Préalables pour tous ceux qui désirent échanger avec l'auteur +++:

- aux visiteurs Anonymes qui posent des questions, l'auteur précise qu'il ne répondra que s'il y a, et c'est la moindre des choses, au moins un prénom, que la question soit posée au bon endroit, c'est à dire sur l'article du blog correspondant à la question posée et que la demande d'information si possible, pertinente, concise et bien formulée, contienne des renseignements cliniques: on ne soigne pas des images, mais une symptomatologie clinique.

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- ce blog mis gratuitement à la disposition de tous, sans recours à la publicité a été conçu essentiellement pour informer et éduquer les lecteurs avec possibilité d'échanger avec l'auteur sur une pathologie ou un problème d’entraînement, uniquement par l'intermédiaire du blog et non par l'intermédiaire des résaux sociaux (facebook ou linkedin) et encore moins par téléphone ou boite mail.

- ce blog d'information ne peut pas être un lieu d'expression d’une quelconque insatisfaction ou agressivité envers quiconque ou d'échanges d'avis entre lecteurs sur leurs pathologies respectives. Merci de respecter ces principes et aussi de ne pas se cacher derrière un anonymat potentiellement source de dérives.

Avis à tous les lecteurs:

"Un médecin du sport vous informe" répond à la demande de nombreux confrères, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout au long de ma vie professionnelle auprès d'enseignants remarquables, connaissances que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, elles seront retirées. Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, toutefois il n'est pas question de tergiverser ou de se taire quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive, les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants qu’à des athlètes de haut niveau.

Ce blog est majoritairement consacré à la traumatologie sportive. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. S'il y a une chose à retenir de leur enseignement, c'est que dans l'établissement d'un diagnostic, l'examen clinique, qui vient à la suite d'un bon interrogatoire, reste l'élément incontournable de la démarche médicale et répose sur une triple démarche (Jacques Rodineau):

1 - une bonne analyse des symptômes que rapporte le patient qui doivent d'emblée évoquer un certain nombre de diagnostics plausibles.
2 - la recherche de signes cliniques dont la cohérence entre eux et la cohérence avec les données de l'interrogatoire permettent d'approcher de façon encore plus précise le diagnostic lésionnel.
3 - la nécessité de faire concilier les données de l'anamnèse et de l'examen avec les renseignements fournis par les bilans d'imagerie que le patient a déjà en sa possession ou en demander de nouveaux qui seront toujours guidés par les renseignements provenant de l'évaluation clinique.

Malgré tout, j'en conviens, l'imagerie moderne a pris une place considérable dans la médecine moderne (échographie, scanner, IRM). Mais souvent prescrite à tort et à travers, elle tend de plus en plus à se substituer à la clinique. Dans un certain nombre de cas, à cause d'une trop grande sensibilité, elle manque de spécificité (scintigraphie) et donne un certain nombre de faux positifs. Inversement il y a un certain nombre de faux négatifs comme par exemple dans les tendinopathies d'épaule où en l'absence de parallélisme anatomo-clinique, les lésions dégénératives qui peuvent aller jusqu'à la la rupture et qui sont croissantes avec l’âge, ne sont pas toujours symptomatiques et suggèrent une progression lésionnelle au cours du temps.

Hommage aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes, actuellement dirigée par son fils le Dr Jean Yves Maigne.

Je n'oublie pas non plus le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.

Un million de visiteurs depuis le samedi 16 avril 2016. Si j'ai pu rendre service à quelques uns, ma satisfaction n'en sera que plus belle. Articles les plus consultés et à juste titre: traumatologie du poignet et de la main, les lombalgies, dont la lecture attentive est recommandée à ceux qui ont mal au bas du dos et à tous les autres à titre préventif, les cervicalgies, les dorsalgies, le syndrome du défilé thoraco-brachial, les entorses et autres traumatismes fermés et les fractures du cou et du médio-pied.
Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental, ligue Occitanie et fédération française d’Athlétisme.

vendredi 19 avril 2013

La station debout, l'équilibre et la posture d'Homo-Erectus
L'acquisition de la station debout bipodale d'Homo- Erectus  la plus économe possible, aboutissement de l'évolution phylogénétique de l'homme et nécessitant l'activité tonique permanente des muscles antigravitaires  ne fut, ni un long fleuve tranquille, ni un chemin unique.



I- La station debout.
La station debout pose un problème permanent de stabilité dont témoignent les mouvements incessants de son centre de gravité (même immobile en apparence, l'homme ajuste sa position en permanence).
 Le maintien et le contrôle de cette posture orthostatique est le fruit de nombreux facteurs (biomécaniques, sensoriels, neuropsychologiques) et fait appel à des mécanismes réflexes qui imposent l'intégrité de la moelle et du tronc cérébral.
 L'équilibre est maintenu autour d'une ligne verticale, le centre de gravité qui doit être à l'intérieur du polygone de sustentation. 
Cette ligne est médiane dans le plan frontal et va du tragus à l'articulation de Chopart de profil, en croisant la charnière thoraco-lombaire et l'avant de S1 ou de S2.
 L'équilibre est maintenu grâce à un travail minimal des muscles posturaux du rachis cervical et thoraco-lombaire, des muscles abdominaux, des muscles fléchisseurs de Hanche (muscle iliaque surtout) et du genou (Ischio-jambiers) et du muscle Triceps sural. Cette activité musculaire posturale ne nécessite que des ajustements se traduisant par des bouffées brèves sauf au niveau du Triceps Sural ou l'activité de vigilance est permanente de manière à stabiliser la cheville.
 Le coût énergétique est faible et à peine plus élevé que pour un sujet couché.
1- Les centres sont corticaux et sous corticaux:
- aire prémotrice 6, aires motrices supplémentaires, aire Pariétale droite.





