Préalables à lire par tous ceux qui désirent échanger avec l'auteur +++:

- il faut pour que l'auteur réponde aux questions qui lui sont posées, qu'il y ait, et c'est la moindre des choses au moins un prénom, que la question soit posée au bon endroit, c'est à dire sur l'article du blog correspondant à la question posée ++.

- la réponse de l'auteur sera d'autant plus pertinente que la demande d'information où la où les questions posées par les visiteurs du blog soient le plus possible, concises et formulées clairement et qu'elles contiennent des renseignements cliniques, on ne soigne pas des images mais une symptomatologie clinique ++.

- souvent les questions posées par les visiteurs sont redondantes, alors qu'elles sont le plus souvent clairement développées dans le texte de l'article où dans les commentaires qui font suite aux articles; l'auteur recommande avant de poser une question, de lire attentivement l'article et les différents commentaires qui le suivent ++.

- si un article donne entière satisfaction, n'hésitez pas à recommander son contenu sur google (en bas de l'article) ++. Très peu d'entre vous le font et pourtant c'est un encouragement pour l'auteur a sans cesse améliorer la qualité des articles.

- ce blog mis gratuitement à la disposition de tous et sans recours à la publicité a été conçu essentiellement pour informer, éduquer les lecteurs ++, avec possibilité d'échanger avec l'auteur sur une pathologie ou un problème d’entraînement et ce uniquement par l'intermédiaire du blog et non par l'intermédiaire des résaux sociaux (facebook ou linkedin) ou par téléphone ou boite mail ++.

- enfin ce blog d'information ne saurait être un lieu d'expression d’une quelconque insatisfaction où agressivité envers quiconque où d'échanges d'avis entre lecteurs sur leurs pathologies respectives.

Merci à tous les visiteurs de respecter ces principes et de ne pas se cacher derrière un anonymat, potentiellement source de dérives.

Avis à lire par tous les lecteurs:

"Un médecin du sport vous informe" répond à la demande de nombreux confrères, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout le long de ma vie professionnelle, auprès d'enseignants remarquables, connaissances sans cesse actualisées que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, images qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, ces images seront retirées.

Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, mais il n'est pas question pour l'auteur de tergiverser ou de se taire, quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive, les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême, davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants, qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog majoritairement consacré à la traumatologie sportive est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" et s'il y a une chose à retenir de leur enseignement, c'est que dans l'établissement d'un diagnostic, l'examen clinique, qui vient à la suite d'un bon interrogatoire, reste l'élément incontournable de la démarche médicale.

Hommage aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes et actuellement dirigée par son fils, le Dr Jean Yves Maigne. Je n'oublie pas non plus le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

A tous les sportifs et à tous ceux qui présentent des tendinopathies de l'épaule, du coude, du genou, de la cheville et des claquages musculaires des muscles ischio-jambiers, droit fémoral, adducteurs et jumeau interne du mollet, je recommande vivement la lecture de l'article "bases médicales des blessures tendino-périostées et musculaires en Athlétisme", la même problématique affecte les pratiquants des autres disciplines sportives et toutes les personnes actives.

Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental, ligue Occitanie et fédération française d’Athlétisme.

