Tendinopatie i zerwania ścięgna Achillesa

 

Ścięgno Achillesa, końcowe ścięgno mięśnia trójgłowego łydki (TS) jest największym i najsilniejszym ścięgnem w organizmie. Wytrzymuje siły rozciągające do  300  kilogramów. Ze względu na błędy w przygotowaniu fizycznym, takie jak zbyt gwałtowne wznowienie aktywności na początku sezonu,  to ścięgno Achillesa narażone na powtarzające się mikrourazy, tak jak w bieganiu, u  11% jego ćwiczących w ciągu 2 lat od rozpoczęcia sezonu rozwinie się tendinopatia ścięgna Achillesa ich praktyki, podczas gdy na przykład częstość występowania bólu Achillesa wynosi tylko 5% w gimnastyce, 2% w tenisie, mniej niż 1% w piłce nożnej i blisko 0% w kolarstwie. 
Jak w przypadku każdej tendinopatii, na poziomie diagnostycznym konieczne będzie bardzo szybkie pospieszenie, aby jednoznacznie zidentyfikować ból zarówno klinicznie, jak i metodą echo-dopplera. Na poziomie klinicznym są to etapy Blaziny, aw szczególności ból przy odrdzewianiu następnego ranka+++:  tj. czas potrzebny do ustąpienia bólu podczas pierwszych porannych kroków; ten czas porannego relaksu stanowi istotną koncepcję kliniczną dla  Guillodo , nie zapominając o poszukiwaniu często występującego podrażnienia kręgosłupa pochodzenia lędźwiowo-krzyżowego, które będzie wymagało jednoczesnego leczenia i monitorowania.
Porównawcza echo-Doppler++ dwóch ścięgien Achillesa określi, czy ta tendinopatia dotyczy tylko ścięgna (jego przyczepów ścięgnistych, trzonu ścięgna lub połączenia ścięgnistego), czy też wpływa na różne jego otoczki ochronne (ścięgno peri, para - ścięgno i kaletki ścięgna). , co będzie miało znaczenie z punktu widzenia postępowania terapeutycznego. 
Działania, jakie należy podjąć w przypadku wczesnej tendinopatii ścięgna Achillesa, nadal będą polegać na upewnieniu się przez lekarza za pomocą ultradźwięków, że nie ma uszkodzeń zerwania ścięgna, a sportowiec natychmiast zaprzestanie biegania ++, podjęcia wiosłowania i jazdy na rowerze, częstość występowania tendinopatii ścięgna Achillesa z jazdą na rowerze bliską zeru i że lepiej wiosłować i jeździć na rowerze przez 15 dni niż cierpieć przez 15 miesięcy, aby utrzymać dobrą kondycję fizyczną (Guillodo  ) . A co do wypoczynku sportowego, połączonego z leczeniem zimnem, to szybko działa na krótkotrwały ból. Wtedy konieczne jest dostosowanie treningów i zawodów wg ból odczuwany szczególnie rano. Co więcej, każda aktywność lub trening sportowy, który następnego ranka po przebudzeniu powoduje bardzo niewielki ból, może być kontynuowany o ton niżej. Z drugiej strony, jeśli ból nasila się po przebudzeniu, konieczne jest ponowne kilka dni odpoczynku i lodu, a następnie wzorowanie wznowienia treningu na bólu odczuwanym następnego dnia po przebudzeniu. Trening adaptacyjny jest więc idealnym rozwiązaniem w walce z tendinopatią, zwłaszcza jeśli w USG nie widać zerwania.

Jeśli chodzi o zerwanie ścięgna Achillesa , to często koresponduje ono z syndromem starego Tarzana, który udając, że ignoruje upływ czasu, dalej przeciąża stawy i kończy się złamaniem ścięgna; niestety jest to czasami związane z mięśniem trójgłowym, który jest zbyt silny dla ścięgna przyczepu, z powodu nielegalnego używania produktów anabolicznych.

                                                        CHARAKTERYSTYCZNE 

ŚCIĘGNIĘCIA ACHILLEJSKIE

Ścięgno Achillesa przyczepia się do dolnej połowy tylnej powierzchni kości piętowej.