- noyaux gris centraux de la base: Noyau Caudé, Putamen.
- boucle Cervelet - Thalamus - Cortex pour la coordination.


  

- Les afférences sensorielles de la proprioception:

- les Fuseaux Neuro- musculaires et le système Gamma pour le reflexe myotatique.
- les Labyrinthes: Canaux semi-circulaires, Succules, Utricules, nerf vestibulaire.

                                   
                                               
- les voies visuelles




- les voies Somesthésiques cutanées et articulaires de la propioception.


Le contrôle du regard, de l'équilibre tête tronc, de l'équilibre global.
II- Exploration de la posture.
 Il existe un syndrome de déficience posturale qui s'exprime par une difficulté évidente à se tenir debout, cliniquement identifiable par une cohérence de signes, de symptômes et d'enregistrements stabilométriques.
1- exploration clinique
- le signe de Romberg à l'occlusion des yeux qui entraîne des oscillations avec chute vers l'arrière; sensibilisé par un pied devant l'autre ou par un support au sol en mousse.
- la ligne de gravité frontale et sagittale
- la station debout immobile (SDI)
- l'équilibre unipodal
- les épreuves dynamiques de marche sur place ou de marche aveugle
- la déviation des index.
2- exploration instrumentale: la posturographie
- statique (SDI) sensibilisée ou non



- dynamique sur plateforme de force motorisée ou sur plateaux instables.



3- résultats:
 Il y a un centre d'application des forces au sol ou centre de pression qui se déplace,  corrélé au centre de gravité; on mesure une position moyenne avec oscillations de basse fréquence qui augment avec l'âge.
 On mesure l'orientation, la stabilité par le coefficient de Romberg, les oscillations.
Au final, ces plateformes de force, enregistrent le déplacement de la projection du centre de gravité d'un sujet debout immobile: on mesure la stabilité et l'orientation dans tous les axes. 
LA SDI est anormale dans SEP, l'ataxie cérébelleuse avec modification du coefficient de Romberg et augmentation des oscillations; elle est normale dans la pathologie vestibulaire: on n'a pas besoin de l'oreille interne pour la SDI.
4-indications de l'exploration de la posture
- la pathologie neurologique: la SEP, les troubles Cérébelleux, les Neuropathies périphériques, les troubles de la sensibilité profonde.
- après amputation des membres inférieurs.
- les instabilités articulaires de cheville et de genou.
- les troubles rachidiens posturaux: scoliose, cyphose; les lombalgies.
- la iatrogénie (effets indésirables ) des médicaments: benzodiazépines (rivotril et tétrazépan ont vu ainsi leurs indications réduites à peau de chagrin).
- les états anxieux, la fatigue chronique.
- suivi après compensation par orthèses ou chaussures orthopédiques.
5- la posturométrie dynamique
- sur plateaux instables ce qui permet de mettre en évidence les différentes stratégies d'équilibration de cheville ++ ou de bassin.



- dans les centres spécialisés on utilise les plateformes de force motorisées comme l'équitest (cabine mobile montée sur verrins) ou un mouvement est imposé au sujet exploré: bascule rapide, translation brusque, oscillations de fréquence imposée avec associations à EMG de surface et enregistrement vidéo-électronique.
III - Equilibre et posture

                               


L' équilibre est la fonction qui maintient la posture chez l'homme et donc la station debout et nécessite la stabilité du corps: centre de gravité à l'intérieur du polygone de sustentation.
1- Le contrôle nerveux cortico- sous corticaux:les centres nerveux de l'équilibre sont capables d'interpréter les différents influx transmis à partir des capteurs sensoriels périphériques et d'élaborer une réponse motrice adaptée par les différents systèmes musculo-tendineux, ostéo-ligamentaires, somatiques  et oculaires. 
La posture sera maintenue par la contraction des muscles striés antigravitaires permettant de garder l'équilibre avec rôle majeur de la stabilisation du regard et de la coordination oeil- tête- rachis cervical.
2- Les différents troubles
a- le diagnostic clinique par le test de Romberg : équilibre debout, yeux ouverts puis fermés pendant 30s; la station unipodale consiste à rester environ 5 s les yeux fermés sur une jambe; l'étude de la SDI et de la MARCHE.
b- le diagnostic paraclinique: la posturographie statique et dynamique, l'AQM (marche), les échelles fonctionnelles: Tinetti, Fukuda (étude des dérivations et des déplacements du centre d'inertie lors d'une épreuve de piétinement aveugle), Get up and go test (cotation de 1 à 5 de diverses actions simples, test le plus complet et le plus fiable), les examens vestibulaires et visuels, l'EMG, les potentiels évoqués, l'imagerie.
c- les étiologies: l'atteinte des récepteurs sensoriels; de la commande centrale; des contrôles supérieurs des noyaux gris, du cervelet et du cortex; la perturbation des effecteurs moteurs (paralysie oculomotrice, HMP, neuropathies périphériques.
Le Get up and go test: le sujet est assis confortablement sur un siège face à un mur (environ à 5m). 
Il doit : 1 -Se lever; 2 - Rester debout 10 s; 3 - Marcher jusqu'au mur; 4 - Faire demi-tour sans le toucher; 5 - Revenir et faire le tour du siège; 6-S'asseoir de nouveau .

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