mardi 19 février 2013

Tendinopathies et ruptures du tendon d'Achille

Le tendon d'Achille, tendon terminal du muscle triceps sural du mollet (TS) est le plus gros et le plus puissant tendon de l'organisme. Il supporte des forces de traction pouvant aller jusqu'à 300 Kilos. 
A cause d'erreurs de préparation physique, comme peut l'être une reprise d'activité trop brutale en début de saison, ce tendon d'Achille, soumis à des micro-traumatismes répétés comme dans la course à pied, verra 11% de ses pratiquants, développer une tendinopathie achilléenne dans les 2 années qui suivent le début de leur pratique, alors que par exemple, l’incidence des douleurs achilléennes n’est que de 5% en gymnastique, 2% au tennis, inférieure à 1% au football et proche de 0% en cyclisme. 
Comme pour toute tendinopathie, il faudra sur le plan diagnostique,  se dépêcher très vite de bien identifier la douleur à la fois sur le plan clinique et par l'imagerie écho-doppler. Sur le plan clinique, ce sont les stades de Blazina, et tout spécialement la douleur au dérouillage du lendemain+++ : c'est à dire le temps nécessaire, lors des premiers pas le matin, pour pour que cesse la douleur; ce temps de débrouillage matinal constituant une notion clinique incontournable pour Guillodo, sans oublier de rechercher une épine irritative d'origine vertébrale lombo - sacrée souvent présente et qu'il faudra traiter concomitamment et surveiller.
L'écho-doppler comparatif++ des deux tendons d'Achille spécificira si cette tendinopathie n'affecte que le tendon (son enthèse, le corps du tendon ou la jonction myo-tendineuse) ou si elle touche ses différentes enveloppes de protection (péri, para-tendon et bourses séreuses), ce qui aura de l'importance sur le plan de la prise en charge thérapeutique. 
La conduite à tenir devant une tendinopathie d'Achille débutante sera alors de cesser le plus souvent, immédiatement la course à pied ++, de se mettre au rameur et au vélo, parce que comme dit plus haut, l'incidence des tendinopathies achilléennes avec le vélo est proche du zéro et qu'il vaut mieux faire du rameur et du vélo pendant 15 jours, que de souffrir pendant 15 mois, vélo et rameur permettant de conserver un bon niveau de condition physique. 
Quant à la rupture du tendon d'Achille, elle correspond souvent au syndrome du vieux tarzan, qui feignant d'ignorer le temps qui passe, continue à surmener ses articulations et finit par rompre son tendon; c'est hélas aussi lié quelquefois à un triceps sural trop fort pour son tendon d'insertion, à cause d'un usage illicite de produits anabolisants.


             

LES TENDINOPATHIES ACHILLEENNES

CARACTERISTIQUES
Le tendon d'Achille, s'insère sur la moitié inférieure de la face postérieure du Calcanéum.
Ses fibres les plus superficielles se prolongent jusqu'à l'aponévrose plantaire superficielle pour former le système suro-achilléo-calcanéo-plantaire (SACP).
Ce système SACP véritable unité anatomique et fonctionnelle de la propulsion, dont il constitue le point faible, car pris en tenaille entre en haut le puissant éventail musculaire du triceps sural et en bas et en dessous par celui de l' aponévrose plantaire et de la musculature de la plante du pied.
Son innervation est double par les nerfs Sciatique poplité interne (SPI) et Tibial postérieur (NTP). Il est mal vascularisé à sa partie moyenne.
A la coupe, on lui distingue 3 enveloppes:
1- le péri tendon le plus externe.
2- le para tendon avec ses 2 feuillets viscéral et pariétal, rempli de liquide et avec une cavité virtuelle.
3- la gaine aponévrotique, dédoublement de l'aponévrose jambière.
Présence également de bourses séreuses : une profonde rétro achilléenne entre os Calcanéen et tendon et une superficielle pré achilléenne entre peau et péritendon.

De profil on visualise le triangle de Kager, compris entre calcanéum en bas, muscle triceps en dedans et Tendon en dehors et vide de toute structure.

FACTEURS DE RISQUE
mauvaise hydratation; pied creux valgus++; course de longues distances sur sol dur; chaussures de sport inadaptées; iatrogénie : prise de fluoro quinolones++++
CLASSIFICATION 
1- péritendinite (15%) du péritendon
2- ténosynovites du para tendon avec oedème et crépitation
1 et 2 correspondent à des inflammations des enveloppes du sujet jeune; symptomatologie à début franc, avec tendon augmenté de volume et triade positive à l'examen physique (douleur à la palpation, à la contraction résistée, à l'étirement). Ces 2 formes inflammatoires, contrairement aux tendinopathies vraies , relèvent en début d'évolution d'un traitement AINS.
3- tendinopathies vraies
3a-  corporéales les plus nombreuses et qui se voient à tous les âges:
- représentées le plus souvent par un nodule interne qui correspond à des micro ruptures
- parfois il s'agit de zones de fibrose ou de nécrose avec calcifications ou d'oedème; cliniquement le début est progressif avec stades de Blasina et triade à l'examen physique.
3b- enthésites d'insertion (20%) souvent calcifiées, possibilité de fissures (micro-ruptures) ou de formes inflammatoires: signes locaux bas situés sur l'enthèse.

