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"Un médecin du sport vous informe" répond à la demande de nombreux confrères, patients et sportifs. Il est le reflet de connaissances acquises tout au long de ma vie professionnelle auprès d'enseignants remarquables, connaissances que je me suis efforcé de rendre accessibles au plus grand nombre par le biais d’images trouvées sur le Net, qui sont devenues par la force des choses, la propriété intellectuelle de tous; si cela dérange, elles seront retirées. Certains articles peuvent apparaître un peu plus polémiques que d'autres et indisposer, toutefois il n'est pas question de tergiverser ou de se taire quand il s'agit de problèmes d'éthique, en particulier en matière de dopage et quand la santé des sportifs est en jeu, compte tenu du nombre élevé de blessures liées au surentraînement et à une pratique imbécile d'une certaine musculation, qui n'est plus au service de la vitesse et de la force explosive, les deux qualités physiques reines, qui ne respecte pas les règles de la physiologie musculaire et qui, au lieu d'optimiser la performance, fait ressembler certains sportifs body-buildés à l'extrême davantage à des bêtes de foire gavées aux anabolisants qu’à des athlètes de haut niveau.


Ce blog est majoritairement consacré à la traumatologie sportive. L'évaluation clinique y tient une grande place: "la clinique, rien que la clinique, mais toute la clinique" est dédié à mes maîtres les Prs Jacques Rodineau, Gérard Saillant et à tous les enseignants du DU de traumatologie du sport de Paris VI Pitié Salpétrière et en particulier aux docteurs Jean Baptiste Courroy, Mireille Peyre et Sylvie Besch. Mais aussi au Pr Robert Maigne et à son école de médecine manuelle de l'Hôtel Dieu de Paris ou j'ai fais mes classes, actuellement dirigée par son fils le Dr Jean Yves Maigne. Je n'oublie pas le GETM (groupe d'étude des thérapeutiques manuelles) fondé par le Dr Eric de Winter et ses enseignants, tous des passionnés; j'y ai peaufiné mes techniques et enseigné la médecine manuelle-ostéopathie pendant 10 années.


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Dr Louis Pallure, médecin des hôpitaux, spécialiste en Médecine Physique et Réadaptation, médecin de médecine et traumatologie du sport et de médecine manuelle-ostéopathie, Pr de sport et musculation DE, médecin Athlé 66, comité départemental et ligue Occitanie d'Athlétisme et des fédérations françaises d’Athlétisme et de Gymnastique.

lundi 8 avril 2013

Fractures et pseudarthoses du scaphoïde.
La fracture du scaphoïde est la plus fréquente (60%) des fractures du carpe et représente 2% de toutes les fractures. Elle survient lors d’une chute sur le talon de la main, le poignet en extension jouant le rôle d'une enclume sur laquelle s'écrase le radius (DESTOT).


                 



De par sa forme très compliquée et sa difficulté  à être exploré, un scaphoïde fracturé peut passer inaperçu; il est fréquemment pris pour une entorse du poignet et diagnostiqué avec retard au stade de pseudarthrose.
POINTS ESSENTIELS 
1- 3 types de sport sont source de fractures du S.
- les sports de combat



- les sports collectifs

                                            

- moto et vélo après chute.




2- dans un traumatisme du poignet en hyper-extension il faut penser systématiquement à la fracture du S. et la rechercher sur des radiographies avec incidences spéciales qui déroulent le S. en les répétant au besoin.
3- une f. du S. avec  lésion ligamentaire associée est source de pseudarthrose rapide puis d'arthrose du poignet.
4- le traitement d'une fracture du S. est le plus souvent orthopédique, exceptionnellement chirurgical et fonction du bon vouloir du blessé et du type de sport pratiqué.
ANATOMIE
Le scaphoïde est situé a cheval sur les 2 rangées du carpe; il est en contact avec 5 pièces osseuses: le radius, le semi-lunaire et avec 3 os de la deuxième rangé du carpe: le trapèze, le trapézoïde et le grand os. En inclinaison radiale forcée il y a conflit avec la styloïde du radius, le S. lui servant d'enclume.




