Le coude est une articulation complexe, à la fois souple et forte sur son versant interne épitrochléen et présentant un valgus physiologique et quelquefois un petit recurvatum. Très sollicités dans les sports de lancer, les 4 compartiments du coude, interne surtout, externe, postérieur et antérieur vont subir des contraintes qui vont dépasser les limites de la résistance physiologique de leurs structures intra et extra-articulaires et entraîner des lésions spécifiques. Une pathologie du coude du jeune lanceur de javelot l’ostéo-chondrite disséquante (OCD) peut être redoutable si elle tarde à être diagnostiquée. Enfin, après 20 années de pratique et plus, les pathologies dégénératives du coude des vieux lanceurs sont monnaie courante.
Anatomie
Le coude est une articulation qui unit l'humérus (l’os du bras) aux deux os de l’avant-bras, le radius et le cubitus (ulna).
1- Le coude osseux et articulaire
Le coude = 3 os (humérus, ulna, radius), 3 articulations (huméro-ulnaire, huméro-radiale et radio-ulnaire supérieure), 1 seule synoviale et une seule cavité articulaire. L’extrémité supérieure de l’ulna a une forme particulière en crochet pour pouvoir s'articuler en haut avec la trochlée de l’humérus et latéralement avec la tête radiale.
Le processus osseux qui remonte derrière la palette humérale est l’olécrane. En avant et plus bas, en-dessous de la zone des surfaces articulaires, la petite saillie osseuse qui verrouille l’articulation huméro-ulnaire est l’apophyse ou processus coronoïde.
L’épitrochlée (épicondyle médial) est la saillie osseuse qui se trouve sur l'extrémité basse de l'humérus, à la face interne du bras.
L’épicondyle latéral est la saillie osseuse de la face externe du coude.
2- Le coude ligamentaire interne
Le ligament collatéral ulnaire (LCU) est l'élément essentiel de la stabilité statique du coude en valgus. Il est composé de 3 faisceaux tendus de l’épitrochlée à l’extrémité proximale de l’ulna. Son faisceau antérieur est le plus volumineux et le plus résistant et assure près de 78 % de la stabilité antéro-postérieure du coude. A 90° de flexion, même en l’absence de la moitié de l’olécrane, le coude restera stable à condition que le LCU soit intact. S’il est rompu, l’instabilité antéro-postérieure sera majeure.
3- Le coude musculaire
La musculature péri-articulaire du coude comprend 3 muscles fléchisseurs, le biceps brachial, le brachial antérieur, le long supinateur (le mal nommé parce qu'il n'est pas du tout supinateur mais un puissant muscle fléchisseur du coude lorsque l’avant-bras est en position intermédiaire); 2 muscles extenseurs, le long triceps et l’anconé; 1 muscle supinateur, le court supinateur; 1 muscle pronateur, le rond pronateur.
Le biceps, le brachial antérieur et le triceps assurent la coaptation du coude et augmentent la congruence de l’articulation huméro-ulnaire. Le groupe des fléchisseurs-pronateurs, grand et petit palmaire et cubital antérieur, participent à la stabilisation en valgus du coude.
Le rond pronateur est aussi fléchisseur accessoire et son maximum d'efficacité est à 90°. Les deux muscles palmaires et le muscle cubital antérieur entrent en jeu dans la flexion contre forte résistance. Ils protègent par ailleurs le versant interne de l'articulation du coude en s'opposant à toute force qui accentuerait le valgus.
Cette action est responsable pour une grande part des épitrochléites (épicondylites médiales) des lanceurs.
4- Le nerf ulnaire
Il chemine de l'aisselle jusqu'à la main interne et va se trouver contraint dans la gouttière épitrochléenne. Il abandonne, dans sa partie terminale au niveau de la main interne, un rameau nerveux pour le muscle adducteur du pouce et un autre pour le faisceau profond du muscle court fléchisseur du pouce.
Dans son trajet il innerve 1 seul muscle épicondylien, le cubital antérieur et 3 muscles de l'éminence hypothénar du bord interne de la main, l’opposant, le court fléchisseur et l'abducteur du 5ème doigt.
Il innerve également au niveau de la main les muscles inter-osseux dorsaux et palmaires (qui écartent et rapprochent les doigts de la main) et les 3ème et 4ème petits muscles lombricaux qui ont une action d'extension des doigts.
