Affection fréquente (trois fois plus que l'arthrose de hanche), souvent invalidante, l'arthrose du genou ou gonarthrose doit pouvoir bénéficier d'une prise en charge globale, associant des mesures orthopédiques à des thérapeutiques modernes avant de recourir à la chirurgie prothétique qui peut être retardée, voire évitée, dans de nombreux cas. Certaines professions et certains sports sont de grands pourvoyeurs de gonarthrose. Au delà de 70 ans, la fréquence d'une gonarthrose radiologique est de l'ordre de 40 % , mais toutes ne sont pas symptomatiques. A un degré lésionnel moindre, les lésions anatomiques des cartilages (chondropathies) du genou sont par contre beaucoup plus fréquentes et de l'ordre de 70 % à 70 ans.
Classification anatomique
On distingue :
- la gonarthrose fémoro-tibiale globale, externe, ou interne.
- l'arthrose fémoro-patellaire qui peut être globale, interne et le plus souvent externe.
- les deux localisations sont souvent associées.
I-L'arthrose fémoro-tibiale
La gonarthrose fémoro-tibiale est plus fréquente chez la femme, en particulier sur un terrain de surcharge pondérale et d'insuffisance veineuse chronique.
Physiopathologie
Il existe des phénomènes mécaniques et biologiques déstabilisant l’équilibre entre la synthèse et la dégradation du cartilage et de l’os sous chondral. Le tissu synovial aussi intervient en produisant des médiateurs activant les chondrocytes et altérant directement la matrice extra-cellulaire. L’os sous chondral pourrait participer par la sécrétion d’enzymes protéolytiques. Par ailleurs le cartilage ne possède pas de récepteur de la douleur. L’origine de la douleur dans la gonarthrose semble provenir de l’atteinte de l’une ou plusieurs structures possédant des récepteurs de la douleur à savoir l’os sous chondral.
Epidémiologie
La prévalence de la gonarthrose varie selon la définition retenue (clinique ou radiologique) et selon les populations étudiées et leurs âges.
L’incidence augmente avec l’âge avec un maximum entre 70-79 ans.
L’arthrose peut toucher, un, deux, ou les trois compartiments du genou.
Il existe une atteinte fémoro-patellaire dans 88% des cas, une atteinte fémoro-tibiale interne dans 67% des cas et une atteinte fémoro-tibiale externe dans 16% des cas.
Elle est bilatérale dans deux tiers des cas.
Facteurs de risque
Le développement de la gonarthrose peut être favorisé à la fois par des facteurs mécaniques locaux et par des facteurs systémiques.
Facteurs systémiques : la prévalence et l’incidence de la gonarthrose augmentent avec l’âge et sont plus élevées chez la femme après 50 ans.
Plusieurs travaux ont démontré l’influence de facteurs génétiques dans la survenue de la gonarthrose.
L’oestrogénothérapie substitutive intervient aussi en réduisant le risque de gonarthrose. Le rôle du tabac dans la protection ou au contraire la prédisposition à la gonarthrose reste encore flou. L’arthrose radiologique serait moindre chez les fumeurs (étude de Framingham).
Facteurs biomécaniques locaux: les traumatismes articulaires importants en particulier les lésions des ligaments croisés ou des ménisques et les activités professionnelles nécessitant le port de charge lourde, l’agenouillement et l’accroupissement entraînent fréquemment une gonarthrose.
Les activités sportives augmentent ce risque par les traumatismes articulaires et l’usage répété de l’articulation. Les sports les plus incriminés sont les sports collectifs et les sports de combat. Par ailleurs il n’a pas été démontré de relation entre les sports de loisir et la gonarthrose.
L’obésité est l’un des facteurs les plus importants de l’apparition et de progression radiologique de la gonarthrose. L’obésité agit par l’augmentation des pressions sur le genou mais également par l’intermédiaire d’anomalies métaboliques.
Plusieurs substances synthétisées par les adipocytes tel la leptine, l’adiponectine sont incriminées dans la genèse de lésions cartilagineuses.
Les vices architecturaux (genu-varum genu-valgum genu-flessum et genu-recurvatum) peuvent aussi favoriser l’apparition de gonarthrose par la surpression sur un compartiment par rapport aux autres. D’autres facteurs de risque peuvent intervenir tel que l’inégalité des MI et le port de talons hauts (> 5 cm) et étroits.
Clinique
Les douleurs de gonarthrose se manifestent lors de la mise en charge ou lors de la marche prolongée, ou sur terrain accidenté. Elles sont d'horaire mécanique, accentuées par l'effort, calmées par le repos; diffuses ou plus localisées, mais il n'y a pas nécessairement de concordance entre les douleurs ressenties et l'origine anatomique latérale ou médiale des douleurs.