On distingue au Scaphoïde 3 parties:
- une partie proximale
- le col correspondant à la zone rétrécie 
- une partie distale le corps. 
Son grand axe est oblique.
A la palpation: le pôle supérieur du S. s'explore au fond de la tabatière anatomique; le tubercule du S. s'explore sur la face palmaire du poignet à la base de l'éminence Thénar.
Le S. est relié au radius et aux os du carpe par deux ligaments qui ont une importance fonctionnelle majeure:


1- le ligament scapho-lunaire dont la lésion s'accompagnera d'une bascule dorsale en DISI du Semi-Lunaire avec déstabilisation secondaire du carpe.




2- le ligament Radio (Stylo)-Luno-Grand Os qui barre le Scaphoïde sur l'avant et accroche la fracture favorisant la pseudarthrose.


                                            


Sa surface est presque entièrement recouverte de cartilage (toutes les fractures du S. sont des fractures articulaires). Il présente une seule insertion musculaire (l’Abducteur du pouce) au niveau de son tubercule.
Sa vascularisation est fragile et de type terminal et toute fracture va la mettre en péril  avec risque de nécrose post traumatique; une immobilisation tardive ou mal faite va la tuer définitivement. Les fractures des 2/3 distaux (richement vascularisés) consolident correctement, celles du 1/3 proximal (mal vascularisé) ne consolideront pas ou mal (pseudarthrose)


                                            

MECANISME LESIONNEL
Tout traumatisme du poignet par choc direct (par exemple gardien de but au football) ou mécanisme indirect par chute sur le talon de la main, coude en extension, poignet en inclinaison radiale ou cubitale est suspect de fracture du S.
Si à l'impact le poignet est en inclinaison radiale la fracture du S. est isolée; en inclinaison cubitale il y a davantage de lésions associées.




FACTEURS D'INSTABILITE
1- la  violence du traumatisme: surtout en inclinaison cubitale.
2 - une comminution du trait de fracture (impaction du trait).
3 - les lésions associées péri-scaphoïdiennes quelles soient ligamentaires intrinsèques, osseuses ou ostéochondrales.


                                                                lésion osseuse associée du grand os

ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Le trait de fracture:
                                       


- dans 20 % des cas le trait siège au niveau du pôle supérieur.

- dans 70 % des cas au niveau du col (transversal, horizontal ou vertical).

- dans 10 % des cas à la base de l'os.
- le trait de fracture est simple le plus souvent (les fractures comminutives sont exceptionnelles).
- il est oblique horizontal dans 47 % des cas.

- il est perpendiculaire à l'axe de l'os dans 50 % des cas.

- il est oblique vertical dans 3 % des cas.
Le déplacement des fractures du scaphoïde est le plus souvent inexistant ou minime; au delà de 1 mm on considère que la fracture est déplacée.

CLINIQUE
ML (mécanisme lésionnel): choc direct ou indirect par chute sur l'éminence Thénar, coude et poignet en extension + inclinaison radiale ou cubitale.
Signes immédiats:
- douleurs côté pouce et craquement du poignet.
- impotence fonctionnelle modérée au départ qu'un examen superficiel peut faire classer  simple entorse.
- signes physiques sur le bord externe du poignet: +++ douleur provoquée à la pression de la tabatière anatomique; sur le tubercule du S. à la base de l'éminence Thénar; + douleur provoquée à la traction- compression (télescopage) de la colonne du pouce.
Signes retardés: en quelques jours le poignet est enflé et devient inexaminable.
DIAGNOSTIC DE CERTITUDE PAR LA RADIOLOGIE



Le S.  est mal visualisé sur les radiographies standard qui sont un piège diagnostique.
Il faut faire des incidences spéciales (incidences de Schneck) qui déroulent le S: face doigts fléchis; profil; 3/4 en Pronation et en Supination.
Si les pemiers clichés sont négatifs:
- on place le poignet dans une attelle et les clichés sont refaits au 8 ème jour (l'ostéolyse rend visible le trait de fracture).
- sinon on demande un Scanner.
Si le Scanner est négatif, le recours à la scintigraphie (sauf exceptions) ou à des radios tardives est une perte de temps et la pseudarthrose présente à tous les coups; demander alors un IRM++.
A PARTIR DE LA RADIOLOGIE, IL FAUT BIEN DEFINIR LE TRAIT DE FRACTURE+++:
- son siège ( polaire supérieur, corporéal haut et bas, trans tubérositaire, pied et polaire inférieur)
- son déplacement en mm avec:
1- angulation
2- baïonnette
3- chevauchement
4- décalage avec rotation des fragments.