Ce nerf ulnaire, chez les lanceurs, va se trouver contraint par la flexion du coude qui diminue fortement le calibre de la gouttière épitrochléo-olécranienne dans lequel il chemine. Cela va se traduire en clinique par un syndrome canalaire avec des signes neurologiques sensitifs (fourmillements) sur le versant interne de l’avant-bras et de la main (2 doigts internes), puis des signes moteurs.
Chez les lanceurs, quand le coude passe de l’extension à la flexion, le nerf ulnaire va se trouver contraint dans la gouttière épitrochléo-olécranienne.
Biomécanique
1- Généralités
En raison de la forte congruence entre trochlée de l'humérus et crochet sigmoïdien de l’ulna, le coude est une des articulations les plus contraintes du squelette. Par sa fonction de flexion-extension il rapproche ou éloigne la main de l'axe du corps et complète l'action de l'épaule dans l'orientation de la main dans les 3 plans de l’espace. Par sa fonction de pro-supination (apparue tardivement sur le plan phylogénétique) le coude introduit un 3ème degré de liberté au poignet, indispensable au contrôle d'attitude de la main qui peut ainsi saisir un objet de façon optimale, mais nécessite l’intégrité des deux articulations radio-ulnaires supérieure et inférieure.
Le coude dirige et positionne la main dans l'espace avec l'aide de ses deux articulations adjacentes, l'épaule et le poignet et obéit ainsi à 2 impératifs apparemment contradictoires, de mobilité, avec sa capacité à s'allonger et se raccourcir dans les actions de préhension et de force, et de stabilité de manière à transmettre les pressions. Il a un rôle essentiel dans l’alimentation, la toilette corporelle, le travail manuel, la gestuelle sportive. On prône avec l’épaule, on supine avec l’avant-bras et le ratio de force muscles pronateurs/supinateurs est inférieur à 1 (les muscles pronateurs sont moins forts).
2- Le coude dans les lancers
Par son positionnement intermédiaire dans la gestuelle des lancers, le coude va augmenter ou diminuer le rendement du geste et les contraintes qu’il va subir vont être maximales pendant la phase d’accélération et la fin du geste (avec risque accru de blessures).
La phase d’accélération du geste de lancer va se traduire par une augmentation importante des contraintes en extension et en valgus qui vont entraîner une sollicitation accrue des structures stabilisatrices internes et postérieures du coude. En fin du geste, la forte décélération au niveau du coude sera contrôlée par le tonus musculaire.
En cas d’incompétence musculaire, la vitesse du coude ne sera plus limitée que par les structures ligamentaires internes et notamment le faisceau antérieur du ligament collatéral interne.
Quand les forces dynamiques au moment du lancer vont dépasser la force de résistance du LCU, cela va entraîner des micro-lésions ligamentaires qui affecteront la dynamique des lancers et, si elles se poursuivent et se répètent, cela va finir par affaiblir puis rompre le LCU.
Les mouvements répétés en valgus qui étirent le plan ligamento-musculaire interne du coude vont entraîner non seulement une tension excessive sur l’ensemble des structures de ce compartiment interne, mais également un conflit de surcharge au niveau de son compartiment postérieur et une compression au niveau des structures externes huméro-radiales.
Si l’on prend pour exemple le lancer de poids dans la phase préparatoire d’élan, le coude est en position de flexion maximale, engin au contact de la région cervicale. Dans la phase de lancer proprement dite, le coude va passer d’une position de flexion à celle d’extension. Pour obtenir le meilleur rendement, le déplacement angulaire du coude doit être de 45° et le plus rapide possible.
Mécanismes lésionnels
Les mécanisme des lésions du coude se font en distraction (étirements répétés) sur le compartiment interne huméro-ulnaire et en impaction (compression) sur le compartiment externe huméro-radial et postérieur huméro-olécranien.
Lésions
Les lésions au niveau du coude vont se caractériser par des atteintes du compartiment interne du bras dominant, par mécanisme lésionnel en étirement, avec d'abord fatigue des muscles pronateurs puis tendinopathies de ces mêmes muscles, ensuite lésion du ligament collatéral ulnaire (LCU) et enfin souffrance du nerf ulnaire. Plus tardives et par mécanisme lésionnel en compression, les lésions vont affecter le cartilage du compartiment externe ou postérieur du coude par arthropathie latérale huméro-radiale ou postérieure huméro-olécranienne. Quant aux atteintes du compartiment antérieur du coude, il va s'agir essentiellement de lésions de tendinopathies ou de rupture partielle ou totale de l'insertion du tendon distal du biceps brachial.
