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Avis à tous les lecteurs:

"Un médecin du sport vous informe" répond à la demande de nombreux confrères, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout au long de ma vie professionnelle auprès d'enseignants remarquables, connaissances que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, elles seront retirées. Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, toutefois il n'est pas question de tergiverser ou de se taire quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive, les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog est majoritairement consacré à la traumatologie sportive. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. S'il y a une chose à retenir de leur enseignement, c'est que dans l'établissement d'un diagnostic, l'examen clinique, qui vient à la suite d'un bon interrogatoire, reste l'élément incontournable de la démarche médicale et répose sur une triple démarche (Jacques Rodineau):

1 - une bonne analyse des symptômes que rapporte le patient qui doivent d'emblée évoquer un certain nombre de diagnostics plausibles.
2 - la recherche de signes cliniques dont la cohérence entre eux et la cohérence avec les données de l'interrogatoire permettent d'approcher de façon encore plus précise le diagnostic lésionnel.
3 - la nécessité de faire concilier les données de l'anamnèse et de l'examen avec les renseignements fournis par les bilans d'imagerie que le patient a déjà en sa possession ou en demander de nouveaux qui seront toujours guidés par les renseignements provenant de l'évaluation clinique.

Malgré tout, j'en conviens, l'imagerie moderne a pris une place considérable dans la médecine moderne (échographie, scanner, IRM). Mais souvent prescrite à tort et à travers, elle tend de plus en plus à se substituer à la clinique. Dans un certain nombre de cas, à cause d'une trop grande sensibilité, elle manque de spécificité (scintigraphie) et donne un certain nombre de faux positifs. Inversement il y a un certain nombre de faux négatifs comme par exemple dans les tendinopathies d'épaule où en l'absence de parallélisme anatomo-clinique, les lésions dégénératives qui peuvent aller jusqu'à la la rupture et qui sont croissantes avec l’âge, ne sont pas toujours symptomatiques et suggèrent une progression lésionnelle au cours du temps.

Hommage aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes, actuellement dirigée par son fils le Dr Jean Yves Maigne.

Je n'oublie pas non plus le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

Un million de visiteurs depuis le samedi 16 avril 2016. Si j'ai pu rendre service à quelques uns, ma satisfaction n'en sera que plus belle. Articles les plus consultés et à juste titre: traumatologie du poignet et de la main, les lombalgies, dont la lecture attentive est recommandée à ceux qui ont mal au bas du dos et à tous les autres à titre préventif, les cervicalgies, les dorsalgies, le syndrome du défilé thoraco-brachial, les entorses et autres traumatismes fermés et les fractures du cou et du médio-pied.
Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental, ligue Occitanie et fédération française d’Athlétisme.

mardi 19 février 2013

Tendinopathies et ruptures du tendon d'Achille.
Le tendon d'Achille, tendon terminal du muscle triceps sural (TS) est le plus gros et le plus puissant tendon de l'organisme, allant jusqu'à supporter des forces de traction de 300 Kilos. Les tendinopathies d'Achille, fréquentes en traumatologie sportive, sont souvent liées à des erreurs de préparation physique (reprise d'activité trop brutale du début de saison entre autres). Quant à la rupture du tendon d'Achille, elle est souvent le syndrome du vieux tarzan qui feignant d'ignorer le temps qui passe, continue à surmener ses articulations et finit par rompre son tendon; c'est hélas aussi lié quelquefois à un triceps sural trop fort pour son tendon d'insertion par usage illicite de produits anabolisants.


             

CARACTERISTIQUES
Le tendon d'Achille, s'insère sur la moitié inférieure de la face postérieure du Calcanéum.
Ses fibres les plus superficielles se prolongent jusqu'à l'aponévrose plantaire superficielle pour former le système suro-achilléo-calcanéo-plantaire (SACP).
Ce système SACP véritable unité anatomique et fonctionnelle de la propulsion, dont il constitue le point faible, car pris en tenaille entre en haut le puissant éventail musculaire du triceps sural et en bas et en dessous par celui de l' aponévrose plantaire et de la musculature de la plante du pied.
Son innervation est double par les nerfs Sciatique poplité interne (SPI) et Tibial postérieur (NTP). Il est mal vascularisé à sa partie moyenne.
A la coupe, on lui distingue 3 enveloppes:
1- le péri tendon le plus externe.
2- le para tendon avec ses 2 feuillets viscéral et pariétal, rempli de liquide et avec une cavité virtuelle.
3- la gaine aponévrotique, dédoublement de l'aponévrose jambière.
Présence également de bourses séreuses : une profonde rétro achilléenne entre os Calcanéen et tendon et une superficielle pré achilléenne entre peau et péritendon.



De profil on visualise le triangle de Kager, compris entre calcanéum en bas, muscle triceps en dedans et Tendon en dehors et vide de toute structure.

 Facteurs de risque de tendinopathies:
mauvaise hydratation; pied creux valgus++; course de longues distances sur sol dur; chaussures de sport inadaptées; iatrogénie : prise de fluoro quinolones++++
CLASSIFICATION des tendinopathies achilléennes
1- péritendinite du péritendon
2- ténosynovites du para tendon avec oedème et crépitation
1 et 2 correspondent à des inflammations des enveloppes du sujet jeune; symptomatologie à début franc, avec tendon augmenté de volume et triade positive à l'examen physique
 (douleur à la palpation, à la contraction résistée , à l'étirement).
3- tendinopathies vraies
3a-  corporéales qui se voient à tous les âges:
- représentées le plus souvent par un nodule interne qui correspond à des micro ruptures
- parfois il s'agit de zones de fibrose ou de nécrose avec calcifications
cliniquement le début est progressif avec stades de Blasina et triade à l'examen physique.
3b- enthésites d'insertion souvent calcifiées, possibilité de microruptures ou de formes inflammatoires: signes locaux bas situés sur l'enthèse.

