Syndromes canalaires des membres supérieurs et inférieurs

Un syndrome canalaire correspond à une compression d'un tronc nerveux dans une portion de son trajet, le plus souvent au passage d'un défilé ostéo-fibreux inextensible, compression  susceptible d'entraîner si l'obstacle n'est pas vite levé par une thérapeutique adaptée, des lésions d'origine mécanique ou vasculaire du tronc nerveux comprimé. 

L'exemple type d'un syndrome canalaire au membre supérieur est le syndrome du canal carpien au poignet ou l'on voit dans cette coupe transversale que le nerf médian est situé dans une loge ostéo-fibreuse inextensible et que toute augmentation de volume dans cette loge quelle qu'en soit l'origine, va se traduire par une compression du nerf.

I- GENERALITES.

Ils se traduisent par des manifestations qui ne sont pas toujours neurologiques liées à l'irritation mécanique d'un nerf lorsqu'il traverse un défilé ostéo- ligamento- musculaire inextensible ou bien quand il change de direction durant la traversée d'une aponévrose ou d'un faisceau musculaire+++.

Ces syndromes au niveau des membres sont volontiers révélés par la répétition des contraintes de l'exercice sportif : compressions, étirements au niveau de portes étroites, augmentation du débit vasculaire local.

1/ EXPRESSION CLINIQUE. 

L'expression clinique de ces syndromes canalaires est foncièrement variable en fonction du type de nerf (sensitif; sensitivo moteur; moteur pur) et de sa topographie et peut prendre une allure

- neurologique: douleurs,paresthésies, déficit sensitif ou moteur ou les 2.

- vasculaire: douleur d'effort (claudication), oedème distal.

- douloureux avec douleurs diffuses, mal localisées + amyotrophie+++ par souffrance d'un nerf moteur.

2/ TYPOLOGIE DES DOULEURS

- après effort

- nocturnes

- volontiers ascendantes: exemple du canal carpien et irradiation vers épicondyle ou épaule.

3/ CARACTERES CANALAIRES DE LA DOULEUR

1- troubles sensitifs subjectifs+++ : douleurs et paresthésies dans un territoire précis; persistantes au repos; majorées la nuit ou par certains mouvements avec irradiation ascendante.

2- pauvreté des signes objectifs: signe de Tinel à la percussion avec irradiation ascendante et troubles sensitifs vers l'aval.

signe de Tinel

3 - amélioration par infiltration locale de corticoïdes (hydro cortancyl) ou par médicaments anti-neuropathiques (Gabapentine, Prégabaline, Antidépresseurs tricycliques à demi dose par rapport au traitement de la dépression (voir dans le sommaire, le chapitre sur la prise en charge d'une douleur chronique+++).

4 - guérison par neurolyse chirurgicale qui libère le nerf de sa zone de compression.
4/ DIAGNOSTIC POSITIF
1- EMG (électromyogramme) +++avec recherche standard en stimulo-détection et étude des vitesses de conduction sensitives et motrices.

Les lésions nerveuses sont en rapport avec l'importance et la durée de la compression

- au début: simple démyélinisation;

- puis lésions axonales sur les fibres de gros calibre les 1ères atteintes.

2- Etude des axes vasculaires.

3- Radiographies standards à la recherche d'une anomalie osseuse favorisant la compression:

- des trous de conjugaisons intervertébraux, côte surnuméraire, méga apophyse transverse cervicale.

- séquelles de fracture de l'apophyse coracoïde pour le nerf sous scapulaire; apex pulmonaire et 1ère côte.

- apophyse sus épitrochléenne; anomalies osseuses du coude; anomalies du canal carpien.

5/ RESULTATS DE L'EMG EN FONCTION DU STADE EVOLUTIF

Au début: ralentissement segmentaire des vitesses de conduction nerveuses d'abord sensitives, puis motrices.Ensuite: signes de dénervation musculaire avec baisse progressive des potentiels d'actions sensitifs, puis moteurs.

Enfin: disparition complète des réponses à la stimulation et dénervation complète des muscles situés sous la compression.

6/ INTERET DE L'EMG

C'est de faire le diagnostic de compression nerveuse au tout début quand la clinique est douteuse, par l'examen de détection à l'aiguille qui va mettre en évidence les dénervations débutantes par le calcul des vitesses de conduction nerveuse, reflet de la démyélinisation, sur une distance de 5 à 10 cm du site de compression.

II- SYNDROMES CANALAIRES DU MEMBRE SUPERIEUR

A/ NERF MEDIAN
a/ au 1/3 du bras sur l'anneau sus épitrochléen : conflit avec l'expansion aponévrotique du biceps brachial.

b/ au niveau de l'avant bras:

1 - boutonnière musculaire du rond pronateur = syndrome de Seyffarth: la douleur est reproduite à la contraction résistée du rond pronateur.