UNE FOIS LE DIAGNOSTIC POSE, IL FAUT ADRESSER LE TRAUMATISE AU SPECIALISTE ORTHOPEDISTE (SOS MAINS) qui va établir le bilan pré-thérapeutique:
1- quelle lésion: osseuse du S. isolée (siège, déplacement, comminution) ou associée à lésion ligamentaire ou osseuse ou ostéo-chondrale de voisinage.
2 - quel sport?
3 - quel sportif: de loisir, amateur, de haut niveau?
OPERER (rarement) OU PAS (le plus souvent)
1- Le traitement orthopédique par plâtre ou résine





Avantages du traitement orthopédique: pas besoin d'être hospitalisé; pas d'anesthésie; pas d'ouverture du foyer de fracture; nécessité d' être bien réalisé+++.
Inconvénients: il doit être conservé au moins 3 mois; risque de déplacement secondaire du foyer de fracture sous plâtre.
Comment plâtrer: le plâtre doit englober la 1ère colonne,  pouce positionné en légère abduction et en opposition ( goulot de bouteille); le poignet en légère flexion et inclinaison cubitale; quant au coude pour certains il doit être immobilisé 45 jours et 45 jours laissé libre; la durée d'immobilisation de 3 mois au moins peut aller jusqu'à 4 mois; à 2 mois la fracture est encore bien visible sur les radios: c'est le signe du liseré qui est un signe de consolidation
2- Le traitement chirurgical par vis de Herbert (compression du foyer de fracture)


Avantages: réduction et immobilisation du foyer de fracture; pas de plâtre; kinésithérapie précoce sans travail de force.
Inconvénients: anesthésie loco-régionale le plus souvent; ouverture du foyer de fracture et risque d'infection; la technique chirurgicale doit être parfaite, pas de droit à l'erreur (malposition de matériel et instabilité du montage);  risque  d'algo-neuro- dystrophie du poignet; névrome du rameau cutané du nerf Médian; faux anévrysme de l'artère radiale; éclatement du S
Indications opératoires: 
- fractures ouvertes ou déplacées de plus de 1 mm (y compris sous plâtre).
- lésions associées osseuses et ligamentaires.
- suivant le type de sport: le gardien de but ne pouvant rejouer de suite, il est inutile de l'opérer; le coureur cycliste qui sera gêné par son plâtre pour rouler à vélo, sera opéré.
- la fracture du tubercule de bon pronostic car vascularisé par le muscle ne s'opère pas.
- les fractures polaires supérieures  de mauvais pronostic car mal vascularisées, seront opérées (très lentes à consolider avec risque majeur de pseudarthrose et facilité de l'ostéosynthèse postérieure)
- les fractures corporéales de meilleur pronostic si le trait est horizontal ne seront pas opérées.
- les fractures vues tardivement seront opérées: on considère que la pseudarthrose s'installe au bout de 3 à 4 semaines.
Technique chirurgicale: voie d'abord antérieure classique; la vis comprime le foyer de fracture. 
LA PSEUDARTHROSE DU SCAPHOÏDE
La pseudarthrose du S. comme son nom l'indique est une pseudo articulation qui entraîne une instabilité ostéo-ligamentaire du poignet et une arthrose secondaire en quelques années.


Classification de la SOFCOT 
Quatre éléments essentiels sont à retenir dans cette classification
1- le niveau du trait de fracture initial et donc de la pseudarthrose
2- la présence d’un carpe adaptatif et son caractère réductible ou non
3- la présence d’une nécrose du pôle proximal 
4- enfin la présence d’une arthrose radio et/ou intra-carpienne.
Ces quatre éléments permettent d’établir une classification en quatre stades (de I à IV) et pour les stades II à IV deux sous stades A et B soit au total sept niveaux de gravité. 
L’instabilité d’adaptation apparaît dès le stade II B, l’arthrose radio- scaphoïdienne au stade III A et la nécrose du pole proximal au stade IV. 
Cette classification permet d’établir avec la plus grande précision l’étendue et la nature des lésions et d’orienter le praticien dans son choix thérapeutique.
La radiographie standard (face, profil, incidences de Schneck 1 et 2) reste l’examen de base et de choix en cas de pseudarthrose, elle détermine son niveau lorsque elle est visible et renseigne directement ou indirectement sur la déformation du scaphoïde. 
Traitement
Intervention de Matti- Russe sur les stades I et IIA: vissage + greffe (on bourre le S. avec de l'os spongieux).



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