enthésite d'insertion calcifiée

3c- tendinopathie de la jonction myo tendineuse : signes locaux haut situés; possibilité de rupture; à différencier des atteintes musculaires.
4- bursites de diagnostic échographique+++, radios et triangle de Kager
4a- bursite pré achilléenne superficielle par conflit talon/ contrefort des chaussures
4b- bursite profonde par conflit osseux avec le Calcanéum: hypertrophie de la tubérosité postéro supérieure maladie de Haglund (diagnostic radiologique).



maladie de Haglund


CLINIQUE
1- interrogatoire et règle des 3M++++ : données personnelles du sujet : quel malade?: quel sport, quel niveau sportif, quel niveau socio culturel avec capacité d'adhésion ou non à la stratégie thérapeutique qui lui sera proposée?
-  antécédents rhumatologiques : goutte, cholestérol
- si traitement par fluoroquinolone?
- signes initiaux: la douleur et les stades de Blazina ( horaire, rythme, évolution)
2-inspection debout:
- recherche de facteurs favorisants: pied creux valgus
- signes variables : empâtement diffus ou localisé (nodule)
- tests fonctionnels ( marche sur pointe unilatérale, sur talon, sautillements , accroupissement).
3- examen couché: palpation d'un nodule interne; bursite superficielle ou profonde; triade positive de la tendinopathie
4- pas de signe de rupture tendineuse
5- rien sur LLE, LLI; tendons JP et TPL en place et non luxés;
6- rien sur le carrefour  postérieur (os trigone, percution talon, testing du FPGO)
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
1- éliminer rupture de l'Achille ( Blazina 4) et les 5 signes++++
2- Tennis-leg ( lésion du muscle Jumeau interne)
3- fracture de fatigue du pied (calcanéum etc)
4- kyste synovial cheville
5- Ostéome ostéoïde
IMAGERIE
Standard avec rayon mou: calcifications intratendineuses; maladie de Haglund; nodule + ou- visible
Echographie+++: nodule; bursite.
 IRM à la demande du seul chirurgien si traitement chirurgical envisagé.
Scintigraphie si tumeur du calcanéum ou fracture de fatigue
TRAITEMENT
- repos variable et fonction du stade de Blasina : peut aller de 15 jours à plusieurs mois.
- surélévation du talon par talonnette amortissante
- AINS
-  MTP ( massages transverses profonds ) sur tendinopathie corporéale ou nodule; contre indiqués sur calcifications ou si origine rhumatismale
- étirements musculo tendineux en excentrique classique en chaîne cinétique fermée ou sur dynamomètre isocinétique type Stanish+++; auto étirements.
Le protocole de stanish comporte, durant six à douze semaines, des séances quotidiennes d’exercices de freinage du tendon concerné. Au début, ils sont initiés par un kinésithérapeute qui apprend au malade à les réaliser correctement. Cette méthode est la seule qui stimule la synthèse du collagène et permet la réorganisation du tissu tendineux. De nombreux travaux scientifiques publiés dans les plus grandes revues médicales ont confirmé l’excellence des résultats chez des malades réellement motivés.

              
                                                                              protocole de Stanish


- physiothérapie; mésothérapie.
- injection de dérivés sanguins ( PRP): ce sont des substances présentes dans les plaquettes sanguines qui agissent comme activateurs de la cicatrisation de différents tissus. Le procédé consiste à prélever du sang du malade puis à le centrifuger afin d’obtenir un plasma contenant une forte concentration en plaquettes (sans globules rouges, ni globules blancs). Il est ensuite injecté dans et autour du tendon. Le protocole comporte une à trois injections à une semaine d’écart. Les nombreuses études internationales, dont celle ­publiée dans “The American Journal of Sports ­Medicine”, rapportent de bons résultats à long terme, mais dans des proportions très variables. Cette méthode connaît un fort essor afin de tenter de favoriser une reprise rapide des activités. Mais elle nécessite encore plus d’études afin de la standardiser et d’optimiser ses résultats (Jacques Rodineau).
- correction des facteurs de risque :
 s'hydrater correctement +++; semelles correctives du pied creux valgus; courses sur sol meuble; bonnes chaussures adaptées.
- chirurgie pour le sportif de haut niveau après certitude diagnostique (IRM) et échec d'un traitement médical de 6 mois bien conduit : excision de la gaine , du nodule; peignage du tendon.
RUPTURE DU TENDON D'ACHILLE

         


Début brutal : douleur fulgurante du talon avec impression d'avoir reçu un jet de pierre et impotence fonctionnelle immédiate suivie de rémission rapide avec marche à plat possible.
Interrogatoire : ML en dorsi flexion passive du pied ( montée au filet au tennis , accélération en sprint etc...notion d'infiltration récente (souvent en intra tendineuse) ; notion de prise de Fluoroquinolones.
Les 5 signes+++++ si vu tôt
1- debout: montée sur pointe unilatérale  impossible
2 - en décubitus dorsal : dorsi - flexion du pied augmentée
3, 4 et 5 - en décubitus ventral: palpation d'une encoche sur le tendon, verticalisation du pied  qui tombe à la verticale n'étant plus tenu par le tonus musculature du Triceps sural et signe de Thompson à la pression du mollet qui ne transmet plus la flexion plantaire.




Imagerie inutile dans la rupture du Tendon d'Achille. Si le blessé est vu tardivement : grosse cheville avec hématome arrière pied et marche possible à plat.
Le Traitement doit être le plus précoce possible et laissé à la discrétion du chirurgien: il sera orthopédique ou chirurgical pour le haut niveau ou si ruptures itératives.

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