2 - au niveau de l'arcade du fléchisseur commun superficiel = pince en bec de canard (la pince pouce/index ne se fait pas avec le Fléchisseur).

3- canal carpien : c'est une gouttière à concavité antérieure fermée en avant par le ligament annulaire antérieur du carpe; la berge externe est constituée par le tubercule du scaphoïde et la crête du trapèze; la berge interne est formée par le pisciforme et l'AUOC (apophyse unciforme de l'os crochu); le contenu : les différents tendons fléchisseurs en 2 couches et le paquet vasculo- nerveux.

Distribution anatomique du nerf médian à la main

Clinique: Début progressif avec acro-paresthésies et algies ascendantes.Puis syndrome subjectif+++: douleurs et paresthésies de toute la main, sauf du 5ème doigt (fourmillements, picotements, brûlures, gonflement des doigts); irradiation ascendante; crises nocturnes ou au réveil; lourdeur des mains; maladresse gestuelle augmentée par certains gestes. 

Syndrome objectif: hypoesthésie pulpe du pouce et de l'index; troubles moteurs: amyotrophie thénar et baisse de force musculaire court abducteur et opposant du pouce; troubles trophiques: peau atrophique, luisante, oedème.

Diagnostic: 

Signe de Tinel à la percussion; majoration des signes en hyperflexion du poignet (manoeuvre de Phalen).

EMG = tracé neurogène périphérique et baisse des vitesses de conduction.
Les radiographies et l'échographie recherchent une lésion post traumatique des os des 2 berges ou une ténosynovite des fléchisseurs.
Traitement médical: infiltration de dérivés cortisonés entre les 2 tendons du grand et petit Palmaire. 

test de PHALEN

B/ NERF CUBITAL (ULNAIRE)

a - Le syndrome neurologique commun.
On retrouve 1 syndrome neurologique commun à toutes les zones de compression et quelle que soit la hauteur de la compression:
1- signe de Tinel+++ à la percussion.

2 - des troubles sensitifs sur le bord interne de la main et à la fois subjectifs: paresthésies et douleurs et objectifs: hypo ou hyperesthésies.

3- des troubles moteurs tardifs et d'installation progressive avec maladresse à la gestuelle des doigts internes:

3a/ parésie de l'adducteur du pouce: signe de Froment de la pince pouce / index avec compensation par le court fléchisseur du pouce et flexion de la phalange pour maintenir une feuille de papier.

signe de FROMENT

3b/ parésie et amyotrophie

- des interosseux palmaires ( adduction) et dorsaux (abduction) et signe de l'éventail

- des 3ème et 4ème lombricaux (extenseurs IPP et IPD).

- griffe cubitale des 4ème et 5ème doigt avec paralysie de l'AMP.

3c/ amyotrophie des Hypothénariens (court abducteur, opposant, court fléchisseur et flexion de P1) 

b- Localisations

1- Syndrome de la gouttière épitrochléo-olécranienne (GEO)
C'est le canal fibro-musculaire du muscle cubital antérieur dans lequel chemine le nerf Ulnaire qui peut rester stable ou instable.

Symptomatologie: épitrochléalgie + syndrome neurologique.

Le traitement

Dans les formes sensitives subjectives pures, sans atteinte motrice clinique et électrique, une immobilisation par attelle amovible coude à 45°et des infiltrations sont efficaces. La récupération dans les formes sensitives est rapide avec disparition quasi immédiate des paresthésies. Les récidives sont rares dans moins de 10% des cas.

Dans les formes avec atteinte motrice, le traitement est uniquement chirurgical. Il est réalisé en ambulatoire ou au cours d'une courte hospitalisation de 1 à 2 nuits, sous anesthésie loco-régionale.

Le but du traitement est de réaliser une décompression du nerf cubital (neurolyse) dans son défilé en levant les causes de compression. Une transposition antérieure du nerf est réalisée en plus dans les formes motrices avancées, et en cas de transposition, le bras est immobilisé dans une attelle pendant une dizaine de jours.

nerf comprimé dans la GEO

2 - Syndrome du canal de Guyon. 

Ce canal est situé sur le bord interne de la face palmaire du poignet dans un dédoublement du ligament annulaire antérieur et en dedans du Pisciforme.
Causes du conflit: traumatisme du pisciforme; ténosynovite du tendon du cubital antérieur; kyste synovial. 

Symptomatologie variable en fonction de la zone comprimée:

- au dessus et dans le canal de Guyon: symptomatologie mixte sensitivo- motrice.

- au milieu de la paume de la main: syndrome moteur pur. 

- sur le bord interne de la main: syndrome sensitif uniquement.