Les signes d'examen
L'exploration clinique du genou est facilitée par son caractère superficiel:
- douleur à la palpation de l'interligne sur un genou fléchi, soit médial, soit latéral, soit les deux.
- limitation articulaire pouvant porter sur la flexion, mais plus souvent sur l'extension, avec possible de déficit d'extension passive et active ( flexum).
- épanchement articulaire (hydarthrose) entraînant une augmentation du volume du genou et la présence d'un choc rotulien.
En cas de d'hydarthrose, il n'y a pas de signes inflammatoires (pas d'augmentation nette de la chaleur locale), le liquide ponctionné est de type mécanique c'est à dire pauvre en cellules et en polynucléaires (moins que 2000 cellules/mm3, moins de 50 % de PN (polynucléaires).
- désaxation possible soit en genu- varum (jambes en O) associée à une arthrose fémoro-tibiale interne soit en genu- valgum (jambes en X) associé à une gonarthrose fémoro-tibiale externe.
Cas particulier de la poussée congestive d'arthrose:
Elle est caractérisée par une modification des douleurs qui deviennent plus ou moins permanentes, mal calmées par le repos; présence d'un épanchement articulaire avec signes inflammatoires discrets (légère augmentation de la chaleur locale), mais l'épanchement reste mécanique à l'analyse cytologique.
Les poussées d'arthrose congestive correspondent à une irritation synoviale en réaction à la libération de fragments cartilagineux, ce qui entraîne une activation du processus d'arthrose avec risque de chondrolyse accentuée lors de ces périodes congestives.
Diagnostic radiologique d'une gonarthrose
Gonarthrose tri-compartimentale sévère sur la radiographie de face et de profil.
Mise en évidence des signes habituels d'arthrose, c'est à dire pincement de l'interligne, condensation sous-chondrale, ostéophytes, géodes sous-chondrales. Ces signes pouvant concerner l'ensemble de l'articulation fémoro-tibiale, soit uniquement la fémoro-tibiale interne ou l'externe.
Clichés à demander :
Pour diagnostiquer précocément l'arthrose débutante sous forme d'un pincement discret de l'interligne articulaire, il faut demander :
- 1 cliché comparatif de face des deux genoux en position debout en charge qui peut révéler un pincement articulaire ou une désaxation.
- 1 cliché en schuss (30° de flexion) qui explore plus particulièrement la zone portante des
condyles ( zone la plus exposée).
- le cliché de profil est moins utile.
- dans certains cas, une téléradiographie prenant l'ensemble des membres inférieurs en charge, permet d'étudier l'axe mécanique des membres inférieurs.
Evolution
L'évolution de la gonarthrose se fait vers une aggravation lente, avec périodes de poussées douloureuses. En moyenne, la perte de l'interligne articulaire est de 0,2 mm par an, avec de très grandes variations individuelles.
Formes cliniques
La gonarthrose peut être primitive, sans cause particulière ou secondaire.
Gonarthrose secondaire à des traumatismes ou micro-traumatismes: fractures articulaires; suites de méniscectomie; laxité chronique par rupture du ligament croisé antérieur.
Gonarthrose secondaire à des désaxations axiales : genu varum, genu valgum
L'axe mécanique des membres inférieurs (en téléradiographie) : le tracé du centre de la tête du fémur au milieu de la cheville doit passer entre les deux épines tibiales.
En cas de genu varum, l'axe mécanique des membres inférieurs passe en-dedans du genou, entraîne une hyperpression du compartiment fémoro-tibial interne, et une arthrose fémoro-tibiale interne.
En cas de genu valgum , l'axe mécanique du membre inférieur passe en-dehors du genou, entraîne une hyperpression du compartiment fémoro-tibial externe, et une arthrose fémoro-tibiale externe.
Le genu varum ou le genu valgum constitutionnels entraînent une arthrose secondaire.
Mais en présence d'une arthrose localisée à l'un des compartiments fémoro-tibiaux, il est quelquefois difficile de dire si la déviation axiale est primitive ou secondaire à l'arthrose.
Arthrose et ostéo-chondromatose
La chondromatose synoviale primitive est caractérisée par une fabrication métaplasique de cartilage par la synoviale, qui peut entraîner une atteinte secondaire du cartilage articulaire. Mais au cours de la gonarthrose primitive, des fragments cartilagineux peuvent tomber dans l'articulation et s'y développer et s'ossifier (ostéochondromatose secondaire).
Arthrose et ostéonécrose condylienne
L'ostéonécrose peut concerner plus particulièrement le condyle interne et provoquer une déformation de ce condyle interne, entraînant par la suite une arthrose fémorotibiale interne.
L'ostéochondrite disséquante est une nécrose osseuse sous-chondrale, d'origine probablement ischémique (comme certaines ostéonécroses). Elle concerne surtout l'adolescent. En l'absence de traitement, le séquestre tend à se détacher par rupture du cartilage recouvrant la zone nécrosée, et libère un gros fragment ostéocartilagineux dans la cavité articulaire, se comportant comme un corps étranger intra-articulaire.