- Lésions du compartiment interne du coude
1- Le syndrome d’hypersollicitation et de compression du fascia de Bennett
La sollicitation permanente dans les efforts de lancer des muscles fléchisseurs et pronateurs du coude afin d'assurer la stabilité dynamique en valgus va vite aboutir à un véritable surmenage musculaire, source de contractures et de fatigue. Elles vont se traduire cliniquement par l'apparition de douleurs, d’oedèmes et d'un déficit d’extension à l'examen physique du coude. A un degré au-dessus d’hypersollicitation musculaire, les muscles fléchisseurs et pronateurs du coude vont s’hypertrophier, se trouver à l’étroit à l'intérieur de leurs propres enveloppes fibreuses et finir par être comprimés, réalisant une sorte de syndrome de loge qui va se traduire cliniquement par des douleurs internes pendant ou après l’effort et obligeront le lanceur à stopper ses activités après quelques lancers. Ces deux syndromes d’hypersollicitation et de compression intra-fasciale correspondent à des troubles fonctionnels sans lésions anatomiques et leur traitement va reposer essentiellement sur le repos et la kinésithérapie. En cas d’échec du traitement conservateur, il peut y avoir exceptionnellement besoin de recourir à une fasciotomie chirurgicale de décompression par section de l’enveloppe fibreuse des muscles fléchisseurs et pronateurs du coude.
2- Lésions du ligament collatéral ulnaire (LCU)
Les sollicitations répétées du coude par la gestuelle technique et l'entraînement physique vont engendrer des micro-lésions intra-ligamentaires qui vont progressivement affaiblir le LCU jusqu’à une possible rupture qui peut survenir parfois de manière brutale. Le diagnostic clinique va reposer sur l’existence d’une douleur localisée du bord interne du coude lors de la phase d’armé du bras ou d’accélération du geste de lancer. L’examen palpatoire va retrouver une douleur élective en-dessous de l’épitrochlée, au niveau de l’articulation huméro-ulnaire. La mobilisation en valgus peut mettre en évidence une laxité interne par comparaison avec le coude contro-latéral.
Radiographie, échographie en stress, arthro-scanner ou arthro-IRM visualiseront la lésion ligamentaire.
Le traitement conservateur va reposer sur une rééducation spécifique du groupe des muscles fléchisseurs-pronateurs.
Le traitement chirurgical par greffon tendineux n’est réservé qu’aux échecs des traitements conservateurs. Dans les ruptures aiguës du LCU, la réparation du ligament est le traitement de choix.
3- Lésions du nerf ulnaire
Au niveau du coude, le nerf ulnaire chemine dans le défilé ostéo-ligamentaire de la gouttière épitrochléo-olécranienne. Lors du passage de l’extension à la flexion, le défilé va diminuer en volume de 55%, sa pression être multipliée par 6 et le nerf ulnaire y subir une élongation physiologique de 4,7 mm.
La répétition des contraintes dans les lancers va occasionner des tractions anormales qui vont encore plus entraver la liberté du nerf ulnaire et finir par créer un syndrome canalaire par conflit contenant-contenu et se traduire par des signes de souffrance sensitive d’abord, puis motrice, qu'il ne faut surtout pas laisser s'installer durablement. A ces contraintes de traction peuvent être associées des contraintes supplémentaires de friction en cas d’instabilité en valgus, de subluxation traumatique du nerf, ou d’ostéophytose des bords de la gouttière. Une hypertrophie musculaire des fléchisseurs-pronateurs peut également entraîner une compression du nerf au niveau de l’arcade du fléchisseur ulnaire du carpe et ajouter encore un peu plus de souffrance.
Le diagnostic clinique d’atteinte du nerf ulnaire repose sur l’existence d’un signe de Tinel à la percussion de la gouttière épitrochléo-olécranienne, et la présence de paresthésies (fourmillements, picotements, engourdissements) des doigts internes (4ème et 5ème doigts). La positivité du signe de Wartenberg qui correspond à l’impossibilité de ramener le petit doigt au contact des autres doigts (abduction permanente du 5 ème doigt) est déjà le signe d'une atteinte motrice. Un électromyogramme (EMG) confirmera l’atteinte sensitivo-motrice, la sévérité de l’atteinte et le pronostic.