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3 - Syndrome de la gouttière à concavité externe de l'AUOC 
Entre corps de l'os crochu et son apophyse ou chemine l'artère cubitale avec positivité du test de Allen.

test de Allen

C/ NERF RADIAL.
3 Zones de conflit:
1 - Syndrome de la gouttière radiale sur la face postérieure de l'humérus le plus souvent post traumatique.
2 - Syndrome de compression au niveau du coude:

a/ à l'étage supérieur cellulo-musculaire : entre

- en dehors: long supinateur; radiaux; extenseur commun

- en dedans: brachial antérieur et Triceps brachial

Symptomatologie: syndrome neurologique C6+C7 ( long supinateur + épicondyliens)

b/ à l'étage inféro-antérieur (partie haute du court supinateur) ou le nerf moteur traverse l'arcade de FRÖHSE (inconstante) puis s'engage entre les 2 chefs superficiel et profond du court supinateur et peut être compressé à ces 2 endroits en particulier en milieu sportif et surtout professionnel par gestuelle répétitive en flexion/extension et pronation du poignet ( voir dans le sommaire le chapitre sur les épicondylalgies). 

Symptomatologie neurologique C6.

radial au coude qui se divise en branche postérieure motrice qui va croiser l'arcade de Fröhse et les 2 chefs du Court supinateur et antérieure sensitive en cause dans la névrite de Wartemberg .

3 - Syndrome de compression au niveau de l'Avant bras par irritation de la branche sensitive superficielle : la névrite de Wartemberg souvent associée à la tendinopathie de De Quervain du poignet (voir dans le sommaire le chapitre sur la traumatologie du poignet).

D / AUTRES SYNDROMES CANALAIRES
1- syndrome du nerf Sus scapulaire et syndrome du nerf du Grand dentelé (voir chapitre sur la traumatologie de l'épaule dans le sommaire).
2- syndrome du défilé thoraco-brachial

C'est le défilé le plus long de l'organisme, à cheval sur 3 régions anatomiques et traversé de haut en bas par racines C8 et T1; Tronc primaire inférieur du plexus brachial; artère et veine sous clavière.

Facteurs favorisants:

- anomalies osseuses: côte cervicale.

ou apophyso-mégalie C7.

-  trouble musculaire du défilé des Scalènes rétréci.

-  trouble fonctionnel au porté du sac à dos chez les randonneurs.

Symptomatologie majorée par inclinaison homolatérale de la tête et lors de l'inspiration = test d'Adson positif quand l'examinateur note une modification du pouls radial à l'armé du bras.

test d'ADSON

3/ Syndrome de compression du nerf Musculo cutané au bras quand le nerf perfore l'aponévrose brachiale pour devenir superficiel avec signes sur la face antéro externe.

4-Syndrome de compression du nerf BCI (brachial cutané interne) à l'avant bras avec signe de la raquette interne

III- SYNDROMES CANALAIRES DU MEMBRE INFERIEUR

1/ Syndrome du canal tarsien

Le canal tarsien = passage du nerf Tibial postérieur en arrière de la malléole interne.

Signes: douleurs et paresthésies face plantaire du pied + déficit des muscles intrinsèques du pied.

Territoire nerveux du nerf tibial postérieur:

1- nerf plantaire médial

2- nerf plantaire latéral

3- nerf calcanéen

2/ Syndrome du SPE (sciatique poplité externe)
Au col du Péroné et dans le tunnel fibulaire.

3/ Syndrome du nerf fessier inférieur

Au bord inférieur du muscle Pyramidal du bassin (voir au chapitre Vrais et Fausses sciatiques dans le sommaire).

variations anatomiques du trajet du nerf passant en dessous, à travers ou au dessus du muscle Piriforme

4/ Méralgie paresthésique

C'est très souvent un syndrome canalaire du Nerf fémoro-cutané, nerf sensitif pur qui innerve en raquette la partie latérale de la cuisse (4 fois sur 5, et la compression se fait au niveau de l'arcade crurale, mais le nerf peut être comprimé à différents niveaux au cours de son trajet.C'est moins souvent un syndrome de la charnière thoraco-lombaire de Maigne qui se traite préférentiellement par manipulations vertébrales et en cas d'échec de ces dernières par infiltrations du massif des articulaires L1-L2 et L2-L3 ou par épidurales). 

Un des diagnostics différentiel est la méningo-radiculo-névrite de Lyme qui peut toucher aussi le nerf crural; rechercher des antécédents de piqûre de tiques, suivie d'un placard érythémateux; la PL mettra en évidence une hyper-albuminorachie et un taux élevé de lymphocytes; une à deux infiltrations sous-arachnoïdiennes de corticoïdes feront entièrement disparaître la symptomatologie.