La radiographie standard montre une image typique de séquestre osseux dense ovalaire, au sein d'une niche condylienne, ou libre dans l'articulation.
L'ostéonécrose aseptique (ONA) primitive du genou est le plus souvent condylienne, affectant le condyle interne dans la quasi-totalité des cas.
L'atteinte du plateau tibial interne est extrêmement rare. L'ONA se manifeste typiquement comme une gonalgie mécanique avec cependant des réveils nocturnes fréquents en début d'évolution.
La douleur est localisée en regard du condyle fémoral interne, et s'aggrave rapidement.
La radiographie standard montre une clarté sous chondrale entourée d'un liseré d'ostéo-condensation. Un aplatissement du condyle, lié à un effondrement de la zone nécrotique peut s'observer en fin d'évolution.
Les séquelles de traumatisme d'une fracture articulaire (rotule, plateau tibial ou condyle), d'une entorse grave (en particulier rupture ancienne du ligament croisé antérieur), ou d'une lésion traumatique des ménisques.
Traitement de la gonarthrose fémoro-tibiale
Education du patient sur sa maladie, ses facteurs de risque, les profils évolutifs, les différents traitements, apprentissage de l'économie articulaire.
Des exercices réguliers pour entretenir les amplitudes articulaires et l'endurance musculaire.
Auto-rééducation à domicile:
- l'utilisation d'aides techniques (cannes, semelles)
- privilégier chaussures à semelles souples, éviter chaussures à talons hauts et fins.
- l'utilisation de canne et marche avec pas simulé ou 2 cannes anglaises.
- la réduction d'une surcharge pondérale.
Traitements pharmacologiques:
- le paracétamol est l'antalgique de première intention, à poursuivre au long cours si son efficacité est suffisante. La dose est de 2 à 3 g/j, à prendre régulièrement (il est conseillé compte tenu de la toxicité hépatique du paracétamol à partir de 4g /jour, de s'en tenir à la dose de 1g, 2 à 3 fois par jour.
- les applications locales (AINS et capsaïcine) sont efficaces et sans danger. Elles permettent d'éviter les effets indésirables systémiques des AINS et un soulagement supérieur à 50% des patients par rapport au placebo.
- les AINS par voie générale doivent être utilisés chez les patients ne répondant pas au paracétamol. Les antalgiques opiacés, avec ou sans paracétamol, sont utiles comme alternative chez les patients chez qui les AINS sont contre indiqués, inefficaces, ou mal tolérés. Leurs effets secondaires sont fréquents (constipation...) surtout chez les sujets âgés.
- les anti-arthrosiques symptomatiques d'action lente (sulfate de glucosamine, chondroïtine sulfate, diacérhéine) ont un effet symptomatique et pourrait avoir un effet structural. Leur activité anti-inflammatoire est prouvée mais elle est inférieure aux AINS, avec un retard de quelques semaines (4 semaines) et un effet rémanent à l'arrêt du produit de 2 à 3 mois. Ils ont une bonne tolérance, notamment digestive.
- la viscosupplémentation réalisée par les injections intra articulaires d'acide hyaluronique possède actuellement une place reconnue dans le traitement de la gonarthrose. Elle est indiquée dans la gonarthrose en cas d'échec du traitement médical classique, et en l'absence de poussée congestive (douleurs nocturnes, épanchement). L'efficacité semble d'autant plus probable que l'arthrose est modérée, et peu hydarthrodiale. En relai les PRP, sont de plus en plus utilisés.
- l'infiltration de corticoïdes locaux est indiquée en cas de poussée douloureuse de la gonarthrose, surtout si elle s'accompagne d'un épanchement.
- les synoviorthèses peuvent être réalisées avec divers produits dont l'hexacétonide de triamcinolone (Hexatrione*) qui est un corticoïde fluoré puissant ou les radio-isotopes (Yttrium 90). Ils sont proposés dans certaines arthroses avec épanchement réfractaire.
Traitement chirurgical :
- le lavage articulaire est un traitement d'appoint précieux de la gonarthrose. Il consiste à irriguer l'articulation avec du sérum physiologique. Ceci permet d'évacuer les métalloprotéases, les cytokines, les débris cartilagineux, les éventuels cristaux de pyrophosphate de calcium ou d'hydroxyapatite, toutes ces substances contribuant à l'inflammation synoviale, source de douleurs.
- chirurgie du cartilage, ostéotomie de réaxation en cas de genu varum ou valgum
- prothèse uni- ou bi-compartimentale en cas de douleurs rebelles associées à un handicap et une destruction radiologique. Elle est rarement de mise chez les sujets de moins de 60 ans sauf en cas de maladie inflammatoire (PR), ou arthrose post- traumatique.