Jego najbardziej powierzchowne włókna rozciągają się do powierzchownego rozcięgna podeszwowego, tworząc system suro-achilleo-calcaneo-plantar (SACP).

Ten system SACP jest prawdziwą anatomiczną i funkcjonalną jednostką napędową, której stanowi słaby punkt, ponieważ jest uwięziony pomiędzy potężnym zakresem mięśni tricepsa łydkowego na górze i na dole oraz poniżej rozcięgna podeszwowego i mięśni stopy. Podeszwa stopy.

Jego unerwienie jest podwojone przez nerwy kulszowo-podkolanowe przyśrodkowe (SPI) i piszczelowe tylne (NTP). W części środkowej jest słabo unaczyniona.

Po rozcięciu wyróżniamy 3 koperty:

1- najbardziej zewnętrzne ścięgno okołoporodowe.

2- przyścięgno z 2 warstwami trzewną i ciemieniową, wypełnione płynem iz wirtualną jamą.

3- pochewka rozcięgna, powielenie rozcięgna nogi.

Również obecność kaletki surowiczej: głęboka wsteczna ścięgno Achillesa między kością piętową a ścięgnem oraz powierzchowne przedścięgno Achillesa między skórą a otrzewną.

Z profilu wizualizujemy trójkąt Kagera, pomiędzy kością piętową poniżej, mięśniem trójgłowym wewnątrz i ścięgnem na zewnątrz, bez jakiejkolwiek struktury.

CZYNNIKI RYZYKA

słabe nawilżenie; pes cavus valgus++; bieganie na długich dystansach po twardym podłożu; nieodpowiednie obuwie sportowe; jatrogenne: przyjmowanie fluorochinolonów++++

KLASYFIKACJA 

1- zapalenie otrzewnej  (15%) otrzewnej

2- zapalenie pochewki ścięgna z obrzękiem i trzeszczeniem

1 i 2 odpowiadają stanom zapalnym otoczek młodej osoby; objawy o wyraźnym początku, ze zwiększoną objętością ścięgna i dodatnią triadą w badaniu przedmiotowym  (ból przybadaniu palpacyjnym, przy opornym skurczu, przy rozciąganiu). Te 2 formy zapalne, w przeciwieństwie do prawdziwych tendinopatii, na początku swojej ewolucji podlegają leczeniu NLPZ.

3- prawdziwe tendinopatie

3a-  najliczniejsze cielesne, które można zobaczyć w każdym wieku:

- najczęściej reprezentowany przez wewnętrzny guzek, który odpowiada mikropęknięciom

- czasami występują obszary zwłóknienia lub martwicy ze zwapnieniami lub obrzękami; klinicznie początek jest postępujący ze stadiami Blasiny i triady w badaniu przedmiotowym.

3b- zapalenie przyczepów przyczepów  (20%) często zwapniałe, możliwość pęknięć (mikropęknięć) lub postaci zapalnych: niskie objawy miejscowe zlokalizowane na entezie.

zwapniałe zapalenie przyczepu przyczepu

3c- tendinopatia połączenia mięśniowo-ścięgnistego: wysokie objawy miejscowe; możliwość pęknięcia; do różnicowania uszkodzeń mięśni.

4- diagnostyka ultrasonograficzna zapalenia kaletki +++, zdjęcia rentgenowskie i trójkąt Kagera

4a - powierzchowne zapalenie kaletki przed ścięgnem Achillesa spowodowane kolizją pięta/but

4b- zapalenie kaletki głębokiej w wyniku konfliktu kostnego z kością piętową: przerost guzowatości tylno-górnej choroba Haglunda (diagnostyka radiologiczna).

Choroba Haglunda

KLINICZNY

1- pytanie i reguła 3M++++: dane osobowe podmiotu: jaki pacjent?: jaki sport, jaki poziom sportowy, jaki poziom społeczno-kulturowy z możliwością przestrzegania lub nie strategii terapeutycznej, która zostanie mu zaproponowana?

- historia reumatologiczna: dna moczanowa, cholesterol

- jeśli leczenie fluorochinolonem?