enthésite d'insertion calcifiée



3c- tendinopathie de la jonction myo tendineuse : signes locaux haut situés; possibilité de rupture; à différencier des atteintes musculaires.
4- bursites de diagnostic échographique+++, radios et triangle de Kager
4a- bursite pré achilléenne superficielle par conflit talon/ contrefort des chaussures
4b- bursite profonde par conflit osseux avec le Calcanéum: hypertrophie de la tubérosité postéro supérieure maladie de Haglund (diagnostic radiologique).

maladie de Haglund

CLINIQUE
1- interrogatoire et règle des 3M++++ : données personnelles du sujet : quel malade?: quel sport, quel niveau sportif, quel niveau socio culturel avec capacité d'adhésion ou non à la stratégie thérapeutique qui lui sera proposée?
-  antécédents rhumatologiques : goutte, cholestérol
- si traitement par fluoroquinolone?
- signes initiaux: la douleur et les stades de Blazina ( horaire, rythme, évolution) et tout spécialement durée du dérouillage matinal et si l'entraînement de la veille, plus ou moins intense influe sur la durée du dérouillage.
2-inspection debout:
- recherche de facteurs favorisants: pied creux valgus
- signes variables : empâtement diffus ou localisé (nodule)
- tests fonctionnels ( marche sur pointe unilatérale, sur talon, sautillements , accroupissement).
3- examen couché: palpation d'un nodule interne; bursite superficielle ou profonde; triade positive de la tendinopathie
4- pas de signe de rupture tendineuse
5- rien sur LLE, LLI; tendons JP et TPL en place et non luxés;
6- rien sur le carrefour  postérieur (os trigone, percution talon, testing du FPGO)
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
1- éliminer rupture de l'Achille ( Blazina 4) et les 5 signes++++
2- Tennis-leg ( lésion du muscle Jumeau interne)
3- fracture de fatigue du pied (calcanéum etc)
4- kyste synovial cheville
5- Ostéome ostéoïde
6- éliminer+++ une douleur projetée sur le tendon d'Achille (tendinalgie) avec présence d'une cellulalgie, d'origine vertébrale L5/S1 (racine S1). A noter que les 2 étiologies: tendinopathie et dérangement intervertébral sont souvent associées.
IMAGERIE
Radios Standard avec rayon mou: calcifications intratendineuses; maladie de Haglund; nodule + ou- visible.
Echographie- doppler+++: nodule; bursite. Le doppler couplé à l'échographie étudie la vascularisation du tendon. C'est un examen prometteur, signe d'une gravité certaine en cas de vascularisation importante, mais dont la signification mérite d'être encore évaluée.
IRM à la demande du seul chirurgien si traitement chirurgical envisagé.
Scintigraphie si tumeur du calcanéum ou fracture de fatigue.
TRAITEMENT
- Repos variable et relatif et fonction du stade de Blasina : peut aller de 15 jours au moins à plusieurs mois. A la reprise, corriger un éventuel défaut technique.
- Glaçage les premiers jours, bien s'hydrater
- Surélévation du talon par talonnette amortissante
- AINS dans les formes inflammatoires
- MTP ( massages transverses profonds ) sur tendinopathie corporéale ou nodule; contre indiqués sur calcifications ou si origine rhumatismale
 Physiothérapie et ondes de choc++; mésothérapie pour certains.
- Injection de dérivés sanguins (PRP)++: ce sont des substances présentes dans les plaquettes sanguines qui agissent comme activateurs de la cicatrisation de différents tissus. Le procédé consiste à prélever du sang du malade puis à le centrifuger afin d’obtenir un plasma contenant une forte concentration en plaquettes (sans globules rouges, ni globules blancs). Il est ensuite injecté dans et autour du tendon. Le protocole comporte une à trois injections à une semaine d’écart. Les nombreuses études internationales, dont celle ­publiée dans “The American Journal of Sports ­Medicine”, rapportent de bons résultats à long terme, mais dans des proportions très variables. Cette méthode connaît un fort essor afin de tenter de favoriser une reprise rapide des activités. Mais elle nécessite encore plus d’études afin de la standardiser et d’optimiser ses résultats (Jacques Rodineau).
- Correction des facteurs de risque : s'hydrater correctement +++; semelles correctives du pied creux valgus; courses sur sol meuble; bonnes chaussures adaptées. Enfin ne jamais oublier de dépister, traiter et surveiller régulièrement toute dysfonction du rachis lombosacré.
- Etirements musculo tendineux en excentrique classique en chaîne cinétique fermée ou sur dynamomètre isocinétique type Stanish+++; auto étirements.
Le protocole de stanish comporte, durant six à douze semaines, des séances quotidiennes d’exercices de freinage du tendon concerné. Au début, ils sont initiés par un kinésithérapeute qui apprend au malade à les réaliser correctement. Cette méthode est la seule qui stimule la synthèse du collagène et permet la réorganisation du tissu tendineux. De nombreux travaux scientifiques publiés dans les plus grandes revues médicales ont confirmé l’excellence des résultats chez des malades réellement motivés.

