznym płaskowyżu piszczelowym, tak aby wydrukować lekki koślawość kości piszczelowej. Kolano jest stopniowo zginane i jeśli kolano jest stabilne, kłykcie zewnętrzne płynnie przesuwają się po zewnętrznym płaskowyżu kości piszczelowej; w przypadku niestabilności, około 30° zgięcia, podwichnięcie PTE ulega nagłemu zmniejszeniu, a dotykająca ręka odczuwa skok pod palcami. Ten test jest w 98% wiarygodny.

                                  

                                                               Test zmiany obrotu i szarpnięcia

Dodatni  skok kłykcia tylnego świadczy o niestabilności tylnej, a testy są również bardzo liczne. Weźmy jako przykład odwrotny skok kłykciowy Jacoba: badany jest w odleżynie grzbietowej, zgięty w kolanie; prostym faktem grawitacji PTE podwichuje się do tyłu, badający macającą dłonią wykonuje koślawy ruch PTE, podczas gdy dystalna ręka mobilizująca, stopa ustawiona w rotacji zewnętrznej, stopniowo prostuje kolano izbliża się do 30° zgięcia, podwichnięcie zmniejsza się z charakterystycznym dźwiękiem. Ten test jest również wiarygodny w 98%.

Skok kłykcia tylnego Jacoba

5- inne istotne objawy kliniczne w diagnostyce skręcenia kolana 
-  przesłuchanie poszkodowanego z analizą mechanizmu urazu (kolano naciągnięte, zgięte w kolanie, uderzenie przednie, boczne), wywiadem (często jest to pierwszy epizod), - 
oględziny (obrzęk, zasinienie w przypadku pęknięcia torebki)
- palpacyjne to również duże czasy.

Wśród objawów bezpośrednich: odczuwanie skrzypnięcia w czasie wypadku sportowego (podejrzenie uszkodzenia stawu skokowego), często ostry ból w bezpośredniej pourazowej impotencji czynnościowej (na ogół nie można samodzielnie wstać po skręceniu stawu kolanowego), szybkie obrzęk (w mniej niż 4 godziny pojawia się wylew krwi do stawu z objawem kostki lodu, ale pozostawia czas na pierwszą godzinę na zbadanie kolana.

szybki krwiak do stawu w czasie krótszym niż 4 godziny

W końcu, jeśli uda nam się klinicznie rozróżnić różne rodzaje wiotkości, możemy wydedukować podstawową zmianę anatomiczną,  klinikę pozwalającą na mocne podejrzenie diagnozy na ponad 90%. 

Istnieją jednak pułapki, które mogą okazać się nie do pokonania:

- ból może prowadzić do przykurczów mięśni, co sprawi, że badanie więzadeł będzie niepraktyczne lub niemożliwe do interpretacji.

- wysięk dostawowy fałszywie stabilizuje i może maskować nadmierną wiotkość.

- morfotyp z dużymi nogami komplikuje badanie fizykalne.

- niezgodność (brak współpracy) niektórych podmiotów jest często zaporowa.

Zdjęcia rentgenowskie należy systematycznie zamawiać natychmiast po urazie.

Ocenę kliniczną należy powtórzyć trzeciego dnia; jeśli nie jest to rozstrzygające i jeśli trudności w badaniu pozostają, pożądane jest skorzystanie z MRI.