Si le syndrome canalaire est peu sévère, le traitement va faire appel aux infiltrations de corticoïdes en association avec une immobilisation par attelle amovible nocturne, coude à 45°. En cas d’atteinte sensitivo-motrice sévère à l'EMG, une neurolyse chirurgicale du nerf ulnaire dans sa gouttière s'avérera nécessaire.
- Lésions ostéo-chondrales du compartiment externe radio-huméral du coude par compression
L’effet des contraintes en valgus au niveau du coude du côté interne va entraîner des forces en compression au niveau du compartiment externe radio-huméral, avec apparition de lésions ostéo-chondrales au niveau du condyle latéral ou au niveau de la tête radiale. Possibilité aussi de formation de corps étrangers. Cliniquement ces lésions externes par compression vont se traduire par des douleurs latérales à l’effort ou lors des mouvements de prono-supination, et parfois des blocages du coude. La mise en compression à l'examen physique de l’articulation huméro-radiale va reproduire ou augmenter la symptomatologie douloureuse.
L’arthro-scanner ou l’IRM confirmeront le diagnostic clinique. Le traitement est essentiellement médical (kinésithérapie).
La régularisation arthroscopique d’un fragment ostéo-chondral peut être préconisée en cas de clapet ou de fragment libre articulaire.
- Lésions de surcharge du compartiment postérieur du coude
1- Le conflit postérieur de surcharge
Les contraintes en extension-valgus vont entraîner des symptômes au niveau du compartiment postéro-interne du coude par conflit entre l’olécrane et le bord interne de la fossette olécranienne de l’humérus.
Cliniquement les lanceurs vont se plaindre de douleurs au niveau de la partie postérieure du coude, d’apparition de plus en plus précoce.
Elles vont se répercuter sur la gestuelle technique avec lâché prématuré. Parfois des impressions de ressaut peuvent survenir, voire des blocages dus aux corps étrangers libérés.
L’examen va retrouver une douleur postérieure à la palpation de la pointe de l’olécrane, majorée par l’hyperextension du coude et un déficit d’extension de 15 à 20°.
Les radiographies standard vont mettre en évidence une ostéophytose de la pointe de l’olécrane et des corps étrangers dans la fossette postérieure. L’arthro-scanner permet de mieux préciser ces lésions.
Le traitement est d'abord médical, puis chirurgical en cas de persistance de la symptomatologie. Un nettoyage sous arthroscopie fera disparaître le conflit.
2- Les fractures de fatigue de l’olécrane
Cette lésion est la résultante de tractions excessives et répétitives qui vont se traduire par une douleur postérieure centrée sur l’olécrane, survenant uniquement à l’effort, cédant au repos et une limitation de l’extension du coude à l’examen de la mobilité.
La radiographie standard de profil va mettre en évidence la solution de continuité au niveau de l'os fracturé.
Le traitement est médical. Repos complet, attelle 6 à 8 semaines, puis rééducation et reprise du sport après la fin du 3ème mois.
3- Les tendinopathies du triceps
Les avulsions ou les ruptures du tendon du triceps sont rares (1 à 2 % de l’ensemble des ruptures tendineuses). La lésion la plus habituelle est une avulsion de l’insertion du tendon du triceps brachial sur l’olécrane.
Si la lésion tendineuse est partielle, l’extension contre résistance du coude est conservée.
Si elle est complète, avec avulsion d’un fragment osseux aux dépens de l’olécrane, l’extension contre résistance, voire la simple pesanteur, seront impossibles.
La rupture tendineuse survient en général lors d’une contraction excentrique du triceps. Des facteurs favorisants sont souvent retrouvés: dysentraînement, bursite après injection de corticoïdes, dopage aux anabolisants.
Dans les ruptures partielles, le traitement médical conservateur permet en général une cicatrisation sans déficit fonctionnel.
Une réparation chirurgicale n’est justifiée secondairement que si persistent douleurs et faiblesse résiduelle.
Dans les ruptures complètes récentes, le traitement chirurgical précoce donne de bons résultats. Dans les ruptures anciennes, la réparation chirurgicale peut être indiquée en cas de gêne fonctionnelle persistante.
- Lésions du compartiment antérieur du coude
1- Les tendinopathies du biceps brachial
Les tendinopathies touchant le tendon distal du biceps sont rares. Elles se présentent sous la forme d'un tableau douloureux, généralement associé à une rupture partielle.
Le diagnostic clinique est frustre. La douleur provoquée par la palpation de la tubérosité bicipitale sur la face latérale de l’avant-bras en pronation maximale peut aider au diagnostic.