              
                                    protocole de Stanish

- chirurgie pour le sportif de haut niveau après certitude diagnostique (IRM) et échec d'un traitement médical de 6 mois bien conduit : excision de la gaine, du nodule; peignage du tendon.
RUPTURE DU TENDON D'ACHILLE

         

Début brutal : douleur fulgurante du talon avec impression d'avoir reçu un jet de pierre et impotence fonctionnelle immédiate suivie de rémission rapide avec marche à plat possible.
Interrogatoire : ML en dorsi flexion passive du pied ( montée au filet au tennis , accélération en sprint etc...notion d'infiltration récente (souvent en intra tendineuse) ; notion de prise de Fluoroquinolones.
Les 5 signes+++++ si vu tôt
1- debout: montée sur pointe unilatérale  impossible
2 - en décubitus dorsal : dorsi - flexion du pied augmentée
3, 4 et 5 - en décubitus ventral: palpation d'une encoche sur le tendon, verticalisation du pied  qui tombe à la verticale n'étant plus tenu par le tonus musculature du Triceps sural et signe de Thompson à la pression du mollet qui ne transmet plus la flexion plantaire.


Imagerie inutile dans la rupture du Tendon d'Achille. Si le blessé est vu tardivement : grosse cheville avec hématome arrière pied et marche possible à plat.
Le Traitement doit être le plus précoce possible et laissé à la discrétion du chirurgien: il sera orthopédique ou chirurgical pour le haut niveau ou si ruptures itératives.

2 commentaires:

  1. Bonjour Docteur, je ne suis plus un sportif, à 69 ans je travaille toujours, je suis peintre et sculpteur. Donc amené à rester debout avec peu de mobilité. Je traine depuis deux ans une douleur très vive au niveau du tendon d'Achille de la jambe gauche avec une protubérance visible et très sensible au touché. J'ai vu ostéopathe médecin du sport qui m'avait soigné les mêmes maux à la jambe droite avec des ondes de chocs et qui se sont très bien résorbés. Mais pour ceux apparus à la jambe gauche nenni. J'ai pris des anti-inflammatoires, mis une chevillère, vu plusieurs acuponcteurs mais jusqu'à ce jour aucune amélioration. Je vous laisse mon adresse mail: ge.loup@wanadoo.fr avec laquelle je pourrai vous fournir une ou deux photos. Dans l'attente de vous lire, je vous remercie pour vos explications trouvées ci-dessus et par avance pour votre attention. Bien cordialement Gérard Loup

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    1. Bonjour Romane, vous auriez intérêt à faire le point sur votre problème de talon. Vous ne précisez pas si c'est une tendinopathie vraie , sa localisation: insertion basse, corps du tendon, jonction myo-tendineuse, si elle est nodulaire ou fissuraire, ou si c'est le péri-tendon qui est touché; point important si vous êtes sciatalgique S1, l'irritation nerveuse entretient les douleurs. Pour toutes ces bonnes raisons, avec l'accord de votre médecin traitant, vous devez consulter un confrère membre de la SFTS (société française de traumatologie sportive) qui fera le point avec vous et a l'habitude de cette pathologie, pas très facile à traiter quand elle passe à la chronicité. En attendant , pour information vous pouvez consulter l'article spécifique du blog, consacré aux tendinopathies et ruptures du tendon d'Achille. Dr LP

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