- un traitement par implant de cellules souches dans la gonarthrose localisée est actuellement en cours d'étude et semble promise à un bel avenir.
II- Syndrome rotulien et gonarthrose fémoro-patellaire
Facteurs de risque généraux modifiables ou non.
Danger pour les genoux
Caractéristiques communes du syndrome rotulien:
signes fonctionnels
- douleur à la descente des escaliers
- douleur à l'accroupissement
- douleur au maintien de la station assise prolongée ("signe du cinéma")
- éventuellement accrochage ou pseudo-blocage rotulien
signes d'examen
- le palper rotulien de la face profonde de la rotule (facette latérale ou facette médiale) en poussant transversalement la rotule
- signe du rabot : sensation d'accrochage et frottement douloureux en mobilisant verticalement la rotule dans la trochlée comme un rabot
- signe de Zohlen punitif car très souvent douloureux : l'examinateur bloque le bord supérieur de la rotule en demandant au patient une contraction du quadriceps. Le signe est dit positif s'il provoque une douleur rotulienne.
Bilan radiographique
Les radiographies visent à explorer la course de la rotule dans la gorge trochléenne lors de la flexion du genou.
Les incidences les plus intéressantes sont les incidences axiales (défilé rotulien) réalisées à 30° de flexion.
L'articulation fémoro-patellaire est également bien analysée sur les clichés de profil.
Pour explorer les premiers degrés de flexion, le scanner est plus intéressant.
L'examen radiographique vise à mettre en évidence des signes d'atteinte du cartilage fémoro-patellaire sous forme d'un pincement débutant de l'interligne (global, médial ou habituellement latéral). Il cherche également à vérifier la bonne position de la rotule (la crête de la rotule doit coïncider avec le fond de gorge trochléenne) et l'absence de dysplasie fémoropatellaire : rotule trop plate = angle rotulien supérieur à 140° ; gorge trochléenne pas assez profonde (angle trochléen supérieur à 140°, berge externe de la trochlée dépassant la berge interne de moins de 5 mm).
Formes cliniques
La chondropathie rotulienne
En général post-traumatique; affecte souvent les sujets jeunes de moins de 40 ans.
Les lésions sont plus ou moins sévères du stade I (chondromalacie) au stade III (fissure profonde). L'évolution est variable, soit apparition progressive d'une arthrose fémoro-patellaire, soit stabilisation et régression des douleurs.
Le diagnostic de chondropathie est permis par l'examen clinique (signes rotuliens positifs). La tendance naturelle est à la déviation latérale de la rotule. Cela est dû à la position latérale de la tubérosité tibiale antérieure, de sorte que le quadriceps et le tendon rotulien et son insertion sur la tubérosité forment un angle ouvert vers l'extérieur (angle Q). Cette tendance à la déviation externe peut être accentuée soit par une dysplasie osseuse (rotule trop plate, trochlée pas assez profonde, situation trop latérale de la tubérosité tibiale antérieure), soit par un déséquilibre musculaire (insuffisance des muscles comme le vaste médial par rapport aux muscles latéraux).
Selon son importance on observe :
- l'hyperpression rotulienne latérale: sur les radiographies, la rotule est en place, mais on peut trouver un début de pincement de l'interligne articulaire latéral, une condensation sous-chondrale (traduisant l'hyperpression), éventuellement une convergence des berges de l'interligne latéral.
- la subluxation rotulienne latérale où la crête rotulienne est décentrée par rapport au fond de la gorge trochléenne
- la luxation latérale de la rotule (rotule complètement en-dehors de la trochlée) qui peut être récidivante, ou permanente.
L'arthrose fémoro-patellaire
Se voit plus particulièrement chez la femme au-delà de 40 ans, ou dans les suites d'une chondropathie traumatique ou d'une instabilité rotulienne. L'arthrose fémoro-patellaire peut être isolée ou associée à une arthrose fémoro-tibiale. Elle est le plus souvent latérale.
Du point de vue clinique, on trouve les différents éléments du syndrome rotulien. La radiographie visualise les signes d'arthrose habituels.
Traitement de l'arthrose fémoro-patellaire
- traitements médicamenteux de l'arthrose
- renforcement isométrique du vaste interne pour rééquilibrer la rotule
- indication chirurgicale prudente. En cas de désaxation rotulienne, section de l’aileron rotulien externe, transposition médiale, plus ou moins avancée de la tubérosité tibiale antérieure.
Gonarthrose et sports
Professions à risque
Danger pour les genoux
Danger pour l'articulation fémoro-patellaire
Microtraumatismes répétés
Danger précoce pour l'ensemble des articulations
Danger articulaire moindre
Activités sportives contraignantes sur le plan articulaire
Activités sportives recommandées après prothèse
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