- początkowe oznaki: ból i etapy Blaziny (harmonogram, rytm, ewolucja) a zwłaszcza czas trwania porannej  relaksacji i czy trening dzień wcześniej, mniej lub bardziej intensywny, wpływa na czas trwania relaksacji.

Inspekcja 2-stojąca:

- szukaj czynników przyczyniających się do tego: koślawość stopy

- znaki zmienne: impast rozlany lub zlokalizowany (guzek)

- próby funkcjonalne (chodzenie w jednym punkcie, na pięcie, podskoki, przysiad).

3- badanie w pozycji leżącej: badanie palpacyjne guzka wewnętrznego; powierzchowne lub głębokie zapalenie kaletki; dodatnia triada tendinopatii

4- brak oznak zerwania ścięgna

5- nic na LLE, LLI; ścięgna JP i TPL na miejscu i niezwichnięte;

6- nic na tylnym połączeniu (ost trygone, uderzenie piętą, badanie FPGO)

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA

1- wyeliminuj zerwanie ścięgna Achillesa (Blazina 4) i 5 objawów ++++

2- Noga tenisisty (uraz mięśnia bliźniaczego wewnętrznego)

3- złamanie przeciążeniowe stopy (kości piętowej itp.)

4- torbiel maziowa kostki

5- Osteoid osteoma 
6- likwidacja +++ bólu promieniującego do ścięgna Achillesa (tendinalgia)  z obecnością cellulalgii pochodzenia kręgowego L5/S1 (korzeń S1). Należy zauważyć, że 2 etiologie: tendinopatia i zaburzenia międzykręgowe są często ze sobą powiązane.

OBRAZOWANIE

RTG standardowe z miękkim promieniem: zwapnienia śródścięgniste; choroba Haglunda; guzek + lub - widoczny.

USG- doppler+++: guzek; zapalenie torebki stawowej. Doppler w połączeniu z ultrasonografią bada unaczynienie ścięgna. Jest to obiecujące badanie, oznaka pewnej powagi w przypadku znacznego unaczynienia, ale którego znaczenie zasługuje na dalszą ocenę.

MRI na zlecenie chirurga samodzielnie, jeśli planowane jest leczenie operacyjne.

Scyntygrafia w przypadku guza kości piętowej lub złamania stresowego. 
LECZENIE

- Zmienny i względny odpoczynek (zastąp corse à pied rowerem i wioślarzem) i funkcja etapu Blasina: może wynosić od co najmniej 15 dni do kilku miesięcy, a funkcja bólu po odblokowaniu następnego dnia. Po przywróceniu należy usunąć wszelkie usterki techniczne.

- Pierwsze dni okładaj lodem, a nawet wskazane jest oblodzenie ścięgien po każdym treningu idobre nawodnienie. 

- Podwyższenie pięty za pomocą amortyzującej podkładki pod piętę

- NLPZ w postaciach zapalnych, ale należy wiedzieć, że ogólnie NLPZ są mało  skuteczne w walce z chorobami ścięgien. 

- MTP (głębokie masaże poprzeczne) w przypadku tendinopatii cielesnej lub guzka; przeciwwskazane przy zwapnieniach lub reumatyzmie 
-   Fizjoterapia i fale uderzeniowe++ , które działają jak małe młoty pneumatyczne (ta ładna formuła pochodzi od mojego kolegi Guillodo), które bombardują bolące ścięgno. Ta technika wydaje się dobrze pasować do guzkowych tendinopatii ścięgna Achillesa. Konieczne jest wykonanie od 8 do 12 sesji, a jeśli wyniki są zerowe, nie ma sensu kontynuować i odwrotnie, można kontynuować po 12 sesjach, jeśli istnieje postęp .