L’échographie et/ou l’IRM confirmeront l’impression clinique.
Le traitement en cas de tendinopathie ou de lésion partielle est la mise au repos + de la kinésithérapie.
2- Les ruptures du tendon distal du biceps brachial (BB)
Le diagnostic d’une rupture du tendon distal du BB est une évidence en cas de rupture complète. La douleur est brutale en coup de fouet, le claquement audible, l’ascension du corps musculaire immédiate ou parfois en 2 temps au testing en flexion-supination contrariée du coude.
Le tendon est non palpable sur la face antéro-interne du coude avec, à la place, une encoche douloureuse. L’ecchymose est tardive.
Le traitement chirurgical de principe va limiter les complications. La réparation chirurgicale (réinsertion trans-osseuse) dans les 3 semaines qui suivent la rupture doit être confiée à un chirurgien ayant l'habitude de ce type de lésion, sous peine de baisse du niveau sportif.
Le coude du «jeune» lanceur de javelot: l’ostéochondrite disséquante (OCD) du condyle latéral
L'OCD représente la pathologie articulaire micro-traumatique la plus fréquente chez un jeune lanceur.
Elle correspond à une nécrose localisée de l’os sous-chondral qui peut entraîner une fissuration, puis une séparation du cartilage articulaire.
Les symptômes de l’OCD sont représentés par des douleurs typiquement localisées sur le versant latéral, de la raideur, des craquements, des pseudo- blocages ou des blocages vrais et de l’œdème.
Des radiographies de face et de profil sont indispensables et suffisent souvent au diagnostic. L’IRM permet de rechercher une lésion cartilagineuse associée ou un fragment libre articulaire. Il permet aussi de mesurer la taille et la localisation exacte de la lésion.
Le traitement est d’abord médical: 6 mois d’arrêt de l’activité de lancer, mise au repos de l’articulation, kinésithérapie de mobilisation.
Le traitement chirurgical est indiqué en l’absence d’amélioration clinique et radiographique ou en cas de libération d’un fragment ostéo-cartilagineux dans l’articulation.
Le coude du «vieux» lanceur
La répétition des sollicitations mécaniques va déboucher sur l’apparition de lésions cartilagineuses dégénératives, principalement au niveau du compartiment latéral. Des ossifications ligamentaires diffuses sont aussi fréquentes. L'arthroscopie va permettre d’évaluer l’état des surfaces articulaires. Le traitement repose sur l’ablation arthroscopique des corps étrangers libres intra-articulaires, associée à une synoviectomie. Une régularisation d’ostéophytes peut être faite dans le même temps.
1- L’ostéochondromatose secondaire
Il s’agit d’une pathologie d’hypersollicitation entraînant la production de formations osseuses intra-articulaires. Elles sont souvent associées à de l’arthrose du coude et se manifestent par la survenue de blocages aigus.
Le diagnostic est clinique, confirmé par la radiographie et l’arthro-scanner qui visualiseront les corps étrangers.
2- L’arthrose du compartiment latéral huméro-radial
Elle résulte d’une pratique ancienne et continue des sports de lancer et va se traduire par des douleurs latérales au niveau du coude, des épanchements articulaires et une limitation des amplitudes articulaires avec un flessum du coude. L’arthrose sera d’autant plus importante qu’il existe une instabilité interne et chronique du coude. La radiographie conventionnelle et l’arthro-scanner permettent de faire le diagnostic, d’évaluer l’état articulaire du coude et de rechercher des corps étrangers libres intra-articulaires.
Le traitement est d’abord médical. Chirurgical en cas de gêne significative avec ablation des ostéophytes et des corps étrangers intra-articulaires.
La prévention au niveau du coude
Une bonne technique de lancer, un entraînement et un renforcement musculaire spécifiques des fléchisseurs-pronateurs, une reprise progressive en début de saison, un échauffement bien conduit, toutes ces recommandations vont réduire considérablement le risque de déstabilisation du compartiment interne, d’hyper-pression externe, de surcharge mécanique des compartiments antérieur et postérieur du coude, mais pas toujours comme au javelot par exemple, où, même parfaitement exécuté, le geste technique contraignant par lui-même est pathogène.
Le respect des périodes de repos relatif pendant la saison sportive, une vraie coupure en fin de saison, un suivi médical et kinésithérapique attentif qui doit également prendre en compte les contraintes sur le rachis cervical seront à même de réduire le nombre et la sévérité des blessures du coude des lanceurs.
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