- Wstrzykiwanie pochodnych krwi (PRP)++: są to substancje obecne w płytkach krwi, które działają jako aktywatory gojenia różnych tkanek. Proces polega na pobraniu krwi pacjenta, a następnie jej odwirowaniu w celu uzyskania osocza o wysokim stężeniu płytek krwi (bez krwinek czerwonych i krwinek białych). Następnie jest wstrzykiwany do i wokół ścięgna. Protokół obejmuje od jednego do trzech wstrzyknięć w odstępie tygodnia. Liczne międzynarodowe badania, w tym to opublikowane w „The American Journal of Sports Medicine”, donoszą o dobrych długoterminowych wynikach, ale w bardzo zmiennych proporcjach. Ta metoda przeżywa silny wzrost w celu promowania szybkiego wznowienia działalności.
Niedawny pogląd, że zawdzięczamy to obrazowaniu echo-dopplerowskiemu, które ujawniło neowaskularyzację w ścięgnie, które cierpi (normalnie w normalnym ścięgnie nie ma unaczynienia), unaczynienie połączone z sieciami nerwowymi, które mogą podtrzymywać uporczywy ból), tak naprawdę nie wiedząc, czy jest to dobre dla ścięgna, które reaguje tworzeniem nowych naczyń, lub jeśli jest to szkodliwa reakcja, którą zatrzymamy zastrzykami Polidokanololu mającymi na celu stwardnienie tych nowych naczyń.

- Korekta czynników ryzyka: odpowiednio nawodnić +++; wkładki korygujące na koślawą stopę; wyścigi na miękkim podłożu; dobrze dopasowane buty. Wreszcie, nigdy nie zapominaj o regularnym wykrywaniu, leczeniu i monitorowaniu wszelkich dysfunkcji kręgosłupa  lędźwiowo-krzyżowego.

- Rozciąganie mięśniowo-ścięgniste w klasycznym ekscentryku w zamkniętym łańcuchu kinetycznym lub na hamowni izokinetycznej typu Stanish+++; samorozciąganie.

Protokół Stanisha obejmuje od sześciu do dwunastu tygodni codzienne sesje ćwiczeń hamowania danego ścięgna. Początkowo inicjowane są przez fizjoterapeutę, który uczy pacjenta prawidłowego ich wykonywania. Ta metoda jako jedyna stymuluje syntezę kolagenu i pozwala na reorganizację tkanki ścięgnistej. Liczne prace naukowe opublikowane w największych czasopismach medycznych potwierdziły doskonałe wyniki u prawdziwie zmotywowanych pacjentów.

              

                                    Protokół Stanisha

- operacja u wyczynowych sportowców po uzyskaniu pewności diagnostycznej (MRI) i niepowodzeniu dobrze przeprowadzonego 6-miesięcznego leczenia: wycięcie pochewki, guzka; czesanie ścięgien. Należy jednak zaznaczyć, że operacja ścięgna Achillesa, bardzo popularna w latach 90., a tym bardziej obecnie przy mieszanych wynikach ogólnych, może być oferowana dopiero po wyczerpaniu wszystkich technik medycznych, w tym długiego odpoczynku. wpisz pracę. 

ZERWANIE ŚCIĘGNA ACHILLESA

         

Nagły początek: piorunujący ból w pięcie z wrażeniem uderzenia kamieniem i natychmiastowa funkcjonalna impotencja, po której następuje szybka remisja z możliwym chodzeniem płasko.

Przesłuchanie: ML w biernym zgięciu grzbietowym stopy (wspinanie się do siatki w tenisie, przyspieszenie w sprincie itp.) pojęcie niedawnego naciekania (często w obrębie ścięgna); pojęcie przyjmowania fluorochinolonów.

5 znaków +++++, jeśli widać je wcześnie

1- stojąc:  jednostronna wspinaczka punktowa niemożliwa

2 - pozycja leżąca: grzbietowa - zwiększone zgięcie stopy

3, 4 i 5 - w odleżynie brzusznej: palpacja nacięcia na ścięgnie, pionizacja stopy opadającej pionowo nie jest już utrzymywana przez napięcie mięśniowe mięśnia trójgłowego i objaw Thompsona na nacisk łydki, który nie przenosi więcej zgięcie podeszwowe.

Niepotrzebne obrazowanie  w zerwaniu ścięgna Achillesa. Jeśli poszkodowany jest widziany późno: duża kostka z krwiakiem z tyłu stopy i możliwe chodzenie na płasko.

Leczenie  musi być jak najwcześniejsze i pozostawione do uznania chirurga: będzie ortopedyczne lub chirurgiczne na wysokim poziomie lub w przypadku powtarzających się pęknięć.